FORMULÁRIO DE COLETA DE DADOS

DADOS DO PACIENTE:

Código do Paciente: Sexo: F M Não Informado

Idade:
Município de Residência:
Naturalidade: Raça/Cor: Branca Preta Amarela Parda Indígena Não informado

DADOS CLÍNICOS DO PACIENTE

Medicações em Uso: Situação Clínica:

1. Caso Novo 3. Reingresso após abandono
Comorbidades e Agravos Associados:
2. Recidiva 4. Não informado
Sim Não
Tratamento anterior para Tuberculose:
Qual(ais):
Coinfecção TB-HIV Alcoolismo Diabetes Sim Não

Uso de drogas ilícitas Tabagismo Oncológico

Histórico de Tuberculose Pulmonar:
Em tratamento imunosupressor
Sim Não
Outros:
HIV: Tipo de Tuberculose Extrapulmonar :
Positivo Negativo Não Realizado 1. Pleural 6. Miliar
Se PVHIV: 2. Gang. Perif. 7. Meningoencefálico
Carga Viral: +
3. Geniturinária 8. Cutânea
CD4: CD8:
4. Osséa 9. Laríngea
Terapia Antirretroviral durante o tratamento para
Tuberculose: 5. Ocular 10. Outra

Sim Não Não Informado

Teste Molecular rápido TB (TRM-TB):
Histopatologia:
1. Detectável Sensível à Rifampicina
1. Baar positivo
2. Detectável Resistente à Rifampicina
2. Sugestivo de TB
3. Não Detectável
3. Não Sugestivo de TB

4. Não Realizado 4. Não Realizado

5. Inconclusivo
Cultura:

Positivo Negativo Não Realizado Baciloscopia:

Teste de Sensibilidade aos antimicrobianos: Positivo Negativo

Drogas Sensíveis Drogas Resistentes

Citometria e Bioquímica de líquidos Biológicos:

Teste lipoarabinomanano de fluxo lateral na urina

1. Citometria
(LFLAM):
2. Proteína
Reagente Não Reagente
3. Glicose