Importância do tratamento emergencial do IAM -

Do pré-hospitalar a sala de emergência.

Dr. Fabio Augusto de Luca – CREMESP 91.206

• Médico especialista em Clínica Médica e Cardiologia pela Sociedade
Brasileira de Cardiologia;
• Diretor Clínico do Hospital Nossa Senhora de Fátima - São Paulo;
• Coordenador do Projeto T.I.M.E (Treinamento Integrado em Medicina de
Emergência).
 Incidência Doença Cardiovascular (17,5 Milhões/Ano)

Distribuição Mundial de Mortalidade por Cardiopatia Isquêmica

Europa
2.373.000

Oriente
Médio
538.000
Pacifico Ocidental
993.000

Américas
921.000 África
332.000
Sudeste Asiático
2039.000

Source: World Heart Federation

Incidence based on 2004 data.
 Mortalidade Brasil
30

25

% 20

15

10

CV Externas Neoplasias Respirat. Infecto-paras.

Fonte: Datasus - www.datasus.gov.br

 internações (milhares) óbitos (milhares)
196 83
161
119 79
76

1998 2001 2005

1998 2001 2005

gastos (milhares)
440
269
149

Fonte: Datasus
www.datasus.gov.br 1998 2001 2005
Incidência Doença Cardiovascular
 INFARTO DO MIOCÁRDIO

Fatores de risco Aterosclerose

 SINDROME CORONÁRIA AGUDA

IAM IAM
COM supra de ST SEM supra de ST Normal
“Oclusão total” “Oclusão parcial” não diagnóstico

REPERFUSÃO TERAPIA ESTRATIFICAÇÃO

• Medicamentosa • Antiplaquetária DE RISCO
• Mecânica • Antitrombínica
 ELETROCARDIOGRAMA

Critérios para indicação de reperfusão:

12 derivações
1) Supra ST 1 mm (derivações contíguas)

2) 2 mm nas precordiais

3) BRE novo / supostamente novo

4) Fundamental diagnóstico diferencial dor torácica

5) Sensibilidade em 12 h = 95%, com ECGs seriados

 ou

Medicamentoso Mecânico
Tenecteplase - TNK
• Alteplase - rt-PA • Angioplastia
• Tenecteplase - TNK
• Estreptoquinase
 GREAT
Cada minuto perdido nas
3 primeiras horas após sintomas,
custa ao paciente uma média de

11 dias de vida

Rawles J. J Amer Coll Cardiol 1 Nov 1997

 ATENDIMENTO URBANO

Ambulância
do SAMU
ATENDIMENTO PEQUENOS MUNICIPIOS

Grandes distâncias …
 Central - IAM
RR São Paulo
AP

PA
AM PA MA CE DF CEILÂNDIA 01
MA
RN DF PLANALTINA 01
PI PB
PE RS PORTO ALEGRE 01
AC
RO
TO SE RR BOA VISTA 01
MT
MT BA SE AM MANAUS 02
MT
GO SP CAMPINAS - SAMU 02
DF
RJ RIO DE JANEIRO 07
MG
MG ES
MS ES RN NATAL 01
MS
CRD PLANTÃO SP
SP AC RIO BRANCO 01
24 horas PR RJ TO ARAGUAÍNA 01
7 dias na semana CE FORTALEZA 01
SC
RS SE ARACAJÚ 01

20
Telemetria
14:01

08 MINUTOS  Diagnóstico + tratamento do IAM

Maior AGILIDADE & SEGURANÇA no tratamento

14:09
 PRÉ-HOSPITALAR

Estima-se que 5-10% dos pacientes com

dor torácica e atendidos por ambulâncias
têm diagnóstico de IAM.

Destes, 30% são elegíveis para

trombólise pré-hospitalar.

EUA: economia de US$ 70 mil para cada

vida salva/trombólise pré-hospitalar.
ABORDAGEM INICIAL PRÉ-HOSPITALAR

Atendimento
Atendimento padronizado
padronizado

Kit Trombólise
SAMU Salvador + SAMU Recife
ABORDAGEM INICIAL PRÉ-HOSPITALAR

Monitor / Oxigênio / Veia (PA / ECG / Sat O2)

 ECG 12 derivações < 10 min

 História & exame físico direcionados

 Características da dor / fatores de risco

 Pulsos periféricos

 Exame cardíaco e pulmonar / estase jugular

ABORDAGEM INICIAL
 EVIDÊNCIA NO PRÉ-HOSPITALAR

Oxigenoterapia I C
• cong; pulmonar e/ou saturação de oxigênio abaixo de 90%
Ácido acetilsalicílico I C
Analgesia com morfina I C
Nitrato sublingual I C
Beta-bloqueadores I C
Oxigenoterapia IIa C
• todos nas primeiras 3 a 6 horas
Oxigenoterapia IIb C
• todos após 6 horas
Antiarritmicos IIb C
Obs.: Não existem estudos controlados para os fármacos utilizados
no tratamento pré-hospitalar.

III – Diretriz sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio Arq Bras Cardiol 83, supl IV, set 2004
 ABORDAGEM INICIAL

M orfina (IV 2-4mg –repetir 3-5min se dor )

O xigênio (2-4l/min)
N itrato (5mg –repetir 3-5min se dor)
A cido Acetil Salicilico (200mg mastigável)
B - bloqueador (Metoprolol 50mg VO – 200mg/dia ou até 15mg IV)
C lopidogrel (300mg VO)
 Terapia de Reperfusão

FAST–MI
(French Registry on Acute ST-elevation and nonST-elevation MI)

% Terapia

Sem Terapia
de Reperfusão

PPCI

Trombólise
hospitalar TPH

FAST-MI ESC 2007

Reperfusão Farmacológica versus Hemodinâmica

Fatores
Fatores  Disponível  TIMI 3: 85-90%
 Fácil uso  Baixo risco HIC
 Administração rápida  Poucas contraindicações
Positivos
Positivos
 Terapia pré-hospitalar  Conhecimento anat. coronária

Fatores
Fatores  Maior risco HIC  Disponibilidade limitada

 Isquemia/reoclusão  Maiores retardos

 Contraindicações  Nem todos os vasos

Negativos
Negativos  TIMI 3: 55-65% são adequados
 Trombólise

Contra-indicações “absolutas”

AVC hemorrágico

AVCi e AIT < 3 meses

Neoplasia intracraniana

Sangramento interno ativo (exceto menstruação)

Suspeita de dissecção de aorta

Discrasia Sanguínea
 REPERFUSÃO FARMACOLÓGICA

2P<0.00001 P=0.001 P=NS P=NS P=NS P=NS

P=NS P=NS P=NS P=0.0003 P=0.047 P=0.006

12

9,5 Equivalência
9,2 Superioridade 9
demonstrada demonstrada
mortalidade %

7,4 7,2 7,5

6,6 6,77
6,3
6,15 6,17

Agente Pcb SK SK t-PA t-PA r-PA SK r-PA t-PA n-PA t-PA TNK

ISIS-2 GUSTO-I GUSTO-III INJECT InTIME-2 ASSENT- 2

Ware JH, Antman EM. N Engl J Med. 1997;337:1159-1161.

 TENECTEPLASE

Por quê?

Uso pré-hospitalar
<60 30

Fácil administração 60 a <70 35

70 a <80 40
Redução erros de dosagem
80 a <90 45

Decisão mais fácil >90 50

Início mais rápido

Redução mortalidade
 REPERFUSÃO FARMACOLÓGICA

Tempo de administração

EQ 1h

rtPA 1:30 h

TNK 5 segundos
0 30 60 90 120
Tempo (min)
Anticoagulação
EXTRACT – TIMI 25
Óbito ou IAM não fatal

(1.223)

HNF
12%
9.9%
(1.017)
 206 eventos
5.2% Enoxa
4.7%
ENOXA 30 mg IV + 1 mg/kg 2x X HNF
RR 0.90
(0.80 a 1.01)  N= 20.479
P=0.08

J Am Coll Cardiol, 2007; 49:2249-2255

 Anticoagulação

Como?
a) HNF
60 U/Kg - máximo 4000 U

12 U/Kg/h - máximo 1000U/h

Manter TTPa entre 50 e 70 seg

b) HBPM (Enoxaparina)
Ataque 30 mg IV (exceto idosos e renal crônico)

1mg/kg SC 12/12hs
REPERFUSÃO
Trombólise Pré-Hospitalar

Estudo: FAST–MI
(French Registry on Acute ST-elevation and nonST-elevation MI)

Tempo de reperfusão

PTCA 4:55 h

Hospitalar 3h

Pre-hosp 1:42 h

Danchin,N ESC 2006

 Trombólise Pré-Hospitalar

Estudo GREAT (Grampian Region Early Anistreplase Trial)

 EXPECTATIVA DE VIDA
1
 Após trombólise pré-hospitalar: 15,57 anos
 Após trombólise intra-hospitalar: 13,34 anos

 Após IAM sem trombólise : 12,78 anos

Efetividade: anos de vida ganhos !!!

GREAT Group. BMJ 1992;305:548-53

Trombólise Pré-Hospitalar

Estudo: FAST–MI
(French Registry on Acute ST-elevation and nonST-elevation MI)

13%
Mortalidade – 30 dias

8,8%
7,6%

3,1%

Pre-Hosp Hospitalar PTCA Conservador

Danchin,N ESC 2006

Reperfusão Farmacológica versus Hemodinâmica

Trombólise Hemodinâmica
MORTALIDADE %

DURAÇÃO DOS SINTOMAS

Dados Estudo CAPTIM Follow up 5 Anos
CAPTIM Follow up 5 Anos
Trombólise Pré-Hospitalar

Arq Bras Cardiol, 2008

 IAM com supra ST até 12 horas do início dos sintomas

TNK + AAS + Heparina ou Enoxaparina + Clopidogrel

Hospital Randomização
Comunitário Estratégia Tratamento Standart
Departamento Farmacoinvasiva
Transferencia para Hemodinâmica
Emergência Avaliou dor e resolução ST em 60-90 minutes
depois da randomização

Falência Reperfusão Sucesso Reperfusão

Cate / PCI com 6 hrs Cate e ATC de Cate

resgate  Antagonista  ATC
GP IIb/IIIa > 24 hrs depois
Centro de Hemodinâmica

NEJM. 360:2705-2718 June 25, 2009 Number 26