TERMO DE CONSENTIMENTO INFORNADO PARA

PROCEDIMENTO ESTÉTICO PARA MICROVASOS

(PEIM)
Nome do(a) paciente:
Data de nascimento: RG: CPF:
Endereço:

Celular:
Declaro que o(a) Enfermeira Esteta, Jessica Xavier Silva, 578665/COREN - SP, explicou-
me e eu entendi que em virtude das minhas queixas estéticas devo me submeter ao
procedimento de estético injetável para microvasos (PEIM) que tem como indicação
eliminar ou diminuir microvasos e telangiectasias de 1 a 2 mm em pacientes que não
apresentem comprometimento vascular. A finalidade do tratamento é a oclusão do
tronco varicoso, e consiste na aplicação de uma substância esclerosante (glicose
hipertônica em concentração de 50 ou 75%) em seu interior, que induzirá um processo
inflamatório, levando à fibrose, fazendo com que o vaso perca seu caráter cilíndrico e
excluindo-o do caminho da circulação resultando na melhora clínica e visual da área
aplicada.
Estou ciente que durante o procedimento com a aplicação da glicose hipertônica
posso sentir ardor ou formigamento na região que podem perdurar por algumas
horas. Eu entendo também que existe um risco de edema, necrose cutânea e
hiperpigmentação (principalmente se expor a região tratada ao sol) nos locais das
aplicações.

O procedimento apresenta as seguintes contraindicações: alergia aos componentes

da fórmula; infecção no local a ser tratado; doença grave ou sistêmica sem controle;
gestação; longo período acamado; diabetes descompensado; uso de medicamentos
que alterem a coagulação; doença arterial periférica; antecedente de trombose venosa
profunda (TVP); recente episódio de tromboflebite superficial; tumor maligno; doença
da glândula suprarrenal; doenças hepáticas; estado febril; bronquite asmática;
miocardites e endocardites.

As seguintes complicações podem ocorrer: hiperpigmentação; recidivas;

telangiectasias secundárias; ausência de resultado; edema temporário; urticária;
pápulas; necrose; flebite.

Av conselheiro carrão, 3108 - Unid 04 - Vila Carrão - SP

@enfjessicaesteta | (11) 94818-5312
Também fui informado(a) previamente sobre as seguintes recomendações: evitar
bebidas alcoólicas e o consumo excessivo de doces nos dois dias que antecedem a
sessão; não depilar ou raspar, usar óleos ou cremes nas pernas logo antes do
procedimento.

Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi as

recomendações pós-procedimento e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem
como, confirmo não haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes
clínicos, autorizando a profissional a realizar em mim o procedimento previamente
explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea vontade em
submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos
pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com
todo o exposto, assino o presente termo.

Assinatura do (a) paciente

São Paulo de de 2024.

Av conselheiro carrão, 3108 - Unid 04 - Vila Carrão - SP

@enfjessicaesteta | (11) 94818-5312