ANAMNESE INFANTIL

INFORMAÇÕES BASICAS
Nome

idade

nivel escolaridade

lateralidade
n° de irmão
com quem reside
medicacao que toma e dosagem

RELAÇÃO COM PAIS

Mãe - como é a relacao da mae com a

criança

Pai - como é a relação do pai com a

criança

Pais consegue colocar limites na criança

?
Relação entre os pais dentro de casa -
brigava muito ? tem agressoes entre
eles ? teve divorcio ? A criança
presencia as brigas ?

Irmãos - como é a relação da criança

com os irmãos ?

HISTORICO FAMILIAR
Tem alguem na familia com diagnostico
psiquiatrico ?

INFORMAÇÕES DA INFANCIA
Falar de forma livre o que achar
importante da infancia do seu filho

Teve alguma dificuldade no parto ?

A gravidez foi desejada ?

Como foi a amamentação ?

Como foi e com quantos anos o
desmame ?
Como foi e com quantos anos o
desfralde ?
Como foi e com quantos anos começou
a falar ?

sofreu bulling ?

Tem amigos ?

Consegue interagir ?

Como é o desempenho na escola ?

informacoes adcionais

TRAUMAS
Teve algum trauma ?

ROTINA
Como é a rotina ? hora que acorda ,
hora que dorme , o que faz no dia , etc

Como é a rotina de estudo ? gosta de

estudar , nao gosta ? consegue focar ?
etc

ANALISE EMOCIONAL
Tem pensamentos Suicidas ?

Ja tentou Suicidio ?

Faz auto multilação ou ja fez ?

O humor tem oscilação constante ?
como é as oscilações ?

Como é a qualidade do sono ?

Tem comportamentos compulsivos ?

Ja teve algum tipo de alucinação ?

Ja teve algum tipo de delirio ?

Tem algum tipo de crença estranha ?

Tem comportamentos repetitivos ou
esteriotipados ?

Tem dificuldade com interações sociais ?

Evita situações sociais ?

Desconfia de tudo e todos os tempo todo

Tem muito medo de abandono ?

Gosta muito de ser o centro das atenções

Tem submissao ou apego excessivo ?

Tem perfeccionismo ?
Tem dificuldades com memoria ? como ?

Tem dificuldades com atenção ? como?

ANALISE NAO VERBAL

Criança vem bem vestida ? banho
tomado ? cabelo penteado ?

Postura - rigida /tensa/curvada/etc

Como é a fala da criança ?°

Tem algo que chama a atencao no cpto ,
fala, olhar ?
Olha nos olhos ?
Compreende o que é perguntado ?
Responde com coerencia o que é
perguntado ?
atitude com o terapeuta foi
hostil/amigavel/ etc

Informações adccionais

QUEIXA DO CLIENTE
Estado atual de cada queixa

Historico do problema ( quando

comecou ? o que estava acontecendo
na epoca ? Como se desenvolveu

Estado desejado de cada queixa

ANAL
EVIDENCIAS ANALISE 1 ANALISE 2 ANALISE 3 ISE 4
DATA
DATA: DATA: DATA: :

2
3

10