By Sarah Lima Campos – @MEDNURSE.

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Câncer – Via biliar

BIZU!
ANATOMIA
Vesícula • 4 porções anatômicas: fundo, corpo, infundíbulo e colo
• Não possui submucosa + muscular da mucosa = maior propensão ao câncer
• Irrigação: a. cística (Origem a. hepática D)
Árvore biliar • Intra-hepática (vem a partir dos lóbulos hepáticos)
Ducto Segmento hepático
hepático E II, III e IV (Fígado E)
hepático medial (anterior) D - verticalmente V e VI (Fígado D)
hepático lateral (posterior) D - horizontal VII e VIII (Fígado D)
• Extra-hepática (vem a partir dos ductos hepáticos)
▪ Ducto hepático comum
▪ Ducto cístico (3 a 4cm): válvula de Heister
▪ Ducto colédoco (7 a 11cm/ 6 a 10mm): supra e retro duodenal e retro pancreático
Triângulo de Calot • Margens: Ducto cístico, ducto hepático comum, borda hepática (margem cranial)
• Conteúdo: Artéria cística; Artéria hepática direita; Vasos linfáticos; Linfonodo
2 PRINCIPAIS: COLELITÍASE (COLECISTOLITÍASE) + COLEDOCOLITÍASE
COLELITÍASE • Sintomáticos: cólica biliar
(COLECISTOLITÍASE) Hipocôndrio D Náuseas
Aguda (< 24h) Vomito
DOR Contínua Após a refeição
Dura até 6h (pico 30min a 5h)
COLEDOCOLITÍASE • Sintomáticos: surtos transitórios de Síndrome colestática + icterícia flutuante
QSD Colúria
Irradia para escápula Acolia
DOR Contínua Icterícia flutuante
Dura 1 a 5 horas
COLANGIOCARCINOMA (CCA)
Conceito Câncer que surge no epitélio dos DUCTOS BILIARES
FR • Colangite esclerosante; Cistos; Litíase; Hepatite C
• Síndrome de Lynch; Doença de Caroli
• Fibrose cística; Mutação BRCA; Thorotrast (contraste da década de 60)
• Infecção parasitaria; Infecção crônica por Salmonella Typhi
Tipos • Intra-hepático (iCCA) → 5 a 10% → Adenocarcinomas tubulares ou acinares
• Peri-hilar (pCCA) → 80% → células mucinosas ou tumores papilares
• Extra-hepática/distal (dCCA) → 40% → células mucinosas ou tumores papilares
Tipo histológico • Esclerosante: Principal tipo (94%); ductos biliares mais proximais; Invasão precoce;
Baixa taxa de ressecabilidade
Classificação Bismuth- • Tipo I – abaixo da confluência dos ductos hepáticos D e E
Corlette • Tipo II – na confluência dos ductos hepáticos D e E
• Tipo IIIa – ducto hepático comum + hepático D
• Tipo IIIb – ducto hepático comum + hepático E
• Tipo IV – ambos ductos hepáticos, D ou E
Clínica • Icterícia; Colúria; Acolia fecal; Prurido; Sintomas constitucionais
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Como diferenciar o Obstrução ACIMA do ducto cístico

local conforme a ➢ Terá uma vesícula murcha
clínica? ▪ CCA Peri-hilar
❖ Tumor de Klatskin é um colangiocarcinoma peri-hilar
▪ Vesícula biliar NÃO está distendida = NÃO palpável
Obstrução ABAIXO do ducto cístico
➢ Terá uma vesícula palpável
▪ CCA Distais
❖ Tumor periampulares (ampola hepatopancreática de Vater)
▪ Sinal de Courvoisier-Terrier: Vesícula biliar PALPÁVEL + INDOLOR em
paciente ICTÉRICO
Diagnóstico • CA 19-9: valores séricos são superiores a 129U/mL
➢ Não é marcador diagnóstico
• ColangioRNM
➢ Principal exame diagnóstico
Lesão hipointensa em T1
Heterogêneas e hiperintensas em T2
Realce periférico, preenchimento progressivo e concêntrico do tumor
• TC:
➢ P/ avaliar doença metastática
TTO • Classificação Bismuth-Corlette:

Ressecção da via biliar + Anastomose hepático jejunal em Y de Roux

Tipo I – abaixo da confluência dos ductos hepáticos D e E
Tipo II – na confluência dos ductos hepáticos D e E
Ressecção da via biliar + Anastomose hepático jejunal em Y de Roux
Hepatectomia D + Ressecção do lobo caudado
• Tipo IIIa – ducto hepático comum + hepático D
Ressecção da via biliar + Anastomose hepático jejunal em Y de Roux
Hepatectomia E + Ressecção do lobo caudado
• Tipo IIIb – ducto hepático comum + hepático E

CCA DISTAL
Duodenopancreatectomia
Cirurgia de Whipple: para remover o câncer da cabeça do pâncreas

CCA INTREAHEPÁTICO
Hepatectomia
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CALANGIOCARCINOMA (CCA)
Conceito Câncer que surge no epitélio dos DUCTOS BILIARES
• Representam 3% de todas as neoplasias do TGI
Epidemiologia • Risco aumenta com a idade (50 a 70 anos)
• Incidência maior no sexo masculino
• Colangite esclerosante 1ª: risco 5 a 15%; associado com a RCU; jovens (30 a 50 anos)
• Cistos da via biliar: junção biliopancreática anômala (15%)
• Litíase intra-hepática: colangite piogênica recorrente (asiático)
• Doença hepática crônica: hepatite C
FR • Síndrome de Lynch
• Fibrose cística
• Mutação BRCA
• Thorotrast (contraste da década de 60)
• Infecção parasitaria: Clonorchis sinensis e Opisthorchis viverrini
• Infecção crônica por Salmonella Typhi
• Doença de Caroli (dilatação multifocal das vias biliares intra-hepáticas associada a litíase)
Tipo • Local e histologia:
LOCAL HISTOLOGIA
Intra-hepático (iCCA) 5 a 10% Adenocarcinomas tubulares ou acinares
Peri-hilar (pCCA) 80%
➢ Tumor de Klatskin Adenocarcinomas que se originam de células
Extra-hepática/distal (dCCA) 40% mucinosas ou tumores papilares

• Peri-hilar (pCCA):
✓ Tumor de Klatskin é um CCA peri-hilar
➢ Tumor com origem na bifurcação
dos canais biliares (entre ducto
hepático D/E)

• Adenocarcinoma (95%)
Subtipos:
✓ Esclerosante
➢ Principal tipo (94%)
➢ Ocorre nos ductos biliares mais proximais
Principal tipo ➢ Invasão precoce
histológico ➢ Baixa taxa de ressecabilidade
✓ Nodular
➢ Constrição anular
➢ Altamente invasivo
✓ Papilífero
➢ Subtipo raro; melhor prognóstico
➢ Massa volumosa na luz biliar
➢ Causa obstrução biliar precocemente
➢ Alta taxa de ressecabilidade e cura
Classificação • Tipo I – Tumor abaixo da confluência dos ductos hepáticos D e E
Bismuth-Corlette • Tipo II – Tumor que atinge a confluência dos ductos hepáticos
• Tipo IIIa – Tumor oclui o ducto hepático comum e envolve o hepático D
• Tipo IIIb – Tumor oclui o ducto hepático comum e envolve o hepático E
• Tipo IV – Tumor multicêntrico, ou que envolve ambos ductos hepáticos, D ou E
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Clínica • Icterícia
• Colúria
• Acolia fecal
• Prurido
• Sintomas constitucionais: perca de peso, anorexia, fadiga, queda do estado geral, febre

• Como diferenciar o local conforme a clínica?

✓ Obstrução ACIMA do ducto cístico
➢ Terá uma vesícula murcha
▪ CCA Peri-hilar
❖ Tumor de Klatskin é um colangiocarcinoma peri-hilar
▪ Vesícula biliar NÃO está distendida = NÃO palpável
✓ Obstrução ABAIXO do ducto cístico
➢ Terá uma vesícula palpável
▪ CCA Distais – Tumor periampulares (ampola hepatopancreática de Vater)
❖ Sinal de Courvoisier-Terrier
▪ Vesícula biliar PALPÁVEL e INDOLOR em paciente ICTÉRICO
Diagnóstico • Marcador tumoral:
✓ CA 19-9: valores séricos são superiores a 129U/mL
➢ Especificidade 98%
➢ Não é marcador diagnóstico
➢ Utilizado: avaliação inicial (valor alto suspeita-se de metástase) e seguimento

Outro marcador tumoral:

CEA e alfafetoproteína → usado p/ diagnóstico diferencial já que não se eleva
no CCA, mas se eleva em câncer hepático

• ColangioRNM
✓ Principal exame diagnóstico
➢ Lesão hipointensa em T1
➢ Heterogêneas e hiperintensas em T2
➢ Realce periférico, preenchimento progressivo e concêntrico do tumor

TC:
P/ avaliar doença metastática
P/ avaliação do tumor intra-hepático (lesão hipodensa, realce periférico nas
fases arteriais e venosas, retração capsular)
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Tratamento • Cirurgia: único TTO com potencial curativo

• Critérios de ressecabilidade:
✓ Ausência de metástase
✓ Ausência de invasão da veia porta ou artéria hepática principal
✓ Ausência de invasão extra-hepática de órgãos adjacentes
✓ Ausência de doença disseminada

Ressecção da via biliar

+
Anastomose hepático jejunal em Y de Roux

Ressecção da via biliar

+
Hepatectomia D
+
Ressecção do lobo caudado
+
Anastomose hepático jejunal em Y de Roux

Ressecção da via biliar

+
Hepatectomia E
+
Ressecção do lobo caudado
+
Anastomose hepático jejunal em Y de Roux

CCA DISTAL
Duodenopancreatectomia

Cirurgia de Whipple: para remover o câncer

da cabeça do pâncreas

CCA INTREAHEPÁTICO: Hepatectomia

Prognóstico • Fatores prognósticos mais importantes: margens de ressecção e status linfonodal
• Paciente com doença irressecável = sobrevida baixa
• Paciente ressecados = 40% de sobrevida em 5 anos
• Sobrevida média = 5 a 8 meses
• QT = sem papel bem definido no TTO adjuvante
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Câncer de Vesícula Biliar

Epidemiologia • Idosos (6 a 7º década)
• Sexo feminino
Fatores de risco • Colelitíase (70 a 90%)
• Risco maior quando tem cálculos maiores (10x mais chance em cálculos > 3cm): por isso a
colecistectomia profilática em cálculos com mais de 2,5cm (25mm)
• Vesícula em porcelana (calcificação da parede da vesícula): associado a inflamação crônica
• Pólipos de vesículas (> 10mm indica-se cirurgia / > 20mm é maligno)
• Colangite esclerosante primária (associada a Retocolite ulcerativa)
• Cistos da via biliar (causa uma junção biliopancreatica anômala)
• Infecção crônica por Salmonella typhi (1 a 4% se tornam portadores assintomáticos crônicos)
Tipos histológicos • Adenocarcinoma (principal)
• Subtipos:
✓ Papilar (melhor prognóstico): < 10%
✓ Nodular
✓ Tubular
Patologia • Principal hipótese: inflamação crônica da mucosa
• Progressão displasia → carcinoma in situ → carcinoma invasor
• Vias de disseminação:
✓ Linfática: presente na camada subserosa
✓ Venosa: drenam diretamente p/ os segmentos IV e V
✓ Invasão direta do parênquima hepático
✓ Peritoneal
• 90% originam no fundo da vesícula biliar: oligossintomático
Clínica • Perda ponderam, icterícia, queda do estado geral, massa palpável → doença avançada
• Colelitíase/ colecistite → permitem o diagnóstico mais precoce

• Exames de imagem:
✓ 1º exame investigatório: USG abdominal
➢ Espessamento assimétrico
Diagnóstico ➢ Calcificação mural
➢ Massa se projetando na luz da vesícula
➢ Massa fixa na parede da vesícula
➢ Infiltração direta no fígado
Estadiamento • T1A – invade lâmina própria
• T1B – invade muscular
• T2A – tecido conjuntivo no lado peritoneal – sem acometer peritôneo
• T2B – tecido conjuntivo no lado hepático – sem acometer fígado
• T3 – perfura a serosa (peritôneo visceral) e/ou hepático e/ou 1 órgão
• T4 – invade veia porta ou a. hepática ou 2 ou + órgão

• NX – Não pode ser avaliado linfonodo

• N0 – sem linfonodo
• N1 – 1 a 3 linfonodos regionais
• N2 – 4 ou + linfonodos regionais

• M0 – Sem metástase
• M1 – Metástase a distância
Linfonodos • Ao longo do ducto cístico
locorregionais • Do colédoco
(M0) • Da artéria hepática
• Periportais
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Linfonodos • Paraórtico
mestásticos (M1) • Paracaval
• Junto da artéria mesentérica superior
• Tronco celíaco
Diagnóstico • Achado incidental de câncer de vesícula
• 1 a 2% dos canceres são identificados após uma colecistectomia
• Nos pacientes com achados precisa-se complementar com TC ou RNM
Tratamento • T1A – lâmina própria → COLECISTECTOMIA
• T1B – muscular → AMPLIAÇÃO DE MARGEM NO LEITO HEPÁTICO + LINFADENECTOMIA
• T2A / B – tecido conjuntivo → HEPATECTOMIA IVB e V + LINFADENECTOMIA
• T3 – perfura a serosa e/ou hepático e/ou 1 órgão → HEPATECTOMIA IVB e V + LINFADENEC.

• Sempre avaliar a margem do ducto cístico → Se (+) → RESSECÇÃO DA VIA BILIAR

• Ressecção dos ports laparoscópicos? Não é mais recomendada = METASTÁTICO
Prognóstico Fatores: margens de ressecção e status linfonodal
• T1A/B → Sobrevida de 85 a 100% em 5 anos
• T2 → Se margens livres + linfonodos (-) → sobrevida de até 60% em 5 anos
• T3 → Sobrevida de 20% em 5 anos
• T4 → Sobrevida em meses