Video_Preview_R4_Go02

PREVIOUSLY
ON

r
R+

i to
Ed
F
PD
te r
as
nM

- ÍNDICE -

EMBRIOLOGIA DO SISTEMA GENITAL E DIFE​RENCIAÇÃO SE​XUAL

DESENVOLVI​MENTO DO SISTEMA GENITAL
DETERMINAÇÃO SEXUAL
di

DIFERENCIAÇÃO SEXUAL
a te
re
 EMBRIOLOGIA DO SISTEMA GENITAL E DIFE​RENCIAÇÃO SE​XUAL

r
QUADRO DE RESUMO

i to
Embriologia, determinação e diferenciação sexual

Embriologia do sistema genital

➤ O desenvolvimento dos sistemas urinário e genital está intimamente ligado, mas o do primeiro ocorre antes. Ambos se desenvolvem a partir do mesoderma

Ed
intermediário, do epitélio celômico e do seio urogenital.

➤ O sistema genital consiste em: (1) gônadas ou glândulas sexuais primitivas; (2) ductos genitais; e (3) genitália externa. Os três componentes passam por um
estágio indiferenciado em que podem se desenvolver tanto em homem quanto em mulher.

➤ O sexo genético é estabelecido na fecundação, mas as gônadas só começam a ter características sexuais a partir de sete semanas de gestação.

Etapas do desenvolvimento e da diferenciação sexual

1ª ETAPA: determinação do sexo genético.

F
➤

Até sete semanas de gestação, os dois sexos se desenvolvem de maneira totalmente idêntica. Por este motivo, o período inicial do desenvolvimento genital é
referenciado como estágio indiferenciado do desenvolvimento sexual.

➤ 2ª ETAPA: determinação do sexo gonadal.

PD
As gônadas indiferenciadas começam sua diferenciação em torno de sete semanas de gestação. Elas consistem em um córtex externo e uma medula interna.

■ Em embriões com sexo cromossômico XY, a medula se diferencia no testículo e o córtex regride.

■ Em embriões com o complexo cromossômico XX, o córtex da gônada indiferenciada se diferencia no ovário e a medula regride.

➤ 3ª ETAPA: desenvolvimento dos fenótipos sexuais.

Quando as estruturas precursoras sexuais indiferenciadas dão origem às estruturas caracteristicamente masculinas ou femininas, com base na resposta dos tecidos
aos hormônios produzidos pelas gônadas. Este processo se completa por volta de 12 semanas nos fetos do sexo masculino e um pouco mais tarde nos do sexo
feminino.
te r
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES:

A chave do dismorfismo sexual é o cromossomo Y, que contém o gene SRY (região determinante do sexo em Y) em seu braço curto (Yp11). A proteína SRY
consiste no fator determinante do testículo. Sob sua influência, ocorre o desenvolvimento masculino; na sua ausência, se estabelece o desenvolvimento
feminino.

O tipo de complexo cromossômico sexual estabelecido na fecundação determina o tipo de gônada que se diferenciará a partir da gônada
as

indiferenciada. E, por sua vez, o tipo de gônada presente determina o tipo de diferenciação sexual que ocorre nos ductos genitais e na genitália externa.

A testosterona, produzida pelo testículo fetal, a di-hidrotestosterona, um metabólito da testosterona, e o hormônio antimülleriano (AMH) determinam a
diferenciação sexual masculina normal.

A diferenciação sexual feminina ocorre de modo passivo, ou seja, ela independe de androgênios e do hormônio antimülleriano.
nM

Desenvolvimento do sistema genital

Um embrião de seis semanas possui dois pares de túbulos mesonéfricos (ductos de Wolff) e dois túbulos paramesonéfricos (ductos de Müller): o primeiro dará
origem aos órgãos sexuais masculinos (epidídimo, ducto deferente e vesícula seminal) e, o segundo, aos femininos (útero, tubas e 2/3 superiores da vagina).

Diferenciação ovariana Diferenciação testicular

➤ O desenvolvimento ovariano ocorre na ausência do gene SRY e na presença de ➤ O gene SRY no cromossomo Y produz o fator determinante de testículo e regula
WNT4, o gene mestre para esse processo de diferenciação. o desenvolvimento sexual masculino.
di

➤ O WNT4 suprarregula DAX1, que inibe expressão de SOX9 e, então, associado a ➤ Os genes localizados após SRY (de 59 para 39) incluem SOX9 e SF1, que
outros genes por ele ativados, promove a formação de ovários com cordões estimulam a diferenciação das células de Sertoli e de Leydig nos testículos.
corticais tópicos e o desaparecimento dos cordões medulares (testiculares),
➤ A expressão do gene SRY causa desenvolvimento dos cordões medulares
além de impedir o desenvolvimento da túnica abugínea.
(testiculares) e formação da túnica abugínea, além de impedir o
desenvolvimento dos cordões corticais (ovarianos).

Diferenciação da genitália interna e externa feminina Diferenciação da genitália interna e externa masculina
a te

➤ Os estrógenos (junto com a ausência de testosterona) regulam o ➤ A testosterona, produzida pelas células de Leydig nos testículos, estimula o
desenvolvimento dos ductos paramesonéfricos, que formam a tuba uterina, o desenvolvimento de ductos mesonéfricos para formar os ductos deferentes, o
corpo do útero, o colo do útero e a porção superior da vagina. Como não há epidídimo, o vaso deferente e o ducto ejaculatório.
produção de testosterona para estimular o desenvolvimento dos ductos
➤ A substância inibidora mülleriana (MIS; também chamada de hormônio
mesonéfricos, essas estruturas regridem.
antimülleriano [AMH]), produzida pelas células de Sertoli, promove a regressão
➤ Os estrógenos também estimulam a diferenciação da genitália externa, incluindo dos ductos paramesonéfricos. A di-hidrotestosterona estimula o desenvolvimento
o clitóris, os lábios do pudendo e a porção inferior da vagina. da genitália externa, incluindo o pênis e o escroto.
re

Desenvolvimento gonadal e genital no sexo feminino e masculino

 re
a te
di
nM
as
te r
PD
F
Ed
i to

Video_01_R4_Go_02
r
 Uma revisão sobre o desenvolvimento embrionário e diferenciação sexual normais é imprescindível para simplificar a compreensão das anomalias do trato genital e o
entendimento das suas repercussões clínicas, lembrando que elas são causas comuns de amenorreia primária. Aos poucos, interligaremos a clínica à embriologia.

r
E é claro que você se lembra de que o sexo cromossômico e genético de um embrião é determinado na fecundação e, nesse ponto, depende da fertilização de um
óvulo, que possui um cromossomo X, por um espermatozoide, que contém um cromossomo X ou um Y. Mas a partir de que momento as características masculinas e

i to
femininas começam a se desenvolver?

O conhecimento do desenvolvimento da genitália interna e externa e a estreita relação entre os sistemas genital e urinário devem ser lembrados à medida que
alterações em ambos poderão estar associados a diversas condições clínicas.

É provável que todas estas informações tenham se perdido ao longo de tantos anos de estudo. Mas pode acalmar o coração! Vamos recapitular juntos alguns destes

Ed
conceitos importantes.

De volta à origem de tudo...

DESENVOLVI​MENTO DO SISTEMA GENITAL

O desenvolvimento genital consiste em três processos sequenciais relacionados:

F
➤ Estabelecimento do sexo cromossômico na fertilização, com XY como masculino e XX como feminino. Nos dois primeiros meses de gestação, os dois sexos se
desenvolvem de maneira totalmente idêntica. Por este motivo, o período inicial do desenvolvimento genital é referenciado como estágio indiferenciado do

PD
desenvolvimento sexual;

➤ Determinação do sexo gonadal, quando as gônadas indiferenciadas se diferenciam em ovários ou em testículos, a partir de sete semanas de gestação;

➤ Desenvolvimento dos fenótipos sexuais, quando as estruturas precursoras sexuais indiferenciadas dão origem às estruturas caracteristicamente masculinas ou
femininas, com base na resposta dos tecidos aos hormônios produzidos pelas gônadas. Este processo se completa por volta de 12 semanas nos fetos do sexo masculino
e um pouco mais tarde nos do sexo feminino.

Video_02_R4_Go_02
te r
DETERMINAÇÃO SEXUAL
A "determinação sexual" engloba os processos moleculares que levam as gônadas indiferenciadas a seguirem o caminho testicular ou ovariano.

DESENVOLVIMENTO DAS GÔNADAS

as

As gônadas (ovários e testículos) derivam-se de três fontes:

➤ Mesotélio (epitélio mesodérmico), que reveste a parede abdominal posterior;

➤ Mesênquima subjacente (tecido conjuntivo embrionário);

Células germinativas primordiais.

nM

GÔNADAS INDIFERENCIADAS
Compreendendo o estágio indiferenciado do desenvolvimento sexual...

Os estágios iniciais do desenvolvimento das gônadas acontecem durante a quinta semana, quando uma área espessada de mesotélio se desenvolve no lado medial do
mesonefro* * (FIGURA 1). A proliferação deste epitélio e do mesênquima subjacente produz uma saliência nesta topografia do mesonefro, denominada de crista gonadal
ou genital. Portanto, entenda que, inicialmente, as gônadas aparecem como um par de cristas longitudinais, as cristas genitais ou gonadais.
di

Na crista gonadal, formam-se vários cordões epiteliais digitiformes de formato irregular — os cordões sexuais primitivos ou primários —, que logo penetram no
mesênquima subjacente. Nesse momento, é impossível a diferenciação entre gônada feminina e masculina, de forma que as gônadas são chamadas de indiferenciadas.

Video_03_R4_Go_02
A gônada indiferenciada consiste, então, em um córtex externo e uma medula interna. Em embriões com o complexo cromossômico XX, o córtex da gônada
a te

indiferenciada se diferencia no ovário e a medula regride. Em embriões com sexo cromossômico XY, a medula se diferencia no testículo e o córtex regride, exceto por
alguns remanescentes vestigiais. Pode-se concluir, portanto, que o sexo gonadal se dará de acordo com o complemento cromossômico sexual (X ou Y). As células
gonadais, juntamente com a atuação de genes específicos, determinam o tipo de diferenciação que ocorrerá nos ductos genitais e na genitália externa.

Mais detalhes serão encontrados no tópico "Desenvolvimento dos Ovários".

Antecipando algo que será detalhado adiante...

re

Na ausência de um cromossomo Y e na presença de dois cromossomos X, os ovários se desenvolvem, os ductos mesonéfricos ou ductos de Wolff regridem. Os ductos
paramesonéfricos ou ductos de Müller se desenvolvem a partir da invaginação do epitélio celômico.

Há, assim, uma sucessão de eventos coordenados que se iniciam na concepção e que estão sob controle genético, gonadal e hormonal. Esses
eventos são a base para outros futuros como, por exemplo, o desenvolvimento puberal.
 r
i to
Ed
F
PD
te r
Figura 1. Desenvolvimento embrionário.
A: esquema de um embrião de 5 semanas, ilustrando a migração das células germinativas primordiais do saco vitelino para o embrião.
as

B: esquema tridimensional da região caudal de um embrião de 5 semanas, mostrando a localização e extensão das cristas gonadais.
C: corte transversal mostrando o primórdio das glândulas suprarrenais, as cristas gonadais, e a migração das células germinativas primordiais para as gônadas em desenvolvimento.
D: corte transversal de um embrião de 6 semanas mostrando os cordões sexuais primários.
E: corte semelhante em um estágio posterior, mostrando as gônadas indiferenciadas e os ductos paramesonéfricos.
nM

Denominam-se células germinativas aquelas que dão origem aos gametas e que não aparecem nas cristas genitais até a sexta semana do desenvolvimento.

Nesse momento, é importante que saibamos responder duas importantes perguntas:

1ª) Como as células germinativas se formam?

2ª) O que será que acontece neste ínterim até a sexta semana?

CÉLULAS GERMINATIVAS PRIMORDIAIS

As células germinativas primordiais se originam no epiblasto* * e aparecem pela primeira vez em um estágio precoce do desenvolvimento embrionário.
di

Por volta da terceira semana, essas células sexuais esféricas migram através da linha primitiva e se alojam entre as células endodérmicas do saco vitelino* *, próximo à
origem do alantoide* * (FIGURA 2). Durante a quarta semana, elas migram por meio de movimento ameboide ao longo do mesentério dorsal do intestino posterior
(FIGURA 3), chegando às gônadas primitivas no início da quinta semana e invadindo as cristas genitais na sexta semana (FIGURA 4). Se elas não conseguem alcançar as
cristas, as gônadas não se desenvolvem. Assim, as células germinativas primordiais têm uma influência indutora sobre o desenvolvimento das gônadas em ovários ou
testículos.
a te
re
 r
i to
Ed
F
PD
te r
Figura 2. Desenho esquemático do embrião.
Presença de células germinativas primordiais na parede da vesícula vitelínica, próximo à ligação com o alantoide.
as
nM
di
a te
re
 r
i to
Ed
F
PD
te r
Figura 3. Desenho esquemático da via de migração das células germinativas primordiais. Via de migração ao longo da parede do intestino posterior e do mesentério dorsal até a crista
genital.
as
nM
di

Figura 4. Corte transversal através da região lombar de um embrião de seis semanas mostrando a gônada indiferenciada com os cordões sexuais primitivos. Algumas das células
a te

germinativas primordiais estão cercadas por células dos cordões sexuais primitivos.

Video_04_R4_Go_02

A linha primitiva surge na extremidade caudal do embrião como resultado da proliferação e migração de células do epiblasto para o plano mediano do disco
embrionário, constituindo o primeiro sinal da formação das camadas germinativas, denominada de gastrulação.
re

Antes de continuarmos, é imprescindível que você perceba a diferença entre as expressões "determinação sexual" e "diferenciação sexual", porque elas não são
sinônimas.

A "determinação sexual" engloba os processos moleculares que levam as gônadas indiferenciadas a seguirem o caminho testicular ou ovariano. Em contrapartida, a
"diferenciação sexual" refere-se às ações hormonais que conduzem ao fenótipo sexual de cada indivíduo. Essas ações contribuem para o desenvolvimento da genitália
interna e externa, assim como para o desenrolar do amadurecimento sexual durante a puberdade.
 SAIBA MAIS

A diferenciação sexual é um processo complexo que envolve vários genes, incluindo alguns que são autossômicos. E a chave do dismorfismo sexual* * é o cromossomo

r
Y, que contém o gene SRY* * (região determinante do sexo em Y) em seu braço curto (Yp11). O produto proteico desse gene é um fator de transcrição que desencadeia
uma cascata de genes que determinam o destino final dos órgãos sexuais rudimentares. A proteína SRY consiste no fator determinante do testículo. Sob sua influência,

i to
ocorre o desenvolvimento masculino; na sua ausência, se estabelece o desenvolvimento feminino.

DETERMINAÇÃO DO SE​XO GONADAL

Ed
Relembrando algo que você já sabe...

O sexo cromossômico e genético é estabelecido na fecundação e depende da fertilização de um óvulo, que apresenta um cromossomo X, por um espermatozoide, que
contenha um cromossomo X ou um Y. Novamente, convém lembrar que antes da sétima semana, as gônadas de ambos os sexos são idênticas em aparência e são
denominadas de gônadas indiferenciadas.

Video_05_R4_Go_02
Como já dito, o desenvolvimento do fenótipo masculino requer um cromossomo Y. O gene SRY para o Fator Determinante do Testículo (FDT) foi localizado na região
determinante do sexo do cromossomo Y. E o FDT, regulado pelo cromossomo Y, é quem determina a diferenciação testicular. Assim, sob a influência deste fator

F
organizador, os cordões sexuais primários diferenciam-se em cordões seminíferos (primórdios dos túbulos seminíferos). A expressão dos genes SOX9 e FGF9
(Fibroblast Growth Factor 9) está envolvida na formação desses cordões. E a ausência de um cromossomo Y implica na formação de ovários.

PD
Dois cromossomos X são necessários para o desenvolvimento do fenótipo feminino. Vários genes e regiões do cromossomo X possuem papéis especiais na
determinação do sexo. Consequentemente, o tipo de complexo cromossômico sexual estabelecido na fecundação determina o tipo de gônada que se diferenciará a partir
da gônada indiferenciada. E, por sua vez, o tipo de gônada presente, então, determina o tipo de diferenciação sexual que ocorre nos ductos genitais e na
genitália externa. A testosterona, produzida pelo testículo fetal, a di-hidrotestosterona, um metabólito da testosterona, e o hormônio antimülleriano (AMH)
determinam a diferenciação sexual masculina normal. Já a diferenciação sexual feminina primária no feto independe de hormônios; ela ocorre mesmo se os
ovários estiverem ausentes, de forma que, aparentemente, não está sob influência hormonal.

Video_06_R4_Go_02
A partir de agora, ficará mais claro por que a sucessão de eventos coordenados que se iniciam na concepção — que estão sob controle genético, gonadal e hormonal —
constituem o alicerce para outros futuros, como o desenvolvimento puberal.
te r
Entenda, portanto, que o conhecimento do desenvolvimento inicial das gônadas, da genitália interna e externa, e da estreita relação entre os sistemas genital e urinário
embasará a detecção de alterações que poderão se associar a diversas afecções clínicas, que serão oportunamente esmiuçadas em nosso material.

Neste contexto, nosso foco, a partir de agora, será o estudo do desenvolvimento das gônadas femininas. Lembra que, no início do desenvolvimento embrionário, a gônada
indiferenciada apresenta medula interna e córtex externo? E que, em indivíduos com padrão cromossômico XX, o córtex se diferencia no ovário e a medula regride? Então,
as

vamos aprofundar como esse processo se desenvolve...

DESENVOLVIMENTO DOS OVÁRIOS

O desenvolvimento das gônadas ocorre lentamente em embriões femininos. Aproximadamente até a 10a semana, o ovário não é identificado histologicamente. E,
conforme já mencionado, os cromossomos X carregam genes para o desenvolvimento ovariano. E um gene autossômico* * também parece desempenhar um papel na
nM

organogênese ovariana.

Em embriões femininos, com um complemento cromossômico sexual XX e nenhum cromossomo Y, os cordões sexuais primários se dissociam em aglomerados celulares
irregulares. Esses aglomerados, que contêm grupos de células germinativas primordiais, ocupam a porção medular do ovário e, mais tarde, desaparecem
(FIGURA 5A).

O epitélio superficial da gônada feminina, ao contrário do que ocorre no sexo masculino, continua a proliferar. Na sétima semana, ele dá origem à segunda geração de
cordões, os cordões corticais, que penetram no mesênquima subjacente, mas permanecem próximo à superfície. Por volta da 10ª semana, esses cordões começam a se
separar em agrupamentos celulares que consistem em uma oogônia* *. Com cerca de 16 semanas, esses cordões se dividem em grupos celulares isolados. As células
desses grupos continuam a proliferar e cercam cada oogônia com uma camada de células epiteliais chamadas de células foliculares (FIGURA 5B). Juntas, a oogônia e as
di

células foliculares constituem o folículo primordial* *. Durante a vida fetal, ocorrem mitoses nas oogônias, produzindo milhares de folículos primordiais. Não se formam
oogônias após o nascimento. Apesar de muitas oogônias degenerarem antes do nascimento, os dois milhões, aproximadamente, que permanecem, crescem tornando-se
oócitos primários* * antes do nascimento.
a te
re
 r
i to
Ed
F
Figura 5. Ovário e ductos genitais.
A: corte transversal do ovário na sétima semana: degeneração dos cordões sexuais primitivos (medulares) e formação dos cordões corticais.

PD
B: ovário e ductos genitais no quinto mês. Repare na degeneração dos cordões medulares. Os túbulos excretórios mesonéfricos (ductos eferentes) não se comunicam com a rede. A
zona cortical do ovário contém grupos de oogônias cercadas por células foliculares.

Assim, pode-se dizer que o sexo genético de um embrião é determinado por ocasião da fertilização, dependendo de o espermatozoide carrear um cromossomo X ou Y
(FIGURA 6). Em embriões com uma configuração de cromossomos sexuais XY, os cordões medulares se desenvolvem em cordões testiculares e não se desenvolvem os
cordões corticais secundários. Já nos embriões com uma configuração cromossômica sexual XX, os cordões medulares da gônada regridem e se desenvolve
uma segunda geração de cordões corticais.
te r
as
nM
di

Figura 6. Influência das células germinativas primordiais na gônada indiferenciada.

Video_07_R4_Go_02
a te
re
 SAIBA MAIS

A oogênese ou ovogênese ocorre nos estádios iniciais do desenvolvimento embrionário e refere-se à sequência de eventos através dos quais as células

r
germinativas primitivas, as oogônias ou ovogônias, transformam-se em oócitos ou ovócitos maduros. O processo tem início na vida intraembrionária e
término após o fim da maturidade sexual.

i to
Pode-se dizer que a oogênese se divide em três fases: de multiplicação ou de proliferação, de crescimento e fase de maturação.

Durante a fase de multiplicação, as células germinativas se multiplicam por mitoses consecutivas e originam as oogônias.

Logo que são formadas, as oogônias iniciam a primeira divisão meiótica, a qual é interrompida na prófase I. Esta fase é denominada fase de crescimento devido a um

Ed
aumento citoplasmático e acúmulo de nutrientes das oogônias. Terminada a fase de crescimento, as oogônias transformam-se em oócitos primários, e se mantêm neste
estádio de desenvolvimento, por bloqueio da divisão, até a puberdade.

A fase de maturação, ou reinício do processo, ocorre através de sinalização bioquímica e hormonal. O oócito primário completa a primeira divisão da meiose,
interrompida na prófase I, originando duas células haploides: o oócito secundário e o primeiro corpúsculo polar, que logo se degenera. O oócito secundário sofre a
segunda divisão meiótica, que só se completará caso ocorra fecundação, promovendo a formação do segundo corpúsculo polar.

F
REGULAÇÃO MOLECULAR DOS OVÁRIOS E DOS DUCTOS GENITAIS FEMININOS
A diferenciação sexual feminina, pretensamente "passiva" e inicialmente pensada como um resultado da ausência do SRY, permanece ainda não
totalmente compreendida. Alguns genes como WTN4, DAX1, WT1, SF1, entre outros, parecem ser importantes para o seu desenvolvimento normal.

PD
WNT4 é o gene determinante dos ovários. Esse gene aumenta a expressão de DAX1, um membro da família de receptores hormonais nucleares, que inibe a função de
SOX9* * (FIGURA 7).

Além disso, WNT4 regula a expressão de outros genes responsáveis pela diferenciação ovariana, mas esses genes-alvo não foram identificados. Um alvo pode ser TAFII105,
cujo produto proteico é uma subunidade da proteína de ligação TATA para a RNA polimerase nas células ovarianas foliculares.

Os estrógenos também estão envolvidos na diferenciação sexual e, sob sua influência, os ductos paramesonéfricos são estimulados a formar as tubas uterinas, o
útero, o colo do útero e a porção superior da vagina. Além disso, os estrógenos agem sobre a genitália externa no estágio indiferenciado para formar os grandes
lábios, os pequenos lábios e a porção inferior da vagina.
te r
as
nM
di

Figura 7. Esquema dos genes responsáveis pela diferenciação dos ovários e dos testículos.
Tanto nas mulheres quanto nos homens, SOX9 e WNT4 são expressos nas cristas gonadais.
a te

Nas mulheres, a falta de inibição de WNT4 aumenta a expressão de DAX1, que, por sua vez, inibe a expressão de SOX9. Assim, sob a influência contínua de WNT4, outros genes-alvo
cascata abaixo (talvez TAFII105) induzem a diferenciação ovariana.
Nos homens, a expressão de SRY aumenta a expressão de SOX9 que, por sua vez, ativa a expressão de SG1 e de outros genes responsáveis pela diferenciação testicular, enquanto
inibe a expressão de WNT4.

Video_15_R4_Go_02

DIFERENCIAÇÃO SEXUAL
re

Como já foi mencionado, a "diferenciação sexual" refere-se às ações hormonais que conduzem ao fenótipo sexual de cada indivíduo. Essas ações contribuem
para o desenvolvimento da genitália interna e externa, assim como para o desenrolar do amadurecimento sexual durante a puberdade.

DESENVOLVIMEN​TO DOS DUCTOS GENITAIS E DIFERENCIAÇÃO DA GENITÁLIA INTERNA

 ESTÁGIO INDIFERENCIADO
Durante a quinta e sexta semanas, o sistema genital está em um estágio indiferenciado, quando ambos os pares de ductos genitais — ductos mesonéfricos (ductos de

r
Wolff ou Wolffianos)* * e ductos paramesoné​fricos (ductos de Müller ou müllerianos)* * — estão presentes. Os ductos mesonéfricos desempenham uma importante parte
no desenvolvimento do sistema reprodutor masculino e os ductos paramesonéfricos têm um papel condutor no desenvolvimento do sistema reprodutor feminino.

i to
Os ductos paramesonéfricos desenvolvem-se lateralmente às gônadas e aos ductos mesonéfricos em cada lado, a partir de invaginações longitudinais do mesotélio, sobre
as faces laterais dos mesonefros. As bordas destas invaginações paramesonéfricas aproximam-se uma da outra e se fundem para formar os ductos. As extremidades
craniais afuniladas destes ductos abrem-se na cavidade peritoneal. Os ductos paramesonéfricos passam, então, caudalmente, paralelos aos ductos mesonéfricos, até
alcançarem a futura região pélvica do embrião. Neste local, eles cruzam ventralmente os ductos mesonéfricos, aproximam-se um do outro no plano mediano e se fundem
para formar o canal ou primórdio uterovaginal* * em forma de Y. Esta estrutura tubular se projeta para dentro da parede dorsal do seio urogenital e produz uma elevação
— o Tubérculo do seio ou de Müller*. *

Ed
DESENVOLVIMENTO DOS DUCTOS E GLÂNDULAS GENITAIS NA MULHER
DESENVOLVIMENTO DOS DUCTOS PARAMESONÉFRICOS
Na presença do estrogênio e na ausência de testosterona e AMH (MIS), os ductos paramesonéfricos desenvolvem-se e formam a maior parte do trato genital feminino
(FIGURA 8).

F
PD
te r
as
nM

Figura 8. Influência das gônadas na diferenciação sexual.

Inicialmente, podem ser reconhecidas três partes em cada ducto paramesonéfrico:

A porção cranial vertical que se abre na cavidade abdominal;

Uma porção horizontal que atravessa o ducto mesonéfrico;

Uma parte vertical caudal que se fusiona com sua equivalente do lado oposto.
di

As partes caudais fusionadas (FIGURA 9A) formam o primórdio uterovaginal (canal uterovaginal). Como o nome desta estrutura indica, ela dá origem ao útero (corpo e
colo uterinos) e à vagina (porção superior, ou melhor, terço superior). Aproximadamente com 20 semanas de gestação, o septo localizado no polo superior do útero é
reabsorvido para formar uma cavidade uterina única. O estroma endometrial e o miométrio se diferenciam do mesênquima adjacente.

Com a descida dos ovários, as tubas uterinas desenvolvem-se a partir das duas primeiras partes craniais não fusionadas, que se abrem na cavidade celômica, futura
a te

cavidade peritoneal (Figura 9B).

re
 r
i to
Ed
F
PD
Figura 9. Desenvolvimento dos ductos paramesonéfricos na mulher e remanescentes dos ductos mesonéfricos.
A: ductos genitais na mulher, no final do segundo mês. Repare no tubérculo paramesonéfrico (mülleriano) e na formação do canal uterino.
te r
B: ductos genitais após a descida do ovário. As únicas porções remanescentes do sistema mesonéfrico são o epoóforo, o paraoóforo e o cisto de Gartner. Repare no ligamento
suspensor do ovário, no ligamento próprio do ovário e no ligamento redondo do útero.

Quando a segunda parte dos ductos paramesonéfricos se move mediocaudalmente, as cristas urogenitais se aproximam gradualmente em um plano transversal
(FIGURAS 10A E 10B). Após a fusão dos ductos paramesonéfricos na linha média, se estabelece uma dobra peritoneal, que se estende das porções laterais dos ductos
paramesonéfricos fusionados até a parede da pelve, que formam os ligamentos largo esquerdo e direito do útero (Figura 10C).
as

A tuba uterina se encontra em sua borda superior e o ovário em sua superfície posterior (Figura 10C). O útero e o ligamento largo dividem a cavidade pélvica em dois
compartimentos peritoneais: a cavidade retouterina posterior e a cavidade vesicouterina anterior. Lateralmente ao útero, entre as camadas do ligamento largo, o
mesênquima prolifera e se diferencia em um tecido celular — o paramétrio — que é composto de tecido conjuntivo frouxo e músculo liso.
nM
di
a te
re

Figura 10. Cortes transversais através da crista urogenital em níveis progressivamente inferiores.
A e B: os ductos paramesonéfricos se aproximam um do outro na linha média e se fundem.
C: como resultado da fusão, uma prega transversal, o ligamento largo do útero, forma a pelve. As gônadas se posicionam na região posterior da prega transversal.

Na ausência de testosterona e AMH (MIS), os ductos mesonéfricos na mulher regridem e degeneram, persistindo apenas remanescentes não funcionais, também
denominados de vestigiais (TABELA 1, FIGURAS 11A e 11B).
TABELA 1: DERIVADOS ADULTOS E REMANESCENTES VESTIGIAIS E ESTRUTURAS EMBRIONÁRIAS UROGENITAIS*.

r
i to
Ed
F
PD
te r
as

* Derivados funcionais estão em itálico.

Video_08_R4_Go_02
nM
di
a te
re
 r
i to
Ed
F
PD
te r
Figura 11. Desenhos esquemáticos do desenvolvimento do sistema reprodutor feminino, a partir dos ductos genitais e do seio urogenital, acompanhados de estruturas vestigiais.
A: sistema reprodutor feminino em um feto de 12 semanas.
as

B: sistema reprodutor em uma menina recém-nascida.

Colocando em prática alguns conceitos importantes...

RESIDÊNCIA MÉDICA R4 – 2018

nM

ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – AMRIGS – RS

Durante a vida embrionária, a ausência do hormônio antimülleriano resulta em:

a) Desenvolvimento dos sistemas de ductos paramesonéfricos.

b) Desenvolvimento do sistema de ductos mesonéfricos.

c) Diferenciação da região medular da gônada em células de Sertoli.

d) Regressão do sistema de ductos paramesonéfricos.

e) Diferenciação das células de Leydig.

di

R. O sexo cromossômico determina o sexo gonadal, o qual, por sua vez, determinará o sexo fenotípico. O gene SRY leva a gônada indiferenciada a se desenvolver
em testículo. O hormônio antimülleriano corresponde a uma glicoproteína formada pelas células de Sertoli do testículo fetal, a partir de seis semanas, que leva à
regressão dos ductos de Müller ou paramesonéfricos. A testosterona secretada pelos testículos estimula a diferenciação dos ductos de Wolff ou mesonéfricos em
genitália interna masculina e a di-hidrotestosterona leva ao desenvolvimento da genitália externa masculina. Na ausência de testículos, há também ausências do
a te

hormônio antimülleriano e, consequentemente, os ductos paramesonéfricos originarão a genitália interna feminina e o desenvolvimento fenotípico será feminino.
Resposta: letra A.

Mais uma para sedimentar...

re
 RESIDÊNCIA MÉDICA R4 – 2018
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA – UNB – DF

Alterações no desenvolvimento embrionário podem levar a malformações congênitas que afetam permanentemente a vida reprodutiva da mulher. Com referência a

r
esse assunto, julgue o item seguinte. Os ductos paramesonéfricos (ductos de Müller) são responsáveis pela formação anatômica das tubas uterinas, útero e terço
superior da vagina.

i to
a) CERTO.

b) ERRADO.

R. A assertiva está certa. Resposta: letra A.

Ed
DESENVOLVIMENTO DO ÚTERO E DA VAGINA
Como vimos, os ductos paramesonéfricos fusionados dão origem ao corpo e ao colo do útero (Quadro de resumo) e à porção superior da vagina (dois terços
superiores, segundo algumas fontes bibliográficas). O útero é cercado por uma camada de mesênquima que forma sua cobertura muscular, o miométrio e seu
revestimento peritoneal, o perimétrio.

F
Video_09_R4_Go_02

QUADRO DE RESUMO

PD
Anomalias müllerianas

Correlação clínica

A principal correlação clínica é com as anomalias müllerianas. Confira:

Agenesia vaginal
te r
Consiste em uma anomalia rara e comumente associada a outras alterações müllerianas. As pacientes podem referir amenorreia primária e dor pélvica/abdominal
progressiva, o que pode indicar a presença de tecido endometrial que não tem comunicação com o exterior, já que a vagina não existe.

Agenesia cervical

Em virtude da origem mülleriana comum, pode haver ausência concomitante da porção superior da vagina. Como o útero/tecido endometrial pode se desenvolver,
essas pacientes podem apresentar sintomas obstrutivos por ocasião da puberdade/menarca.
as
nM
di
a te

Agenesia mülleriana

É também conhecida como síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH), quando há ausência de útero (corpo e colo) e da parte superior da vagina.
re

O cariótipo é feminino (46,XX). Os ovários são normais e, portanto, o desenvolvimento sexual secundário é completo. O eixo neuro-hormonal é funcionante e os ciclos
são geralmente ovulatórios, não ocorrendo apenas o sangramento menstrual, em virtude de uma série de malformações relacionadas ao desenvolvimento e à fusão
dos ductos paramesonéfricos.
 r
i to
Ed
F
PD
te r
Útero unicorno

Decorre de uma falha no desenvolvimento de um ducto paramesonéfrico, podendo ou não apresentar um corno rudimentar. Se este estiver presente, poderá ou não
as

se comunicar com o útero e poderá conter ou não um endométrio funcionante. Os maiores problemas clínicos foram registrados com intercorrências obstétricas,
como abortamentos espontâneos e partos prematuros.
nM
di
a te
re

Útero bicorno
Causado pela fusão incompleta dos ductos de Müller, apresentando duas cavidades endometriais que se comunicam e uma cérvice. A falha da fusão pode ser
pequena/parcial ou se estender até o colo uterino. O tratamento cirúrgico tem sido proposto para as pacientes com abortamentos sucessivos sem outras causas
identificáveis.

r
i to
Ed
F
PD
te r
Útero didelfo

Representa a falha completa da fusão dos ductos paramesonéfricos, resultando em dois corpos e dois colos uterinos.
as
nM
di
a te
re

Útero septado
Representa a reabsorção incompleta do segmento medial dos ductos paramesonéfricos após sua fusão. Pode variar de uma divisão completa da cavidade
estendendo-se até a cérvice à persistência de um pequeno septo na região fúndica uterina. Como se associa à ocorrência de abortamentos de primeiro trimestre, sua
ressecção histeroscópica tem sido recomendada.

r
i to
Ed
F
PD
te r
Útero arqueado

Apresenta discreta convexidade no fundo uterino ou pequeno septo na linha média com um fundo normal. Não foram descritos problemas obstétricos e a correção
as

cirúrgica não é recomendada rotineiramente.

Útero em forma de "T"

A sequela de exposição ao dietilestilbestrol in utero se associa a cavidades uterinas com formas anômalas do tipo: em T, com constrições da musculatura uterina,
tamanho reduzido (hipoplásico) e alterações do segmento cervical.
nM
di
a te
re
 r
i to
Ed
F
PD
te r
Video_10_R4_Go_02

Em geral, a embriologia aparece nas provas inserida no contexto das correlações clínicas. Confira:

RESIDÊNCIA MÉDICA R4 – 2018

as

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO – UERJ

Paciente de 31 anos refere que tenta gestar há dois anos sem sucesso. Mantém ciclos regulares e relações sexuais frequentes, que se intensificam no período fértil.
Relata que sua ginecologista, inicialmente, solicitou apenas exames de hormônio que identificaram boa reserva ovariana. O médico especialista esquerda solicitou
exames da propedêutica básica do casal infértil. Em relação ao caso apresentado: a histeroscopia evidenciou presença de útero septado, confirmado depois da
realização de ressonância magnética da pelve. Descreva como ocorre esse tipo de malformação uterina.
nM

R. Como terminamos de ler, o útero septado decorre de uma falta de reabsorção na linha média, uma vez estabelecida a fusão dos ductos de Müller ou
paramesonéfricos.

RESIDÊNCIA MÉDICA R4 – 2020

ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – AMRIGS – RS

Útero didelfo é o resultado da ausência do(a):

di

a) Desenvolvimento do seio urogenital.

b) Fusão dos ductos de Wolff.

c) Desenvolvimento dos ductos paramesonéfricos.

d) Fusão dos ductos de Müller.

a te

R. O útero didelfo representa a falha completa de fusão dos ductos de Müller, resultando em dois corpos e dois colos uterinos. Resposta: letra D.
re
 RESIDÊNCIA MÉDICA R4 – 2011
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES – HOUL – UFRN

Paciente de 19 anos apresenta amenorreia primária, desenvolvimento mamário normal e útero ausente. O diagnóstico provável é:

r
a) Síndrome de Turner.

i to
b) Disgenesia gonadal.

c) Síndrome de Klinefelter.

d) Agenesia mülleriana.

Ed
R. Com a descrição de desenvolvimento mamário normal, é plausível considerar que ocorreu o desenvolvimento sexual secundário completo. E a informação da
ausência de útero no enunciado nos remete à síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) ou agenesia mülleriana, quando há ausência de útero (corpo e
colo) e da parte superior da vagina. O cariótipo é feminino (46,XX) e os ovários são normais, o que justifica a presença apenas da amenorreia primária. Resposta:
letra D.

Voltando à formação da vagina...

A parede fibromuscular da vagina desenvolve-se a partir do mesênquima circundante. E novamente, como já citamos, o contato do primórdio uterovaginal com o seio

F
urogenital forma o tubérculo do seio (FIGURAS 12A1 e 12A2). E esse contato induz a formação de um par de projeções endodérmicas — os bulbos sinovaginais
(Figuras 12A1 e 12A2), que se estendem do seio urogenital até a extremidade caudal do primórdio uterovaginal.

PD
te r
as
nM
di
a te

Figura 12. Formação da vagina.

Os bulbos sinovaginais fundem-se para formar a placa vaginal (FIGURAS 11A e 12A1). Mais tarde, as células centrais desta placa se desintegram, formando a luz da
vagina (Quadro de resumo). As células periféricas da placa formam o epitélio vaginal.

QUADRO DE RESUMO
re

Anormalidades vaginais

Correlação clínica

Se os bulbos sinovaginais não se fusionarem ou se nem chegarem a se desenvolver, o resultado é vagina dupla ou atresia vaginal, respectivamente.
Atresia vaginal

Consiste na ausência de canalização da vagina. Nela, uma pequena bolsa vaginal originária dos ductos paramesonéfricos circunda a abertura do colo do útero. É, por

r
esta razão, causa de criptomenorreia* * e, consequentemente, de amenorreia primária* *.

i to
Ed
F
PD
te r
as

Septo vaginal longitudinal

nM

Resulta da fusão lateral defeituosa ou da reabsorção incompleta da porção caudal dos ductos paramesonéfricos na porção vaginal superior. Quase sempre há
indicação de tratamento cirúrgico.

Septo vaginal transverso

Pode ser resultante da falha na fusão dos ductos de Müller ou da canalização da placa vaginal. A localização mais comum situa-se entre a porção caudal dos ductos
paramesonéfricos e a placa vaginal. As pacientes podem apresentar sintomas e sinais obstrutivos. O diagnóstico definitivo é realizado por exames de imagem e o
tratamento é cirúrgico.
di
a te
re
 r
i to
Ed
F
PD
Video_11_R4_Go_02

Até o final da vida fetal, a luz da vagina é separada da cavidade do seio urogenital por uma membrana — o hímen (FIGURAS 11B, 12C1 e 12C2). Ele é uma lâmina
tecidual fina que representa um vestígio da junção dos bulbos sinovaginais e do seio urogenital. Portanto, consiste no revestimento epitelial do seio urogenital e uma
camada fina de células vaginais. Geralmente, costuma se tornar perfurado durante o período perinatal e permanece como uma delgada prega de membrana mucosa
te r
dentro do orifício vaginal (Quadro de resumo).
as
nM
di
a te
re

Figura 12. Formação da vagina.

 r
i to
Ed
F
PD
te r
Figura 11. Desenhos esquemáticos do desenvolvimento do sistema reprodutor feminino, a partir dos ductos genitais e do seio urogenital, acompanhados de estruturas vestigiais.
A: sistema reprodutor feminino em um feto de 12 semanas.
as

B: sistema reprodutor em uma menina recém-nascida.

nM
di
a te
re
 QUADRO DE RESUMO

Tipos de hímen

r
Correlação clínica

i to
A falta de perfuração da extremidade inferior da placa vaginal resulta em um hímen imperfurado, que constitui uma causa de criptomenorreia e,
consequentemente, de amenorreia primária. Convém lembrar que podem ocorrer outras variações na aparência do hímen.

Ed
F
PD
te r
as
nM

Video_12_R4_Go_02

DESENVOLVIMENTO DE GLÂN​DULAS GENITAIS AUXILIARES DAS MULHERES

Brotos crescem da uretra, penetrando o mesênquima circundante, e formam as glândulas uretrais e as glândulas parauretrais ou de Skene (FIGURA 13). Estas
glândulas correspondem à próstata do homem.
di

Evaginações do seio urogenital formam as glândulas vestibulares maiores ou de Bartholin (Figura 13) no terço inferior dos grandes lábios, às 5 e 7h. Estas
glândulas tubuloalveolares também secretam muco e são homólogas às glândulas bulbouretrais do homem.

Video_13_R4_Go_02
a te
re
 r
i to
Ed
F
PD
Figura 13. Glândulas de Skene (parauretrais) e glândulas de Bartholin (vestibulares maiores).

ESTRUTURAS VESTIGIAIS DERI​VADAS DOS DUCTOS GENITAIS EMBRIONÁRIOS

Video_14_R4_Go_02
te r
Durante a transformação dos ductos mesonéfricos e paramesonéfricos em estruturas do adulto, partes delas permanecem como estruturas vestigiais (Tabelas 1, 2 e
3). Estes vestígios raramente são observados, a não ser que sofram transformações patológicas.
as
nM
di
a te
re
TABELA 1: DERIVADOS ADULTOS E REMANESCENTES VESTIGIAIS E ESTRUTURAS EMBRIONÁRIAS UROGENITAIS*.

r
i to
Ed
F
PD
te r
as

* Derivados funcionais estão em itálico.

TABELA 2: REMANESCENTES DO DUCTO MESONÉFRICO NA MULHER.

nM

A extremidade cranial do ducto mesonéfrico pode persistir como um apêndice vesiculoso (Figura 11A).
Poucos túbulos em fundo cego e um ducto, o epoóforo, correspondem aos dúctulos eferentes e ao ducto do epidídimo no homem. O epoóforo pode persistir no
mesovário, entre o ovário e a tuba uterina (FIGURAS 9B, 11A e 11B).
Mais próximo do útero, alguns túbulos rudimentares podem persistir como o paraoóforo (FIGURAS 9B, 11A E 11B).
Partes do ducto mesonéfrico, correspondentes ao ducto deferente e ao ducto ejaculatório, podem persistir, como o ducto de Gartner, entre as camadas do ligamento
largo, ao longo da parede lateral do útero e na parede da vagina (FIGURA 11B).
di
a te
re
 r
i to
Ed
F
PD
Figura 9. Desenvolvimento dos ductos paramesonéfricos na mulher e remanescentes dos ductos mesonéfricos.
A: ductos genitais na mulher, no final do segundo mês. Repare no tubérculo paramesonéfrico (mülleriano) e na formação do canal uterino.
te r
B: ductos genitais após a descida do ovário. As únicas porções remanescentes do sistema mesonéfrico são o epoóforo, o paraoóforo e o cisto de Gartner. Repare no ligamento
suspensor do ovário, no ligamento próprio do ovário e no ligamento redondo do útero.

TABELA 3: REMANESCENTES DO DUCTO PARAMESONÉFRICO NA MULHER.

as

Parte da extremidade cranial do ducto paramesonéfrico que não contribui para o infundíbulo da tuba uterina pode persistir como um apêndice vesicular (Figura 11B),
a hidátide de Morgagni.

Os remanescentes, a princípio, não têm nenhuma importância clínica. Mas olhe em provas.

RESIDÊNCIA MÉDICA R4 – 2015

nM

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – UNICAMP – SP

As hidátides de Morgagni se apresentam à ultrassonografia como estruturas císticas, pequenas, uniloculares, de paredes finas, localizadas na tuba uterina e constituem
resquícios embrionários:

a) Do ducto mesonéfrico, que origina, no homem, os ductos eferentes, o epidídimo, as vesículas seminais e os ductos ejaculatórios.

b) Do ducto paramesonéfrico, que origina no homem os ductos eferentes, o epidídimo, as vesículas seminais e os ductos ejaculatórios.

c) Do ducto mesonéfrico, que origina na mulher as tubas uterinas, o útero e parte da vagina.

d) Do ducto paramesonéfrico, que origina na mulher as tubas uterinas, o útero e parte da vagina.
di

R. Lembre-se de que as hidátides são resquícios do ducto paramesonéfrico na mulher, que dá origem ao útero, trompas e terço superior da vagina. Resposta: letra D.

Da mesma forma que as gônadas, a genitália externa também é inicialmente indiferenciada e possui a capacidade de se diferenciar em qualquer sexo.
a te

Vamos entender melhor como isso acontece.

DESENVOLVIMEN​TO DA GENITÁLIA EXTERNA

ESTÁGIO INDIFERENCIADO
Até a sétima semana de desenvolvimento, as genitálias externas são semelhantes em ambos os sexos. Características sexuais distintas começam a aparecer
durante a nona semana, mas as genitálias externas não são totalmente diferenciadas até a 12ª semana.
re

Na terceira semana do desenvolvimento, as células mesenquimais que se originam na região da linha primitiva migram ao redor da membrana cloacal, formando um par
de pregas cloacais levemente elevadas (FIGURA 14A).

Cranialmente à membrana cloacal, as pregas cloacais se unem para formar o tubérculo genital (Figuras 14A e 14B), no início da quarta semana.

Caudalmente, as pregas são subdivididas anteriormente em pregas uretrais e, posteriormente, em pregas anais (Figura 14B).
Enquanto isso, outro par de elevações, as protuberâncias genitais (Figuras 14A e 14B), se tornam visíveis de cada lado das pregas uretrais.

r
i to
Ed
F
Figura 14. Estágios indiferenciados da genitália externa.
A: aproximadamente quatro semanas.
B: aproximadamente seis semanas.

PD
GENITÁLIA EXTERNA NO SEXO FEMININO
Os estrógenos estimulam o desenvolvimento da genitália externa feminina.

O tubérculo genital se alonga apenas um pouco, formando o falo primordial, que dará origem ao clitóris (FIGURA 15A).

As pregas uretrais não se fusionam, como ocorre no homem. Elas se desenvolvem e originam os pequenos lábios (Figura 15B).
te r
As protuberâncias genitais aumentam e formam os grandes lábios (Figura 15B).

O sulco urogenital (Figura 15A) é aberto e forma o vestíbulo.

Video_16_R4_Go_02
as
nM
di
a te
re

Figura 15. Desenvolvimento da genitália externa.

(A) em um embrião feminino de cinco meses e na recém-nascida (B).

É notório que o acompanhamento pré-natal bem como a realização dos exames complementares apropriados são importantes. Mas você já parou para pensar na
responsabilidade que envolve um laudo ultrassonográfico no que concerne a visualização da genitália externa?
A ultrassonografia é um instrumento que permite a identificação de fetos com risco de apresentar distúrbios graves ligados ao X. Não podemos esquecer disso! O exame
cuidadoso do períneo pode detectar genitália ambígua. Entretanto, infelizmente, a posição fetal impede uma boa visualização do períneo em 30% dos fetos.

E o que é importante sedimentar aqui é que quando ocorre diferenciação sexual normal, a aparência da genitália externa e interna é condizente com o complemento

r
cromossômico sexual. Mas existem erros na determinação e diferenciação do sexo, obviamente, com repercussões clínicas (Quadro de resumo). Vamos dar uma
recapitulada nelas...

i to
QUADRO DE RESUMO

Distúrbios do desenvolvimento sexual

Ed
Correlação clínica

Distúrbios do desenvolvimento sexual

Como o desenvolvimento sexual de homens e de mulheres começa de modo idêntico, não é surpreendente que ocorram anomalias na diferenciação e na determinação
sexuais. Podem incidir, portanto, casos de distúrbio da diferenciação do sexo ovário-testicular ou hermafroditismo verdadeiro, pseudo-hermafroditismo masculino,
pseudo-hermafroditismo feminino e disgenesia gonadal.

Este é um tópico da ginecologia que não é facilmente compreendido. Vamos com calma aqui:

F
➤ Distúrbio da diferenciação do sexo ovário-testicular ou hermafroditismo verdadeiro
Caracteriza-se pela presença de ovário e testículo, separadamente, em gônadas opostas, ou mais comumente, na mesma gônada (ovotestis). Esta última é a forma
mais frequentemente encontrada.

PD
O cariótipo pode ser 46,XX (70%), 46,XY ou mosaico. Um útero encontra-se quase sempre presente, mas a disposição da genitália interna varia consideravelmente, em
geral, de acordo com a gônada adjacente, incluindo estruturas Wolffianas e Müllerianas. Por esta razão, cerca de 2/3 menstruam, mas nunca as que apresentam
genótipo XY.
A genitália externa apresenta aspecto variável, o que dependerá da gônada dominante. Em geral, ela é quase sempre ambígua, mas aproximadamente 75% dos casos
relatados foram criados como homens. Por ocasião da puberdade, mais de 80% destes indivíduos desenvolvem ginecomastia, e aproximadamente metade menstrua.
Oitenta por cento dos pacientes são cromatina-positivos e o cariótipo mais frequente é 46,XX.
Como o cariótipo encontrado pode variar consideravelmente, o diagnóstico mais preciso será realizado pelo encontro de gônadas masculina e feminina em um mesmo
indivíduo. Entretanto, este tipo de análise invasiva não é rotineiramente efetuada e a realização do cariótipo pode esclarecer uma boa parte dos casos.
➤ Pseudo-hermafroditismo
te r
Caracteriza-se pela discrepância entre o sexo gonádico e a genitália externa. Pode ser masculino ou feminino, dependendo da gônada ser testículo ou ovário,
respectivamente:

■ Pseudo-hermafroditismo masculino: a gônada é um testículo (XY) e a genitália é dúbia ou feminina por redução da atividade androgênica. A síndrome do
testículo feminilizante ou de Morris ou insensibilidade periférica completa aos androgênios é o exemplo mais clássico;

■ Pseudo-hermafroditismo feminino: as gônadas são ovários (XX), a genitália interna é feminina, mas a genitália externa apresenta maior ou menor grau de
masculinização, denotando ação androgênica. Esta pode ser secundária à hiperplasia congênita das adrenais ou à ingestão de drogas com efeito androgênico pela
as

mãe, durante a gestação. Ele geralmente resulta de hiperplasia congênita da suprarrenal clássica, que é a causa mais frequente de genitália ambígua no recém-
nato. O cariótipo é feminino, mas o excesso de androgênios leva ao desenvolvimento de genitália ambígua. O fenótipo dependerá do período em que o feto foi
exposto aos andrógenos intraútero, sendo tanto pior quanto mais precoce, principalmente se ocorrer antes de dez semanas.

Video_17_R4_Go_02
➤ Disgenesia gonadal
As células humanas normais possuem 46 cromossomas (estruturas onde está armazenada a informação genética e que são transmitidas pelos pais no momento da
nM

fecundação), sendo metade de origem materna e os restantes de origem paterna. Quarenta e quatro destes cromossomas são designados autossomas e os dois
restantes são designados cromossomas sexuais, já que são estes os responsáveis pela determinação do sexo de cada indivíduo.
Os cromossomas sexuais são designados de cromossoma X e cromossoma Y. A presença de dois cromossomas X (um de origem materna e outro de origem paterna)
determina o sexo feminino (46,XX) e a presença de um cromossoma X (origem materna) e de um cromossoma Y (origem paterna) determina o sexo masculino (46,XY).
A verdade é que nem todas as mulheres têm uma constituição, em termos de cromossomas sexuais, XX, da mesma forma que nem todos os homens têm uma
constituição cromossômica XY. Isto acontece devido a erros que ocorrem a nível da formação das células sexuais maternas (óvulo) e paternas (espermatozoide), antes
da fecundação, ou devido a erros que ocorrem após a fecundação, já depois da formação do ovo.
Quando se pensa em disgenesia gonádica, é importante lembrar que ela contempla gônadas não corretamente desenvolvidas ou congenitamente ausentes ou
indiferenciadas morfofuncionalmente. Especificamente, a disgenesia gonádica feminina caracteriza-se por um fenótipo FEMININO, cuja gônada pode ser um
di

"ovário" ou um "testículo".
Resumidamente, as disgenesias gonádicas femininas se subdividem em:
➤ DGP = Disgenesia Gonadal Pura;

➤ DGS = Disgenesia Gonados​somática.

a te
re
 r
i to
Ed
F
PD
Convém lembrar que a disgenesia gonadal pura em indivíduos 46,XY é denominada de síndrome de Swyer. Nesta síndrome, são observados anéis fibrosos no lugar
te r
dos testículos, os quais são incapazes de produzir testosterona ou fator antimülleriano (MIF), o que torna a genitália interna e externa fenotipicamente feminina, mas
hipodesenvolvida.

Video_18_R4_Go_02

DESCIDA E LOCALIZAÇÃO DEFINITIVA DOS OVÁRI​OS E OBLITERAÇÃO E INVOLUÇÃO DO

as

PROCESSO VAGINAL
A descida das gônadas é consideravelmente menor nas mulheres do que nos homens. Os ovários descem pela parede abdominal posterior até a região inferior da borda da
pelve. Entretanto, eles não passam da pelve e não entram nos canais inguinais.

O gubernáculo* * prende-se ao útero, próximo ao local de ligação da tuba uterina. A parte cranial do gubernáculo torna-se o ligamento ovariano, e a parte caudal forma
nM

o ligamento redondo do útero (FIGURA 9B). Os ligamentos redondos passam pelos canais inguinais e terminam nos grandes lábios.
di
a te
re
 r
i to
Ed
F
PD
Figura 9. Desenvolvimento dos ductos paramesonéfricos na mulher e remanescentes dos ductos mesonéfricos.
A: ductos genitais na mulher, no final do segundo mês. Repare no tubérculo paramesonéfrico (mülleriano) e na formação do canal uterino.
te r
B: ductos genitais após a descida do ovário. As únicas porções remanescentes do sistema mesonéfrico são o epoóforo, o paraoóforo e o cisto de Gartner. Repare no ligamento
suspensor do ovário, no ligamento próprio do ovário e no ligamento redondo do útero.

Na mulher, o processo vaginal, relativamente pequeno, geralmente se oblitera e desaparece muito antes do nascimento. Quando este processo persiste, é denominado
canal de Nuck (Quadro de resumo).
as

QUADRO DE RESUMO

Persistência do processo vaginal

Correlação clínica
nM

Cisto do canal de Nuck

A hidrocele do canal de Nuck é uma doença rara que afeta mulheres e resulta da falha na obliteração do peritônio parietal. Normalmente, cursa com edema inguinal
indolor. A Ultrassonografia (USG) e a Ressonância Magnética (RM) são importantes para o diagnóstico.
Durante a embriogênese, o peritônio parietal projeta-se em cada lado da linha mediana, na parede abdominal ventral acompanhando o ligamento redondo. Esta
evaginação é denominada processo vaginal, que juntamente com as camadas musculares e fáscias estendem-se até o tubérculo genital dando origem ao canal
inguinal. A porção do processo vaginal compreendida no canal inguinal é denominada canal de Nuck, que, em geral, desaparece.
Sua obliteração incompleta e/ou irregular pode originar hérnia inguinal indireta e pequenos cistos ao longo do percurso com conteúdo líquido, originando a hidrocele de
Nuck. Suas dimensões são variáveis e a apresentação clínica é de uma tumefação pouco dolorosa ou indolor e irredutível localizada entre a espinha ilíaca
anterossuperior e o grande lábio.
di

Na ultrassonografia, aparece como uma lesão alongada, bem definida, hipoecoica ou anecoica. A RM fornece o aspecto e a extensão da lesão de forma eficaz para o
planejamento cirúrgico. O tratamento consiste na excisão completa da lesão.

Video_19_R4_Go_02
a te
re