Propedêutica em Pé diabético 17min

O diabetes precisa de exames laboratoriais para confirmar diagnostico

ANAMNESE

1-HDA

 FORMA DE INICIO
 características que o paciente apresentou
 EVOLUÇÃO-quanto tempoe ele tem, quanto tempo evoluiu, se evoluiu de forma aguda
ou crônica, se aguda foi associada a alguma outra coisa
 FATOR DESCANDEANTE-trauma, queda , algum tipo de internação
 COMORBIDADES ASSOCIADAS
 SINTOMAS DIVERSOS
 SEXO E IDADE
 PROFISSÃO
 TRAUMATISMO: datilografos, construção civil

TERMOS

 CLAUDICAÇÃO

É uma dor que começa em um membro depois de inicar um movimento. Importante o

paciente referir a Distância de claudicação, após qnts metros começou a dor. Qnd a distancia
menor maior a gravidade da doença. Importante tbm Período de recuperação da dor

Sinal patognomônico de doença arterial periférica

Pode ser em panturrilha, coxa, nádega.

Pode iniciar com : cansaço, fraqueza, aperta, cãibra, constrição

 DOR EM REPOUSO

Oclusão aguda

Dor abrupta associada a outros sinais, Normalmente paciente que evolui com Embolo,
trombose, espasmo,trauma. Poucos casos sem dor. Pode desaparecer ou diminuir

Oclusão crônica

Inicio insidioso, Inicialmente à noite, Precipitado ou agravado pelo frio, Mais freqüente nas
porções distais e qnt mais distal pior essa dor

 LESÃO TRÓFICA
2-ANTECEDENTES PESSOAIS

 Diabetes mellitus
 Dislipidemia
 Hipertensão
 IAM
 AVC
 Angina
 Febre reumática : doenças valvares
 Traumatismo – história
 Quadros febris com dores musculares: vasculites, colagenoses
 FUMO: Tempo de uso- anos

EXAME FÍSICO
Inspeção

Palpação

PERCUSSÃO- não faz mt parte

AUSCULTA- não faz mt parte

INSPEÇÃO / LESÕES TRÓFICAS

• Queda de pelos-isolada não é considerada lesão trófica,tem que ser associada com
grangrena ou ulcera.

• Alterações ungueais-unhas quebradiças, tortuosa-. isolada não é considerada lesão

trófica, tem que ser associada com grangrena ou ulcera.

• Gangrenas-lesões enegrecidas e podem ser úmidas(qnd tem secreção, geralmente

relacionada a infecção) e secas(sem secreção)

• Úlceras-perda de continuidade da pele maiores que 5 mm

GANGRENAS

 Mumificação de tecidos
 Cor escura
 Aspecto coriáceo
 Sulco de delimitação(entre uma área que apresentou
infarto e isquemia e uma área que apresenta boa
perfusão e esta viva)
 Seco e sem sereção
  Dor na isquemia e ausência de dor na necrose-já evoluir na forma necrosada é sem
a presença de dor, pois os nervos são os primeiros a evoluir com necrose em
seguida vem cartilagens, músculos e por ultimo a pele
 Flictenas-bolhas
 Gangrena úmida – infectada, com secreção e sinais flogisticos(calor, vubor,dor,
hipertermia)

ÚLCERAS
 mal perfurante plantar, qnd a ulcera
chega no osso evoli para osteomelite(infecção no osso)

Fisiopatologia

Após vários períodos de inflamação crônico e com alteração do sistema nervoso evolui para
neuropatia diabética acometendo uma Perda da sensibilidade(perdem o reflexo de retirada).
Com a continuidade dessas lesões e vários traumas o paciente evolui com pequenas fraturas e
sub-luxaçoes, que vao evoluindo de forma que provoque Alterações ósseas: proeminência da
cabeça dos metatarsos, diminuição da sensibilidade nas posições distais, dedos vao sofrendo
fraturas e consolidações, dedos vao ficando em gatilho e enrijecidos e com o tempo ate o
tendão fica duro(anquilose do tendão )

recomenda-se usar sapatos fechados ou

específicos para o diabético como forma de proteção

NEUROPATIA

80% das úlceras

Polineuropaita periférica,
simétrica, difusa, distal

Evolução gradual

Sensitivomotora-primeiro é perda
sensitivo e depois motora

A alteração SENSITIVA começa com: Parestesia, hipertesia, dormência, dor. Normalmente

associada a Fibras grossas – propriocepção e Fibras finas – dor e temperatura. A alteração
MOTORA geralmente é Tardio e de evolução leve; alterações AUTÔNOMA como controle de
temperatura, sudorese acabam se perdendo mas só mais tarde. Utilizado na avaliação da
sensibilidade do pé o Monofilamento de Semmes – Weistein começa na ponta do halux em
seguida em cada pododáctilo, região do dorso do pe e planta do pe

Temos um tripé no pe, que é um apoio na cabeça do primeiro metatarso e halux, região do
calcâneo e região lateral do pe e tem maior pressão. O pacinete diabético acaba aumentando
muito a pressão na cabeça do metatarso do primeiro pododáctilo, mais 70% das feridas e
ulceras são no halux ou região de 1 e 2 metatarso e essas ulceras na região plantar são
chamadas de mal perfurante plantar, principais portas de infecção do paciente diabético.

Pode-se classificar o pe diabético de 2 formas:

1-classificaçao de wagner: 0, 1 e 2 é so cuidados com a ferida, 3, 4 e 5-antibioticoterapia

2-classificaçao angiopática: sem pulso já tem uma doença arterial periférica

 Primeira ulcera é superficial, não tem
sinais flogisticos, profunda mas sem
abcesso, wagner 2. A segunda possui
secreção, Wagner 3, e hiperemia

pe diabético avançado. Com varias

fraturas, luxações , dedos em martelo, anquilose dos tendões, dedos sobrepostos. Quando
tem essas fraturas e pe em cavo=pe de charcot.. Paciente tem mais 50% em chance de evoluir
para ulcera e algum tipo de amputação

PALPAÇÃO 36min

TEMPERATURA CUTÂNEA

 Palpar com o dorso das mãos

 Comparar com locais ao redor e contralateral
  Tecidos isquêmicos normalmente evolui com frialdade, principalmente abaixo do local
de obstrução, qnt mais distante da obstrução mais vai ter frialdade
 na presença de gangrena , pode estar com hipertermia pela presença de infecção

a temperatura cutânea é importante em 2 situações: se tiver hipertemia-pode estar associada

a infecção, importante comparar membro contralateral e local acima e abaixo daquele local
que se estar analisando e hipotermia se tiver baixa perfusão daquele membro

PULSOS

GRAU

0- ausência de pulso

+ - pulso muito dimuído

++ - diminuição moderada

+++ - normal

Comparar com contralateral

Tumores pulsáteis

ELASTICIDADE DA ARTERIA. Jovens- bem elásticas- mais fácil palpar, Idosos- calcificadas e
endurecidas. Mulheres pode ser bem mais difícil pois tem artérias mais finas que os dos
homens

Consistência firme nas arterites, cordão duro e fibroso

SUPERFÍCIE ARTERIAL: Superfície lisa, em paciente com doença avançada ou mais idosos
possui uma Calcificação intensa a artéria tente a ser dura” traquéia de passarinho”

Pulsos:
 na ordem
(NAV)Nervo, Artéria ilíaca externa que passa pelo ligamento inguinal passa a ser chamada
femoral comum. Palpação feita na virilha
PULSO POPLÍTEO

mais difícil de ser palpado , perna do paciente tem que fazer uma dorsoflexao para que possa
poder palpar , importante comparar uma perna com a outra

PULSO TIBIAL POSTERIOR

 pulso pedioso-pedir para
fazer uma extensão do halux

ITB(índice tornozelo braço)

Coloca um manguito na perna e no braço e avalia a pressão sistólica, coloca tbm um

sonar que escuta o fluxo da artéria. Qnd coloca o manguito no braço insufla ate
desaparecer o som do fluxo arterial e depois de fazer a mesma coisa na perna (tibial
posterior ou pedisosa) e divide o valor que achou do tornozelo pelo o do braço. Valor
normal:acima de 0,9. Entre 0,5 e 0,9 já tem algum grau de isquemia e abaixo de 0,5
membro com alto grau de isquemia

Casos clínicos
Paciente A.S.S. 55 anos, masculino, DM, evolui com ferida em membro inferior
direito com necrose infectada. Anamnese: história de ferida em MID há 2 meses,
depois do uso de espinho de laranja. Ex. físico: MID- todos pulsos presentes. MIE-
todos pulsos presentes

HD? O que fazer? Amputação-principal critério para faze-la é definir se tem

osteomelite (ulcera perto do osso)

wagner 5

Paciente A.S.S. 41 anos, masculino, HAS, DM, evolui com ferida em membro inferior
direito com necrose infectada. Anamnese: história de ferida em MID há 3 semanas,
que não cicatriza. Ex. físico: MID- todos pulsos presentes. MIE- todos pulsos
presentes

HD? O que fazer?

levou mais ou menos 90

dias para cicatrizar. Se a glicemia tiver maior que 250 ocorre glicolizaçao enzimática
das enzimas, assim o fígado não produz proteínas, tecido não promove inflamação não
desenvolve fibroblasto e não libera colágeno para provocar cicatrização. Nessa
situação sempre fazer curativo, importante investiar se não teve outras causas que
provocaram essa ferida(doença arterial obstrutiva periférica, ma circulação )

Paciente A.S.S. 52 anos, masculino, HAS, DM tabagista, evolui com dor e ferida em
membro inferior esquerdo. Anamnese: história de claudicação e ferida em MIE há 3
meses, que não cicatriza. Ex. físico: MID- pulso em femoral, distais ausentes. MIE-
todos pulsos ausentes

HD? O que fazer?controlar bem a glicemia, melhorar a perfusão, investir em curativos.

Iniciar antibiótico, fazer revascularização

Provavelmente paciente tem pe diabético, quando tem alteração dos pulsos tem
doença obstrutiva periférica, assim vai ter pe diabético misto.

Pé diabético misto – DAOP- INTERNAÇÃO

Iniciar ATB

Arterio ou angioTC

Programar revascularização ( aberta ou endovascular)

1. Doenças Vasculares Periféricas. Maffei, FHA 5a ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2015.

2. Cirurgia Vascular, Cirurgia Endovascular, Angiologia. Brito, CJ 3a ed.Revinter. Rio de Janeiro,

2014
3. Cirurgia Vascular, Cirurgia Endovascular, Angiologia. Brito, CJ 3a ed.Revinter. Rio de Janeiro,
2014
WITENS, C et al Management of Chronic Venous Disease Clinical Practice Guidelines of the
European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg (2015) 49, 678 -737.

4. Norgren, L. et al Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease

(TASC II) Journal of Vascular Surgery , Volume 45 , Issue 1 , S5 - S67

5. BATISTA, NA; VILELA RQB;BATISTA SHSS. Educação Médica no Brasil . Cortez, São Paulo,
2015
ANASTAS IOU LGC ; ALVES LP. Processos de ensinagem na Universidade. 10 ED Santa Catarina:
Ed Univille, 2012