Biossegurança em ambiente hospitalar e adequação do
meio bucal
De acordo com o ministério da saúde a taxa de
infecções hospitalar atinge 14% das internações no
Brasil. No mundo, cerca de 234 milhões de pacientes
passam por um procedimento cirúrgico por ano,
segundo a organização mundial de saúde (OMS).
Isso representa mais de 45 mil mortes de brasileiros
por ano, devido a infecção hospitalar
Biossegurança em ambiente hospitalar
Existe uma cadeia epidemiológica de transmissão de
microrganismos nos hospitais e essa cadeia busca
explicar porque que acontece a infecção hospitalar e
porque o hospital, que deveria ser o lugar mais limpo
do mundo, acaba predispondo a mais riscos
Agente
infeccioso
Hospedeiro Fonte
suscetível
Porta de Porta de
entrada saída
Modo de
transmissão
Agente infeccioso: são os microrganismos, como:
bactérias, vírus, protozoários
Fonte: A pessoa/coisa que transmitiu a doença. Pode
ser uma pessoa, uma mobília
Porta de saída: É por onde os microrganismos saem,
exemplo: Via oral, saliva, sangue, através de uma mão
não lavada, um local que não foi limpo
Modo de transmissão: Direto (através do contato
direto. Exemplo: Saliva, ar, sangue) ou indireto (a
pessoa toca em uma maçaneta infectada, toca em uma
pessoa e não lava as mãos antes de tocar em outra)
Porta de entrada: Se tem porta de saída tem a porta
por onde o microrganismo entra, que pode ser a boca,
respiração, etc.
Hospedeiro susceptível: São os pacientes. Pessoas
imunocomprometidas, idosos, crianças, pessoas com
baixa imunidade
• Os fatores a seguir contribuem para infecções:
- Defesas do paciente diminuídas: Os pacientes nos
hospitais não são imunocopetentes, ou seja, por algum
motivo estão com a imunidade baixa (por causa de uma
cirurgia, por causa de remédios fortes...)
- Objetos, flores e alimentos levados pelos
acompanhantes para os quartos/enfermarias: Pode
levar agentes infecciosos para o ambiente hospitalar
- Roupas pra uso dos pacientes trazidas de casa, não
adequadamente lavadas dentro de normas de
biossegurança e controle de infecções
- Higienização incorreta das mãos, não só dos
profissionais de saúde, como também dos familiares,
acompanhantes e visitantes: Um dos maiores motivos
que contribui para a infecção hospitalar
- Alimentos do tipo açucarado, com caldas e creme,
bolos, tortas, salgadinhos, pães, bolachas, biscoitos,
chocolates nos quartos/enfermarias, que servem de
fontes permanentes para atrair vetores (formigas,
moscas e outros)
• Ações que evitam essas infecções
- Higienizar sempre as mãos antes e depois de cada
procedimento
- Evitar sentar na cama do paciente
- Não levar flores nem alimentos para o hospital
- Não visitar alguém no hospital se estiver doente
- Limitar o número de pessoas no quarto do paciente
• Precauções padrões
- Suporte administrativo: Previsão de recursos
financeiros, humanos e de infraestrutura que
possibilitem assistências seguras, com
monitoramento/feedback da adesão, avaliação e
correção de falhas que contribuam para a transmissão
de microrganismos
- Politicas e procedimentos: Descrição clara sobre
como aplicar na prática as medidas das Precauções
Padrões, que devem estar acessíveis a todos
- Educação: Adesão às politicas e aos procedimentos de
práticas seguras de todos profissionais, pacientes,
familiares e visitantes
- Cultura institucional da segurança: Compromisso
compartilhado pela liderança e pelos profissionais com
a qualidade e a segurança do paciente.
- Muitos dos problemas potenciais podem ser evitados
se houver, já desde o inicio do projeto de construção,
uma integração entre arquitetos, engenheiros,
médicos, enfermeiros e administradores, trabalhando
juntos ao setor de controle de infecções relacionadas à
assistência à saúde (IRAS)
O espaço físico é uma barreira de proteção. Um
hospital biosseguro que tem um projeto
arquitetônico dentro das normas também
promove saúde para as pessoas que estão ali.
• EPI x EPC
- EPI: Equipamento de proteção individual
- Vestimento, óculos, gorro, sapato fechado,
jaleco ou campote, luvas
- EPC: Equipamento de proteção coletivo
- Cabine de exaustão química, Caixa de
perfurocortante, Extintores de incêndios
• Água e microrganismos
A boa qualidade da água e a ausência de contaminação
são imprescindíveis em unidades hospitalares e de
saúde em geral, pois a mesma é essencial em diversos
procedimentos, como limpeza, desinfecção,
esterilização de materiais e superfícies, preparo de
alimentos e hemodiálise
Às vezes a água que bebemos, mesmo sendo
potável, não é a ideal para se usar em um hospital
(depende do processo que ela passa)
 Água em hemodiálise
A água usada em hemodiálise e CME, mesmo
esterilizada, pode ser origem de endotoxinas ou
lipossacarídios, assim como bactérias gram-negativas
(pseudomonas aeruginosa) que causam várias
respostas fisiológicas agudas, como febre, calafrios,
cefaleia, mal-estar, mialgia, náuseas, além de
coagulação de dialisador e/ou complicações a longo
prazo, como caquexia e amiloidose, contribuindo para
subdiálise. Por esse motivo, nesses casos, tem sido
usado o sistema de osmose reversa. O princípio da
osmose reversa emprega a utilização de membranas
para separação da água, possibilitando que partículas
fiquem retidas, tornando mais seguro o tratamento de
pacientes renais crônicos
• Fluxograma:
É preciso que o hospital, os dirigentes do hospital,
conheçam os riscos nos quais os profissionais estão
submetidos, que são os riscos físico, químico, biológico,
ergonômicos e acidentes. É feito um estudo dos riscos
e depois um mapeamento de todos os riscos e é
estabelecido medidas preventivas e implantação de
medidas de segurança minimizando e prevenindo os
riscos.
Ou seja, se sabemos o problema e sabemos como
prevenir é implantado um plano de biossegurança
minimizando assim os riscos.
Obs.: Todas as particularidades de biossegurança
hospitalar:
- Tem que ter um conselho para pensar na
biossegurança
- A arquitetura do hospital é importante
Pois deixa o ambiente mais harmônico, sem
muitos lugares que possam juntar
microrganismos (enfeites e paredes
texturizada), boa circulação de ar...)
- Jeitos de prevenir a infecção hospitalar (visitas, levar
flores e lanches, não lavar as mãos
- Água
CONECTADA À BIOSSEGURANÇA EM AMBIENTES HOSPITALARES ESTÁ
A ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL DO PACIENTE HOSPITALIZADO
Não adianta nada estar em um ambiente super limpo
se a contaminação vem do próprio paciente. Então
todas as particularidades de biossegurança hospitalar,
além da biossegurança individual, devem ser
conectadas a higiene oral (e geral) do paciente.
A escovação dos dentes pode causar o que é conhecido
como BACTEREMIA TRANSITÓRIA. A bacteremia
transitória ocorre quando as bactérias presentes na
boca são temporariamente liberadas na corrente
sanguínea durante atividades como escovar dentes,
usar fio dental ou mastigar alimentos duros. Isso pode
ocorrer porque a gengiva pode ficar ligeiramente ferida
durante a escovação, permitindo que as bactérias
entrem na corrente sanguínea através de pequenas
lesões nos tecidos.
A bacteremia que a escovação gera pode ir por
duas vias. A primeira é as bactérias irem para o
ar com a movimentação da escovação. A
segunda é a bactéria entrar na corrente
sanguínea por pequenas erosões que podem
ser causadas durante a escovação. Por esse
móvito não é feito uma escovação vigorosa
(com escova fazendo bastante espuma ou
ultrassom) e sim uma “limpeza” com gaze e
clorexidina, principalmente em pacientes
entubados.
Obs.: se o paciente tiver condições dele mesmo
escovar o seus dentes ai sim ele poderá usar
escova de dente e pasta (mas não todo tipo de
pasta)
Em pessoas com condições médicas subjacentes, como
doenças cardíacas ou sistema imunológico
comprometido, a bacteremia transitória pode
potencialmente representar um risco ligeiramente
aumentado de complicações, como endocardite
infecciosa (uma infecção das válvulas cardíacas) em
casos muito raros.
• Substância mais utilizada: Clorexidina
- Retentividade e Aderência na placa dental: Gruda na
placa, mucosa e superfícies (por isso ela causa manchas
quando usada por muito tempo)
- Substantividade: ela continua fazendo efeito mesmo
após a sua remoção (por causa da aderência)
- Disponível em diversas formulações e concentrações:
higienização oral a concentração 0,12%. Higienização
extra oral geralmente é 2 ou 4%.. Além disso, ela pode
ser encontrada em gel, líquido.
- Baixa toxicidade
- Bacteriostático ou bactericida: quando usa em
pequena quantidade e pequena concentração ela é
bacteriostática, ou seja, faz as bactérias pararem de
crescer e se reproduzir. Quando a clorexidina é usada
em alta concentração e maior volume ela consegue
matar as bactérias (bactericida)
Por causa de todas as suas propriedades a clorexidina
é o material de escolha (padrão ouro) para usar nos
pacientes.
• Objetivos da adequação do meio bucal em
pacientes hospitalizados
- Promover o controle mecânico e químico do biofilme
bucal (dente, dorso da língua, próteses, tubo de
suporte ventilatório).
Se tem biofilme tem bactéria e por isso é tão
importante o controle do biofilme bucal.
- Reduzir carga microbiana peribucal, intraoral e do
limite da orofaringe.
- Promover a hidratação dos tecidos das regiões
peribucal e intraoral: quando hidrata evita abrir
fissuras na pele, que é uma porta de entrada para
microrganismos
- Investigar a existência de focos infecciosos, processos
inflamatórios, lesões bucais, dor, existência de
qualquer tipo de corpo estranho em região orofacial
que possam ter interferência direta sistêmica e na
recuperação do paciente.
• Outros objetivos
- Detectar e intervir, de maneira interdisciplinar, nos
distúrbios funcionais da movimentação dos maxilares
Paciente pode estar com a mandíbula travada
ou com ela muito solta (como se estivesse
“bamba”)
- Prevenir infecções respiratórias
Pneumonia aspirativa ou por causa das
bactérias que ficam no tubo
- Prevenir lesões por pressão em regiões de cabeça,
pescoço e cavidade bucal
Pode dar por causa do tubo, da posição do
paciente
- Proporcionar conforto e bem estar ao paciente - Palito abaixador de língua + gaze estéril (boneca)

Talvez um dos principais motivos porque dor, - Aspirador (sugador)

sujeito ou objetos causam muito desconforto
- balonete (CUFF) – existe um balão que fica localizado
- Promover à saúde bucal como parte integrante da no meio do tubo e ele fica inflado para não deixar
assistência, cuidados de excelência e cuidados outras coisas descerem pela garganta. Esse balão
paliativos ao paciente hospitalizado na UTI sempre deve estar em uma pressão certa para
conseguir vedar direto (se estiver murcho vai permitir
• Quando?
a passagem). Esse aparelho serve para medir a pressão
Quando deveria ser. Como seria o ideal, porém hoje em do balão para saber se ele está vedando direito ou não.
dia ainda não é assim
- Saliva artificial: é um lubrificante bucal
Geralmente, assim que ocorre a internação em UTI, os
- dexpantenol creme 5% (Bepantriz ou bepantol)
pacientes são avaliados por cirurgiões-dentistas, que
por sua vez, identificam problemas de saúde bucal que • Materiais complementares da higienização
podem agravar o quadro clínico do paciente e definem
- Fio dental
a frequência de higienização a partir daí
- Escova de dente extra macia e descartável
Além disso, os dentistas podem ser acionados a
qualquer momento em casos específicos de urgência - Caixa para colocar a prótese do paciente
ou emergência.
• Antes de começar a higienização
• Frequência da higienização
- Separar o kit que será usado
- Relacionada a via de alimentação utilizada
- Higienizar as mãos antes do EPI
- Relacionada a necessidade do paciente
- Se paramentar com EPI
- Estabelecida por um cirurgião dentista
- Montar gaze estéril + espátula abaixadora de língua
Não tem como estabelecer uma quantidade para todos (boneca)
os tipos de pacientes, pois cada caso é um caso.
Depende da via de alimentação, da disponibilidade de • Montagem das bonecas
profissionais para fazer a higienização, se o próprio
paciente faz a higiene ou não, as condições em que o
paciente se encontra. Para isso o CD vai fazer uma
avaliação e estabelecer como vai ser feita.

 Vias de alimentação:

- Via oral
A pessoa come normal
- Nutrição enteral
A pessoa é alimentada através das sondas ou
ostomia e o alimento passara pelo sistema
digestório
- Nutrição paraenteral
A nutrição é feia via intravenosa

• Materiais / medicamentos / equipamentos /

instrumentos básicos

- EPI

- Água destilada

- Clorexidina (intra oral 0,12% e extra oral 2%)


• Antes de começar a higienização
- Aspirar a cavidade bucal: Pois pode ter acumulo de
muita saliva e secreção
- Posicionar o paciente mantendo a cabeceira elevada
(entre 30 e 45°), a menos que no prontuário conste que
seja contraindicação
- Verificar a pressão do balonete (CUFF)
OBS.: Independente do seu nível de consciência,
explicar ao paciente e ao acompanhante (quando
presente) o procedimento de higiene bucal a ser
realizado
- Realizar o exame clínico e averiguar:
- Alterações salivares
- Mobilidade dental
- Sangramento
- Lesões de mucosas
- Edemas
- Existência de processo infeccioso
- Processo inflamatório associado
- Linfonodos
- Acúmulo de biofilme dentário no dorso
lingual (saburra) e no tubo associado à
ventilação mecânica
- Articulação temporomandibular (ATM) – Hipo
ou hipermobilidade, dor e disfunção
temporomandibular
OBS.: REGISTRAR NO PRONTUÁRIO A
EXISTÊNCIA DE QUALQUER ALTERAÇÃO
- Remover próteses dentárias removíveis
- Higienizar prótese dentária e decidir sobre a
manutenção ou não uso.
• Passo a passo:
- Passo 1: Remover as sujidades da região peribucal e
parte externa dos lábios, com gaze estéril umedecida
em água destilada ou estéril. Se as sujidades estiverem
fortemente aderidas (uma crosta) podemos aplicar
sobre ela o lubrificante extrabucal (ou bepantriz) para
facilitar a sua remoção. Atentar para não lesionar os
tecidos moles (não empregar força manual para tentar
tirar a crosta porque pode causa uma ferida que vai se
torna uma porta de entrada de microganismos)
- Passo 2:Realizar a antissepsia da região peribucal em
região externa dos lábios, com gaze estéril umedecida
em solução aquosa de digluconato de clorexidina a
0,12%
- Passo 3: Lubrificar a região peribucal e a parte externa
dos lábios, com lubrificante extrabucal.
Após abordar a região peribucal: Os instrumentos
necessários são as bonecas (Gaze estéril montada em
espátula abaixadora de língua, de forma “acolchoada”,
envolvendo completamente a ponta e o corpo de ação
da espátula para evitar lesões em tecidos moles) e
clorexidina 0,12%
- Passo 4: Remover as sujidades das estruturas
intrabucais. Aplicar gaze seca e/ou umedecida em água
destilada estéril ou filtrada, a depender das condições
pré-existentes de lubrificação da mucosa, com
movimento póstero-anterior (de trás para a frente) e
de cima para baixo, sem empregar força manual.
Realizar este passo em todas as estruturas moles e
duras presentes na boca (mucosa jugal, parte interna
dos lábios, gengiva, palato, dorso da língua, dentes,
próteses fixas e tubo orotraqueal (TOT)). Se houver
sujidades fortemente aderidas ao dorso lingual, utilizar
o lubrificante intrabucal para amolecer e facilitar a sua
soltura. Realizar este passo da arcada superior para a
inferior.
- Passo 5: Reduzir a carga microbiana bucal por meio da
aplicação de gaze estéril umedecida em solução
aquosa de clorexidina a 0,12% (sem excesso e sem
deixar sobrenadante em saliva) em todas as estruturas
moles e duras presentes na boca (inclusive no tubo),
com movimentos póstero-anteriores, sem empregar
força manual. Realizar este passo da arcada superior
para a inferior
- Passo 6: Se necessário, lubrificar os tecidos
intrabucais moles (mucosas da bochecha, parte interna
dos lábios, gengiva, palato, dorso e ventre da língua)
com saliva artificial ou água destilada. Aplicar sem
excesso, sem friccionar e sem deixar sobrenadante na
salival, com movimentos póstero-anterior. Se não
houver risco para o executante, o lubrificante pode ser
aplicado com as pontas dos dedos enluvadas. Realizar
esse passo da arcada superior para a inferior. Para
lubrificação da região peribucal pode-se utilizar
dexpantenol creme 5% ou lubrificante a base de água.
• Segurança
- Nas primeiras 24h da admissão, o paciente deverá
receber os cuidados necessários para a adequação do
meio bucal por um cirurgião dentista, visando à
prevenção de bacteremias e infecções relacionadas à
assistência à saúde (IRAS), além de contribuir para uma
estratégia de excelência visando o cuidado integral do
paciente crítico, dentre esses cuidados, destacam-se a
remoção de focos de infecção, dentes com risco de
avulsão, de bordas cortantes, de fatores de retenção
de biofilme bucal, como cálculo dentário, aparelhos
ortodônticos e próteses dentárias
• Higiene de próteses dentárias e protetores
bucais
As próteses dentárias que podem ser removidas para
uma correta higienização pela equipe são as próteses
totais removíveis, PPR, sobre implante com encaixes e
a higiene das mesas devem ser fora da boca do
paciente e feita com uma escova de dente
Já as próteses fixas devem seguir o protocolo acima
descrito.
- Materiais necessários:
- Escova de dentes (preferencialmente
descartáveis e com cerdas macias)
- Gaze
- Copo / recipiente descartável
- Degermante de clorexidina 4%
- Solução aquosa de digluconato de clorexidina
a 2%
- O momento ideal para essa higienização é após a
higiene perioral e antes da intrabucal
- Remoção mecânica de sujidades com gaze estéril,
escova de dentes descartável, embebida em água.
Depois limpa com gaze estéril embebida em
clorexidina a 4% e enxaguar
Em caso de acondicionamento na UTI, as
próteses/protetores são removidos, limpos com
clorexidina, embalados em gaze seca e em um
invólucro, é guardado pela família.
Obs.: Geralmente o paciente sofre emagrecimento
durante o internamento e as próteses necessitam de
ajustes e reembasamentos para as funções
mastigatória, deglutição e fonação, sem causar lesões
às estruturas bucais. As equipes devem estar
devidamente treinadas para mantê-las devidamente
higienizados e adaptadas.
• Papeis da equipe multiprofissional
- Dentista: Avaliar as condições de saúde bucal do
paciente, adequar a cavidade bucal para receber a
higiene padrão do hospital, orientar e treinar a equipe
para realizar a higiene oral padrão do hospital.
- Enfermeiro: Avaliar as necessidades individuais dos
pacientes
- Técnico de enfermagem: Executar a higiene bucal dos
pacientes, sempre que possível antes da higiene
corporal. Documentar no prontuário e checar
prescrições da enfermagem.
Em pacientes com dieta via oral, realizar a higiene 3
vezes por dia. Pacientes em ventilação mecânica,
aplicar clorexidina 0,12% de 12/12 horas.