Emergência psiquiátrica

Glauco Gomes de Arantes – CRMMG: 28.229

Psiquiatra – RQE: 20.991

Glauco Arantes.'.
 Emergência psiquiátrica

Aspectos éticos e legais

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 Aspectos éticos e legais

 Os enfermeiros são regidos:

 Lei do exercício profissional nº 7.498 de 25/06/1986
 Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem
(resolução COFEN nº 311 de 08/02/2007)
 Leitura de resoluções, pareceres e decisões do sistema
COFEN/COREN
 Ressalta a importância do aprimoramento de sua
competência por habilidades técnicas, conhecimento
científico e experiência.
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 Aspectos éticos e legais

 Decreto 7.508/2011: Dispõe

sobre a organização do SUS
 Art 11: “O acesso universal e
igualitário às ações e aos
serviços de saúde será
ordenado pela atenção
primária e deve ser fundado
pela avaliação da gravidade
do risco individual e coletivo e
no critério cronológico,
observadas as especificidades
previstas para pessoas com
proteção especial, conforme
Glauco Arantes.'. legislação vigente.”
 Aspectos éticos e legais

 Portaria 2048/2002 do Ministério da Saúde:

 Implantação da “triagem classificatória de risco”.
 A triagem classificatória de risco deve ser realizada por
profissional de nível superior, mediante treinamento
específico, com utilização de protocolos pré-
estabelecidos.
 Preferencialmente por enfermeiros.

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 Aspectos éticos e legais

 O SUS optou por não fazer mais

diferenciação entre urgência e
emergência, chamando a todas as
demandas de urgência e preocupa-se
com o grau de urgência, classificando
em níveis.

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 Emergência psiquiátrica

Classificação em níveis

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 Protocolos de acolhimento em níveis

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 Protocolos de acolhimento em níveis

 A adolescente A.M. de 15 anos de idade, chega a uma

unidade de saúde sozinha, andando, visivelmente
angustiada. Diz estar com muita dor na barriga. A
profissional que a recebe avalia que ela pode ficar na fila.
Depois de 35 minutos esperando, A.M. volta à recepção e
diz que a dor está aumentando, mas é reconduzida a
esperar a sua vez na fila. Passados outros 15 minutos, A.M.
cai no chão e é levada para o atendimento, em coma, por
ter ingerido veneno para interromper uma gravidez
indesejada.
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 Protocolos de acolhimento em níveis

Objetivos:
 Escuta qualificada do usuário que procura o serviço de urgência.
 Classificar as queixas dos usuários visando identificar os que
necessitam atendimento médico mediato ou imediato.
 Construir fluxos de atendimentos considerando todos os serviços da
rede de assistência à saúde.
 Funcionar como sistema de ordenação e orientação, regulando a
demanda.
 Hierarquiza conforme a gravidade do paciente.
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 Protocolos de acolhimento em níveis

 Avaliação do paciente – preenchimento de fica de

atendimento.
 Queixa principal.
 Início – evolução – tempo de doença.
 Estado físico do paciente.
 Escala de dor e Glasgow
 Classificação de gravidade.
 Medicações em uso, doenças preexistentes, alergias e adições.
 Dados vitais: P.A., temperatura e saturação de O2.

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 Protocolos de acolhimento em níveis
Classificação de risco
 Prioridade ZERO (vermelho):
Encaminhar o paciente
imediatamente para a sala de
ressuscitação e avisar a equipe
médica, ativar alerta sonoro. Não
perder tempo com a classificação.
RISCO DE MORTE IMINENTE.
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 Grave alteração de comportamento
com risco imediato de grave agressão.
 Risco imediato para si ou outros.
 Agitação extrema.
 Necessidade de contenção.
 Paciente desmaiado.
 Possível distúrbio metabólico, doença
orgânica ou intoxicação.
 Avaliar passado de doença psiquiátrica.
 Protocolos de acolhimento em níveis

Classificação de risco
 Prioridade I (amarelo):  Dados vitais normais.
 Agitação menos intensa, mas
Encaminhar para a consulta consciente.
médica imediata; urgência,  Risco para si ou para outros.
avaliação no máximo em 30  Estado de pânico.
minutos. Elevado risco de morte.  Potencialmente agressivo.
 Alucinação, desorientação.

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 Protocolos de acolhimento em níveis
Classificação de risco
 Prioridade II (verde):
Encaminhar para consulta
médica, urgência menor.
Avaliação no máximo em 01 hora.
Reavaliar periodicamente. Sem
risco de morte.
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 Dados vitais normais.
 Pensamentos suicidas.
 Gesticulando, mas não agitado.
 Sem risco imediato para si ou
para outros
Obs: seja solidário, deixe o
paciente em local tranquilo.
 Protocolos de acolhimento em níveis

Classificação de risco
 Prioridade III (azul):  Depressão crônica ou
recorrente.
Encaminhar para consulta  Problemas com a polícia.
médica, urgência menor.  Crise social.
Avaliação no máximo em 01 hora.  Impulsividade.
Reavaliar periodicamente. Sem  Insônia.
risco de morte.  Estado mental normal
 Dados vitais normais
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 Protocolos de acolhimento em níveis

Fluxograma:

Chegada Morte iminente? Não

Ficha de
sim Dados vitais atendimento
(técnico) (recepção)
Atendimento médico
imediato (PRIORIDADE Prioridade I Classificação de
ZERO) risco (enfermeiro)

Atendimento Prioridade II
médico priorizado Prioridade III
Atendimento
Atendimento médico Serviço
médico por
menor prioridade social
Glauco Arantes.'. ordem de
chegada
 Protocolos de acolhimento em níveis

As prioridades e suas áreas - Vermelha

 Sala de atendimento para pacientes

com risco iminente de morte.
 Sala de procedimentos especiais
invasivos.
 Ressucitação
 Deve estar sempre disponível e não
deve ser ocupada por pacientes de
outros níveis de prioridade.

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 Protocolos de acolhimento em níveis

As prioridades e suas áreas - amarela

 Sala de retaguarda para

pacientes já estabilizados.
 Ainda requerem maiores
cuidados.

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 Protocolos de acolhimento em níveis

As prioridades e suas áreas - verde

 Salas de observação.
 Separadas por sexo.
 Separadas para crianças e
adultos.
 Depende da demanda

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 Protocolos de acolhimento em níveis

 Na construção e organização das salas é sempre necessário que se

observe a funcionalidade e ergonomia para facilitar o trabalho.
 Nas salas de maior permanência como as amarelas e verde deve-se
considerar aspectos relacionados ao barulho, iluminação, cor e cheiros.
 O posto de enfermagem deve ter uma visão ampla de todo o espeço.
 Áreas de apoio devem ser próximas (copa, sala de conforto).
 A privacidade do paciente e sua família devem ser levados em conta.
 É importante também planejar áreas para familiares e acompanhantes.

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 Protocolos de acolhimento em níveis

As prioridades e suas áreas – azul (plano 1)

 Espaço para acolhimento, recepção, classificação de risco e espera.
 Espaço de encontro entre pessoas: conforto e acolhimento. Uso de vegetação,
iluminação e ventilação naturais, cores e arte.
 Referencial pessoal: Emprego de trabalhos artísticos produzidos e elaborados pela
comunidade.
 Área externa com bancos e jardins, pois também são áreas de espera e “estar”.
 Mobiliário confortável e em número suficiente, disposto de modo a permitir a interação.
 Balcões baixos e sem grades que permitam o atendimento sentado.
 Fluxo fácil para a área vermelha.

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 Protocolos de acolhimento em níveis

As prioridades e suas áreas – azul (plano 2)

 Área de atendimento médico.
 Levar em conta a presença do acompanhante e a individualidade do
paciente.
 Levar em consideração a existência ou não de especialidades.
 Salas multifuncionais ou contiguas projetadas de forma a facilitar as
relações entre as equipes evitando a formação de “feudos”,
fragmentando o trabalho de equipe.

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 Protocolos de acolhimento em níveis

As prioridades e suas áreas – azul (plano 3)

 Salas de procedimentos médicos e de enfermagem: suturas, curativos,
nebulização, medicação, etc.)
 Próximas aos consultórios e serviços de imagem.
 Acompanhante sempre presente.
 Espaços para a espera de reavaliações e serviços de imagem.
 Sala de sutura deve ter fácil acesso (pacientes sangrando).
 Salas para crianças devem ser lúdicas.

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 Emergência psiquiátrica

Avaliação

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 Avaliação na urgência psiquiátrica

 Sintomas psíquicos podem indicar distúrbios clínicos ou neurológicos.

 A abordagem deve ser direta, empática e interessada.
 Mudança de postura: “jogo de cintura”.
 Agilidade na avaliação e triagem mental:
 Não é correto sentar e ouvir passivamente um paciente psicótico, bem como
não é correto intervir com muita rapidez quando o paciente busca
hospitalização como forma de regressão.
 Inclui: entrevista, exame psíquico, exame físico, exame neurológico e
exames complementares, admitindo-se acréscimos ou omissões
conforme caso clínico.
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 Avaliação na urgência psiquiátrica

 Dirigir-se ao paciente pelo nome, demonstrando respeito e ao

mesmo tempo mantendo distância interpessoal adequada.
 Quando o paciente for capaz, deixar que ele mesmo conte a
história, mas não se esquecer de coletar todos os dados
necessário em tempo razoável.
 Levar em consideração todas as ameaças, atitudes e tentativas
de suicídio.

Glauco Arantes.'.
 Avaliação na urgência psiquiátrica

 Ao final da avaliação ser direto e claro na discussão da

recomendações.
 Pode ser útil perguntar ao paciente como ele se sente com relação
às recomendações e/ou qual a sua disponibilidade: verificar chance
de adesão.
 Pode ser necessário tratamento involuntário: todos os esforços
devem ser empregados para aumentar a adesão.
 Explicar claramente porque o tratamento é necessário.
 Pode ser necessário contenção ou medicação antes de uma
avaliação final.
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 Avaliação na urgência psiquiátrica

 Exame físico e neurológico são fundamentais, mas mesmo

assim é necessário critério para serem realizados: são
indispensáveis em suspeitas de quadros orgânicos e podem
ser uma invasão em pacientes que já estejam em tratamento e
tenham apenas exacerbação de sintomas.
 Pacientes agitados podem não colaborar para o exame físico e
neurológico, deste modo, eles podem ser postergados para
assim que possível.

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 Emergência psiquiátrica

Intervenção na crise

Glauco Arantes.'.
 Intervenção na crise

 Etimologia da palavra “crise”:

A palavra vem do verbo grego krinō que significa separar,
decidir ou julgar, que originou a o substantivo krísis, que, por sua
vez, significa ato de distinguir e por extensão “momento decisivo,
difícil.

A palavra crise na história da medicina é, segundo antigas

concepções, o7º, 14º, 21º e 28º dia que, na evolução de uma doença,
constituía o momento decisivo para a cura ou para a morte.

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 Intervenção na crise

 Ideograma mandarim para

crise:

 Perigo
 Oportunidade

Há controvérsias

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 Intervenção na crise

 A resolução adaptativa de
uma crise proporciona:
1) Dominar a situação
atual.
2) Elaborar conflitos
passados.
3) Apreender estratégias
para o futuro.

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 Intervenção na crise

Evento

Desordem – reações iniciais

Negação

Intrusão Elaboração

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 Intervenção na crise
Crise evolutiva:
 Referem-se às passagens de
desenvolvimento do normal.
 São criadas internamente por
eventos fisiológicos ou psicológicos.
 Podem ser previsíveis.
 Concepção, esterilidade, gravidez,
parto, adolescência, aposentadoria,
envelhecimento e morte.
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Crise circunstancial:
 Decorrentes de situações
encontradas no ambiente.
 Não se pode prever ou controlar.
 Perda de fonte de satisfação
básica, desemprego, morte
abrupta, perda da integridade
corporal, enfermidades, desastres
naturais, violações ou acidentes.
 Intervenção na crise

Glauco Arantes.'.
 Intervenção na crise

 Seja qual for a origem da crise, faz submergir os recursos

psicológicos do paciente.
 Alguns eventos muito traumáticos podem ser bem
suportados por algumas pessoas e eventos não tão
traumáticos podem ser vivenciados como catastróficos
por outros.
 Uma crise de asma pode assumir características
catastróficas para os pais de uma criança se algum
familiar próximo faleceu por conta de uma crise asmática.

Glauco Arantes.'.
 Intervenção na crise

 Questões a serem levadas em consideração durante a abordagem na crise:

1. O que está perturbando essa pessoa agora? Mesmo sendo um trauma
evidente, qual o significado do problema para esse paciente?
2. Como essa pessoa geralmente lida com o estresse? Como se comportou com
traumas no passado? Que recursos e tendências ela possui para lidar com isso?
3. O que parecer ser útil para essa pessoa e qual a maneira de oferecer uma ajuda
mais aceitável? O que essa pessoa pode estar querendo e está com dificuldade
de pedir/perguntar?
4. Quais os recursos que o paciente e a equipe dispõem para o enfrentamento do
problema atual?

Glauco Arantes.'.
 Intervenção na crise

 Estabelecendo o rapport:
1. Gentileza: pedir desculpas se a família ficou
esperando, perguntar se estão confortáveis,
reconhecer a seriedade do que ocorreu, perguntar
se o paciente ou a família necessitam de alguma
coisa.
2. Ser franco e direto sobre seu papel, explicando o
que está fazendo de maneira simples.
3. Não pressupor conhecer o problema, deixando que
o paciente ou a família fale sobre o problema e
porque assumiu proporção catastrófica.

Glauco Arantes.'.
 Intervenção na crise

 Compreendendo o ponto de vista do paciente/família:

1. Como o paciente sente o problema atual? Sente-se vitimada, ameaçada ou
necessitam de apoio ou informações?
2. Há desconfiança quanto a ajuda “vem de fora”?
3. O paciente parece abordar o problema em termos afetivos ou emoções devem
ser evitadas?
4. Quando acreditamos compreender o problema, essa compreensão deve ser
informada. Atenção, pois você pode estar enganado.
5. Criar hipóteses sobre o que se deseja, pois isso pode ser verbalizado apenas em
um tempo tardio da entrevista, assim podemos encaminhar a esse ponto com
mais agilidade.

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 Intervenção na crise

 Obtenção da história:
1. Evitar perguntas fechadas, sim/não. Inicialmente ouvir a história de uma
pessoa enlutada e mais efetivo que perguntar sobre sintomas
neurovegetativos de uma depressão.
2. Foco na demanda atual (história psiquiátrica extensa).
3. Nem sempre é vantajoso obter uma história psiquiátrica detalhada. Por
exemplo, morte inesperada de um cônjuge ou vítima de violência, exceto se
há indícios de doença psiquiátrica subjacente.
4. Temos potencialmente ofensivos devem ser deixados para após o
estabelecimento de rapport. Avisar ao paciente que se entrará em campo
melindroso.
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 Intervenção na crise

 Estabelecer os seguintes itens:

1. Pessoas centrais na vida do paciente: quais são, alterações nas
relações com essas pessoas, datas importantes.
2. Há terapeutas atuais?
3. Como foram solucionadas as crises do passado.
4. Forças e recursos psicológicos do paciente: quais são as
capacidades interpessoais e o que o paciente faz bem e colocar
no centro da resolução de problemas.

Glauco Arantes.'.
 Intervenção na crise

 Entendimento sobre a natureza do problema:

 Deixar o paciente ou a família deixar claro seus pontos de vista
sobre o problema e o que se espera poder ser feito.
 Conflitos não verbalizados: por exemplo, pais podem deixar de
relatar algum problema do filho doente temendo más notícias.
 Saber como se espera ser ajudado, mas somente após
estabelecimento de bom rapport.

Glauco Arantes.'.
 Intervenção na crise

 Estabelecendo soluções:
 Intervenção na crise.
 Reencaminhamento a algum tratamento atual.
 Hospitalização ou encaminhamento a algum outro ambiente.
 Foco em objetivos modestos; soluções elaboradas demandam
orquestrações complexas e provavelmente fracassarão.
 Permitir que o paciente e a família forneçam soluções.
 Envolver outras pessoas acessíveis ao paciente.
 Defenda e mobilize a autoestima do paciente.

Glauco Arantes.'.
 Intervenção na crise

 Estabelecendo soluções:
 Enfatize a natureza breve do
trabalho e a solução natural do
problema.
 A vida é repleta de crises e a solução
muitas vezes é parcial e imperfeita.
 O apoio que as pessoas oferecem
umas às outras geralmente tornam
os problemas suportáveis e a vida
valendo a pena ser vivida.
 As crises são autolimitadas e tendem
a serem incorporadas à vida do
paciente.

Glauco Arantes.'.
 Intervenção na crise

 As intervenções:
 Proporcionar apoio e oportunidade para conversar: ser empático,
atento, sem julgamento e evitando jargões sem significado na vida
diária.
 Obtenção de apoio social: as melhores fontes de apoio
geralmente são as pessoas conhecidas e habitualmente
disponíveis. Existem casos de laços familiares desgastados ou sem
amigos, nesse caso a ação é tentar angariar a rede interpessoal de
apoio.

Glauco Arantes.'.
 Intervenção na crise

 As intervenções:
 Criar uma ponte de esperança: Há momentos em que o
paciente imagina que o problema pode não ter fim.
Atenção ao risco de suicídio.
 Ultrapassar um conflito de desenvolvimento: crises que
surgem em etapas normais do desenvolvimento, como
uma criança ir para a escola, provas finais na faculdade
ou primeiras experiências sexuais. Podem indicar outro
problema subjacente.

Glauco Arantes.'.
 Bibliografia

1. Brasil. Ministério da Saúde. Acolhimento e Classificação de Risco

nos Serviços de Urgência. Secretaria de Atenção à Saúde, Política
Nacional da Atenção e Gestão do SUS – Brasília: Ministério da Saúde.
2009. 56p.
2. GORDON, C. Intervenção na Crise: Uma Abordagem Geral. In
HYMAN. S.E e TESAR, G.E. Manual de Emergências Psiquiátricas. 3ª
ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1994. cap. 2, p. 17-26.
3. SÁ, S.D., WERLANG, B.S.G. e PARANHOS, M.E. Intervenção em Crise.
Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, 2008, volume 4, número 1.
4. SERVIN, S.C.N. at all. Protocolo de Acolhimento com Classificação
de Risco. Prefeitura de São Luis.

Glauco Arantes.'.
 Pela atenção, obrigado!

Glauco Arantes.'.