Protocolo de tratamento

antimicrobiano empírico para infecções

comunitárias, hospitalares e sepse
Os antimicrobianos devem sempre ser administrados
racionalmente e com critérios clínicos evidentes.

Atentar-se para a adequação da terapêutica após o

resultado das culturas.

O descalonamento dos antimicrobianos será aplicado

sempre que possível.
Infecções comunitárias

• Pneumonia

Considerar a possibilidade de tuberculose em todos os

pacientes, isolar os pacientes com alta suspeita.

Critério de Internação: CURB65

C: Confusão = 1 ponto
U: Ureia >19 mg/dl = 1 ponto
R: Respirações >30/min = 1 ponto
B: Blood pressure <90/60 = 1 ponto
Idade: >65 anos = 1 ponto

Tratamento ambulatorial = 1 ponto

Internação >1 ponto
Ceftriaxona (1g EV ou IM 12h/12h) + Claritromicina (500 mg
EV ou VO 12h/12h)
OU
Levofloxacino (750 mg EV 1x/dia)
OU
Moxifloxacino (400 mg EV ou VO 1x/dia)
OU
Ceftazidima (1 g EV 8h/8h) – para DPOC + Claritromicina
(500 mg EV ou VO 12h/12h)

Tempo de tratamento:
S. pneumoniae sem bacteremia: tratamento por 7 dias e
estar afebril por no mínimo 3 a 5 dias
S. pneumoniae com bacteremia: 10 a 14 dias
Chlamydophila pneumoniae: até 21 dias
Legionella: 10 a 21 dias
Anaeróbios, S aureus: mínimo 14 dias

Pneumonia aspirativa: trocar Claritromicina por

Ceftriaxona (1g EV ou IM 12h/12) + Clindamicina (600 mg
EV 6h/6h)
• Infecção do Trato Urinário

Ceftriaxona (1 g EV ou IM 12h/12h)
OU
Ciprofloxacino (400 mg EV 12h/12h ou 500 mg VO 12h/12h)
OU
Norfloxacino (400 mg VO 12h/12h)

Fator de risco para DST com coloração de Gram não

detectada: Chlamydia trachomatis - Azitromicina 1 g VO
dose única.
• Abdome Agudo

Ceftriaxona (1 g EV ou IM 12h/12h) + Metronidazol (500 mg

EV ou VO 8h/8h)
OU
Ciprofloxacino (500 mg EV 12h/12h) + Metronidazol (500
mg EV ou VO 8h/8h)

• Pele e Partes Moles

Oxacilina (2 g EV 4h/4h)
OU
Ceftriaxona (1 g EV ou IM 12h/12h) + Clindamicina (600 mg
EV 6h/6h).
OU
Ciprofloxacino (400 mg EV 12h/12h ou 500 mg VO 12h/12h)
+ Clindamicina (600 mg VO 6h/6h)

• Sistema Nervoso Central

Terapia empírica. 30 minutos antes da primeira dose do

antibiótico, infusão de dexametasona 0,15 mg/kg EV 6h/6h
por 2 a 4 dias.
Ceftriaxona (2 g EV ou IM 12h/12h)

O descalonamento da terapêutica antimicrobiana

inicial sempre deve ser feito de acordo com os
resultados de culturas quando possível.
Infecções Relacionadas à Assistência
à Saúde

• Pneumonia Relacionada à Ventilação Mecânica (VM)

Sem uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro:

Cefepima (2 g EV 8h/8h)
OU
Piperacilina/Tazobactam (4,5 g EV 6h/6h)
Em uso apenas de Cefepima ou Piperacilina/Tazobactam:

Meropenem (1g EV 8h/8h)

Com uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro,

incluindo Meropenem:

Polimixina B (25000 UI/kg/dia EV 12h/12h) + Meropenem

(1 g EV 8h/8h) ou Imipenem/Cilastatina (500 mg EV 6h/6h)
OU
Amicacina (15 mg/kg/dia EV 1x/dia) + Meropenem (1 g EV
8h/8h) ou Imipenem/Cilastatina (500 mg EV 6h/6h)
OU
Gentamicina (5,1 mg/kg/dia EV 1x/dia) + Meropenem (1 g
EV 8h/8h) ou Imipenem/Cilastatina (500 mg EV 6h/6h)

Se necessário ampliar:

Linezolida (600 mg EV 12h/12h)

OU
Vancomicina (25 mg/kg/dia EV 12h/12h)

O descalonamento da terapêutica antimicrobiana

inicial sempre deve ser feito de acordo com os
resultados de culturas quando possível.
• Infecção da Corrente Sanguínea Relacionada a
Cateter ou Sepse sem Foco Determinado
Sem uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro:

Cefepima (2 g EV 8h/8h) + Vancomicina (30 mg/kg/dia EV

12h/12h)
OU
Piperacilina/Tazobactam (4,5 g EV 6h/6h) + Vancomicina
(30 mg/kg/dia EV 12h/12h)

Em uso apenas de Cefepima ou Piperacilina/Tazobactam:

Meropenem (1 g EV 8h/8h) + Vancomicina (30 mg/kg/dia

EV 12h/12h)

Com uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro,

incluindo Meropenem:

Polimixina B (25000 UI/kg/dia EV 12h/12h) + Meropenem

(1 g EV 8h/8h) ou Imipenem /Cilastatina (500 mg EV
6h/6h) + Vancomicina (30 mg/kg/dia EV 12h/12h)

O descalonamento da terapêutica antimicrobiana

inicial sempre deve ser feito de acordo com os
resultados de culturas quando possível.
• Infecção do Trato Urinário

Sem uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro:

Piperacilina /Tazobactam (4,5 g EV 8h/8h)

OU
Cefepima (2 g EV 12h/12h)

Em uso apenas de Cefepima ou Piperacilina/Tazobactam:

Meropenem (1 g EV 8h/8h)
OU
Imipenem/Cilastatina (500 mg EV 6h/6h)

Com uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro,

incluindo Meropenem:

Polimixina B (25000 UI/kg/dia EV 12h/12h)

OU
Amicacina (15 mg/kg/dia EV 1x/dia)
OU
Gentamicina (5,1 mg/kg/dia EV 1x/dia)

O descalonamento da terapêutica antimicrobiana

inicial sempre deve ser feito de acordo com os
resultados de culturas quando possível.
• Infecção Abdominal
Sem uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro:

Piperacilina/Tazobactam (4,5 g EV 6h/6h)

OU
Cefepime (2 g EV 12h/12h) + Metronidazol (500 mg EV
8h/8h)

Com uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro:

Meropenem (1 g EV 8h/8h) ou Imipenem/Cilastatina

(500 mg EV 6h/6h) + Vancomicina (30 mg/kg/dia EV
12h/12h)

Com uso do esquema previamente citado:

Polimixina B (25000 UI/kg/dia EV 12h/12h) + Meropenem

(1 g EV 8h/8h) ou Imipenem/Cilastatina (500 mg EV
6h/6h) + Vancomicina (30 mg/kg/dia EV 12h/12h)

Na suspeita de Colite Pseudomembranosa:

Metronidazol 500 mg VO 8h/8h por 10 a 14 dias.

OU
Vancomicina 125 mg VO 6h/6h 10 a 14 dias. A Assistência
Farmacêutica disponibiliza este medicamento sob a forma
via oral mediante solicitação pelo SAE.
O descalonamento da terapêutica antimicrobiana
inicial sempre deve ser feito de acordo com os
resultados de culturas quando possível.
• Pele e Partes Moles

Sem uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro:

Cefepime (2 g EV 12h/12h)
OU
Piperacilina/Tazobactam (4,5 g EV 8h/8h)

Com uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro:

Vancomicina (30 mg/kg/dia EV 12h/12h)

OU
Linezolida (600 mg EV 12h/12h)
OU
Daptomicina (6 mg/kg/dia EV 1x/dia)

Se necessário ampliar:

Meropenem (1 g EV 8h/8h)
OU
Imipenem/Cilastatina (500 mg EV 6h/6h)
OU
Polimixina B (25000 UI/kg/dia EV 12h/12h)

O descalonamento da terapêutica antimicrobiana

inicial sempre deve ser feito de acordo com os
resultados de culturas quando possível.
• Sistema Nervoso Central
Sem uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro:

Cefepime (2 g EV 8h/8h) + Vancomicina (30 mg/kg/dia EV

12h/12h em 1 hora)

Com uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro:

Meropenem (2 g EV 8h/8h) ou Imipenem/Cilastatina (1 g EV

6h/6h) + Vancomicina (30 mg/kg/dia EV 12h/12h em 1 hora)

Com uso de antimicrobiano de amplo espectro:

Polimixina B (25000 UI/kg/dia EV 12h/12h) +

Meropenem (2 g EV 8h/8h) ou Imipenem /Cilastatina
(1 g EV 6h/6h) + Vancomicina (30 mg/kg/dia EV
12h/12h em 1 hora)

Lembrar-se da possibilidade de infusão Intratecal, se

necessário.

O descalonamento da terapêutica antimicrobiana

inicial sempre deve ser feito de acordo com os
resultados de culturas quando possível.
Protocolo terapêutico
Tratamento antimicrobiano para bactérias multirresistentes
Unidades de aplicação:
HB - Unidade de Internação
HB - Unidade de Terapia Intensiva

Tratamento Antimicrobiano para Bactérias Multirresistentes

Enterococcus Resistente a Vancomicina (VRE)
Se sensível a ampicilina
1ª opção: Ampicilina
Infecção de Trato Urinário 2ª opção: Linezolida

Tratamento de 7 a 10 dias
Se sensível a ampicilina e
gentamicina
1ª opção: Ampicilina + Gentamicina
2ª opção: Daptomicina

Tratamento de 14 dias
Se resistente a ampicilina e
gentamicina
1ª opção: Daptomicina
2ª opção: Linezolida
Infecção de Corrente Sanguínea
Tratamento de 14 dias
Se resistente a ampicilina e
sensível a gentamicina
1ª opção: Daptomicina +
Aminoglicosídeo
2ª opção: Linezolida +
Aminoglicosídeo

Tratamento de 14 dias
 Se sensível a ampicilina e
gentamicina
1ª opção: Ampicilina + Gentamicina
2ª opção: Linezolida

Infecção de Peles e Partes Tratamento de 14 dias

Moles Se resistente a ampicilina
1ª opção: Linezolida
2ª opção: Daptomicina

Tratamento conforme a resposta

clínica
Se sensível a ampicilina e
gentamicina
1ª opção: Ampicilina + Gentamicina
2ª opção: Linezolida +
Aminoglicosídeo

Infecção Intra-abdominal Tratamento de 14 dias

Se resistente a ampicilina
1ª opção: Linezolida
2ª opção: Daptomicina

Tratamento conforme a resposta

clínica
Pseudomonas Aeruginosa Multi R
Polimixina B + Meropenem
Associação opcional: Polimixina B
inalatória se: Paciente com IOT ou
Pneumonia TQT, sem história prévia de
broncoespasmo

Tratamento de 14 dias

Infecção de Corrente Sanguínea
Infecção de Trato Urinário
Klebsiella Resistente a Carbapenêmicos
Infecção de Corrente Sanguínea
Pneumonia
Infecção Intra-abdominal
Infecção de Pele, Partes Moles
e Óssea
Infecção do Trato Urinário
Polimixina B + Amicacina ou
Gentamicina + Meropenem
Tratamento de 14 dias
Polimixina B
Tratamento: ITU baixa - 7 dias
Pielonefrite - 14 dias
1ª opção: Polimixina B + Amicacina
ou Gentamicina + Meropenem
Tratamento de 14 dias
1ª opção: Polimixina B + Amicacina +
Meropenem
2ª opção: Polimixina B + Meropenem
Tratamento de 14 dias
1ª opção: Polimixina B + Tigeciclina
Tratamento dependerá da evolução
do quadro infeccioso
1ª opção: Amicacina + Tigeciclina
2ª opção: Polimixina B + Tygacil
Tratamento dependerá da evolução
do quadro infeccioso
1ª opção: Polimixina B
Tratamento: Infecção baixa - 7 dias
Pielonefrite - mínimo de 14 dias
 Staphylococcus Aureus Oxacilina Resistente
Infecção de Corrente Sanguínea
Pneumonia
Infecção em Sistema Nervoso
Central
Infecção de Pele e Partes Moles
1ª opção: Vancomicina ou
Teicoplanina
2ª opção: Daptomicina
Tratamento mínimo: 2 semanas
Exames complementares: realizar
ecocardiograma (preferencialmente
transesofágico)
1ª opção: Linezolida; se ausência de
bacteremia associada
2ª opção: Vancomicina; 1ª opção se
houver bacteremia concomitante
Tratamento de 14 dias
1ª opção: Vancomicina
Solicitar Vancocinemia
2ª opção: Linezolida
Tratamento mínimo 2 semanas,
conforme resposta clínica e liquórica
1ª opção: Linezolida
2ª opção: Vancomicina
Tratamento dependerá da resposta
clínica
Função Renal Alterada

O clearance de creatinina deve ser monitorizado em

pacientes com alto risco de nefrotoxicidade e a dose dos
antimicrobianos corrigida:

- Idosos >65 anos;

- Diabéticos, hepatopatas, nefróticos, oncológicos,
cardiopatas;
- Disfunção renal prévia;
- Associação da terapia com outras drogas nefrotóxicas;
- Desnutridos;
- Hipovolemia;
- Instabilidade hemodinâmica.

Cl Cr (ml/min) = (140-idade) x peso/creatinina sérica (mg/dl)

x 72
Mulheres = multiplicar por 0,85
Abaixo segue correlação entre os fármacos contidos
neste manual e as marcas padronizadas na instituição:

• Ceftriaxona EV: Rocefin 1 g frasco-ampola;

• Claritromicina EV: Klaricid 500 mg frasco-ampola;
• Claritromicina VO: Klaritromicina 500 mg comprimido
revestido;
• Levofloxacino EV: Tavanic 500 mg / 100 ml bolsa;
• Moxifloxacino EV: Avalox 400 mg / 250 ml bolsa;
• Moxifloxacino VO: Avalox 400 mg comprimido revestido;
• Ceftazidima EV: Fortaz 1 g frasco-ampola;
• Clindamicina EV: Dalacin 600 mg ampola;
• Norfloxacino VO: Floxacin 400 mg comprimido;
• Metronidazol EV: Flagyl 500 mg / 100 ml bolsa;
• Metronidazol VO: Flagyl 250 mg comprimido;
• Oxacilina EV: Oxacilina 500 mg frasco-ampola;
• Cefepima EV: Maxcef 1 g frasco-ampola;
• Piperacilina + tazobactam EV: Tazpen 4,5 g frasco-ampola
ou Tazpen 2,25 g frasco-ampola;
• Meropenem EV: Meronem 1 g frasco-ampola;
• Polimixina B EV: Polymyxin B 500.000 UI frasco-ampola;
• Imipenem + Cilastatina EV: Tienam 500 mg + 500 mg frasco-
ampola;
• Amicacina EV: Novamin 500 mg ampola;
• Gentamicina EV: Garamicina 80 mg ampola;
• Vancomicina EV: Vancotrat 500 mg frasco-ampola;
• Linezolida EV: Zyvox 600 mg / 300 ml bolsa;
• Daptomicina EV: Cubicin 500 mg frasco-ampola (termolábel).
 Setembro/2014
Dra. Emy Akiyama Gouveia – Infectologista
Dra. Daniela Pereira Lamas – Infectologista

SCIH – 3345-2209 / 3345-1998

E-mail: scih@hospitalbandeirantes.com.br

Elaborado em fevereiro de 2014

Apoio
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