Unidade II

PREVENÇÃO E CONTROLE DAS

INFECÇÕES EM INSTITUIÇÕES DE
SAÚDE
Definição/Classificação

 Invasão de microrganismo no
compartimento vascular, ocorre em
menor número quando comparadas a
outros sítios (infecção urinária,
pneumonia e ferida operatória) , sua
gravidade e letalidade (25 a 50%)
associadas são significativamente
maiores.
Classificação:
1. Infecções Primárias da Corrente
Sanguínea - IPCS - sem foco infeccioso
conhecido/foco é o próprio sistema
vascular;
 Consequências sistêmicas graves,
bacteremia ou sepse, com alta
morbimortalidade.
IPCS

 Bacteremia: bactéria no sangue - falha

do hospedeiro em conter o processo
infeccioso , gerando escape de micro-
organismos para a circulação.
 Sepse: Síndrome da resposta inflamatória
sistêmica devido ao processo infeccioso -
variedade de agressões incluindo
infecção, pancreatite, trauma múltiplo,
lesão tissular e choque.
 Choque séptico: Síndrome da resposta
inflamatória + disfunção orgânica -
anormalidade na perfusão/
hipotensão refratária a fluidos,
geralmente requer uso de
drogas vasoativas.
 IPCS

 90% estão associados a cateteres

venosos;
Infecções do acesso:
 celulite peri-orifício através da pele;
 celulite peri-bolsa (implantáveis);
 infecção do túnel subcutâneo;
 infecção do segmento intravascular;
 tromboflebite séptica.
IPCS

 NHSN-National Healthcare Safety

Network não utiliza mais a nomenclatura
infecção relacionada a cateter venoso
central - CVC.
 CVC - ponta termina num grande vaso.
 Grandes vasos: artérias pulmonares,
aorta ascendente, artérias coronárias,
artéria carótida, artérias cerebrais, tronco
braquiocefálico, veias pulmonares, veia
cava superior inferior.
IPCS

 Alguns autores/instituições utilizam

critério como marcador de qualidade dos
cuidados com o CVC.
 Podem resultar em ICS em focos
metastáticos para outros órgãos – Ex.
pulmão, globo ocular e válvulas
cardíacas.
IPCS

 Considerar IPCS associada à CVC, se

presente no momento do diagnóstico/ até
48h após remoção.
 Sem necessidade de comprovação
microbiológica que o cateter constitui a
fonte de infecção (cultura da ponta +
hemocultura periférica ou tempo
diferencial de positivação de
hemoculturas).
 Não há tempo mínimo de permanência
para considerar como associado à CVC;
Definição a partir de um dos aspectos:
a) presença de IPCS/purulência no sítio de
inserção do CVC;
IPCS

b) hemocultura central/periférica com mesmo

micro-organismo, espécie/antibiograma e,
crescimento na amostra central com
diferença de tempo de positividade maior
que 2h (exceto para recém-nascido) que
amostra periférica (apenas métodos
automatizados);
c) ponta do CVC com mesmo micro-
organismo da hemocultura periférica
(crescimento ≥ a 15 UFC/campo - técnica
semiquantitativa);
d) presença de 1 ou mais 2 sinais flogísticos
locais (dor, calor ou eritema) - limitam-se
até 2cm do ponto de inserção, indica
infecção periorificial, quando ultrapassam
indicam infecção do túnel de acesso.
IPCS

Origem das fontes de infecções relacionadas

ao acesso vascular:
 contaminação do cateter no momento de
sua inserção;
 colonização da pele peri-orifício - 60% -
invadem o canal percutâneo formado pelo
cateter e o tecido subcutâneo;
 contaminação do canhão - 20% - mãos de
profissionais de saúde que disseminam
através do lúmen do cateter;
 contaminação das soluções infundidas;
 contaminação das soluções utilizadas
para manter o cateter permeável;
 contaminação dos transdutores
de monitorização hemodinâmica.
Interatividade

Alguns autores e instituições utilizam as IPCS

relacionadas ao uso de CVC, como um critério
marcador de qualidade dos cuidados prestados
na assistência, dessa forma, torna-se relevante
conhecer a origem das fontes de infecções
relacionadas ao acesso vascular. Assinale a
alternativa correta quanto a essas fontes:
a) Contaminação do cateter no momento de sua
inserção.
b) Colonização da pele periorifício.
c) Contaminação do canhão.
d) Contaminação das soluções infundidas e, das
soluções utilizadas para manter o cateter
permeável.
e) Todas as alternativas anteriores
estão corretas.
Resposta

e) Todas as alternativas anteriores estão

corretas.
 A contaminação do cateter no momento
de sua inserção, colonização da pele
periorifício, contaminação do canhão,
contaminação das soluções infundidas e,
das soluções utilizadas para manter o
cateter permeável, constituem fontes de
infecções relacionadas ao acesso
vascular.
IPCS

Fatores de risco.
1. Associados ao paciente:
 idade inferior a 1 ano ou superior a 60
anos;
 doenças que resultam na perda da
integridade epitelial;
 granulocitopenia;
 quimioterapia imunossupressora;
 presença de foco infeccioso a distância;
 gravidade da doença de base;
 alterações da microflora cutânea na
região periorificial como resultado da
pressão seletiva exercida pelo
uso de antimicrobianos;
IPCS

 tempo de hospitalização prévia;

 contato com cepas epidêmicas de micro-
organismos veiculadas pelas mãos da
equipe.
2. Associados ao acesso
vascular/utilização:
 duração da cateterização/ periodicidade
da troca;
 habilidade técnica na introdução;
 local/ forma de inserção do cateter;
 material, comprimento, calibre e número
de lumens;
 cuidados com curativo;
IPCS

 coleta de sangue, infusão de lípides ou

soluções de nutrição parenteral, soluções
com pH ácido, alta velocidade de infusão,
altas concentrações de KCL.
Diagnóstico:
 IPCS subdividem em
laboratoriais/clínicas.
a) Laboratoriais - hemocultura ( +), em
sangue periférico; patógeno não
relacionado com infecção em outro sítio;
 Ao menos um dos sinais/sintomas - Febre
maior que 38º C , tremores, oligúria
(menor que 20 ml/h), hipotensão (pressão
sistólica menor/igual - 90 mmHg), sem
relação com infecção em outro sítio;
ICS

 2 hemoculturas ( intervalo 48h), com

contaminante comum de pele;
 sensibilidade das hemoculturas – baixa
em uso de antimicrobianos.
b) Clínicas - definição mais simples/grande
teor de subjetividade;
 Pelo menos um dos sinais/sintomas –
febre maior que 38º C, tremores, oligúria
(menor que 20 ml/h), hipotensão (pressão
sistólica menor/igual - 90 mmHg), sem
relação com infecção em outro sítio;
 Hemocultura ( - )/não realizada;
 Sem infecção aparente em outro sítio.
2. ICS Secundária - hemocultura (+) ou
sinais clínicos de sepse, na presença de
sinais de infecção em outro sítio ( Ex.
sítio cirúrgico, pneumonia, infecção do
trato urinário);
ICS

 Foco secundário - sempre investigado,

fundamental para a
notificação/abordagem preventiva.
Agentes etiológicos:
 Cocos Gram ( +) 70 a 80% - S.
epidermidis - um terço dos casos (habitat
na pele/ grande capacidade de adesão a
plásticos).
 Estreptococos do grupo A – mais
patogênicas para o ser humano
(hospedeiro natural), causam infecção na
orofaringe, feridas, septicemia,
escarlatina, pneumonia, doença
reumática.
 Estreptococos do grupo B - causam
sepse neonatal, infecções
articulares e cardíacas.
Agentes etiológicos

 Estreptococos dos grupos C e G - são

transportados por animais, crescem na
orofaringe, intestino, vagina e pele, podem
causar faringite, pneumonia, infecções
cutâneas, sepse pós-parto e neonatal,
endocardite e artrite séptica, nefrites.
 Estreptococos do grupo D/Enterococos -
crescem no trato digestório, vagina e na
pele adjacente, causam infecções de
feridas, válvulas cardíacas, bexiga,
abdominal.
 Enterococos resistentes a vancomicina,
encontrados em pacientes
imunodeprimidos, altamente agressivos,
com quadros fulminantes e
persistentes.
Agentes etiológicos

 Bacilos Gram (-) 18% - acometem

principalmente pacientes debilitados.
 Desencadeia grande liberação de
mediadores inflamatórios provocando
choque séptico, síndrome da angústia
respiratória, com alta letalidade (50 a
80%).
 Possuem capacidade de desenvolver
resistência a múltiplos agentes
antimicrobianos, facilidade de se
multiplicarem em agente e soluções
(destaque em surtos de ICS).
 Foco primário - cateteres intravenosos,
tubos endotraqueais.
Agentes etiológicos

 Klebsiella pneumoniae - comum

implicação em IRAS em
imunodeprimidos.
 Pseudomonas - agente oportunista
responsável por 5% dos episódios de
ICS, coloniza os tratos respiratórios,
urinário, gastrointestinal e biliar.
 Chega rapidamente à corrente sanguínea,
atingindo outros órgãos, leva à formação
de microcoágulos, obstruindo a
passagem do sangue para os membros.
 Grande habilidade de desenvolver
resistência a antimicrobianos,
principalmente as
cefalosporinas.
Agentes etiológicos

 Fungos 15% – Candida sp (80%),

principalmente em pacientes graves, com
neoplasias/ imunodeprimidos.
 Mortalidade geral 40 a 60%.
 HVI (+) - incidência de até 50% de
candidíase disseminada, em uso de
cateteres semi-implantáveis, associada
ao uso de nutrição parenteral ( 7,7% das
ICS).
 Grande dificuldade diagnóstica e
terapêutica - associação com bacteremia
pode reduzir positividade de Candida sp
nas culturas.
Interatividade

Na epidemiologia das ICS vários agentes

etiológicos podem estar envolvidos. Assinale a
alternativa correta quanto aos agentes etiológicos
que podem estar presentes nas ICS:
a) S. epidermidis é responsável por um terço dos
casos, habitam a pele e, possuem grande
capacidade de adesão a plásticos.
b) Estreptococos do grupo A são as espécies
mais patogênicas para o ser humano, causam
infecção na orofaringe, feridas, septicemia,
escarlatina, pneumonia, doença reumática.
c) Estreptococos do grupo B causam sepse
neonatal, infecções articulares e cardíacas.
d) Klebsiella pneumoniae é um agente comum nas
IRAS de pacientes imunodeprimidos.
e) Todas as alternativas anteriores estão corretas.
Resposta

e) Todas as alternativas anteriores estão

corretas.
 Todos os agentes etiológicos listados
nas alternativas (S. epidermidis,
estreptococos do grupo A e B, Klebsiella
pneumoniae), podem estar presentes nas
ICS.
Prevenção

 14% das IRAS são ICS.

 As ICS aumentam o período de
internação em sete dias.
 A média de idade dos pacientes que
morrem com a doença é 57 anos.
 49,4% das ICS ocorrem em UTI.
Campanha das 5 milhões de vidas

 NHSN – pacote de medidas – Protecting 5

Million Lives - grupo de intervenções
baseadas em evidência para pacientes
com CVC que, quando adotadas
conjuntamente obtém melhores
resultados que quando adotadas
individualmente.
 A ciência que embasa cada uma das
medidas é suficientemente estabelecida
para ser considerada como padrão de
assistência.
 Em primeiro lugar: não cause danos!
Campanha das 5 milhões de vidas

1. Higienização da mãos:
 Antes e depois de palpar o sítio de
inserção.
 Antes e após inserção,
reposicionamento, manipulação, reparo,
ou troca de curativo.
 Quando as mãos estiverem visivelmente
sujas ou sob suspeita de contaminação.
 Antes e após procedimentos invasivos.
 Antes de calçar e após remover luvas.
Campanha das 5 milhões de vidas

2. Precauções máximas de barreira na

passagem do cateter:
 Total adesão do realizador e assistente à
higiene das mãos.
 Colocação do campo cirúrgico estéril
grande - cobrir grande parte da superfície
corpórea do paciente.
 Paramentação completa e rigorosa - uso
de luvas e aventais estéreis, além de
gorro e máscara.
Campanha das 5 milhões de vidas

3. Antissepsia:
 Soluções alcoólicas PVPI 10% ou
Clorexidina a 0,5%.
 Preparar a pele com clorexidina
antisséptica/degermante 2% e remover.
 Friccionar a solução alcoólica por pelo
menos 30 segundos e deixar secar
espontaneamente/completamente antes
de puncionar (+/- 2 min.).
 Cateteres periféricos - álcool a 70%.
Campanha das 5 milhões de vidas

4. Escolha do sítio de inserção adequado:

 Em situações onde o controle da
passagem e manutenção do CVC é
cuidadoso, a escolha do local parece
menos importante.
 Entretanto, nos ambientes menos
controlados, o sítio de inserção é fator de
risco para infecção.
 O ponto central na seleção é pesar risco
x benefício sobre qual veia é melhor.
 Evitar veia femoral nos adultos.
 Preferência para a veia subclávia no caso
de cateteres não tunelizados.
Campanha das 5 milhões de vidas

5. Reavaliação diária da necessidade de

manutenção do cateter, com pronta
remoção daqueles desnecessários:
 Demoras desnecessárias ocorrem por
esquecimento ou comodidade.
 O risco aumenta com o tempo de
permanência.
 A troca de CVC de rotina não se justifica
para dispositivos bem funcionantes e
sem evidência de complicações locais ou
sistêmicas.
Campanha das 5 milhões de vidas

 Proceder exame diário do acesso venoso

para identificação de sinais flogísticos.
 Sempre que houver exsudato purulento
no local de introdução de cateteres
periféricos ou centrais, estes devem ser
trocados e a ponta distal encaminhada
para cultura.
 Cateteres inseridos por flebotomia
apresentam risco crescente de
complicações infecciosas após o quinto
dia de instalação, e sua troca deve ser
recomendada após este prazo.
Campanha das 5 milhões de vidas

 Cateteres periféricos usados para

administrar sangue e hemoderivados ou
soluções lipídicas devem ser trocados
até as 24 horas seguintes à infusão.
 Os equipos de cateteres centrais ou
periféricos devem ser trocados a cada 72
horas.
 Incluir a revisão diária da necessidade do
cateter como parte da visita
multidisciplinar.
 Apontar o dia de permanência do cateter
durante a visita para relembrar a todos há
quanto tempo o cateter está ali.
Interatividade

A NHSN lançou a campanha Protecting 5 Million

Lives, que constitui um grupo de intervenções
baseadas em evidência para pacientes com CVC
que, quando adotadas conjuntamente obtêm
melhores resultados que quando adotadas
individualmente. Assinale a alternativa correta
quanto as medidas que compõem esse pacote.
a) Higienização da mãos e antissepsia.
b) Precauções máximas de barreira na
passagem do cateter.
c) Escolha do sítio de inserção adequado.
d) Reavaliação diária da necessidade de
manutenção do cateter, com pronta remoção
dos desnecessários.
e) Todas as alternativas anteriores estão
corretas.
Resposta

e) Todas as alternativas anteriores estão

corretas.
 O pacote de medidas compreende 5
ações básicas – higienização das mãos,
precauções máximas de barreira na
passagem do cateter, antissepsia,
escolha do sítio de inserção adequado e,
reavaliação diária da necessidade de
manutenção do cateter, com pronta
remoção dos desnecessários.
Vigilância epidemiológica

 Deve ser sistemática, realizada de forma

contínua ou periódica.
 Paciente-dia - soma do total de pacientes
a cada dia de permanência em
determinada unidade.
 Paciente com CVC-dia - intensidade da
exposição dos pacientes aos cateteres
centrais.
 Soma de pacientes em uso de CVC/dia,
em um determinado período de tempo.
 Em caso de mais de 1 CVC/paciente,
deverá ser contado apenas uma vez.
Vigilância epidemiológica

Pacientes com cateter periférico:

 Nº de casos novos de infecção em cateter
periférico no período X 1000/ Nº de
pacientes com cateter periférico no
período.
 IPCS - são definidas como a presença de
sinais locais de infecção (exsudato
purulento ou celulite), com ou sem a
presença de cordão inflamatório em
pacientes sem diagnóstico concomitante.
Vigilância epidemiológica

 Os índices de IPCS clínica e laboratorial

devem ser calculados e analisados
separadamente.
 As IPCS laboratoriais poderão servir para
comparação dentro do próprio hospital,
ou para avaliação interinstitucional.
 As IPCS clínicas são de coleta
facultativa, e poderão servir para
avaliação local.
 Os indicadores de IPCS deverão ser
calculados para pacientes com CVC no
momento do diagnóstico, ou até 48 horas
após a sua retirada.
Prevenção

Considerar fatores que contribuem para o

aumento das ICS:
 Patologia de base;
 Imunossupressão;
 Má nutrição;
 Presença de cateteres e internação em
UTI;
Microbiológicos:
a) tipo de micro-organismo( virulência);
b) resistência antimicrobiana.
Prevenção

Terapêuticos:
a) tempo de permanência no hospital;
b) procedimentos invasivos.
Ambientais:
a) admissão em ambientes de maior risco
de infecção;
b) índice geral de infecção na instituição;
c) relação enfermagem/paciente.
Medidas:
 treinamento adequado dos profissionais
que manuseiam cateteres;
 orientar o profissional/paciente, sobre a
necessidade de manter o mais asséptico
possível o local do cateter.
Prevenção

Atenção com mecanismos de infusão, e

realizar a troca do sistema nos períodos
recomendados:
a) soro: a cada 72 horas;
b) dieta: 24 horas no máximo;
c) sangue: trocar o mecanismo a cada
infusão.
 Checar o frasco e as características das
soluções parenterais quanto à turvação,
vazamentos, rachaduras e prazo de
validade.
 Sempre que possível utilizar
medicamentos em dose única.
 Preferência para o sistema
de infusão fechado.
Prevenção

 Proibido o uso de agulhas para fazer

aeração de frascos de soro.
 Ao realizar associações para
administração endovenosa, atentar para
a assepsia na manipulação.
 Uso racional de antimicrobianos.
Prevenção

Cateteres:
a) Recomenda-se a troca a cada 72 horas
(periféricos), ou na presença de sinais
flogísticos, desde que a fixação esteja
seca e limpa; a troca deve ser realizada
caso esteja suja, úmida ou despregada, e
quando for necessária a inspeção do
sítio;
b) curativos com filmes semipermeáveis
transparentes estão disponíveis no
mercado, facilitando a inspeção do sítio;
Prevenção

c) anotar a data e hora de inserção em local

de fácil visualização (periféricos);
d) CVC - curativos diários, após o banho ,
com aplicação de um antisséptico e
cobertura;
e) utilizar o cateter de nutrição parenteral
apenas para este fim;
f) preferir os mais biocompatíveis (Teflon/
poliuretano);
g) longo período de uso - utilizar os
totalmente implantáveis; em acesso
frequente, melhor os tunelizados ou
Cateter Venoso Central de
Inserção Periférica - PICC.
Interatividade

As técnicas atuais tornaram indispensável o uso de

dispositivos intravasculares. São indicados para a
administração de soluções endovenosas,
medicamentos, sangue, nutrição parenteral e
monitorização hemodinâmica. Pelo uso difundido e
gravidade das ICS a adoção de medidas preventivas
tornaram-se essenciais. Assinale a alternativa incorreta
quanto essas medidas:
a) Anotar a data e hora de inserção em local de fácil
visualização (periféricos).
b) CVC – devem ser realizados curativos diários, após
o banho, com aplicação de um antisséptico e
cobertura.
c) Utilizar o cateter de nutrição parenteral apenas para
este fim.
d) Não está indicada a troca rotineira de cateter
periférico.
e) Os curativos com filmes semipermeáveis
transparentes estão disponíveis no
mercado e facilitam a inspeção do sítio.
Resposta

d) Não está indicada a troca rotineira de

cateter periférico.
 Exceto em pediatria recomenda-se a
troca do cateter periférico a cada 72
horas, ou na presença de sinais
flogísticos.
ATÉ A PRÓXIMA!