Asma Ocupacional

António Jorge Ferreira

Serviço de Pneumologia CHUC - Coimbra
Faculdade de Medicina-Universidade de
Coimbra
Abordagem Prática na Asma Ocupacional

Primária
PREVENÇÃO Secundária
Terciária
Papel das várias especialidades médicas

Farmacológico e
TRATAMENTO não farmacológico

História Clínica.
DIAGNÓSTICO ECDs

Asma ocupacional imunológica

FISIOPATOLOGIA Asma ocupacional não imunológica

Agentes e
ambientes profissionais
ETIOLOGIA
 DEFINIÇÃO
• A asma ocupacional é um quadro clínico caracterizado por limitação
variável do fluxo aéreo e/ou hiper-reatividade das vias aéreas, devidas a
causas e condições atribuíveis a um ambiente de trabalho em particular e
não a estímulos encontrados fora do local de trabalho.

• A asma ocupacional é a doença respiratória de etiologia ocupacional mais

comum em países “desenvolvidos”.
 DEFINIÇÃO
• Várias definições têm sido propostas ao longo dos anos por diversos
autores, havendo por vezes alguma indefinição no que toca à distinção
entre asma ocupacional e asma exacerbada no local de trabalho.

• Um largo espectro de exposições ocupacionais e diferentes tipos de

ocupação pode induzir um agravamento de uma asma brônquica pré-
existente, nomeadamente a poeiras, aeroalergéneos indoor e outdoor e
detergentes e soluções de limpeza.
 DEFINIÇÃO
• De forma mais globalmente aceite, o termo asma ocupacional refere-se
especificamente a asma provocada pelas exposições observadas no local
de trabalho.

• Algumas definições mais abrangentes e por isso mais inespecíficas,

referem um termo geral de asma relacionada com o trabalho (work-
related asthma), que inclui a asma ocupacional e a asma exacerbada pelo
trabalho (work-exacerbated asthma).
 DEFINIÇÃO
• A asma exacerbada pelo trabalho descreve um agravamento de uma asma
pré-existente, manifestando-se habitualmente por aumento da frequência
ou severidade dos sintomas e/ou do consumo de fármacos para o seu
tratamento.
Esquema sugerido para definição de asma relacionada com o trabalho. Adaptado de Malo e Vandenplas, 2011.
 EPIDEMIOLOGIA
• Aproximadamente um em cada seis casos de asma com início na
idade adulta são atribuíveis à ocupação.
• Outros autores referem valores na ordem dos 5-25% do total de
casos.
• Estima-se que a asma exacerbada pelo trabalho represente uma
prevalência mediana de 21,5% dos adultos com asma.
• Os custos europeus totais atribuíveis à asma relacionada com o
trabalho não são conhecidos em detalhe, mas estima-se que
possam atingir 1,2 mil milhões de euros/ano.
 ETIOLOGIA
• A maior parte dos autores subdivide os
agentes sensibilizadores em substâncias de
elevado peso molecular (p.ex. proteínas ou
outras substâncias biológicas) e substâncias
de baixo peso molecular (definidas como
tendo um peso molecular inferior a um
quilodalton).
 FISOPATOLOGIA
• Dois tipos de asma ocupacional podem ser
distinguidos, dependendo se são ou não
mediados por mecanismos imunológicos:

– Asma ocupacional imunológica

– Asma ocupacional não imunológica.
 FISOPATOLOGIA
Asma ocupacional imunológica

Observa-se habitualmente um período de latência durante o

qual se processa a exposição e sensibilização ao agente
ocupacional responsável.

Dentro desta categoria encontra-se a asma ocupacional causada

por todos os compostos de alto peso molecular e ainda alguns
de baixo peso molecular (anidridos ácidos, sais de platina, alguns
corantes).
 FISOPATOLOGIA
Nestas situações, estabeleceu-se um mecanismo imunológico IgE
dependente inequívoco.

De igual modo se encontra nesta categoria a asma ocupacional

provocada por compostos de baixo peso molecular, através de
mecanismos imunológicos não completamente conhecidos (di-
isocianatos, cedro vermelho ocidental, acrilatos).

Nas Guidelines do American College of Chest Physicians, esta última

forma é conhecida como asma ocupacional induzida por
sensibilizadores (“sensitizer-induced”).
 FISOPATOLOGIA
A nomenclatura proposta pela Academia Europeia
de Alergia e Imunologia Clínica sugere que a asma
ocupacional mediada por mecanismos
imunológicos (qualquer que seja a sua natureza
exata) e que resulta em hipersensibilidade alérgica
clínica, seja conhecida como asma ocupacional
alérgica.
 FISOPATOLOGIA
Asma ocupacional não imunológica
Essencialmente caraterizada pela ausência de um período
de latência, o qual seria necessário para a habitual resposta
imunológica, após uma sensibilização do hospedeiro.

A sintomatologia pode ocorrer logo poucas horas após uma

única exposição irritante no local de trabalho; a entidade
clínica mais descrita neste tipo de asma ocupacional é a
Síndroma de Disfunção Reativa das Vias Aéreas (SDRVA).
DIAGNÓSTICO
 DIAGNÓSTICO
– O diagnóstico da asma ocupacional deve ser investigado
antes de aconselhar o trabalhador a abandonar o seu
local de trabalho, já que a evicção da exposição
prolongada pode influenciar a exatidão dos
procedimentos de diagnóstico.

– As implicações médico-legais a este nível são muito

importantes.
Fluxograma no âmbito do diagnóstico de asma ocupacional (ACCP)
 DIAGNÓSTICO - questionários
Alguns questionários estandardizados permitem auxiliar o
reconhecimento de um quadro de asma ocupacional; é o
caso do “Work-related asthma screening questionnaire”
desenvolvido no Canadá por Killorn e col1.

Contudo, a história clínica tem uma alta sensibilidade, mas

uma baixa especificidade para diagnosticar asma
ocupacional.
1 - Killorn KR, Dostaler SM, Olajos-Clow J, Turcotte SE, Minard JP, Holness DL, et al. The development and test re-test reliability of a work-related asthma
screening questionnaire. The Journal of asthma : official journal of the Association for the Care of Asthma. 2015;52(3):279-88.
Killorn KR, Dostaler SM, Olajos-Clow J, Turcotte SE, Minard JP, Holness DL, et al. The development and test re-test reliability of a work-related asthma
screening questionnaire. The Journal of asthma : official journal of the Association for the Care of Asthma. 2015;52(3):279-88.
 DIAGNÓSTICO
Questões no âmbito da história ocupacional respiratória:

-No seu emprego atual já teve pieira, tosse, aperto no peito ou falta de ar?
-Se respondeu sim, esses sintomas ocorrem imediatamente depois de chegar ao trabalho?
-Se respondeu sim, esses sintomas começam horas depois de chegar ao trabalho? Se sim, quantas horas?
-Se respondeu sim, esses sintomas continuam depois de chegar a casa após o trabalho? Se sim, durante quantas
horas e quanto tempo no total eles duram?
-Se respondeu sim, os sintomas melhoram nos fins de semana ou férias?
-Há quanto tempo trabalhava no seu emprego atual antes de começar a notar sintomas respiratórios?
-É um fumador atual ou ex-fumador? Se sim, registar carga tabágica (unidades maço/ano)
-Já foi diagnosticado com asma, rinite alérgica, bronquite crónica ou DPOC? Se sim, forneça detalhes.
-Já teve sintomas nasais ou oculares (espirros, comichão no nariz ou nos olhos) que começam ou pioram no
trabalho? Se sim, forneça detalhes.
-Se o doente tiver asma prévia, listar medicação de controlo e de alívio, a frequência das exacerbações e a relação
destas com a exposição ao trabalho.
 DIAGNÓSTICO
Questões no âmbito da história ocupacional ambiental:
-Já foi transferido de um emprego por causa de um motivo de saúde? Se sim, forneça detalhes.
-Quando começou seu trabalho atual?
-Qual é a descrição do seu trabalho atual? Forneça detalhes.
-Qual é a sua área de trabalho atual? Forneça detalhes sobre trabalho, exposição a todas as substâncias
encontradas na área de trabalho e descrição dos processos de trabalho (pode ser importante o acesso às
Fichas de Dados de Segurança através de solicitação ao empregador).
-Qual é o seu turno de trabalho atual?
-Que percentagem de tempo durante o dia de trabalho é gasto na área de trabalho?
-Listar todos os produtos químicos ou substâncias usadas na área de trabalho, com detalhes sobre como os
trabalhadores estão a ser expostos (por exemplo, exposição inalatória e/ou cutânea). Se possível, registar
data de início e fim de cada exposição.
-Sofreu sintomas respiratórios relacionados com o trabalho num emprego anterior? Se sim, registe detalhes
das exposições e sintomas relacionados.
-Já inalou ou foi exposto no trabalho acidentalmente a derramamento de produtos químicos ou a
quantidades excessivas de fumos ou aerossóis? Se sim, forneça detalhes
 Testes cutâneos de alergia e IgE específica

• Os anticorpos IgE são úteis para demonstrar

sensibilização mediada por IgE para a maioria
dos agentes ocupacionais de alto peso
molecular e alguns de baixo peso molecular,
embora um teste positivo não implique
necessariamente que o doente tenha asma
ocupacional.
 Testes cutâneos de alergia e IgE específica

• No que diz respeito aos agentes etiológicos de baixo peso

molecular, a sensibilidade da determinação da IgE é geralmente
baixa (31% [95% CI: 23-41%]), enquanto a especificidade é alta
(89% [95% CI: 85-92%]).

• Os testes cutâneos com agentes de baixo peso molecular devem

ser realizados com cuidado, pois os extratos alergénicos não são
padronizados e a maioria destes agentes é potencialmente
irritante para a pele e pode produzir resultados falso-positivos.
 Medições seriadas do PEF (peak expiratory flow)
e do FEV1

• A evidência da presença de um determinado grau de

obstrução brônquica durante a prática laboral é
fundamental no diagnóstico da asma ocupacional, porque
traduz muitas vezes as circunstâncias do ambiente real de
trabalho.

• Contudo, quer a medição do PEF quer a do FEV1 ao longo

do turno de trabalho apresenta uma alta especificidade
(91%), mas uma baixa sensibilidade (50-60%).
 Medições seriadas do PEF (peak expiratory flow)
e do FEV1

• As medidas individuais do FEV1 (face ao PEF) não

mostram diferenças significativas na acuidade
diagnóstica.

• Uma alta variação diurna do PEF (> 20% do previsto) é

geralmente considerada como sugerindo o
diagnóstico de asma ocupacional; no entanto, apenas
cerca de um terço dos doentes apresentam variações
diurnas tão altas.
 What is OASYS?
OASYS (Occupational Asthma expert SYStem) is free to use software that has proven
to be a sensitive and expert tool for detecting work related changes in peak
expiratory flow readings. OASYS has been developed by Midlands Thoracic Society
and is available for download from their website.

http://www.occupationalasthma.com/
• O software atribui scores de 1 (nenhum efeito ocupacional) a 4
(efeito ocupacional definitivo), com 2 e 3 sendo valores
intermediários.

• Em seguida, soma todas as pontuações, atribui peso duplo às

pontuações de 1 e 4 e produz uma pontuação média. Requer cerca
de 3 semanas de medições consecutivas.

• Uma pontuação> 2,5 tem alta sensibilidade e especificidade.

• A medição seriada do PEF apresenta uma
sensibilidade agregada de 82% e uma especificidade
agregada de 88% (o que o transforma num exame
complementar muito útil), resulta claro que uma das
suas principais limitações é a de não identificar
claramente, dentro do ambiente de trabalho, qual o
agente específico etiológico.
 Fração exalada de Óxido Nítrico (FeNO)

• As medições seriadas da FeNO no local de trabalho e fora

deste são fáceis de realizar, mas os seus resultados têm sido
algo inconsistentes.
 Teste de provocação (hipereatividade) brônquica inespecífica
• Apresenta uma especificidade baixa (48-64%) e um valor preditivo
positivo igualmente pouco significativo entre os trabalhadores
pesquisados (55-62%).

• A maior parte dos estudos assume que a ausência de prova

positiva de hipereatividade brônquica inespecífica tem um valor
preditivo negativo razoavelmente alto para a asma sintomática e
geralmente pode ser usada para descartar doença ativa.
 Testes de provocação (hipereatividade) brônquica inespecífica

• Um teste positivo pode melhorar

rapidamente e até mesmo voltar ao normal
(às vezes em poucos dias), após a interrupção
da exposição ao agente laboral agressor e
pode voltar a positivar na re-exposição.
 Testes de provocação
(hipereatividade) brônquica
inespecífica

• Assume grande importância medir a

hipereatividade brônquica
inespecífica quando o indivíduo
ainda está exposto no trabalho, pois
a sensibilidade do teste aumenta de
67% quando os trabalhadores
estavam afastados do trabalho no
momento da avaliação, para 98%
quando haviam sido avaliados pelo
menos uma vez quando ainda
estavam a trabalhar.
Testes de provocação (hipereatividade) brônquica inespecífica

• A presença de hipereatividade brônquica é insuficiente para

estabelecer um diagnóstico de asma ocupacional, embora a sua
ausência, quando o indivíduo foi exposto recentemente (ou seja,
dentro de um período prévio de 24 h) no local de trabalho
suspeito, torne o diagnóstico altamente improvável.
 Testes de provocação específica

• Os testes de provocação específica com o agente etiológico

suspeito constituem habitualmente a referência (e eventual gold
standard) para o diagnóstico de asma ocupacional.

• Alguns centros usam-nos como o principal método de diagnóstico

de asma ocupacional, outros restringem o seu uso aos
trabalhadores onde a causa não é clara e onde se torna
mandatório descobrir o agente específico.
 Testes de provocação específica

• Os testes só devem ser realizados em hospitais e

instituições de Saúde com experiência adequada.

• Os testes devem sempre incluir um controle, um

aumento gradual da exposição ao agente suspeito e
uma monitorização rigorosa do doente durante o
teste e pelo menos 6 horas depois.
 TRATAMENTO
– Na gestão da asma ocupacional devem-se identificar e
eliminar os sensibilizadores ocupacionais o mais
rapidamente possível e remover doentes sensibilizados
de qualquer exposição adicional a esses agentes (nível de
evidência A).
 TRATAMENTO
– Os doentes com asma ocupacional suspeita ou
confirmada devem ser encaminhados para avaliação e
aconselhamento mais especializados, se disponíveis
(nível de evidência A).

– O tratamento farmacológico da asma ocupacional não

difere significativamente das terapêuticas preconizadas
para a asma não ocupacional.
 TRATAMENTO
– Em algumas circunstâncias muito particulares pode
haver recurso a imunoterapia específica.

– Noutras situações, também raras, houve recurso

terapêutico a omalizumab para controlar a
sintomatologia de trabalhadores que permaneceram
expostos a alguns agentes etiológicos (farinhas).
 TRATAMENTO
– A asma ocupacional nem sempre é reversível após a
cessação da exposição ao agente sensibilizante.

– Os sintomas da asma e a hipereatividade brônquica

persistem em aproximadamente 70% dos doentes,
mesmo vários anos após a sua remoção do ambiente
laboral implicado.
 PREVENÇÃO E ASPETOS MÉDICO-LEGAIS
-Prevenção primária
– Evitar a introdução de substâncias com risco acrescido nos locais de
trabalho (sempre que exequível) .
– Substituir agentes de risco por outros com menor capacidade indutora de
sensibilização.
– Modificar a forma física ou química do agente etiológico (menor capacidade
de volatilização; uso de formas polimerizadas, com polímeros com
propriedades menos agressógenas).
– Redução da exposição (contenção, organização laboral, equipamentos de
proteção coletiva e individual).
– Educação dos trabalhadores.
– Monitorização e controlo dos níveis de exposição laboral (um papel
fundamental dos Técnicos de Higiene e Segurança do Trabalho).
 PREVENÇÃO E ASPETOS MÉDICO-LEGAIS
-Prevenção secundária (deteção precoce)

• Programa de vigilância de saúde dos trabalhadores, com monitorização regular e

realização de questionários, espirometria e testes imunológicos, de acordo com
os agentes e ambientes de risco, promovendo o tratamento e diagnóstico
precoces.

• Difundir conhecimentos sobre a doença a vários níveis profissionais, bem como

considerar o diagnóstico em casos de asma em idade adulta.

• Formação dos trabalhadores e empregadores.

 PREVENÇÃO E ASPETOS MÉDICO-LEGAIS

• -Prevenção terciária
• Retirar sempre que possível o trabalhador dos postos de trabalho ou ambientes
laborais de risco que desencadearam a doença.
• Promover a reabilitação.
• Controlar a presença de outros estímulos (triggers) para a asma, promovendo
um ambiente de trabalho seguro e saudável.
• Dar apoio à obtenção da compensação por doença profissional.
• Monitorizar a evolução da asma do trabalhador em futuros postos ou locais de
trabalho, para confirmar a sua segurança.
 ASPETOS MÉDICO-LEGAIS

• Do ponto de vista médico-legal em Portugal o

reconhecimento e a atribuição de incapacidades
resultantes de doença profissional, bem como as
prestações com esta relacionadas, são neste
momento da exclusiva responsabilidade do
Departamento de Proteção contra os Riscos
Profissionais, do Instituto de Segurança Social, I.P.
 ASPETOS MÉDICO-LEGAIS
• Considera-se doença profissional a que se encontra incluída na
Lista de Doenças Profissionais (Decreto Regulamentar n.º
76/2007), de que esteja afetado um trabalhador que tenha estado
exposto ao respetivo risco pela natureza da indústria, atividade ou
condições, ambiente e técnicas do trabalho habitual e ainda para
efeitos de reparação, a lesão corporal, perturbação funcional ou
doença não incluída na Lista, desde que se prove ser consequência
necessária e direta da atividade exercida e não represente normal
desgaste do organismo.
• Os doentes portadores de asma ocupacional enquadram-se nesta
lista.
 ASPETOS MÉDICO-LEGAIS

• O médico que observou o trabalhador (independentemente

da sua Especialidade) e que obteve um diagnóstico (ou
suspeita fundamentada) de asma ocupacional, deve enviar o
modelo de “Participação Obrigatória” ao Departamento de
Proteção contra os Riscos Profissionais, o que irá
desencadear a posterior observação do trabalhador e a sua
eventual classificação como doente profissional, bem como
a atribuição de um valor de incapacidade, caso exista.
Departamento de Proteção contra Riscos
Profissionais (DPRP)
Avenida dos Estados Unidos da América, n.º 39,
1749-062 Lisboa
Telefone: 808 266 266
 Aspetos Médico-legais

• Prevenção, tratamento, recuperação e reparação de doenças ou

incapacidades resultantes de riscos profissionais.

• Natureza da Incapacidade → Decreto-lei nº98/2009, 4/09

– Temporária
• Parcial (ITP) ou Absoluta (ITA).
– Permanente
• Parcial (IPP), Absoluta para o Trabalho Habitual (IPATH) ou Absoluta para Todo e
Qualquer Trabalho (IPATQT), Incapacidade para Profissões Compatíveis (IPC).