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Data da avaliação:

Nome Completo:

Data de nascimento:

Telefone:

E-mail:

Objetivo da consulta:

Histórico patológico do paciente:

Histórico familiar:

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Fármacos usados regularmente:

Estilo de vida (sono, exercícios, alimentação,

suplementação):

Funcionalidade do sistema excretor e gastrointestinal:

Intolerância ou alergias de origem alimentar:

Bebe/fuma? Se sim, com qual frequência e quantidades?

De 0 a 10. Qual o seu comprometimento para alcançar os

seus objetivos?

O que falta para chegar no 10?

Principais queixas (ansiedade, estresse, tpm, imunidade

baixa, queda de cabelo, unhas fracas e quebradiças, etc).

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Como é a sua rotina? (trabalho, horários, estudos ... )

Quais refeições você faz em casa e quais você faz fora de

casa?

Quem prepara as refeições na sua casa?

Com quem você mora?

Sua alimentação muda nos finais de semana?

O que não pode faltar na sua alimentação? O que não

gostaria de deixar de comer?

O que não gosta de comer?

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REFEIÇÃO 01

REFEIÇÃO 02

REFEIÇÃO 03

REFEIÇÃO 04

REFEIÇÃO 05

REFEIÇÃO 06

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Peso atual (Kg)

Altura atual (cm)
Índice de Massa Corporal (Kg/m2)

Análise de Bioimpedância
% de Gordura
Percentual de Massa magra (%)
TMB (Kg)
Músculo Esquelético (Kg)
Índice de Gordura Visceral
Idade Metabólica (anos)

Medidas antropométricas
Dobra Tricipital (mm)
Dobra Bicipital (mm)
Dobra Abdominal (mm)
Dobra Subescapular (mm)
Dobra Axilar Média (mm)
Dobra da Coxa (mm)
Dobra Supra ilíaca (mm)
Dobra da Panturrilha (mm)
Circunferência do Pescoço (cm)
Circunferência do Tórax (cm)
Circunferência do Ombro (cm)
Circunferência da Cintura (cm)
Circunferência do Quadril (cm)
Circunferência do Abdômen (cm)
Circunferência do Braço Relaxado (cm)
Circunferência do Braço Contraído (cm)
Circunferência do Antebraço (cm)
Circunferência da Coxa Proximal (cm)
Circunferência da Coxa Medial (cm)
Circunferência da Coxa Distal (cm)
Circunferência da Panturrilha (cm)

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INSTRUÇÕES
01 - Pescoço: Passe a fita fazendo a volta no pescoço.
02 - Ombro: Passe a fita fazendo a volta no ombro.
03 - Busto/peitoral: Passe a fita em cima do peito fazendo a volta no
corpo.
04 - Braço direito: Passe a fita no meio do braço fazendo a volta.
05 - Cintura: Passe a fita em volta da cintura sendo a curva mais fina.
06 - Antebraço: Passe a fita em volta do antebraço sendo bem no meio do
braço.
07 - Abdômen: Passe a fita em volta do abdômen posicionando no meio
do umbigo.
08 - Quadril: Passe a fita em volta do quadril posicionando na parte mais
alta.
09 - Coxa direita: Passe a fita em volta posicionando no meio da coxa.
10 - Panturrilha direita: Passe a fita em volta da panturrilha na parte
mais alta.
RESULTADOS

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Esta é uma lista de alimentos para ser usada de acordo com a

dieta que você recebeu. Utilize a criatividade para montar um
prato bem colorido de acordo com o seu paladar!

VEGETAIS A - Á vontade (Mínimo 2x/dia): Aspargo, brócolis,

cebola, cogumelo, couve-flor, nabo, palmito, pepino,
pimentão, rabanete, repolho, tomate. Folhas verdes: acelga,
agrião, aipo, alface, almeirão, cheiro verde(cebolinha, salsa)
chicória, couve, espinafre, funcho(erva-doce), mostarda,
serralha, taioba.

VEGETAIS B: 1 porção = 4 colheres de sopa (Mínimo 2x/dia)

Abóbora, abobrinha, beterraba, berinjela, broto de feijão,
cenoura, chuchu, ervilha, quiabo, moranga, vagem.

VEGETAIS C E CARBOIDRATOS: (Máximo 1 porção por

refeição)
Batata cozida = 120g (4 Colheres de sopa cheia ou 1 e meia de
self-service ou 1 unid. média) Batata Baroa = 100g (3 Colheres
de sopa cheia ou 1 e meia de self service). Purê de batata =
90g (2 colheresde sopa cheia ou 1 de self-service) Mandioca
cozida = 100g (3 colheres de sopa cheia ou 1 e meia de self-
service) Inhame = 100g (3 colheres de sopa cheia ou 1 e meia
de self-service). Arroz branco ou integral = 80g (1 Escumadeira
média) Macarrão comum ou integral = 75g (1 Escumadeira
média). Pão de fôrma integral = 50g (2 fatias), goma de tapioca
= 45g (1 unidade média).
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1 Á 2 PORÇÕES DE LEITE/QUEIJO POR DIA

Leite integral = 150 ml (meio copo de requeijão

Leite desnatado = 250 ml (um copo de requeijão)
Leite em pó integral = 20 gramas (duas colheres de sopa
rasas)
Leite em pó desnatado = 40 gramas (duas colheres de sopa
cheia)
Iogurte integral = 150 ml (meio copo de requeijão)
Iogurte desnatado = 250 ml (um copo de requeijão)
Leite industrializado de soja = 150 ml (meio copo de requeijão)
Leite em pó de soja = 20 gramas (duas colheres de sopa rasas)
Creme de leite = 38 ml
Leite fermentado = 130 ml (1 ½ garrafinha)
Polenguinho = 1 unidade
Polenguinho light = 2 unidades
Cream cheese light = 45g (2 colheres de sopa cheias)
Requeijão light = 40g (1 colher de sopa cheia)
Queijo Ricota = 50g (1,5 fatias médias)
Queijo Cottage = 35g ( 1 colher de sopa)
Queijo Minas = 20g (1 fatia fina)
Queijo muçarela = 30g (1 ½ fatia fina)
Queijo Prato = 30g (1 ½ fatias finas)
Queijo Parmesão = 15g (1 colher sopa cheia)

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3 PORÇÕES DE FRUTAS POR DIA

Abacate = 60g (¼ unidade pequena)
Abacaxi = 100g (1 fatia média)
Acerola = 5 unidades
Água de coco = 340 ml (1 unidade)
Ameixa = 100g (2 unidades médias)
Amora = 15 unidades
Banana = 80g (1 unidade média)
Caju = 150g (1 unidade grande)
Caqui = 100g (1 unidade média)
Carambola = 150g (1 unidade grande)
Figo = 100g (1 unidade grande)
Goiaba = 100g (1 unidade média)
Jabuticaba = 150g (8 unidades)
Kiwi = 1 unidade
Laranja = 170g (1 unidade média)
Maçã = 100g (1 unidade pequena)
Mamão Hawai = 100g (¼ unidade)
Mamão papaia = 100g (½ unidade)
Manga = 100g (1 unidade pequena)
Maracujá = 70g ( 2 unidades médias sem casca)
Melancia = 150g (1 fatia média sem casca)
Melão = 150g (1 fatia média)
Morango = 150g (10 unidades médias)
Pêra = 100g (1 unidade pequena)
Pêssego = 100g (1 unidade média)
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1. Copos e squeeze personalizadas.

2. Amostras grátis como: mix de granola,
chás, adoçantes, suplementos, etc.
3. Chocolate 70% de 25g.
4. Temperos e ervas naturais.
5. Caneta personalizada + planner alimentar.
6. Lancheira personalizada.
7. Chaveiro personalizado.
8. Imã de geladeira personalizado.
9. Marmitas personalizadas.
10. Copo para salada personalizado.

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1º Passo: Realizar a anamnese do retorno.

2º Passo: Reaplicação do rastreamento metabólico.

3º Passo: Reavaliação antropométrica.

4º Passo: Reajuste do plano alimentar de acordo com queixas, relatos,

preferências. Verificar se houve alguma mudança na rotina de
horários e possíveis trocas de alimentos que enjoou ou não se
adaptou.

5º Passo: Incluir metas na 1ª consulta e perguntar quais metas foram

cumpridas, quais não foram cumpridas e porque não. Achar a solução
para que seja cumprida e incluir novas metas.

6º Passo: Elaborar novas estratégias alimentares.

7º Passo: Disponibilizar materiais como planner, ebook de receitas,

ebook de autoconhecimento e outros que sejam coerentes e ajudam
aquele paciente em si.

8º Passo: Marcar a data da próxima consulta sendo de 30 a 60 dias.

9º Passo: Manter suporte através do WhatsApp enviando mensagem

1x por semana.

10º Passo: Enviar tudo na hora ou no prazo máximo de até 48 horas.

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 Planner Mensal
01 02 03 04 05 06 07

08 09 10 11 12 13 14

15 16 17 18 19 20 21

22 23 24 25 26 27 28

29 30 31

Observações
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Como foi sua alimentação? Conseguiu seguir a dieta?

Quais foram as maiores dificuldades?

Como está o seu intestino?

Qualidade do sono, como está?

Como está o seu humor? (ansiedade, estresse, tpm)

Mudou alguma coisa da sua rotina? (treinos, trabalho, horário

das refeições):

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