CENTRO UNIVERSITÁRIO UNIFTC

CURSO DE GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO

UNIDADE DE ENSINO: UNIFTC ITABUNA

DENISE DE ANDRADE
SANDRA REGINA
GICELLE SOUZA

ESTUDO DE CASO CLÍNICO

 ITABUNA – BA
2021
DENISE DE ANDRADE
SANDRA REGINA
GICELLE SOUZA

ESTUDO DE CASO CLÍNICO

Estudo de caso clínico do estágio de nutrição

clínica, sob a orientação da professora Tarcila
Matos, apresentado no Centro Universitário
UniFTC, da Unidade de Itabuna-BA, como
requisito básico para a conclusão do curso de
nutrição.
 ITABUNA – BA
2021
ESTUDO DE CASO CLÍNICO

INTRODUÇÃO

Estudo de caso de paciente com derrame pleural, tal estudo de

caso Clínico se desenvolveu no Hospital de Base Luís Eduardo
Magalhães (HBLEM) no setor de clínica médica sobre a orientação da
professora Tarcila Mattos, durante o primeiro semestre de 2022 pelas
acadêmicas de nutrição da uniftc. O objetivo do presente estudo foi
avaliar o estado físico e clínico do paciento e, a partir das informações
coletadas e analisadas, traçar uma terapia nutricional que seja a mais
adequada para o mesmo, assim como orientações nutricionais a serem
seguidas, proporcionando assim uma melhor recuperação no seu estado
geral. Além disso despertar da equipe de nutrição quanto a fundamental
importância do seu papel no momento da efetivação do diagnóstico
clínico e de sua prática assistencial, visando que cabe a mesma
importância na administração de dieta equilibrada e a prescrição de
cuidado integral do paciente internado

IDENTIFICAÇÃO SOCIAL

Nome: R.J
Idade: 58 anos
Sexo: Masculino
Grupo racial: Negro
Estado civil: Casado
Profissão: **
Naturalidade: Buerarema
 Nacionalidade: Brasileira (o)
Leito:

HISTÓRIA CLÍNICA

O paciente foi atendido no hospital depois de apresentar perda de

apetite e perda de peso devido ao quadro atual, precisando a perca
de 10kg em um mês. E após a internação teve o diagnóstico
dederrame pleural, motivo pelo qual permaneceu internado.
As principais causas do derrame pleural decorrem de inflamações dos
tecidos do pulmão e da pleura. Algumas dessas condições são
pneumonia, tuberculose, câncer no pulmão, embolia pulmonar, artrite
reumatóide e lúpus.

Vítima de amputação na perna direita a 10 anos,de possivel

complicação da diabetes.
Perda de dentição.
Paciente Hipertenso e diabetico.

QUEIXA PRINCIPAL
Paciente relata dores abdominais dificuldade de respirar e perda de
apetite.

HISTORICO DA DOENÇA ATUAL (HDA) :

O paciente foi admitido no HBLEM no dia 25.04.2022.
Diagnóstico médico de derrame pleural
Em seu prontuário o médico evoluiu referindo sintomas como:
inapetência,diarreia e picos de glicemia, realizado endoscopia digestiva
alta (EDA) com suspeita de candidíase esofágica.
EDA: realizado na manhã do dia 09/05 por suspeita de candidíase
esofágica, sendo constatado uma hemorragia digestiva alta.
Outros problemas: hipertensão arterial e Diabetes.

HISTÓRIA FAMILIAR:

HISTÓRIA SOCIAL:
Vítima de amputação a 10 anos .
Condições de habitação: **
Tipo de trabalho: Aponsentado
Tabagismo: Sim
Alcoolismo: Sim
uso de drogas: Não
sono: Regular

DIAGNÓSTICO CLÍNICO E SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS:

Diagnóstico médico de derrame pleural,Hipertensão arterial,diabetes.
Em seu prontuário o médico solicitou endoscopia digestiva alta (EDA)
com suspeita de candidíase esofágica e lesão renal crônica.

MEDICAÇÕES EM USO

LOSARTANA: O uso concomitante de losartana e toranja pode

resultar em aumento da meia-vida (t1/2) e diminuição da área sob a
curva do tempo de concentração (AUC) do metabólito ativo do fármaco.
Recomendações: Evitar a ingestão de toranja durante a terapêutica com
losartana.

ESQUEMA DE INSULINA: Aferição da glicemia 3x ao dia ,

dependendo do resultado do exame é necessário fazer o uso de
insulina.
 EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia- ?

Potássio- 3,40

Sódio- 129

Ureia- 81

Creatinina- 2,50

Hemoglobulina- 13,0

Plaquetas- 463

Leucócitos- 5000

EXAME FÍSICO

O paciente apresenta pele seca, desidratada, ausência de dor ao toque

abdominal, asculta abdominal normal. Possui amputação na perna
esquerda, e edema na perna direita, relata inapetência nos últimos dias,
vindo a ficar 10 dias sem se alimentar direito, tendo perda grave de
peso. Após internação, estabilizou o quadro e já se encontra com apetite
preservado. Quanto ao ritmo intestinal, paciente relatou diarreia nos
primeiros dias de internação, que foi melhorando ao passar doas dias.
Diurese normal.

ANTROPOMETRIA

Peso Habitual: 63kg

Peso Ideal: 51 kg
Peso Estimado: 52,09kg
Estatura: 1,51 cm
IMC: 22,25 ( Eutrofico)
Circunferência Braço: 25cm
Circunferência Panturrilha: 29cm
Circunferência do Punho: 16cm
Altura do Joelho: 45cm
 Adequação de peso: 101,14
Perda de Peso: 17,0 ( Perda Grave)
Classificação da CB: 77,6 ( Desnutrição moderada)

ANAMNESE ALIMENTAR

*****************

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

Paciente RJ, 58 anos, sexo masculino, IMC 22.5 (eutrófico) com

desnutrição moderada, baseado no cálculo de adequação de peso,
seguindo a referência do percentil 50. % de perda de peso grave e CB
77.6, sendo considerado desnutrição moderada.

OBJETIVOS DIETOTERÁPICOS

O objetivo principal da intervenção nutricional é manter ou recuperar o

status nutricional do paciente. Desse modo, combater a desnutrição, e
manter a integridade do tecido corporal e os níveis de proteína no
plasma. Por fim, evita a deficiência de micro e macronutrientes.

É muito comum que os pacientes hospitalizados apresentem uma baixa

adesão às dietas estabelecidas. Isso pode acontecer por não
conseguirem se adaptar à apresentação ou à consistência dos alimentos
que no caso do nosso paciente já é relatado uma inapetência crônica.
Ainda, pelos desequilíbrios metabólicos causados pela própria doença
ou pelas reações aos medicamentos que podem alterar o paladar, com
tudo o plano alimentar aplicado visa garantir uma dieta mais adequada e
exclusiva possível.
Diante disso, terapia nutricional entra como uma forte aliada da equipe
médica, tendo em vista como o estado nutricional do paciente influencia
diretamente a sua evolução clínica. Dessa maneira, a pessoa desnutrida
é acometida com facilidade por infecções. Estas, por sua vez, levam
mais tempo para cicatrizar.

PRESCRIÇÃO DIETOTERÁPICA

VET: 1.589,96

META PROTEICA: 1,2/kg

NECESSIDADE DIARIA PTN: 44,08g/dia,13,3% do vet total.

Alimentação fracionada: 5 a 6 refeições de pequenas porções.

Distribuição de macronutrientes:

PTN: 114,34g: 28.76%

CHO: 186,04g: 46.80%

LIP:43,16g: 24.43%

Horários:

Café 7:00h

Lanche manhã 10:00h

Almoço 12:00h

Lanche tarde 15:00h

Jantar 18:00h

Ceia 21:00h

De 3 em 3 hr
 HIPERCALÓRICA, NORMOPROTÉICA E HIPOLIPÍDICA.

DIETA ORAL: BRANDA

CARDÁPIO

REFEIÇÃO ALIMENTO QUANTIDADE PTN CHO LIP

S
Desjejum Batata doce cozida
75g 1,83g 24,3g 0,3g
Ovos 2 unidades 25,6g 10g 0,1g
Café com leite/s açucar 100 ml 2,61g 3,67g 2,13g
Melão 0,45g 5,58g 0,09g
1 fatia media

Lanche da Suco de mamão/s açucar 0,60g 21,89g 0,12g

210ml
manhã

Almoço Feijão 80g 6,26g 16,80g 0,49g

Carne moida 100g 21,84g 1,84g 11,18g

50g 1,26g 9,4g 2,16g
Purê de abobora
Arroz integral 31g 1,51g 14,25g 1,85g

Salada de legumes 50g 0,73g 6,79g 1,75g

Lanche da Leite desnatado 7,2g 10,0g 0,20g

200ml
Tarde
Vitamina: Banana 1 unidade/M 0,39g 19,76g 0,39g
Maçã 0,52g 9,12g 0,12g
40g

Jantar Carne moida 27,25g ** 11,53g

52g
Sopa: Cenoura 0,53g 4,66g 0,10g
40g
Chuchu 0,49g 4,16g 0,11g
45g
Abobora 0,54g 4,41g 0,14g
30g

Ceia Aveia 6,0g 30,73g 2,16g

45g
Mingau: Leite desnatado 8,64g 12g 0,24g
240ml

ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS

- Evitar consumo excessivo de alimentos refinados como farinha

branca, pães, massas pois podem causar flatulência e verduras como
brócolis, couve-flor e repolho se houver algum desconforto
abdominal;

- Evitar alimentos e preparações industrializadas com conservantes,

corantes e com maiores quantidades de gorduras, sódio e açúcar
(sacarose);

- Se houver alguma limitação para mastigar e engolir os alimentos,

adaptar a forma de preparo, consistência e textura com preparações
moídas, raladas, picadas, cozidas ou ensopadas;

- Aumentar o consumo de: alimentos amarelos/alaranjados (ricos

em betacaroteno) como cenoura, batata doce, abóbora, laranja,
mamão e vermelhos (ricos em licopeno) como tomate, melancia e
goiaba por terem propriedades antioxidantes (protetores celulares),
por protegerem o sistema imunológico (de defesa) e serem
anticancerígenos; além de aumentar as fontes de cálcio (leite, queijos
magros, iogurtes, folhas verde escuras) para fortificar os ossos e
dentes;

- Consumir uma alimentação mais saudável, variada e colorida, por

ser mais prazerosa, ofertar as vitaminas e minerais necessários,
prolongar a longevidade e prevenir o aparecimento de doenças;
 - As carnes deverão ser magras, assadas, cozidas, grelhadas ou
refogadas, as aves deverão retirar a pele antes do preparo;

- Ingerir pequenas quantidades nas refeições, com lanches

intercalados entre as refeições;

- Evitar alimentos gordurosos e frituras em geral, dar preferência ao

leite desnatado ao integral.

DISCUSSÃO DA FISIOPATOLOGIA
Derrame pleural é definido como acúmulo de líquido no espaço pleural.
Normalmente, esse espaço está preenchido por uma fina camada de
líquido que permite a facilitação dos movimentos dos pulmões. Porém,
algumas situações podem levar a um desbalanço entre a produção e
absorção de líquido, causando o derrame pleural.

Como citado anteriormente, o líquido pleural se acumula quando ocorre

um desbalanço na sua produção e absorção. Normalmente, o aumento
da pressão hidrostática faz com que o líquido saia de dentro do vaso
para o espaço pleural.

Já a pressão coloidosmótica faz com que o líquido volte para dentro do

vaso. Na prática, essas duas forças se anulam na pleura visceral,
porém, na pleura parietal há saída de líquido para o espaço pleural,
gerando aproximadamente 20ml em situação fisiológica.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

http://www.tbca.net.br/base-dados/composicao_alimentos.php

PINHEIRO, Ana Beatriz V. Tabela para avaliação de consumo alimentar em medidas caseiras.

https://www.sanarmed.com/derrame-pleural-o-que-e-colunistas

https://www.acss.min-saude.pt/wp-content/uploads/2018/09/
Tabela_Final.pdf