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12. O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS

José Carvalho de Noronha

Luciana Dias de Lima
Cristiani Vieira Machado

O Sistema Único de Saúde (SUS) conforma o modelo público de ações e serviços de

saúde no Brasil. Orientado por um conjunto de princípios e diretrizes válidos para todo o
território nacional, parte de uma concepção ampla do direito à saúde e do papel do Estado
na garantia desse direito, incorporando, em sua estrutura político-institucional, espaços e
instrumentos para democratização e compartilhamento do processo decisório e da gestão
do sistema de saúde.
A implantação do SUS começa no início da década de 1990, após a promulgação da
Lei Orgânica da Saúde (lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, complementada pela lei
n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990). Posteriormente, reformulam-se os papéis dos entes
governamentais na prestação de serviços e na gestão do sistema de saúde, adotam-se novos
FULWpULRVGHWUDQVIHUrQFLDGHUHFXUVRV¿QDQFHLURVGHVWLQDGRVjVD~GHFULDPVHHDPSOLDPVH
as instâncias colegiadas de negociação, integração e decisão, envolvendo a participação dos
JHVWRUHVSUHVWDGRUHVSUR¿VVLRQDLVGHVD~GHHXVXiULRV
1HVWHFDStWXORVmRWUDWDGRVRVSULQFLSDLVDVSHFWRVTXHRULHQWDPHLQÀXHQFLDPDLP-
SODQWDomRGR686DWpR¿QDOGDGpFDGDGH,QLFLDOPHQWHVmRLGHQWL¿FDGRVRVPDUFRV
legais e normativos para a conformação do sistema, ressaltando a abrangência e a pro-
fundidade das mudanças propostas na Constituição de 1988 e na Lei Orgânica da Saúde.
Em seguida, apresenta-se a diversidade de ações e serviços que compõem o sistema, bem
como suas formas de organização e descreve-se o arcabouço político-institucional do SUS,
incluindo sua estrutura de gestão e instâncias decisórias, destacando-se o papel das três
esferas de governo, das denominadas comissões intergestores na saúde e das conferências
e dos conselhos de Saúde.
Na seção seguinte, discute-se a importância do Ministério da Saúde na regulamentação
HVSHFt¿FDGRSURFHVVRGHGHVFHQWUDOL]DomRGHUHVSRQVDELOLGDGHVHIXQo}HVSDUDRVPXQLFtSLRV
e estados brasileiros. Enfatizam-se, ainda, alguns fatores estruturais e conjunturais que con-
GLFLRQDPDSROtWLFDGHVD~GHGHVGHRLQtFLRGRVDQRV¬OX]GHVVHVIDWRUHVQDSDUWH¿QDO
pIHLWRXPEUHYHEDODQoRGRVDYDQoRVHGDVGL¿FXOGDGHVHQIUHQWDGDVHPGLIHUHQWHVkPELWRV
HVWUDWpJLFRVSDUDDLPSOHPHQWDomRGR686GHVWDFDQGRVHGHVD¿RVH[LVWHntes.
 366
Para um aprofundamen-
to da discussão sobre a
participação social na
política de saúde, leia o
capítulo 28.
Para compreender os
modelos de proteção
social em saúde, leia o
capítulo 1. Para conhecer
a história da Reforma
Sanitária brasileira, leia o
capítulo 11.
POLÍTICAS E SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL
PRINCÍPIOS E DIRETRIZES DO SUS
'HVGH D GHUURFDGD GR UHJLPH PLOLWDU R %UDVLO YLYH XPD H[WUDRUGLQiULD H[SHUL-
rQFLDGHUHIRUPDVHUHGH¿QLomRGRVHXVLVWHPDS~EOLFRGHVD~GH2PDUFRGHVVHQRYR
tempo foi a 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986, em torno dos temas
da saúde como direito de cidadania, da reformulação do sistema nacional de saúde e
GR¿QDQFLDPHQWRGRVHWRUTXHDOLPHQWDUDPXPLQWHQVRGHEDWHWUDYDGRDWpDDSURYDomR
da Constituição de 1988. De certa forma, os temas e diretivas centrais dessa conferência
SHUVLVWLUmRSRUXPERPWHPSRQDDJHQGDGRVGHVD¿RVDVHUHPHQIUHQWDGRVQDSROtWLFD
de saúde brasileira.
Durante o processo constituinte, a grande pressão da sociedade civil e dos movi-
PHQWRVGHPRFUiWLFRVGHHVTXHUGDORJURXXPDFRDOL]mRSDUODPHQWDUVX¿FLHQWHPHQWHIRUWH
SDUDLQWURGX]LUQR³7tWXOR9,,,±'D2UGHP6RFLDO´XPFDStWXOR ,, HVSHFt¿FRVREUHD
seguridade social (Brasil, 1988). O conteúdo ideológico deste capítulo demonstra a preocu-
SDomRFRPREHPHVWDUDLJXDOGDGHHDMXVWLoDQDVRFLHGDGHFRQFUHWL]DGRVFRPRH[HUFtFLR
dos direitos sociais.
Seguridade social
0RGDOLGDGHGHLQWHUYHQomRHVSHFt¿FDGR(VWDGRQDiUHDVRFLDODGRWDGDHPYiULRVSDtVHVGHVHQ-
volvidos, principalmente no pós-guerra, caracterizada pela distribuição de benefícios, ações e
serviços a todos os cidadãos de uma nação, abrangendo previdência, saúde, assistência social,
educação e outros direitos sociais.
No Brasil, a seguridade social foi instituída no artigo 194 da Constituição de 1988. Ela “compreen-
de um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade, destinadas
DDVVHJXUDURVGLUHLWRVUHODWLYRVjVD~GHjSUHYLGrQFLDHjDVVLVWrQFLDVRFLDO´&RPSHWHDRSRGHU
S~EOLFRRUJDQL]iODHPXPDOyJLFDXQLYHUVDOLVWDHHTXLWDWLYD¿QDQFLDGDSRUIRQWHVGLYHUVL¿FDGDVGH
receitas de impostos e contribuições sociais, dos orçamentos da União, dos estados e dos municípios.
Fonte: Viana & Levcovitz, 2005.
1HVVHFRQWH[WRGHDUWLFXODomRHLQWHJUDomRGDVSROtWLFDVVRFLDLVIRUDPHVWDEHOHFLGRV
os fundamentos que, pela primeira vez em nossa história, orientaram a inscrição da saúde
como direito de todos os cidadãos brasileiros e dever do Estado. Cabe destacar a concepção
ampla da saúde adotada na Constituição de 1988, garantida mediante “políticas sociais e eco-
nômicas abrangentes que reduzam o risco de doenças e outros agravos e ao acesso universal
HLJXDOLWiULRjVDo}HVHVHUYLoRVSDUDVXDSURPRomRSURWHomRHUHFXSHUDomR´ %UDVLO 
Para dar materialidade à política de saúde, a Constituição instituiu o Sistema Único
GH6D~GH 686 GH¿QLGRQDOHLQGHFRPR³RFRQMXQWRGHDo}HVHVHUYLoRV
públicos de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e muni-
FLSDLVGDDGPLQLVWUDomRGLUHWDHLQGLUHWDHGDVIXQGDo}HVPDQWLGDVSHOR3RGHU3~EOLFR´
(VWmRLQFOXtGRVQHVWDGH¿QLomR
1) atividades dirigidas às pessoas, individual ou coletivamente, voltadas para promoção
da saúde e prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação de agravos e doenças;
2) serviços prestados no âmbito ambulatorial, hospitalar e nas unidades de apoio diag-
nóstico e terapêutico geridos pelos governos (quer seja pelo governo federal, quer seja
 O Sistema Único de Saúde – SUS 367

pelos governos estaduais ou municipais), bem como em outros espaços, especialmente

no domiciliar;

3) Do}HVGHGLVWLQWDVFRPSOH[LGDGHVHFXVWRVTXHYDULDPGHVGHDSOLFDomRGHYDFLQDVH
consultas médicas nas clínicas básicas (clínica médica, pediatria e ginecologia-obstetrícia)
até cirurgias cardiovasculares e transplantes;

4) intervenções ambientais no seu sentido mais amplo, incluindo as condições sanitárias

nos ambientes onde se vive e se trabalha, na produção e circulação de bens e serviços,
o controle de vetores e hospedeiros e a operação de sistemas de saneamento ambiental;

5) instituições públicas voltadas para o controle de qualidade, pesquisa e produção de

insumos, medicamentos, sangue e hemoderivados e equipamentos para a saúde.

([SOLFLWDVHTXHTXDQGRDVVXDVGLVSRQLELOLGDGHVIRUHPLQVX¿FLHQWHVSDUDJDUDQWLUD
cobertura assistencial à população de uma determinada região, o SUS poderá recorrer aos
serviços prestados pela iniciativa privada. A participação complementar dos serviços privados
deve ser realizada mediante o estabelecimento de contratos e convênios, sendo observadas
DVQRUPDVGHGLUHLWRS~EOLFRRVSULQFtSLRVpWLFRVHDUHJXODPHQWDomRH[SHGLGDSHORVyUJmRV
GHGLUHomRGR686TXDQWRjVFRQGLo}HVSDUDVHXIXQFLRQDPHQWRFRQWUROHH¿VFDOL]DomR
O SUS, portanto, não é composto somente por serviços públicos, mas também por uma
ampla rede de serviços privados, principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia,
TXHVmRUHPXQHUDGRVFRPUHFXUVRVWULEXWiULRVGHVWLQDGRVjVD~GH2¿QDQFLDPHQWRRULXQGR
de diversas receitas arrecadadas pela União, estados e municípios, permite que o acesso a ações
e serviços do SUS não esteja condicionado à capacidade de pagamento prévio das pessoas.
A Lei Orgânica da Saúde estabelece princípios e diretrizes norteadores do funciona-
mento do SUS. Entre eles, destacam-se:

1) Universalidade de acesso em todos os níveis de assistência

2DFHVVRXQLYHUVDOpDH[SUHVVmRGHTXHWRGRVWrPRPHVPRGLUHLWRGHREWHUDVDo}HV
HRVVHUYLoRVGHTXHQHFHVVLWDPLQGHSHQGHQWHPHQWHGHFRPSOH[LGDGHFXVWRHQDWXUH]D
dos serviços envolvidos. Ele implica a substituição do modelo contributivo de seguro social
que vigorou por um longo período no Brasil e condicionava o acesso dos contribuintes da
SUHYLGrQFLD VRFLDO ± LQLFLDOPHQWH FRPSRVWRV SRU GHWHUPLQDGDV FDWHJRULDV SUR¿VVLRQDLV H
SRVWHULRUPHQWHSHORVWUDEDOKDGRUHVLQVHULGRVIRUPDOPHQWHQRPHUFDGRGHWUDEDOKR±DRV
serviços públicos e privados credenciados ao sistema previdenciário. Com a universalidade,
as condições socioeconômicas da população e a inserção no mercado de trabalho não devem
implicar acesso diferenciado a determinados tipos de serviços: as despesas com os riscos de
DGRHFLPHQWRHR¿QDQFLDPHQWRSDVVDPDVHUUHSDUWLGRVGHIRUPDVROLGiULDHQWUHJUXSRVGH
diferentes classes de renda, sendo de responsabilidade de toda a sociedade.

2) ,JXDOGDGHQDDVVLVWrQFLDjVD~GHVHPSUHFRQFHLWRVRXSULYLOpJLRVGHTXDOTXHUHVSpFLH
(VWHSULQFtSLRUHLWHUDTXHQmRSRGHH[LVWLUGLVFULPLQDomRQRDFHVVRDRVVHUYLoRVGH
saúde, ou seja, não é aceitável que somente alguns grupos, por motivos relacionados a ren-
da, cor, gênero ou religião, tenham acesso a determinados serviços e outros não. Somente
razões relacionadas às necessidades diferenciadas de saúde devem orientar o acesso ao SUS
e a escolha das técnicas a serem empregadas no cuidado das pessoas.
 368
Você pode saber mais
sobre a participação social
no sistema de saúde no
capítulo 28.
POLÍTICAS E SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL
3) ,QWHJUDOLGDGHGDDVVLVWrQFLD
A integralidade é entendida, nos termos da lei, como um conjunto articulado e contí-
QXRGHDo}HVHVHUYLoRVSUHYHQWLYRVHFXUDWLYRVLQGLYLGXDLVHFROHWLYRVH[LJLGRVSDUDFDGD
FDVRHPWRGRVRVQtYHLVGHFRPSOH[LGDGHGRVLVWHPD$LGHLDpTXHDVDo}HVYROWDGDVSDUDD
promoção da saúde e a prevenção de agravos e doenças não sejam dissociadas da assistência
ambulatorial e hospitalar voltadas para o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação. Por isso,
RVSUR¿VVLRQDLVGHVD~GHHRVgestores do SUS devem empenhar-se em organizar as práti-
cas dos serviços, de modo a permitir que essa integração ocorra. No âmbito mais geral da
política de saúde, a integralidade também remete à articulação necessária entre as políticas
de cunho econômico e social no sentido de atuar sobre os determinantes do processo saúde
e doença e garantir as condições satisfatórias de saúde da população.
Gestores do SUS
2VJHVWRUHVGR686VmRRVUHSUHVHQWDQWHVGRSRGHUH[HFXWLYRQRkPELWRGRVPXQLFtSLRVGRVHVWD-
dos, do Distrito Federal e da União. Cada uma das estruturas que compõem a direção do SUS nas
GLIHUHQWHVHVIHUDVGHJRYHUQRSRVVXLXPDRUJDQL]DomRSUySULD,QGHSHQGHQWHPHQWHGDH[LVWrQFLD
de uma autoridade sanitária (ministro ou secretários de Saúde), essas estruturas têm órgãos gestores,
FRPGLIHUHQWHVFDUJRVGHGLUHomRHFKH¿DTXHSDUWLFLSDPGDJHVWmRGR686HVmRFRUUHVSRQViYHLV
SRUHODHPFRHUrQFLDFRPDVIXQo}HVTXHOKHVVmRDWULEXtGDVHPUHJXODPHQWDomRHVSHFt¿FD
4) Participação da comunidade
A participação da comunidade é a garantia de que a população, por intermédio de
suas entidades representativas, possa participar do processo de formulação de diretrizes e
SULRULGDGHVSDUDDSROtWLFDGHVD~GHGD¿VFDOL]DomRGRFXPSULPHQWRGRVGLVSRVLWLYRVOHJDLV
HQRUPDWLYRVGR686HGRFRQWUROHHDYDOLDomRGHDo}HVHVHUYLoRVGHVD~GHH[HFXWDGRVQDV
GLIHUHQWHVHVIHUDVGHJRYHUQR$PDWHULDOL]DomRGHVVHSULQFtSLRVHH[SUHVVDQRkPELWRGR
SUS pela constituição dos conselhos de Saúde e pela realização das conferências de Saúde,
TXHUHSUHVHQWDPXPFDQDOSHUPDQHQWHGHGLiORJRHLQWHUDomRHQWUHRVJHVWRUHVRVSUR¿V-
sionais de saúde e a população.
5) Descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo,
com: a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios; b) regionalização
e hierarquização da rede de serviços de saúde.
A descentralização, associada ao comando único HPFDGDHVIHUDGHJRYHUQRUHGH¿QH
UHVSRQVDELOLGDGHV HQWUH RV HQWHV UHIRUoDQGR D LPSRUWkQFLD GRV H[HFXWLYRV PXQLFLSDLV H
HVWDGXDLVQDSROtWLFDGHVD~GH2IRUWDOHFLPHQWRGHVVHVJRYHUQRVVHMXVWL¿FDFRPRIRUPD
GH SURPRYHU D GHPRFUDWL]DomR PHOKRUDUD H¿FLrQFLD D HIHWLYLGDGH H RVPHFDQLVPRVGH
prestação de contas e acompanhamento das políticas públicas.
O comando único (ou direção única) em cada esfera de governo é a tentativa de garantir, na
gestão da política de saúde, a observância de um princípio comum a todo sistema federativo: a
autonomia relativa dos governos na elaboração de suas políticas próprias. Assim, no âmbito na-
cional, a gestão do sistema deve ser realizada de forma coerente com as políticas elaboradas pelo
Ministério da Saúde; no âmbito estadual, com as políticas elaboradas pelas secretarias estaduais;
e, no âmbito municipal, pelas secretarias municipais de Saúde.
 O Sistema Único de Saúde – SUS 369

No entanto, visto que os problemas de saúde não se distribuem uniformemente na

SRSXODomRQRWHUULWyULRHQRWHPSRHHQYROYHPWHFQRORJLDVGHGLIHUHQWHVFRPSOH[LGDGHVH
custo, faz-se necessário organizar uma rede de atenção à saúde no SUS. Para isso, é preciso
planejar a distribuição das ações e serviços por níveis de atenção (hierarquização), segundo
QHFHVVLGDGHV GLIHUHQFLDGDV GH VD~GH H GLQkPLFDV WHUULWRULDLV HVSHFt¿FDV UHJLRQDOL]DomR 
1RQtYHOEiVLFRHVWDULDPRVVHUYLoRVGRWDGRVGHWHFQRORJLDVHSUR¿VVLRQDLVSDUDUHDOL]DURV
SURFHGLPHQWRVPDLVIUHTXHQWHPHQWHQHFHVViULRV H[YDFLQDVFRQVXOWDVHPFOtQLFDPpGLFD
e pediatria, parto normal). Em um nível mais especializado, estariam situados os ambulató-
rios e as unidades de diagnose e terapia e os hospitais, capazes de realizar aqueles procedi-
mentos necessários menos frequentemente, para os quais não é aceitável ociosidade dadas
DVLPSOLFDo}HVVREUHDTXDOLGDGHHRVFXVWRVFUHVFHQWHVGRVLVWHPD H[FLUXUJLDFDUGtDFD
ressonância nuclear magnética, transplantes de medula óssea).

Rede de atenção à saúde

(QWHQGHVHSRUUHGHGHDWHQomRjVD~GHRFRQMXQWRGHHVWDEHOHFLPHQWRVGHGLIHUHQWHVIXQo}HVHSHU¿V
de atendimento, que operam de modo ordenado e articulado no território, de modo a atender as
necessidades de saúde de uma população. Os diversos equipamentos e serviços que compõem uma
rede de saúde, na prática, funcionam como pontos de atenção onde o cuidado à saúde é oferecido.
Diferentes redes de atenção à saúde podem ser encontradas em decorrência das ações desenvolvidas,
dos tipos de casos atendidos e das formas como estão articulados e são prestados os atendimentos.

Nesse sentido, enquanto os serviços de atenção básica deveriam se distribuir o mais

amplamente possível no território nacional, os especializados obedeceriam a uma lógica de
GLVWULEXLomRJHRJUi¿FDPDLVFRQFHQWUDGD5HVVDOWDVHTXHHPJHUDODVUHJL}HVJHRJUi¿FDV Você pode saber mais
na saúde, objeto do processo de regionalização, possuem uma dada densidade tecnológica e sobre os significados e
implicações da regiona-
DXWRVVX¿FLrQFLDGHDo}HVHVHUYLoRVFDSD]HVGHUHVSRQGHUjVQHFHVVLGDGHVGHXPDSRSXODomR lização na saúde no capí-
referida a um território. tulo 27.
$UHJLRQDOL]DomRHDKLHUDUTXL]DomRH[LJHPTXHRVXVXiULRVVHMDPHQFDPLQKDGRVSDUD
unidades especializadas quando necessário e que possam retornar à sua unidade básica de
RULJHPSDUDDFRPSDQKDPHQWR PHFDQLVPRGHUHIHUrQFLDHFRQWUDUUHIHUrQFLD ,VVRLPSOLFD
XPÀX[RDGHTXDGRGHLQIRUPDo}HVHQWUHDVXQLGDGHVTXHFRPS}HPRVLVWHPDVHMDPHODV
hospitais, postos de saúde, unidades públicas ou privadas credenciadas ao SUS, situadas
em diferentes municípios ou estados. A articulação de diferentes gestores para promover
a integração da rede de serviços do SUS que transcenda o espaço político-administrativo
GHXPPXQLFtSLRRXHVWDGRpXPDTXHVWmREDVWDQWHFRPSOH[DHHVEDUUDHPXPDVpULHGH
GL¿FXOGDGHVSROtWLFDVHRSHUDFLRQDLV(VVDTXHVWmRYROWDUiDVHUDERUGDGDDGLDQWH

3DUDUHÀHWLU
4XDLVRVGHVD¿RVDVVRFLDGRVjUHJLRQDOL]DomRHKLHUDUTXL]DomRGR686FRQVLGHUDQGRVHDVGHVL-
gualdades na distribuição territorial dos serviços de saúde no Brasil? Quais as implicações das
diferenças observadas na oferta de serviços para a concretização dos princípios do SUS?
$WtWXORGHH[HUFtFLRDFHVVHRsite do Datasus do Ministério da Saúde (www.datasus.gov.br) e tente
RUJDQL]DUDOJXPDVLQIRUPDo}HVVREUHRQ~PHURGHOHLWRVGH87,FDGDVWUDGRVDR686FRQIRUPHD
UHJLmRHRHVWDGR5HÀLWDVREUHDVLPSOLFDo}HVGDGHVLJXDOGDGHQDGLVWULEXLomRGHVVHVVHUYLoRVSDUD
a garantia do direito universal e para a equidade e a integralidade da assistência à saúde no Brasil.
 370 POLÍTICAS E SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL

Dada a abrangência das ações e dos serviços previstos no SUS, as determinações legais
relativas ao âmbito de atuação do Estado na saúde são também bastante amplas. Além da
RUJDQL]DomRGDUHGHGHDVVLVWrQFLDjVD~GHFRPSHWHDRSRGHUS~EOLFRDH[HFXomRGHDo}HV
de vigilância sanitária, epidemiológica, saúde do trabalhador; a ordenação de recursos
humanos para a saúde e a participação na produção de insumos para a saúde e em outras
SROtWLFDVUHOHYDQWHVFRPRDGHVDQHDPHQWREiVLFR¿VFDOL]DomRGHSURGXWRVHSURWHomRDR
meio ambiente.
As atribuições do Sistema Várias responsabilidades do Estado na área da saúde implicam parceria com outros
Nacional de Vigilância VHWRUHVGHJRYHUQRFRPRRGHVHQYROYLPHQWRFLHQWt¿FRHWHFQROyJLFRDIRUPDomRGHUHFXUVRV
Sanitária são discutidas
no capítulo 23. Conheça humanos, a provisão e regulação de insumos para a saúde, a política industrial, de urbani-
em detalhes as ações de ]DomRVDQHDPHQWRHHGXFDomRSRUH[HPSOR
vigilância epidemiológica
no capítulo 22. Os dispositivos mencionados têm as seguintes implicações para a inserção do SUS
como uma política de Estado:

1) a responsabilidade pela situação de saúde não é apenas setorial;

2) as políticas econômicas e sociais devem estar orientadas para a eliminação ou redução

de riscos para a saúde;

3) a integração das políticas de saúde com as demais políticas públicas é fundamental para
o desenvolvimento de ações mais efetivas;

4) a atuação coordenada das três esferas de governo é necessária para a organização

político-territorial do SUS.

24XDGURUHVXPHRVSULQFtSLRVHGLUHWUL]HVGR686FRPRH[SUHVVmRGRVGLUHLWRVGRV
cidadãos brasileiros e deveres do Estado.

4XDGUR±6tQWHVHGRVSULQFLSDLVSULQFtSLRVHGLUHWUL]HVGR686

Princípios e diretrizes Direitos dos cidadãos Deveres do Estado

do SUS
Universalidade no acesso e ‡,JXDOGDGHGHWRGRVjVDo}HVHDRV
igualdade na assistência serviços necessários para promoção,
proteção e recuperação da saúde.
,QWHJUDOLGDGHQDDVVLVWrQFLD ‡$FHVVRDXPFRQMXQWRDUWLFXODGRH
contínuo de ações e serviços resolutivos,
preventivos e curativos, individuais e
FROHWLYRVGHGLIHUHQWHVFRPSOH[LGDGHVH
custos, que reduzam o risco de doenças
e agravos e proporcionem o cuidado à
saúde.
Participação da comunidade ‡3DUWLFLSDomRQDIRUPXODomRQD
¿VFDOL]DomRHQRDFRPSDQKDPHQWRGD
implantação de políticas de saúde nas
diferentes esferas de governo.
‡*DUDQWLDGHXPFRQMXQWRGHDo}HVHVHUYLoRVTXH
supram as necessidades de saúde da população e
apresentem elevada capacidade de resposta aos
problemas apresentados, organizados e geridos pelos
diversos municípios e estados brasileiros.
‡*DUDQWLDGHFRQGLo}HVGHDWHQGLPHQWRDGHTXDGDV
ao indivíduo e à coletividade, de acordo com as
necessidades de saúde, tendo em vista a integração das
ações de promoção da saúde, a prevenção de doenças e
agravos, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação.
‡$UWLFXODomRGDSROtWLFDGHVD~GHFRPRXWUDVSROtWLFDV
públicas, como forma de assegurar uma atuação
intersetorial entre as diferentes áreas cujas ações
tenham repercussão na saúde e na qualidade de vida
das pessoas.
‡*DUDQWLDGHHVSDoRVTXHSHUPLWDPDSDUWLFLSDomRGD
sociedade no processo de formulação e implantação da
política de saúde.
‡7UDQVSDUrQFLDQRSODQHMDPHQWRHQDSUHVWDomRGH
contas das ações públicas desenvolvidas.
 O Sistema Único de Saúde – SUS 371

4XDGUR±6tQWHVHGRVSULQFLSDLVSULQFtSLRVHGLUHWUL]HVGR686 FRQW

Princípios e diretrizes Direitos dos cidadãos Deveres do Estado

do SUS
Descentralização, ‡$FHVVRDXPFRQMXQWRGHDo}HVH
regionalização e serviços, localizados em seu município
hierarquização de ações e HSUy[LPRVjVXDUHVLGrQFLDRXDRVHX
serviços de saúde trabalho, condizentes com as necessidades
de saúde.
‡$WHQGLPHQWRHPXQLGDGHVGHVD~GH
mais distantes, situadas em outros
municípios ou estados, caso isso seja
necessário para o cuidado à saúde.
‡*DUDQWLDGHXPFRQMXQWRGHDo}HVHVHUYLoRVTXH
supram as necessidades de saúde da população e
apresentem elevada capacidade de resposta aos
problemas apresentados, organizados e geridos pelos
diversos municípios e estados brasileiros.
‡$UWLFXODomRHLQWHJUDomRGHXPFRQMXQWRGHDo}HV
HVHUYLoRVGHGLVWLQWDVQDWXUH]DVFRPSOH[LGDGHVH
custos, situados em diferentes territórios político-
administrativos.

CONFIGURAÇÃO INSTITUCIONAL DO SUS: INSTÂNCIAS DECISÓRIAS E ESTRUTURA DE GESTÃO

O modelo institucional proposto para o SUS tem como propósitos viabilizar a negocia- Para saber mais sobre a
participação dos atores no
ção e o acordo federativo e fortalecer a participação social nas políticas de saúde. Tal arranjo
processo de formulação
permite que vários atores sociais, mesmo os não diretamente responsáveis pelo desempenho de políticas, consulte o
de funções típicas da gestão dos sistemas e serviços, participem do processo decisório sobre capítulo 2, sobre análise
de políticas de saúde.
a política de saúde.
No Diagrama 1, encontra-se sistematizado o arcabouço institucional e decisório vigente
no SUS.

'LDJUDPD±$UFDERXoRLQVWLWXFLRQDOHGHFLVyULRGR686

Colegiado Comissões Representações

Gestor intergestores
participativo de gestores
Estados:
Conselho Ministério da Comissão Conass
Nacional
Nacional Saúde Tripartite Municípios:
Conasems
Conselho Secretarias Comissão Municípios:
Estadual Estaduais
Estadual Bipartite Cosems
Colegiados de
Regional
Gestão Regional
Conselho Secretarias
Municipal Municipal Municipais

Fonte: Adaptado de SAS/MS, 2002.

O modelo pressupõe uma articulação estreita entre a atuação de: 1) gestores do sistema
em cada esfera de governo; 2) instâncias de negociação e pactuação federativa envolvendo a
SDUWLFLSDomRGDVGLIHUHQWHVHVIHUDVGHJRYHUQRWDLVFRPRD&RPLVVmR,QWHUJHVWRUHV7ULSDUWLWH
DV&RPLVV}HV,QWHUJHVWRUHV%LSDUWLWHVHRV&ROHJLDGRVGH*HVWmR5HJLRQDO RX&RPLVV}HV
,QWHUJHVWRUHV5HJLRQDLV  FRQVHOKRVGHUHSUHVHQWDomRGHVHFUHWiULRVGH6D~GH FRQVHOKRV
de Saúde, além da realização periódica de conferências de Saúde.
 372 POLÍTICAS E SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL

No presente capítulo, são abordados alguns aspectos referentes ao papel dos gestores
e ao funcionamento das entidades representativas e instâncias colegiadas do SUS.

O papel das três esferas de governo na gestão do SUS

$OHLQGHGH¿QHDVDWULEXLo}HVGHFDGDHVIHUDGHJRYHUQRQRGHVHQYROYL-
PHQWRGDVIXQo}HVGHFRPSHWrQFLDGRSRGHUH[HFXWLYRQDVD~GH$GLUHomRGR686p~QLFD
QRVkPELWRVQDFLRQDOHVWDGXDOHPXQLFLSDOVHQGRH[HUFLGDUHVSHFWLYDPHQWHSHOR0LQLVWpULR
da Saúde e pelas secretarias de Saúde ou órgãos equivalentes.
De forma geral, pode-se dizer que os gestores no SUS atuam em dois âmbitos bas-
WDQWHLPEULFDGRVRSROtWLFRHRWpFQLFR2kPELWRSROtWLFRVHH[SUHVVDQRUHODFLRQDPHQWR
constante dos gestores do SUS com outros atores sociais, nos diferentes espaços de nego-
FLDomRHGHFLVmRH[LVWHQWHV2SUySULRGHVHPSHQKRGHVXDVIXQo}HVGHSRGHUH[HFXWLYR
em um sistema político republicano e democrático como o Brasil, e os objetivos a serem
SHUVHJXLGRVQDiUHDGDVD~GHH[LJHPDLQWHUDomRGRJHVWRUFRPRXWURVSRGHUHV OHJLV-
ODWLYRHMXGLFLiULR FRPRVGHPDLVyUJmRVGHUHSUHVHQWDomRHDWXDomRGRH[HFXWLYRHGD
sociedade civil organizada.
No SUS, as instâncias de negociação e decisão envolvem a participação das diferentes
esferas de governo e de grupos representativos dos interesses da sociedade. Destaca-se a
participação dos gestores nos conselhos de Saúde, nos conselhos de representação dos secre-
WiULRVGH6D~GH &RQVHOKR1DFLRQDOGH6HFUHWiULRVGH6D~GH±&RQDVV&RQVHOKR1DFLRQDO
GH6HFUHWDULDV0XQLFLSDLVGH6D~GH±&RQDVHPV&RQVHOKRGH6HFUHWDULDV0XQLFLSDLVGH
6D~GHGRVHVWDGRV±&RVHPV QD&RPLVVmR,QWHUJHVWRUHV7ULSDUWLWH &,7 QDV&RPLVV}HV
,QWHUJHVWRUHV%LSDUWLWHV &,% HQRV&ROHJLDGRVGH*HVWmR5HJLRQDO RX&RPLVV}HV,QWHU-
gestores Regionais).
Dessa forma, seja pelo processo político que permeia as decisões em um ambiente
democrático, seja pelo arcabouço institucional do SUS ou ainda pelas atribuições associadas
jLQWHUYHQomRGR(VWDGRQDVD~GHRVJHVWRUHVGR686QmRH[HUFHPVXDVIXQo}HVGHIRUPD
LVRODGD,VVRLPSOLFDTXHVHXVREMHWLYRVHSODQRVGHDomRVHMDPQHJRFLDGRVFRPGLIHUHQWHV
atores governamentais e não governamentais e que os processos de formulação e imple-
mentação das políticas de saúde assumam cada vez mais uma feição compartilhada. Cabe
aos gestores assumirem a liderança da negociação política em defesa da implementação dos
princípios e diretrizes do SUS.
No âmbito técnico, a atuação do gestor do SUS, permanentemente permeada por
YDULiYHLVSROtWLFDVVHFRQVXEVWDQFLDSRUPHLRGRH[HUFtFLRGDVIXQo}HVJHVWRUDVQDVD~GH
7DLVIXQo}HVSRGHPVHUGH¿QLGDVFRPRXPFRQMXQWRDUWLFXODGRGHVDEHUHVHSUiWLFDVGH
JHVWmRQHFHVViULRVSDUDDLPSOHPHQWDomRGHSROtWLFDVQDiUHDGDVD~GHH[HUFLGDVGHIRUPD
coerente com os princípios do sistema público de saúde e da gestão pública.
As macrofunções gestoras 6LPSOL¿FDGDPHQWH SRGHPVH LGHQWL¿FDU TXDWUR JUDQGHV JUXSRV GH IXQo}HV RX
estão relacionadas aos
componentes e dinâmica
macrofunções gestoras nos diferentes campos da atenção à saúde, que englobam: 1) for-
dos sistemas de saúde PXODomRGHSROtWLFDVHSODQHMDPHQWR ¿QDQFLDPHQWR regulação; 4) prestação direta de
descritos no capítulo 3. ações e serviços de saúde.
 O Sistema Único de Saúde – SUS 373

Regulação
2 WHUPR UHJXODomR p EDVWDQWH JHQpULFR H[LVWLQGR GLIHUHQWHV FRQFHSo}HV D VHX UHVSHLWR DVVLP
como sobre a regulação do Estado na área da saúde. A regulação no SUS envolve quatro âmbitos
principais: 1) a regulação sobre prestadores de serviços; 2) a regulação de sistemas de saúde; 3) a
regulação sanitária; 4) a regulação de mercados em saúde. Nessas esferas, inclui a adoção de um
conjunto de estratégias voltadas para a regulamentação, a coordenação e a avaliação de ações,
bens e serviços de saúde, visando a controlar procedimentos e processos, induzir e assegurar
determinadas características comuns e resultados mais uniformes.
Fonte: Machado, 2002.

&DGD XPD GHVVDV IXQo}HV FRPSUHHQGH XPD VpULH GH DWLYLGDGHV HVSHFt¿FDV VHQGR
H[HUFLGDVGHIRUPDGLIHUHQFLDGDSHORVWUrVHQWHVJHVWRUHVFRQIRUPHDGH¿QLomRGDUHJXOD-
PHQWDomRHVSHFt¿FD'HQWURGDPDFURIXQomRGHIRUPXODomRGHSROtWLFDVSODQHMDPHQWRHVWmR
LQFOXtGDVDVDWLYLGDGHVGHGLDJQyVWLFRGHQHFHVVLGDGHVGHVD~GHLGHQWL¿FDomRGHSULRULGD-
des e diretrizes de ação, elaboração de estratégias e planos de intervenção, articulação com
outros atores e mobilização de recursos necessários para a operacionalização das políticas.
2¿QDQFLDPHQWRHQYROYHDDORFDomRGHWULEXWRVDHODERUDomRHDH[HFXomRGHRUoDPHQWRV
S~EOLFRV YROWDGRV SDUD D VD~GH D FRQVWLWXLomR GH IXQGRV HVSHFt¿FRV SDUD WUDQVIHUrQFLDV
recebimento e utilização das receitas destinadas à saúde, a prestação de contas quanto ao
montante empenhado em saúde e o destino dos recursos. A regulação inclui a proposição
de normas técnicas e padrões, a coordenação, controle e avaliação de serviços e sistemas
de saúde, a gestão de informações em saúde, o estabelecimento de contratos e convênios
FRPSUHVWDGRUHVSULYDGRVD¿VFDOL]DomRGHVHUYLoRVHGHSURGXWRVFRPLPSOLFDo}HVSDUD
DiUHDGDVD~GH3RU¿PDSUHVWDomRGLUHWDGHDo}HVHVHUYLoRVGHVD~GHDEUDQJHWRGRVRV
SURFHGLPHQWRVWpFQLFRVHDGPLQLVWUDWLYRVYLQFXODGRVjH[HFXomRGHDo}HVGHSURPRomRGD
saúde, prevenção de doenças, diagnóstico, tratamento e reabilitação, por serviços públicos
GDUHVSHFWLYDHVIHUDGHJRYHUQR(ODUHTXHUDH[LVWrQFLDGHTXDGURVSUySULRVGHIXQFLRQiULRV
e uma série de funções administrativas, relativas à gestão de pessoal, de compras, armaze-
namento e distribuição de insumos, organização e operação dos serviços próprios de saúde.
A análise das funções delineadas para a União, estados e municípios nas políticas de saúde
evidencia a ausência de padrões de autoridade e responsabilidade claramente delimitados.
2EVHUYDVHXPDPLVWXUDHQWUHFRPSHWrQFLDVFRPXQVHFRQFRUUHQWHVHFRPSHWrQFLDVHVSHFt¿FDV
de cada esfera de governo nos diversos campos de atuação do Estado na saúde (Machado, 2007).
2VSURFHVVRVGHGHVFHQWUDOL]DomRHUHJLRQDOL]DomRGR686WDPEpPLQGX]LUDPjUHFRQ¿JXUDomR
GHIXQo}HVHQWUHRVJHVWRUHVTXHVHH[SUHVVDPGHIRUPDGLYHUVL¿FDGDQRVHVWDGRVGHDFRUGR
com a área envolvida, as distintas realidades locorregionais e as negociações intergovernamen-
WDLVVXEMDFHQWHVDHVWHVSURFHVVRV3RUH[HPSORQDVYLJLOkQFLDVHSLGHPLROyJLFDHVDQLWiULDFXMRV
processos de descentralização são mais recentes, observam-se esforços de divisão de atribui-
o}HVHQWUHHVWDGRVHPXQLFtSLRVEDVHDGRVHPXPDOyJLFDGHUHSDUWLomRSRUFRPSOH[LGDGH1D
DVVLVWrQFLDjVD~GHSRUVXDYH]DGLYLVmRGHUHVSRQVDELOLGDGHVVRIUHXDLQÀXrQFLDGHRXWUDV
variáveis, tais como os tipos de serviços oferecidos e sua abrangência territorial.
2GHWDOKDPHQWRGHFRPSHWrQFLDVHVSHFt¿FDVGRVJHVWRUHVGR686pIHLWRSHOD/HL2UJkQL-
FDGD6D~GHPDVRXWURVLQVWUXPHQWRVGHUHJXODPHQWDomRIHGHUDOHHVWDGXDO±SULQFLSDOPHQWH
portarias, decretos e resoluções (ver A base de regulamentação do SUS ±FRQWULEXHPSDUDD
repartição de responsabilidades entre os gestores do SUS. De forma geral, podemos dizer que:
374 POLÍTICAS E SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL

‡ Os três gestores participam do planejamento dos sistemas de serviços e da formulação

GDVSROtWLFDVGHVD~GHGDPHVPDIRUPDRVWUrVJHVWRUHVVmRUHVSRQViYHLVSHOR¿QDQFLD-
mento e pela realização de investimentos voltados para a redução das desigualdades,
cada um em sua esfera de atuação (sendo estratégica a ação dos governos federal e
estaduais para a redução das desigualdades regionais); e ainda pelo controle e avaliação
do conjunto do sistema, incluindo a avaliação de resultados, nas suas respectivas esferas.

‡ As principais responsabilidades do Ministério da Saúde são a normalização e a

coordenação geral do sistema no âmbito nacional, o que deve ser desenvolvido com a
participação dos estados e dos municípios, para os quais o Ministério da Saúde deve
RIHUHFHUFRRSHUDomRWpFQLFDH¿QDQFHLUD

‡ As principais responsabilidades dos gestores estaduais são o planejamento do sistema

estadual regionalizado (envolvendo mais de um município) e o desenvolvimento da
FRRSHUDomRWpFQLFDH¿QDQFHLUDFRPRVPXQLFtSLRV

‡ O papel principal do gestor municipal é a gestão do sistema de saúde no âmbito do

VHXWHUULWyULRFRPRJHUHQFLDPHQWRHDH[HFXomRGRVVHUYLoRVS~EOLFRVGHVD~GHHD
regulação dos prestadores privados do sistema. Os estados e o Ministério da Saúde
OLPLWDPVHDH[HFXWDUVHUYLoRVS~EOLFRVGHVD~GHHPFDUiWHUWHPSRUiULRHRXHPFLU-
FXQVWkQFLDVHVSHFt¿FDVHMXVWL¿FDGDV

A base de regulamentação do SUS

$UHJXODPHQWDomRGR686FRQVWLWXLVHQXPDUHVSRQVDELOLGDGHGRSRGHUOHJLVODWLYRHGRH[HFXWLYR
HPkPELWRVQDFLRQDOHVWDGXDOHPXQLFLSDOVHQGRUHDOL]DGDSRUPHLRGHLQVWUXPHQWRVOHJDLVHH[H-
FXWLYRV OHLVGHFUHWRVUHVROXo}HVPHGLGDVSURYLVyULDVSRUWDULDVGRFXPHQWRVR¿FLDLV (PkPELWR
nacional, destaca-se a Constituição Federal de 1988, a Lei Orgânica da Saúde (leis n. 8.080 e n.
8.142, de 1990), além de uma série de portarias ministeriais publicadas pelo Ministério da Saúde
ao longo das décadas de 1990 e 2000. Entre outros sitesQD,QWHUQHWDORFDOL]DomRGDOHJLVODomRGR
SUS pode ser realizada acessando o portal do Ministério da Saúde, suas secretarias e instituições
YLQFXODGDV YHUHQGHUHoRVHOHWU{QLFRVFLWDGRVDR¿QDOGRFDStWXOR $VHJXLUHVWmROLVWDGDVDVSULQ-
cipais fontes legais e documentais consultadas para a confecção deste capítulo:
‡ Constituição da República Federativa do Brasil, promulgada em 5 de outubro de 1988
‡ Emenda constitucional n. 29, de 13 de setembro de 2000
‡ Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990
‡ Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990
‡ Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde n. 1/1993
‡ Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde n. 1/1996
‡ Norma Operacional da Assistência à Saúde n. 1/2002
‡ Pactos pela Saúde de 2006
‡ Decreto n. 7.508, de 28 de junho de 2011 (regulamenta a lei n. 8.080)

O Quadro 2 sistematiza as principais atribuições dos gestores das três esferas de go-
verno, organizadas pelas macrofunções.

4XDGUR±5HVXPRGDVSULQFLSDLVDWULEXLo}HVGRVJHVWRUHVGR686
*HVWRU Formulação de políticas
e planejamento
Federal ‡LGHQWL¿FDomRGHSUREOHPDV
HGH¿QLomRGHSULRULGDGHV
no papel estratégico e
normativo
‡PDQXWHQomRGDXQLFLGDGH
respeitando a diversidade
‡EXVFDGDHTXLGDGH
‡DSRLRHLQFHQWLYRDR
fortalecimento institucional
e práticas inovadoras de
gestão estadual e municipal
‡SODQHMDPHQWRH
desenvolvimento de políticas
estratégicas nos campos
de tecnologias, insumos e
recursos humanos
Estadual ‡LGHQWL¿FDomRGHSUREOHPDV
HGH¿QLomRGHSULRULGDGHV
no âmbito estadual
‡SURPRomRGD
regionalização
‡HVWtPXORjSURJUDPDomR
integrada
‡DSRLRHLQFHQWLYRDR
fortalecimento institucional
das secretarias municipais
de Saúde (SMS)
Municipal ‡LGHQWL¿FDomRGHSUREOHPDV
HGH¿QLomRGHSULRULGDGHV
no âmbito municipal
‡SODQHMDPHQWRGHDo}HV
e serviços necessários nos
diversos campos
‡RUJDQL]DomRGDRIHUWDGH
ações e serviços públicos
e contratação de privados
(caso necessário)
Financiamento
‡JDUDQWLDGHUHFXUVRV
HVWiYHLVHVX¿FLHQWHVSDUD
o setor saúde
‡SHVRLPSRUWDQWHGRV
recursos federais
‡SDSHOUHGLVWULEXWLYR
‡GH¿QLomRGHSULRULGDGHV
nacionais e critérios de
investimentos e alocação
entre áreas da política e
entre regiões/estados
‡UHDOL]DomRGH
investimentos para
redução de desigualdades
‡EXVFDGDHTXLGDGHQD
alocação de recursos
‡GH¿QLomRGHSULRULGDGHV
estaduais
‡JDUDQWLDGHDORFDomRGH
recursos próprios
‡GH¿QLomRGHFULWpULRV
claros de alocação de
recursos federais e
estaduais entre áreas da
política e entre municípios
‡UHDOL]DomRGH
investimentos para
redução de desigualdades
‡EXVFDGDHTXLGDGHQD
alocação de recursos
‡JDUDQWLDGHDSOLFDomRGH
recursos próprios
‡FULWpULRVFODURVGH
aplicação de recursos
federais, estaduais e
municipais
‡UHDOL]DomRGH
investimentos no âmbito
municipal
O Sistema Único de Saúde – SUS 375
Regulação ([HFXomRGLUHWD
de serviços
‡UHJXODomRGHVLVWHPDVHVWDGXDLV ‡HPFDUiWHUGH
‡FRRUGHQDomRGHUHGHV H[FHomR
de referência de caráter ‡HPiUHDVDo}HV
interestadual/nacional. estratégicas
‡DSRLRjDUWLFXODomR
interestadual
‡UHJXODomRGDLQFRUSRUDomRH
uso de tecnologias em saúde
‡QRUPDVGHUHJXODomRVDQLWiULD
no plano nacional
‡UHJXODomRGHPHUFDGRVHP
saúde (planos privados, insumos)
‡UHJXODomRGDVSROtWLFDVGH
recursos humanos em saúde
‡FRRUGHQDomRGRVVLVWHPDV
nacionais de informações em
saúde
‡DYDOLDomRGRVUHVXOWDGRV
das políticas nacionais e do
desempenho dos sistemas
estaduais
‡UHJXODomRGHVLVWHPDV ‡HPiUHDV
municipais estratégicas:
‡FRRUGHQDomRGHUHGHV serviços assistenciais
de referência de caráter de referência
intermunicipal estadual/regional,
‡DSRLRjDUWLFXODomR ações de maior
intermunicipal FRPSOH[LGDGH
‡FRRUGHQDomRGD3URJUDPDomR de vigilância
3DFWXDGDH,QWHJUDGD 33, QR epidemiológica ou
estado sanitária
‡LPSODQWDomRGHPHFDQLVPRV ‡HPVLWXDo}HVGH
GHUHJXODomRGDDVVLVWrQFLD H[ carência de serviços
centrais, protocolos) e de omissão do
‡UHJXODomRVDQLWiULD QRVFDVRV gestor municipal
pertinentes)
‡DYDOLDomRGRVUHVXOWDGRVGDV
políticas estaduais
‡DYDOLDomRGRGHVHPSHQKRGRV
sistemas municipais
‡RUJDQL]DomRGDVSRUWDVGH ‡H[HFXomRGH
entrada do sistema ações e prestação
‡HVWDEHOHFLPHQWRGHÀX[RVGH direta de serviços
referência assistenciais,
‡LQWHJUDomRGDUHGHGHVHUYLoRV de vigilância
‡DUWLFXODomRFRPRXWURV epidemiológica e
municípios para referências sanitária
‡UHJXODomRHDYDOLDomRGRV ‡JHUrQFLDGH
prestadores públicos e privados unidades de saúde
‡UHJXODomRVDQLWiULD QRVFDVRV ‡FRQWUDWDomR
pertinentes) administração e
‡DYDOLDomRGRVUHVXOWDGRVGDV capacitação de
políticas municipais SUR¿VVLRQDLVGH
saúde
 O Sistema Único de Saúde – SUS 387

AVANÇOS, DIFICULDADES E DESAFIOS PARA O SUS Saiba mais sobre os de-

terminantes das desi-
,PSOHPHQWDUR686HPVXDFRQFHSomRRULJLQDOVLJQL¿FDURPSHUFRPRPRGHORVREUH gualdades no acesso e na
o qual o sistema de saúde brasileiro se estruturou ao longo de várias décadas, em uma con- utilização dos serviços de
juntura político-econômica internacional e nacional bastante desfavorável à consolidação saúde no capítulo 6.

GHSROtWLFDVVRFLDLVDEUDQJHQWHVHVROLGiULDV6HSRUXPODGRRFRQWH[WRGHFULVHHFRQ{PLFD
HGHPRFUDWL]DomRQRVDQRVIDYRUHFHXRGHEDWHSROtWLFRQDiUHDGDVD~GHTXHVHUHÀHWLX
nos avanços da Constituição de 1988 e em mudanças objetivas no sistema; por outro, nos
anos 90, a concretização dos princípios do SUS seria continuamente tensionada por diversos
obstáculos estruturais e conjunturais (Levcovitz, Lima & Machado, 2001).
Os obstáculos estruturais estão relacionados, para alguns autores, a dois grupos básicos
de problemas que se apresentam para os países latino-americanos. Um primeiro grupo está
UHODFLRQDGRDRDOWRJUDXGHH[FOXVmRHKHWHURJHQHLGDGHIDWRUHVTXHQmRVmRSOHQDPHQWH
UHVROYLGRVSRUSURJUDPDVVRFLDLVHDRVFRQÀLWRVHQWUHHVIRUoRV¿QDQFHLURVVRFLDLVHLQVWLWX-
cionais para implantar políticas abrangentes em confronto com as restrições impostas pela
estrutura socioeconômica dessas sociedades. Um segundo grupo é de ordem institucional e
organizacional, representado pelas características predominantes dos sistemas de prestação
GHVHUYLoRVQHVVHVSDtVHV±FHQWUDOL]DomRH[FHVVLYDIUDJPHQWDomRLQVWLWXFLRQDOIUiJLOFDSDFL-
dade regulatória e fraca tradição participativa da sociedade (Draibe, 1997).
1R%UDVLORVREVWiFXORVHVWUXWXUDLVVHH[SUHVVDPQDVSURIXQGDVGHVLJXDOGDGHVVRFLRH-
FRQ{PLFDVHFXOWXUDLV±LQWHUUHJLRQDLVLQWHUHVWDGXDLVLQWHUPXQLFLSDLV±QDVFDUDFWHUtVWLFDV
do próprio federalismo brasileiro, na proteção social fragmentada e no modelo médico-
assistencial privatista sobre o qual o sistema foi construído.
8PGRVSULQFLSDLVGHVD¿RVSDUDDFRQVROLGDomRGR686SRUWDQWRpVXSHUDUDVSUR-
IXQGDVGHVLJXDOGDGHVHPVD~GHFRPSDWLELOL]DQGRDD¿UPDomRGDVD~GHFRPRGLUHLWRGH
cidadania nacional com o respeitRjGLYHUVLGDGHUHJLRQDOHORFDO,VVRLPSOLFDXPDPXGDQoD
substantiva no papel do Estado nas três esferas de governo, o fortalecimento da gestão pú-
EOLFDFRP¿QDOLGDGHVGLIHUHQFLDGDVQRVkPELWRVQDFLRQDOHVWDGXDOHPXQLFLSDODGLYLVmRGH
competências e a articulação de princípios nacionais de política com decisões e parâmetros
locais e regionais.
1RHQWDQWRQDiUHDGDVD~GHpWDUHIDEDVWDQWHFRPSOH[DVHSDUDUGHIRUPDWmRQtWLGD
RVHVSDoRVWHUULWRULDLVGHLQÀXrQFLDSROtWLFDGHFDGDHVIHUDGHJRYHUQR(PSULPHLUROXJDU
porque a perspectiva de construção de sistema é uma dimensão importante a ser considerada
QRSUySULRSURFHVVRGHGHVFHQWUDOL]DomR'DGDDGLVWULEXLomRJHRJUi¿FDGHVLJXDOGRVVHUYLoRV
públicos e privados no SUS, a regionalização, a hierarquização e a integralidade demandam
a formação e a gestão de redes de atenção à saúde não diretamente relacionadas a uma
mesma unidade político-administrativa, tais como as redes interestaduais de ações e serviços
de saúde (que envolvem mais de um estado) e as redes intermunicipais (que envolvem mais
de um município). Em segundo lugar, porque, na maioria das vezes, os fatores que deter-
minam os problemas de saúde e geram demandas para os serviços de saúde não respeitam
os limites dos territórios político-administrativos. Além disso, como já enfatizado, a maior
SDUWHGRVPXQLFtSLRVEUDVLOHLURVHPXLWRVHVWDGRVTXHUVHMDSRUTXHVW}HVGHHVFDODLQVX¿-
FLHQWHTXHUSHODGLIHUHQFLDomRGRVUHFXUVRVGLVSRQtYHLV ¿QDQFHLURVPDWHULDLVHKXPDQRV 
não possui condições de prover todas as ações e serviços necessários à atenção integral de
388 POLÍTICAS E SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL

seus munícipes. Essas características indicam a necessidade de se fortalecerem as instâncias

de pactuação de interesses e compartilhamento da gestão pública no SUS, em diferentes
escalas territoriais e abrangências, que permitam o desenvolvimento de ações coordenadas.
2XWURGHVD¿RSDUDDVXSHUDomRGHREVWiFXORVHVWUXWXUDLVHVWiUHODFLRQDGRjDUWLFXODomR
intersetorial para o desenvolvimento de políticas mais abrangentes. Pode-se dizer que além
dos campos típicos da atenção à saúde (assistência, vigilância epidemiológica, vigilância sa-
nitária), que compreendem as atividades mais diretamente voltadas para o atendimento das
necessidades de saúde, outros campos de atuação do Estado são estratégicos em uma política
pública destinada à garantia da saúde como direito social de cidadania. As políticas dirigidas
SDUDDViUHDVGHGHVHQYROYLPHQWRFLHQWt¿FRHWHFQROyJLFRHPVD~GHSURGXomRLQGXVWULDOH
provisão de insumos, formação de recursos humanos e regulação dos vários mercados em
VD~GHVmRH[HPSORVTXHHPJHUDOH[WUDSRODPRkPELWRGDDXWRULGDGHH[FOXVLYDGDVD~GH
Particularmente, a atuação do Ministério da Saúde nessas políticas é importante para as-
VHJXUDURDWHQGLPHQWRGDVQHFHVVLGDGHVVRFLDLVGHVD~GHFRQ¿JXUDQGRSRUVXDYH]XPD
concepção ampliada sobre a política de saúde, em sua dimensão social, econômica e de poder.
Em relação aos obstáculos conjunturais, ressalta-se a repercussão no Brasil da onda
conservadora de reformas em vários países, no plano político, econômico e social, a partir da
década de 1980, com graves consequências e retrocessos históricos no processo de constru-
ção da cidadania social. Noronha e Soares (2001) chamam a atenção para o forte conteúdo
de caráter político-ideológico e neoliberal das reformas implementadas, conduzidas por
políticas de ajustes, que seguiram uma agenda elaborada pelos organismos multilaterais de
¿QDQFLDPHQWR
(VVDVWHQGrQFLDVVHH[SUHVVDPQRSDtVGHVGHRVDQRVSRUPHLRGDDGRomRGHSROtWLFDV
de abertura da economia e de ajuste estrutural, com ênfase nas medidas de: 1) estabilização
da moeda; 2) privatização de empresas estatais; 3) adoção de reformas institucionais orienta-
das para a redução do tamanho do Estado e do quadro de funcionalismo público, incluindo
a agenda de reforma da previdência e a reforma do aparelho do Estado; 4) mudanças nas
relações de trabalho, com o aumento do segmento informal e do desemprego estrutural e
a fragilização do movimento sindical; 5) desregulamentação dos mercados.
Tais mudanças tensionam as políticas sociais universais em países desenvolvidos e, no
Brasil, onde o SUS ainda não foi consolidado, tiveram repercussões mais graves. Dessa for-
ma, pode-se dizer que os princípios e diretrizes da política de saúde foram construídos na
contracorrente das tendências hegemônicas de reforma dos Estados, e sua implementação
WHPVRIULGRDLQÀXrQFLDGHDJHQGDVGLVWLQWDVQDVGXDV~OWLPDVGpFDGDV 9LDQD 0DFKDGR
 2EVHUYDPVHQR¿QDOGRVDQRVWDQWRDYDQoRVFRPRGL¿FXOGDGHVQRVGLYHUVRV
HL[RVHVWUDWpJLFRVSDUDDLPSODQWDomRGR686VLQWHWL]DGRVQR4XDGUR

4XDGUR±$YDQoRVHGL¿FXOGDGHVQDLPSOHPHQWDomRGR686
(L[RV Aspectos-chave
estratégicos
Financiamento ‡)RQWHVHVWiYHLVSDUDRVHWRU
oriundas dos três níveis de
governo
‡&RQGLo}HVGH¿QDQFLDPHQWR
e gasto adequadas para o setor
nas três esferas de governo
‡6XSOHPHQWDomRH
redistribuição de recursos
¿VFDLVSDUDHVWDGRVH
municípios mediante a adoção
de mecanismos e critérios
equitativos para transferência
de recursos federais
‡'HVHQYROYLPHQWRGHSROtWLFD
regional de investimentos
para o SUS
Relações público- ‡&RQVROLGDomRGRVLVWHPD
privadas público de saúde, único e
universal, em uma lógica de
seguridade social
‡&DUiWHUFRPSOHPHQWDUGR
setor privado no sistema
‡)RUWDOHFLPHQWRGDJHVWmR
pública e da regulação do
setor privado
Descentralização ‡'H¿QLomRGRSDSHOGDV
e relações entre três esferas de governo
gestores no SUS respeitando-se as
HVSHFL¿FLGDGHVUHJLRQDLV
‡7UDQVIHUrQFLDGH
responsabilidades, atribuições
e recursos da esfera federal
para estados e municípios
‡0HFDQLVPRVGHQHJRFLDomR
e relacionamento entre
JHVWRUHVSDUDGH¿QLomRH
implementação da política
*HVWmRH ‡)RUWDOHFLPHQWRGD
organização do capacidade de gestão pública
sistema do sistema
‡([SDQVmRHGHVFRQFHQWUDomR
da oferta de serviços
‡$GHTXDomRGDRIHUWDjV
necessidades da população
‡2UJDQL]DomRHLQWHJUDomR
da rede de serviços em
uma lógica hierarquizada e
regionalizada
O Sistema Único de Saúde – SUS
Avanços
‡$XPHQWRGDSDUWLFLSDomR
dos municípios e estados no
¿QDQFLDPHQWRGDVD~GH
‡$XPHQWRSURJUHVVLYRGDV
transferências automáticas
(‘fundo a fundo’) de recursos
federais para estados e
municípios
‡$XPHQWRGDRIHUWDS~EOLFD
de serviços de saúde,
principalmente municipal
‡$XPHQWRGDFDSDFLGDGH
gestora em diversos estados e
em milhares de municípios
‡7UDQVIHUrQFLDSURJUHVVLYDGH
responsabilidades, atribuições
e recursos da esfera federal
para estados e principalmente
municípios
‡(VWDEHOHFLPHQWRGDVFRPLVV}HV
intergestores como instâncias
efetivas de negociação e decisão
‡$XPHQWRGDFDSDFLGDGH
JHVWRUDHH[SHULrQFLDV
inovadoras de gestão e
organização da rede de serviços
de saúde em diversos estados e
municípios
‡([SDQVmRHIHWLYDGDRIHUWDGH
serviços para áreas até então
desassistidas
389
'L¿FXOGDGHV
‡1mRLPSODQWDomRGR2UoDPHQWRGD
Seguridade Social
‡,QVWDELOLGDGHGHIRQWHVGXUDQWHDPDLRU
parte da década de 1990 (EC 29 só foi
aprovada em 2000)
‡'L¿FXOGDGHVQDUHJXODPHQWDomRHQR
cumprimento da vinculação constitucional
da saúde (EC 29)
‡,QVX¿FLHQWHYROXPHGHUHFXUVRVSDUDR
setor
‡%DL[DSDUWLFLSDomRGRVLQYHVWLPHQWRVQR
gasto público em saúde
‡([FHVVRGHFRQGLFLRQDOLGDGHVSDUD
aplicação de recursos federais transferidos
‡'LVWULEXLomRGHUHFXUVRVIHGHUDLVTXH
ainda segue muito o padrão da oferta,
com limitações na adoção de critérios de
promoção da equidade
‡3RXFDDGRomRGHPHFDQLVPRV
de transferências interestaduais e
intermunicipais de recursos para o SUS
‡&UHVFLPHQWRGRVHWRUSULYDGRVXSOHWLYR
VXEVLGLDGRSRUUHQ~QFLD¿VFDOFRP
segmentação da clientela
‡5HJXODomRDLQGDLQFLSLHQWHVREUHRV
prestadores privados do SUS e setor privado
supletivo
‡0XOWLSOLFDomRGHQRYDVIRUPDVGH
articulação público-privada na saúde
(terceirizações, fundações, cooperativas,
organizações sociais etc.)
‡5HYDORUL]DomRUHFHQWHPDVDLQGD
LQGH¿QLo}HVGRSDSHOGRJHVWRUHVWDGXDO
com riscos de fragmentação do sistema
‡&RQÀLWRVDFHQWXDGRVHFRPSHWLWLYLGDGH
nas relações entre gestores (federal-estadual-
municipal, estadual-estadual, estadual-
municipal e municipal-municipal)
‡%DL[DLQVWLWXFLRQDOLGDGHGDVLQVWkQFLDVGH
negociação e pactuação federativa em âmbito
regional
‡+HWHURJHQHLGDGHGDFDSDFLGDGHJHVWRUD
entre os diversos estados e municípios
‡3HUVLVWrQFLDGHGLVWRUo}HVUHODFLRQDGDVDR
PRGHORDQWHULRUVXSHUSRVLomRHH[FHVVRGH
RIHUWDGHDOJXPDVDo}HVLQVX¿FLrQFLDGH
outras, pouca integração entre serviços
 390 POLÍTICAS E SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL
4XDGUR±$YDQoRVHGL¿FXOGDGHVQDLPSOHPHQWDomRGR686 FRQW
(L[RV Aspectos-chave
estratégicos
Atenção aos ‡8QLYHUVDOL]DomRHIHWLYDGR
usuários acesso de todos os cidadãos
brasileiros a todas as ações de
saúde necessárias
‡0XGDQoDGRPRGHORGH
atenção
‡0HOKRULDGDTXDOLGDGH
da atenção, satisfação dos
cidadãos e efetividade das
ações, com impacto positivo
na saúde da população
Recursos ‡)RUPDomRHFDSDFLWDomR
humanos adequadas de recursos
humanos para o SUS, tanto
para a gestão como para as
atividades de atenção
‡&RQVWLWXLomRGHTXDGURV
técnicos gestores nos estados
e municípios
‡'LVWULEXLomRHTXLWDWLYDGH
SUR¿VVLRQDLVGHVD~GHHP
todo o país
Participação ‡3DUWLFLSDomRGDVRFLHGDGH
social nas decisões sobre a política
de saúde
‡,PSOHPHQWDomRQDV
três esferas de governo
de conselhos de Saúde
deliberativos, envolvendo
diversos segmentos sociais,
com 50% de usuários
‡&RQWUROHGDVRFLHGDGH
sobre os gestores e
prestadores do SUS
Desenvolvimento ‡'HVHQYROYLPHQWR
FLHQWt¿FRH FLHQWt¿FRHWHFQROyJLFR
tecnológico e nacional compatível com as
produção de necessidades do SUS
insumos para a ‡)RUWDOHFLPHQWRGD
saúde capacidade de inovação
e produção nacional de
insumos relevantes para a
saúde
‡)RUWDOHFLPHQWRGD
capacidade de regulação da
incorporação tecnológica no
SUS mediante a adoção de
FULWpULRVFLHQWt¿FRV
Avanços
‡$PSOLDomRGRDFHVVRHP
termos de população assistida e
ações oferecidas pelo SUS
‡([SHULrQFLDVLQRYDGRUDVGH
diversos estados e municípios
no sentido da mudança do
modelo de gestão (adscrição de
clientela, vínculo, integralidade
das ações)
‡0XGDQoDQDVSUiWLFDVGH
DWHQomRHPYiULDViUHDV H[
saúde mental)
‡([SDQVmRGHHVWUDWpJLDVGH
agentes comunitários de saúde
e saúde da família em todo o
país
‡0HOKRULDGHLQGLFDGRUHVGH
saúde em diversos pontos do
país
‡$XPHQWRGDFDSDFLGDGH
técnica de gestão do sistema
de saúde em várias unidades
federativas e municípios
‡,PSODQWDomRGHSURJUDPDV
de reorientação da formação
SUR¿VVLRQDOHPVD~GHHP
vários cursos de graduação
‡$PSOLDomRGDRIHUWDGH
cursos de capacitação e
educação permanente no SUS
‡&RQVWLWXLomRGHFRQVHOKRVGH
Saúde no âmbito nacional, em
todas as unidades da federação
e na maioria dos municípios
brasileiros, com participação
dos usuários
‡3UHVHUYDomRGDFDSDFLGDGH
nacional de produção em
algumas áreas (medicamentos,
vacinas), inclusive no setor
S~EOLFR )LRFUX],QVWLWXWR
Butantan)
'L¿FXOGDGHV
‡3HUVLVWrQFLDGHGHVLJXDOGDGHVQRDFHVVR
‡3HUVLVWrQFLDGHGLVWRUo}HVQRPRGHORGH
atenção (medicalização, uso inadequado de
tecnologias)
‡3UREOHPDVQRkPELWRGDTXDOLGDGHH
resolubilidade da atenção em diversos
serviços do SUS em todo o país
‡'LVWRUo}HVQDIRUPDomRGRVSUR¿VVLRQDLV
de saúde
‡+HWHURJHQHLGDGHHQWUHRVGLYHUVRV
estados e municípios na constituição de
equipes técnicas nas secretarias de Saúde
‡'L¿FXOGDGHVGHHVWDGRVHPXQLFtSLRV
QDFRQWUDWDomRGHSUR¿VVLRQDLVGHVD~GH
agravadas pela conjuntura de Reforma
do Estado, com pressões para redução de
gastos com pessoal
‡'LVWULEXLomRGHVLJXDOHLQHTXLWDWLYDGH
SUR¿VVLRQDLVGHVD~GHQRWHUULWyULRQDFLRQDO
‡$XPHQWRGDSUHFDUL]DomRGDVUHODo}HVGH
trabalho na saúde
‡)XQFLRQDPHQWRHIHWLYRGRVFRQVHOKRV
bastante variável entre as diversas UFs e
municípios
‡3UHGRPtQLRGRFDUiWHUFRQVXOWLYRGRV
conselhos sobre o caráter deliberativo sobre
a política, em várias situações
‡'HIDVDJHPWHFQROyJLFDHPYiULRV
segmentos relevantes para a saúde e uso
inadequado de tecnologias em outros
‡(VWDJQDomRGDLQG~VWULDQDFLRQDOQRVDQRV
90, atingindo vários segmentos da saúde
‡$OWDGHSHQGrQFLDGHLPSRUWDo}HV Gp¿FLW
comercial relativo a insumos da saúde)
‡&XVWRVHOHYDGRVGHLQVXPRVHPUD]mRGDV
características das empresas transnacionais
e da aprovação da Lei Brasileira de
3URSULHGDGH,QWHOHFWXDO HP
 O Sistema Único de Saúde – SUS 391

4XDGUR±$YDQoRVHGL¿FXOGDGHVQDLPSOHPHQWDomRGR686 FRQW

(L[RV Aspectos-chave Avanços 'L¿FXOGDGHV

estratégicos
Provisão e ‡'LVWULEXLomRHSURYLVmR
regulação de adequada de insumos
insumos para o necessários para a saúde em
setor todo o território nacional
‡5HJXODomRGHPHUFDGRV
relativos aos insumos em
saúde, de forma coerente
com as necessidades de saúde
da população e os princípios
do SUS
Fonte: Adaptado de Levcovitz, Lima & Machado, 2001.
‡$XPHQWRGDGLVSRQLELOLGDGH
de equipamentos e insumos em
áreas do país anteriormente
desassistidas
‡*DUDQWLDGHPHGLFDPHQWRV
necessários no âmbito de
SURJUDPDVHVSHFt¿FRV FRP
destaque para o controle do
+,9$LGV
‡3ROtWLFDGHPHGLFDPHQWRV
genéricos (a partir de 1998)
‡3HUVLVWrQFLDGRTXDGURGHLQVX¿FLrQFLDH
desigualdades na distribuição de insumos
no país
‡*UDQGHSHVRGRVHWRUSULYDGRQDRIHUWD
de procedimentos de apoio diagnóstico
‡'L¿FXOGDGHGHDFHVVRDGLYHUVRVWLSRVGH
equipamentos e medicamentos
‡/LPLWDo}HVGDDVVLVWrQFLDIDUPDFrXWLFD
pública
‡/LPLWDGDUHJXODomRHVWDWDOVREUHRV
mercados de insumos em saúde

 $ FRPSOH[LGDGH GHVVH TXDGURID] FRPTXH VHMDP SRVVtYHLVGLYHUVRVHQIRTXHVGH

análise sobre a política de saúde no Brasil. Assim, a produção de diferentes autores sobre
R686QRSHUtRGRUHFHQWHpH[WUHPDPHQWHYDULDGDQRTXHGL]UHVSHLWRDRPDUFRWHyULFR
FRQFHLWXDODGRWDGRHDRVHOHPHQWRVHQIDWL]DGRVKDYHQGRSRXFRFRQVHQVRVREUHRVGHVD¿RV
DLQGDH[LVWHQWHV

3DUDUHÀHWLU
(YRFrRTXHSHQVDVREUHLVVR"(PVXDRSLQLmRTXDLVVmRRVSULQFLSDLVGHVD¿RVSDUDDFRQVROLGDomR
do SUS? Quais são as pessoas que apoiam e sustentam o SUS, ou seja, qual é atualmente a base
social de apoio à política pública de saúde? E quais são os principais interesses contrários ao for-
talecimento do ideal da saúde como direito de cidadania? Quais seriam as estratégias necessárias
SDUDVXSHUDURVGHVD¿RVTXHYRFrLGHQWL¿FD"

Mesmo em relação à descentralização, as condições, características e formas de con-

dução do processo e também os seus resultados têm sido questionados em vários estudos.
O fato é que a descentralização não garante per se o fortalecimento do caráter democrático
do processo decisório na formulação de políticas, nem, necessariamente, possibilita o for-
talecimento das capacidades administrativas e institucionais dos governos locais, regionais
e central. O fortalecimento institucional das três esferas de governo depende de mudanças
mais amplas do Estado, que transcendem o espaço da política setorial, sendo a concretização
GR686LQÀXHQFLDGDSRURXWURVDVSHFWRVDLQGDQmRHTXDFLRQDGRVFRPRRDGHTXDGRDSRUWH
GHUHFXUVRV¿QDQFHLURV LQFOXLQGRRVLQYHVWLPHQWRV DSURYLVmRHDUHJXODomRDGHTXDGDGH
LQVXPRVRGHVHQYROYLPHQWRFLHQWt¿FRHWHFQROyJLFRDVXSHUDomRGRVSDGU}HVGHLQLTXLGD-
de do sistema e a permeabilidade das instituições do setor saúde aos valores democráticos.
$FRQVROLGDomRGR686QRFRQWH[WRDWXDOHQYROYHXPDVpULHGHFRPSOH[RVGHVD¿RV
H[LJLQGRPXGDQoDVHVWUXWXUDLVSURIXQGDVHHVWUDWpJLDVGHORQJRSUD]R$OXWDSHODJDUDQWLD
da saúde como direito de cidadania é hoje a luta por um novo modelo de desenvolvimento
para o país e por um novo espaço para a proteção social e a política de saúde nesse modelo.
7DOLQÀH[mRUHTXHUSROtWLFDVHVWDWDLVDEUDQJHQWHVHUHVSRQViYHLVHXP sólido apoio ao sistema
público, tendo por base o fortalecimento dos laços de solidariedade social no Brasil.