1.

Sistematização do exame físico

- Anamnese
- NEURO I (linguagem, atenção, memória, humor, praxia, gnosia)
- Estado geral
- Paciente de pé
- NEURO II (marcha, mov involuntários, equilíbrio)
- Paciente senta
- Inspeção* (P&F, C&P, CV, RESP)
- Sinais vitais
- PA / FP / FR / TAX / SATO2
- Cabeça e pescoço
- Inspeção
- Palpação (seios da face, ATM, linfonodos, tireoide, pulsos)
- Oroscopia / Otoscopia / Oftalmoscopia
- Ausculta (carótidas, tireóide)
- NEURO III
- NC
- Motricidade C&P e mmss (força, tônus, coordenação, reflexos)
- Sensibilidade
- Tórax
- Cardiovascular
- Palpação (ictus, pulsos)
- Ausculta (foco aórtico, pulmonar, tricúspide, mitral)
- Respiratório
- Palpação (expansibilidade, frêmitos)
- Percussão (tórax, dorso)
- Ausculta
- Paciente deita
- Abdome
- Inspeção
- Ausculta (RHA, vasos)
- Palpação (superficial e profunda, vísceras, pontos)
- Percussão (geral,hepatimetria, traube)

- NEURO IV
- Motricidade mmii (força, tônus, coordenação, reflexos)
- Sensibilidade

4
9. Neurológico
- evolução / descrição dos sintomas / necessidades especiais
- O paciente apresenta doença neurológica?
- Qual a localização da lesão?
- Os achados são simétricos?
- Dx preliminar
- Motricidade, Sensibilidade, NC, funções cognitivas
cefaleia, tontura ou vertigem, fraqueza muscular (generalizada, proximal ou distal),
sensação de dormência, sensibilidade anormal ou ausente, desmaio e blackout
(quase síncope e síncope), crises convulsivas, tremores ou movimentos
involuntários, pé caído, claudicação, sonolência, nível de consciência
- Inspeção (!)

- Estado mental distúrbios de memória (amnésia), déficit de atenção, disfunção

executiva (planejamento), apraxia (aprendizado motor), agnosia (percepção), afasia
(de compreensão, de expressão), alt.comportamento, disartria
- NC: glasgow
- MEEM: para triagem
- Linguagem fala espontânea, fluência, compreensão, nomeação
- Praxia realizar atos motores aprendidos (colocar óculos, etc)
- Gnosia nomear e dizer uso ou significado de objetos
- Atenção número de animais/ min
- Memória ,repetição, consolidação, evocação (falar 3 palavras ou esconder 3
objetos e perguntar minutos depois)
- Humor

- Nervos Cranianos hiposmia, anosmia, anopsia, anisocoria, diplopia, nistagmo,ptose

- Olfato (I)
- Campos visuais (II)
- Reflexo pupilar (II e III)
- À luz
- À aproximação
- Movimentos oculares (III, IV, VI)
- Lesão do III ptose parcial, defeito de miose, desvio do olhar
- NC V
- Parte motora: movimento da mandíbula
- Parte sensorial: testa / região malar / mandíbula
- Reflexo corneano (V e VII)
- Movimentos faciais e força (VII) paralisia central X periférica
- Audição (VIII)
- Teste de Rinne e Weber
- NC IX e X
- Voz / movimentos do palato e faringe
- Falar PA-TA-CA (lábios NCVII / língua NC XII / palato NC IX e X)
- NC XI: trapézio / ECM
- NC XII: estender língua, manobra de oposição da lingua

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- Vias motoras
- Corticoespinal / corticobulbar → movimentos finos
- Lesão na medula: déficit ipsilateral, reflexos diminuídos
- Lesão superior: contralateral, reflexos aumentados
- Núcleos da base → movimentos automáticos grosseiros (ex.caminhar)
- Lesão: geralmente aumento de tônus, bradicinesia
- Cerebelar → equilíbrio e postura
- Lesão ipsilateral
- Exame da motricidade
- Fadiga: incapacidade de sustentar desempenho progressivo
- Fraqueza: redução da força / paresia, plegia
- Astenia:excesso de cansaço,perda de energia, evita atividades físicas
- Movimento involuntários tremores, tiques, coreias, fasciculações
- Músculos: Massa / Tônus resistência passiva / Força resistência ativa
- Avaliação do tônus
- Sensibilização: abrir e fechar outra mão
- Hipertonia plástica (rigidez)
- Sinal da roda dentada
- Síndrome extrapiramidal
- Hipertonia elástica (espástica)
- Sinal do canivete
- Síndrome piramidal
- Maior nos flexores mmss e extensores mmii
- Manobras de avaliação do tônus resistência passiva
- Teste da queda da cabeça
- Teste do tônus de babinski
- Teste do sacudir de ombros
- Teste do pêndulo de wartenberg
- Avaliação da força (ver tabelas)
- Teste de mingazzini
- Teste de barre
- Desvio pronador
- Rolamento dos antebraços
- Finger tapping
- Braços estendidos
- Manobras de contraposição
- Abdução da cabeça
- Rotação lateral da cabeça
- Flexão da cabeça (decúbito dorsal)
- Elevação dos ombros
- Abdução dos mmss (supraespinhal, deltóide, trapézio)
- Adução dos mmss
- Flexão / extensão do cotovelo
- Rotação medial / lateral do mmss
- Extensão / flexão do punho
- Oposição dos dedos
- Flexão dos dedos
- Abdução / adução dos dedos
- Flexão do quadril

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 - Adução / abdução do quadril
- Extensão / flexão do joelho
- Dorsiflexão / flexão plantar
- Sinal de Hoover: pressão com perna sã para levantar doente

Graus de força muscular

0 Sem contração

1 Contração mínima visível, não gera movimento

2 Movimento ativo com gravidade eliminada

3 Movimento ativo contra gravidade

4* Movimento contra gravidade e alguma resistência (4- / 4 / 4+)*

5 Movimento contra resistência plena sem fadiga

Músculos testados nas manobras de contraposição

Músculo Inervação Ação

Bíceps braquial e braquiorradial C5, C6 Flexão do cotovelo

Tríceps C6, C7, C8 Extensão do cotovelo

Extensor radial curto e longo do carpo C6, C7, C8, nervo radial Extensão do punho

C7, C8, T1 Força de preensão

C8, T1, nervo ulnar Exame da abdução

C8, T1, nervo mediano Oposição do polegar

Iliopsoas L2, L3, L4 Flexão do quadril

Adutores L2, L3, L4 Adução

Glúteo médio e mínimo L4, L5, S1 Abdução

Glúteo máximo S1 Extensão do quadril

Quadríceps femoral L2, L3, L4 Extensão do joelho

Isquiotibiais L4, L5, S1, S2 Flexão do joelho

Tibial anterior L4, L5 Dorsiflexão do pé

Tríceps sural S1 Flexão plantar

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- Coordenação integra motor, cerebelar, vestibular e propriocepção
- Movimentos alternados rápidos disdiadococinesia
- Bater com palma e dorso da mão na coxa
- Percutir polegar com indicador
- Alternar os pés
- Movimentos ponta a ponta dismetria, tremor
- índex-nariz
- índex-índex
- Calcanhar face interior da perna
- Finger tapping
- Linhas paralelas de babinski
- Teste da dissinergia
- Pesquisa do sinal do livro
- Teste do sinal do rebote de holmes
- Equilíbrio
- Marcha atáxica, claudicante, talonante, miopática, parksoniana, anserina, em
tesoura, escarvante
- Caminhar pelo aposento
- Marcha em tandem
- Ponta dos pés e sobre calcanhares
- Flexionar joelhos
- Levantar da posição sentado
- Ficar de pé (equilíbrio: propriocepção + sistema vestibular + visão) atasia,
disbasia
- Manobra de romberg (olho aberto/fechado)
- Sensibilização: cruzar braços, tandem
- Lesão vestibular: cai para o lado da cabeça
- Déficit propriocepção: sem direção preferencial
- Desvio pronador

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- Reflexos *técnica do esforço (jendrassik)
- Primitivos / superficiais (cutâneos) / profundos / autonômicos / patológicos /
- ** Sucedâneos de babinski: sinal de chaddock (em volta do maléolo), sinal de
oppenheim (face anterior da tíbia), sinal de gordon (compressão da
panturrilha), sinal de schaffer, sinal de gonda allen, sinal de austregésilo, etc.
REFLEXOS

Glabelar

Orbicular da boca

Reflexo de preensão palmar

Massetérico

Aquileu S1, n.isquiático

Patelar L2, L3, L4, n.femoral

Adutor da coxa

Supinador (braquiorradial) C5, C6

Bicipital C5, C6, n.musculocutâneo

Tricipital C6, C7, n.radial

Estilounar

Flexor dos dedos C7, C8, T1

Cutâneos abdominais T8 - T12

Cremastérico

Bulbocavernoso S2, S3

Anal S2 ,S3 ,S4

Resposta plantar (*Babinski) L5, S1

Sinal de tromner

Sinal de hoffman

GRADUAÇÃO DOS REFLEXOS

0 Reflexo ausente

1+ Reflexos um pouco diminuídos

2+ Reflexos na média, normal

3+ Reflexos mais vigorosos que a média

4+ Reflexos vigorosos, com clônus

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- Sensibilidade dormência, formigamentos, parestesia, alodinia, hiperestesia,
anestesia, dor, cefaléia, alt.visuais e auditivas, dor orofacial
- testar com olhos fechados (!)

- Vias sensitivas
- Sistema ântero-lateral → dor/ temperatura/ tato protopático
- Coluna posterior → vibração/ propriocepção/ tato epicrítico / cinestesia
- Apreciação grosseira no tálamo / discriminativa no córtex
- Superficial: tátil, térmica, dolorosa
- Profunda: palestesia e artrestesia
- Sinais meníngeos e radiculares
- Dermátomos
- Ombros (C4)
- Faces interna e externa dos antebraços (C6 e T1)
- Polegares e os dedos mínimos (C6 e C8)
- Mamilo (T4)
- Cicatriz umbilical (T10)
- Região inguinal (L1)
- Parte anterior das coxas (L2)
- Faces medial e lateral dos membros inferiores (L4 e L5)
- Dedos mínimos dos pés (S1)
- A face medial das nádegas (S3)
Polineuropatia: padrão em luva/ meia → comparar distal com proximal

- Dor: objeto pontiagudo / ponta romba

- Temperatura: água fria/ quente
- Toque leve: algodão
- Topognosia
- Palestesia (vibração): diapasão
- Propriocepção: movimentar o hálux
- Estereognosia: identificar objeto
- Grafestesia
- Discriminação entre dois pontos
- Localização de pontos

- Irritação meníngea
- Rigidez nucal
- Sinal de Brudzinski: resposta dos quadris e joelhos à flexão do pescoço
- Sinal de Kernig: positivo quando dor à extensão do joelho com quadril fletido
- Outros
- Laségue
- Fabere (flexão abdução e rotação externa)
- Teste da elevação do membro inferior retificado
- Neuropatia isquiática exacerbada à dorsiflexão
- Radiculopatia lombossacra
- Asterixe: flapping no punho estendido → sugere encefalopatia metabólica
- Escápula alada

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 - Alterações autonômicas incontinência, impotência, queda, hiperidrose, tontura x
vertigem, distúrbios do sono (insônia**, hipersonia, parassonia), cataplexia,
narcolepsia
**insônia: de início, meio ou fim. sono é reparador?

Síndromes neurológicas
Vascular
Infeccioso
Traumático
Auto-imune
Metabólico
Iatrogênico
Neoplásico
Degenerativo
Eepiléptico
Congênito

Síndromes motoras
Eixo motor: córtex → tronco → medula → nervo motor → músculo
↑NB ↑Cerebelo

Força Tônus Reflexos Trofia Outros

NMS Fraqueza distal ↑ ↑¹ ; RCP extensão Atrofia tardia Sinal do

canivete;
Babinski +

NMI Fraqueza focal ↓ ↓ Atrofia importante Fasciculações

generalizada

Miopatias Fraqueza ↓↓ Dor muscular

proximal

Placa motora Fraqueza com = ou ↓ = ou ↓ Decremento na

piora ao esforço ENMG
(fadiga)

¹ ↓ em fase hiperaguda
² ELA: NMS + NMI

Topografia da síndrome do NMS (doenças piramidais)

- Córtex: hemiparesia desproporcionada completa , rebaixamento
- Cápsula interna: hemiparesia proporcionada completa sem rebaixamento
- Tronco: hemiparesia alterna (NC ipsilateral + Déficit motor contralateral)
- Medula: incompleta, hemi ou paraparesia não acomete face
Síndromes do NMI
- Neuropatias
- Mielopatias
- Mielorradiculopatia
- Amiotrófica

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 ATAXIA

Romberg Marcha Reflexos Nistagmo Lateralização

Sensitiva¹ clássico Talonante Hiporreflexia

(funicular)

Vestibular² pseudo romberg Em estrela Horizontal Ipsilateral

(vestibular)

Cerebelar³ Ebriosa Pendulares Multidirecional Multidirecional

Outras alterações
¹ alteração de sensibilidade profunda
² vertigem e alterações auditivas
³ hipotonia, alteração de olhos abertos, leve de olhos fechados

Síndromes extrapiramidais
Hipocinesia (parkinsonismo)
- Bradicinesia, rigidez, tremor de repouso, instabilidade postural

Transtornos Hipercinéticos
- Distonia contração muscular sustentada levando a movimentos repetitivos ou
posturas anormais
- Câimbra do escrivão distonia tarefa específica
- Espasmo hemifacial distonia de adaptação
- Síndrome de meige
- Coréia lento e grande amplitude, riso sardônico
- Hemibalismo
- Tremor rápido e pequena amplitude
- Blefaroespasmo
- Mioclonia
- Tiques ato motor estereotipado
- Tourette tique motor + vocal
- Miocimia pálpebra
- Estereotipia controlável
- Pernas inquietas
- Atetose movimento lento amplo distal “dedilhar”

Sensibilidade
Receptor → nervo → raiz sensitiva → medula → tronco → córtex
- Neuropatias
- Mononeuropatia / Polineuropatia
- Axonal e / ou desmielinizante
- Simétrica ou assimétrica
- Radiculopatias
- Mielopatias
- Doença sensitiva de tronco ou cortical associada

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Síndromes medulares
- Coluna anterior paralisia flácida, arreflexia, amiotrofia
- Coluna posterior síndrome sensitiva plurirradicular com comprometimento da
sensibilidade térmica, dolorosa e proprioceptiva, marcha talonante, romberg +
- Centromedular dissociação siringomiélica, anestesia de barril, só atinge o que cruza
no nível
- *lesão isquêmica: coluna posterior preservada → testar artrestesia

Síndromes corticais
- Síndrome frontal olfato, tomada de decisões,
- Síndrome parietal linguagem, estereognosia
- Temporal alterações auditivas, memória (hipocampo)
- Síndrome occipital alterações de campo visual, amaurose, hemianopsia, alucinações
visuais

Síndrome de hipertensão intracraniana

- Tríade de cushing: hipertensão, bradicardia e dispnéia
- Alteração visual, papiledema, sonolência, cefaleia com vômitos

Síndrome meníngea cefaleia, rigidez de nuca, febre, sinais de irritação meníngea

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