Curso de Aplicador Técnico em Terapia

Comportamental Baseada no Modelo Denver de

Intervenção Precoce

IEPSI
S Thiago Lopes
Doutor em Psicologia
 O que é o
Autismo?
Conhecer para não cair
nos mesmos erros da
mesma forma

Mais uma Nosso objetivo neste modulo é nivelar e atualizar conhecimentos e

reflexões para garantir que nossa base está sólida

Introdução!
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Mais uma introdução?

o Para que serve a história?

o Já vimos isso antes!

o Já mesmo?
O Pós Muitos pais sentem-se deixados no escuro

Dianóstico
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

A Mãe e a Internet
o Informações de confiança?

o A maioria dos pais não recebem

explicações sobre o que é o autismo
na sessão que recebem o
diagnóstico
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Profissionais

o Informe suas famílias

o Explique o diagnóstico
o Tomem o tempo de conversar
o Processo contínuo
o Atualizado

o Toda semana algo diferente!

 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Pais

o Aproveitar as janelas de
oportunidade
o Todos os recursos são limitados
o As escolhas importam muito!
o Preciso ser cobaia?

o Se informar para se proteger!

 Resumo do
resumo
Conhecer para não cair
nos mesmos erros da
mesma forma

História do Como começou nossa história?

Autismo
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Adoramos Reinventar a Roda!

o Para que serve a história?

o Já vimos isso antes!

o Será?
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Os Caras que Descobriram

o Eugen Bleurer descrevendo a
esquizofrenia infantil em 1911

o Hans Asperger e Leo Kanner

descrevem mais claramente o
autismo infantil e síndrome de
Asperger entre os anos de 1930 e
1940
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Síndrome de Asperger
o Falta de empatia
o Pouca habilidade de fazer amigos
o Conversa unilateral
o Focado em algum assunto
o Movimentos desastrados
o Pequenos professores
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Autismo Infantil
o Obsessiva insistência e persistência
na manutenção do mesmo
o Poderoso desejo de ficar só
o Distúrbio autístico do contato
afetivo
o As “mães geladeira”

o O que fazer neste caso?

 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

As Mães Geladeira de Hoje

o Você deixou muito ele na televisão
o Foi a depressão pós parto!
o Vocês brincam muito pouco com ele
o Vocês mimam ele demais!
o Foi a pandemia!
o Não estimularam ele o suficiente
 De Onde
Vem o
Autismo?
Ninguém sabe o que está
causando tanto autismo!
Será mesmo?

Etiologia do O que Causa o Autismo?

Autismo
Autismo 97% genético e 80% hereditário

É Genético
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

O Maior Fator de Risco

o Já ter um irmão com autismo!

o 20% quando já tem um irmão com

autismo
o 32% quando já temos dois irmãos
com autismo
o Até 90% em casos de gêmeos
idênticos!
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Ouros Fatores de Risco para

Autismo
o Idade parental avançada
o Exposição pré-natal a poluição e certos
agrotóxicos
o Obesidade materna, diabetes ou transtornos
do sistema imunológico
o Prematuridade extrema ou baixo peso ao
nascer
o Falta de oxigênio ao nascer
o Infecções durante a gravidez
o Fecundação “in-vitro”
o Etc...
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Mas Thiago... Não era

genético?
o Muitas vezes risco é diferente de
causa
o Pode ter uma possível ligação causal
o Aumenta as chances de
manifestação de genes já existentes
o Aumenta as chances de mutação
genética
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Nem Toda Correlação é

Causal!
o Quanto maior o consumo de
sorvete, maior o número de mortes
por afogamento
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Mas Thiago....
o Porque está crescendo tanto?

o Autismo virou “modinha!”

 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Mas Thiago....
o Porque está crescendo tanto?

o Melhor distinção de outros transtornos do

desenvolvimento
o Melhor identificação
o Ampliação dos critérios diagnósticos
o Maior acesso a profissionais de saúde
o Mais amplo conhecimento dos sintomas na
população geral
 Sabemos
Mesmo os
Sintomas?
Existem os que são
distintivos e os que são
frequentemente
presentes, mas não
distintivos

Quais os Quer a Resposta Curta ou a Resposta Longa?

Sintomas?
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

No DSM-V
o Manual diagnóstico
o Padrão adotado internacionalmente

o Resumo dos principais sintomas

para diagnóstico

o Dois eixos principais

o Espectro
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

A – Déficits na Comunicação e
Interação Social
o Limitação na reciprocidade
socioemocional
o Dificuldade para compartilhar
interesses e estabelecer uma
conversa
o Limitação de comportamentos não
verbais usados para a interação
social
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

A – Déficits na Comunicação e
Interação Social
o Pouca integração entre
comunicação verbal e não verbal
o Dificuldades no uso de gestos e
expressões faciais
o Limitações em iniciar, manter e
entender relacionamentos
o Dificuldade de adaptar o
comportamento a situações sociais
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

A – Déficits na Comunicação e
Interação Social
o Dificuldades para compartilhar
brincadeiras imaginárias
o Redução ou ausência de interesse
pelos pares
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

B – Padrões Repetitivos e
Restritos de Comportamento,
Atividades ou Interesses
o Movimentos motores, uso de objetos ou fala
repetitiva e estereotipada (estereotipias, alinhar
brinquedos, girar objetos, ecolalias)
o Interesses altamente restritos ou fixos em
intensidade ou foco muito maiores do que os
esperados (forte apego ou preocupação a objetos,
interesse perseverativo ou excessivo em assuntos
específicos)
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

B – Padrões Repetitivos e
Restritos de Comportamento,
Atividades ou Interesses
o Insistência nas mesmas coisas, adesão
inflexível a padrões e rotinas de
comportamentos verbais ou não verbais
(sofrimento extremo a pequenas mudanças,
dificuldade com transições, necessidade de
fazer as mesmas coisas todos os dias)
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

B – Padrões Repetitivos e
Restritos de Comportamento,
Atividades ou Interesses
o Hiper ou Hiporreatividade a estímulos
sensoriais ou interesses incomuns por
aspectos sensoriais do ambiente (indiferença
aparente a dor/temperaturas, reação contrária
a texturas e sons específicos, fascinação visual
por movimentos ou luzes).
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Outros Aspectos
o Sintomas devem estar presentes
precocemente

o Causam prejuízos clínicos significativos no

funcionamento social, profissional e pessoal
ou outras áreas importantes para a pessoa

o Não melhor explicado por outros sintomas

 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Na Prática
o Lista de sintomas
o Não conseguimos ainda avaliar
geneticamente com precisão
o Observação clínica
o O que é o padrão ouro?
o Como fazemos no Brasil?
o E agora?
AvaliaçãoUma escala validada em português no Brasil

Diagnóstica
Uma Olhada Vamos ver na prática?

No M-CHAT
A RealidadeComo está nos EUA?

Do Diagnóstico
 Em média psiquiatras infantis, pediatras e neuropediatras tiveram
menos de 40 horas de formação específica sobre autismo ao
longo de toda a sua formação

Treinamento Não está neste estudo (resultado vem dos mesmos dados)

dos Médicos
 Fundamental
neste curso!
Qual o meu impacto no
tratamento da criança?
O que preciso para
garantir a qualidade do
meu trabalho?

Aspectos Éticos Já pensaram nisto

da Intervenção
em TEA
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Ética na Intervenção
o Quando trabalhei no hospital
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Ética na Intervenção
o Questão muitas vezes de vida ou morte

o https://www.youtube.com/watch?v=WhKfIBEmdvA
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Ética na Intervenção
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Ética na Intervenção
o Impacto no futuro da criança
o Janela de oportunidade
o Impacto na família
o Custo do tratamento
o Viabilidade do que se propõe
o Qual o objetivo do meu trabalho?
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Ética na Intervenção
o O que este curso me permite?
o O que preciso para conseguir intervir?
o O que vou falar para as famílias?

o E quando os recursos são limitados? (e não é

quase sempre assim?
 O que estou
fazendo é
baseado em
evidências?
Como chegam a esta
conclusão?

Intervenção Tem estudo já tem evidência?

Baseada em
Evidênfcias
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Prática Baseada em
Evidências
o Tem artigo científico!
o Todos os estudos tem o mesmo valor?
o Mas funcionou com o João!

o Minha vizinha disse

o Tem um livro publicado
o Ele é professor universitário nos Estados
Unidos!
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Prática Baseada em
Evidências
o Como construímos a evidência?

o Hipótese
o Estudos de caso
o Série de casos
o Grupo controle aleatório
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Viés na amostra
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Viés na amostra
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Viés na amostra
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Mas Thiago...

o Eu não posso testar?

o E se for melhor?
o Funcionou com o Joãozinho
o O médico falou...
o Se eu não testar não tem como saber
o Mas eu acho.....
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Prática Baseada em
Evidências
o Replicado por outros grupos de pesquisa
o Meta Análise
o Vamos ver?
 Só Porque é
um Modelo
Específico
Ser baseado em um
modelo baseado em
evidências não garante
que o tratamento seja
adequado

Princípios de Alguns aspectos favorecem uma intervenção de qualidade

Intervenção Baseadas
em Evidências
Nem tudo O que faço realmente é baseado em evidências?

é o que Parece
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Diferenças Pesquisa Vs
Centros de Tratamento
o Diferença grande entre os efeitos nos centros de
pesquisa e clínicas públicas e particulares

o Tamanho de efeito:
o AVDs 0.21 contra 0.4 nos centros de pesquisa
o Cognição 0.27 contra 0.94 na pesquisa
o Comunicação 0.31 contra 1.2 na pesquisa!
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Diferenças Pesquisa Vs
Centros de Tratamento
o Intensidade
o Precocidade
o Treino parental semanal
o Controle de fidelidade de implementação
o Nível de experiência do supervisor
o Plano de intervenção
o Coleta de dados e decisão baseada em evidências
o Reavaliação periódica
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Diferenças Pesquisa Vs
Centros de Tratamento
o Equipe multidisciplinar com responsável pela
integração
o Participação efetiva do médico
o Treinamento prévio das Ats
o Supervisão individual
o Intervenção individual
o Supervisão contínua
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Viés na amostra
 O que fazer
com os
especialistas?
Cada profissional tem sua
função, precisam
trabalhar de forma
coordenada

Como Estruturar o
Tratamento? Uma casa conta com muitas etapas de construção
Organizando Fonte: Rogers & Dawson, 2010

a Equipe
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

O que Acontece Hoje?

o Serviço de baixa intensidade

o A “mãetorista” e especialista no leva e traz de
recados
o O embate pela razão
o Quanto mais melhor
o Um pouquinho de cada
o Especialista, mas sem seguir o protocolo...
o Eu nem falo com ela!
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

O que Acontece Hoje?

o Não tenho recurso (será?)

o Falta de foco
o Redundância
o Intervenção sem plano
o Sem reavaliação
o Coleta de dados por instinto
o Disputa de ego e medo de perder espaço
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

O que Fazer?

o Coordenação central
o Cada um cumprindo o “seu papel”
o As prioridades/necessidades mudam
o Nem toda criança precisa de tudo
o Avaliação e reavaliação
o Plano de intervenção, manutenção, generalização
o Coleta de dados
o Rastreio de comorbidades
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

O que Fazer?

o Treino parental

o Transparência
o Ensinar na prática

o Clareza nas atribuições

 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Supervisor
o Avaliação global do desenvolvimento
o Coordenação da equipe multidisciplinar
o Ajuda no rastreio de comorbidades
o Intermediar comunicações
o Ajudar com a família a definir prioridades
o Treino parental
o Resolução de parte das dificuldades diferentes
ambientes
o Plano trimestral de intervenção
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Supervisor
o Treinamento e retroação da AT
o Análise de dados
o Definição de atividades e métodos de ensino
o Adequações necessárias nas estratégias de ensino
o Visitas domiciliares, ambiente comunitário ou na
escola
o Monitora avanços da criança e busca sempre
buscar acelerar o desenvolvimento
o Manejo do engajamento familiar
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Especialistas
o Avalia necessidade de intervenção na sua esfera
de competência
o Dimensiona carga terapêutica
o Escolhe melhores abordagens
o Define plano de intervenção próprio
o Coordena com o supervisor calendário e etapas de
ação
o Treina ATs para manutenção e generalização
o Orienta par refinamento de práticas na sua área
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Especialistas
o Exemplo Pheelan McDermid

o Exemplo menino 2 anos em Florianópolis

 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Assistente Terapêutico
o Implementa plano
o Aplica atividades
o Construção de vínculo
o Olhos do supervisor nos diferentes ambientes
o Generalização e manutenção de objetivos das
especialidades
o Coleta de dados
o Suporte no treino parental
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Médico
o Diagnóstico
o Definição de carga horária (geralmente com
suporte da equipe)
o Rastreio e diagnóstico de comorbidades (com
suporte da equipe)
o Medicação
o Mediação entre profissionais
o Orientação parental
o Olhar externo (importante ser imparcial)
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

E Se Meus Recursos São

Limitados?
o Hierarquia de prioridades
o Como reduzir custos?
o Suporte à distância
o Especialidades por não especialistas?
o Treino parental
o Cursos
o Aprendizado gratuito
Diferentes O que fazer?

Ambientes
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Não é o Mesmo!

o Objetivos diferentes
o Estratégias diferentes
o Momentos diferentes
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Não Substitui Tratamento

o Nenhum estudo obteve os mesmos resultados

o Natação não é fisioterapia
o Aula de música não é musicoterapia
o Espaço de brincar não é terapia ocupacional
o Professora não é psicoeducadora
o Parzinho não é treino de habilidades sociais
o Simples exposição não substitui técnica
o As vezes é o que tem para a janta
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Se Não Tenho Acesso

o Ajudar a priorizar
o Treino de ATs ou mãepeuta
o Consultorias esporádicas
o Estudo por conta própria
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Na Escola

o Aprender a referência
o Aprender a rotina
o Antecedentes pelo contexto
o Participar dentro das suas capacidades
o Prevenção de comportamentos melhor que
gestão somente
o Não adianta ser só funcional... queremos mais!
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

No Parquinho

o As vezes precisamos de uma certa estrutura

o Brincar perto não é necessariamente brincar junto
o Foco na imitação e troca de turnos
o Não substitui especialistas, mas generaliza...
o Brincar também é preciso!
 MÓDULO 1 – Introdução ao Autismo e Seu Tratamento

Treino de Parzinhos ou
Grupos
o Momento adequado
o Suporte necessário
o Objetivos claros
o Se possível mais homogêneo
o Tem criança típica aí?
o Qual fase da vida?
o Utilidade
o Atirar antecipando o alvo
OBRIGADO