TERAPIA NUTRICIONAL

EM UTI

Carolina Ruoso - Residente de Nutrição no Hospital das Clínicas da UFPR

 1º passo – Triar e Avaliar o paciente:

 NRS-2002

 ASG

 GLIM
A AT E N Ç Ã O
NUTRICIONAL GLIM – critério para diagnóstico em nutrição

A O PA C I E N T E
CRÍTICO

Cederholm, T et al. “GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report
from the global clinical nutrition community.” Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland) vol.
38,1 (2019): 1-9.
 Definir estabilidade hemodinâmica

• Manutenção das vias respiratórias e respiração 

em uso Ventilador Mecânico, CNAF,
traqueostomizado?

• Volume adequado de líquido em circulação 

balanço hídrico, PAM?
O CUIDADO
• Oxigenação dos tecidos  saturação de oxigênio e
D O PA C I E N T E gasometria?
CRÍTICO • Neutralidade acidobásica  gasometria?
O Q U E D E VO C O N S I D E R A R N O PA C I E N T E C R Í T I C O PA R A
INICIAR N.E.?

Há necessidade de grandes volumes? FiO2 (fração inspirada de oxigênio ) > 60%

Houve um aumento das drogas vasoativas? • Saturação de O2 > 90% (em ar ambiente)
Considerar
• noradrenalina {a preferida} relação de • pH entre 7,35 e 7,45
DVA/Kg/mi
• adrenalina {parada cardiorrespiratória} • PAM > 65 mmHg
n
• dobutamina {aumenta o DC no IC} • FiO2 (fração inspirada de oxigênio ) > 60%

• vasopressina { choque séptico}

Relação PaO2/FiO2
• nitroglicerina {aumenta o DC no IC descompensado} Estratificação SARA
• nitroprussirato {emergências hipertensivas e controle 200 a 300 leve
rápido da PA, manejo da IC descompensado} 100 a 200 moderada
<100 grave
<1 5 0
indicação
SARA – Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica de PRONA
E X A M E S L A B O R ATO R I A I S D O PA C I E N T E
CRÍTICO

• Gasometria • Verificar as proteínas de fase aguda

https://www.ufrgs.br/lacvet/site/wp-content/uploads/2013/10/inflama%C3%A7aoFranciele.pdf
N U T R I Ç Ã O E N T E R A L N O PA C I E N T E C R Í T I C O

A importância do início precoce da dieta !

• No choque séptico há uma hipoperfusão intestinal

 intestino hipoperfundindo é uma potente fonte de mediadores pró-inflamatórios

 hipoperfusão intestinal causa o íleo paralítico (falta de peristaltismo) tanto no estômago quanto no intestino
delgado

 Infecções tardias prejudicam mais ainda esta disfunção intestinal

N U T R I Ç Ã O E N T E R A L N O PA C I E N T E C R Í T I C O

A importância do início precoce da dieta !

• NE pode influenciar na manutenção das tigh junctions nas vilosidades intestinais (barreira intestinal)  estimulando a
circulação sanguínea e a liberação de fatores tróficos;

• Na SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica) há uma hipótese de ser desencadeada através do intestino
na presença de uma lesão ou ruptura da barreira intestinal e translocação bacteriana entérica para os linfonodos
mesentéricos, fígado e outros órgãos

 transporte via linfa intestinal NÃO pela veia porta

 POR QUE A
TRANSLOCAÇÃ
O BACTERIANA
É TÃO
PERIGOSA?
T R A N S L O C A Ç Ã O B A C T E R I A N A I N T E S T I N A L N O PA C I E N T E
CRÍTICO

perda de massa celular na mucosa gastrointestinal

aumento da patogenicidade das bactérias intraluminais no

intestino delgado

aderências no epitélio da mucosa intestinal

Produção de citocinas

ativação dos macrófagos e neutrófilos

evento de baixo potencial pró-inflamatório sistêmico

Sistema de
defesa
presente no
TGI
T R A N S L O C A Ç Ã O B A C T E R I A N A I N T E S T I N A L N O PA C I E N T E
CRÍTICO

resposta
metabólica
sistêmica

agressão do
tipo trauma
seguido ou
não de sepse

ausência de
ingestão de
nutrientes por
via oral
Hipóxia

Apoptose dos enterócitos

E DEPOIS DISSO....

Os parâmetros estão estabilizados ou em curva de melhora?

Há riscos de realimentar o paciente?

Posso começar a dieta?

PA C I E N T E C O M R I S C O D E R E A L I M E N TA R ?

Aubry, Emilie et al. “Refeeding syndrome in the frail elderly population: prevention, diagnosis and
management.” Clinical and experimental gastroenterology vol. 11 255-264. 10 Jul. 2018.
PA C I E N T E C O M R I S C O D E R E A L I M E N TA R

Aubry, Emilie et al. “Refeeding syndrome in the frail elderly population: prevention,
diagnosis and management.” Clinical and experimental gastroenterology vol. 11 255-
264. 10 Jul. 2018.
PA C I E N T E C O M R I S C O D E R E A L I M E N TA R

Aubry, Emilie et al. “Refeeding syndrome in the frail elderly population: prevention, diagnosis and
management.” Clinical and experimental gastroenterology vol. 11 255-264. 10 Jul. 2018.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS EM UTI

Singer, Pierre et al. “ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care
unit.” Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland) vol. 38,1 (2019): 48-79.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS EM UTI

O que ele traz?

Até o 3º dia < 0,8 g/kg/dia

3º ao 5º dia – 0,8g a 1,2 g/kg/dia
Acima do 5ª dia – 1,2 g /kg/dia
O S R I S C O S P E L O E X C E S S O D E D I E TA N A FA S E I N I C I A L

Cuidado em não ofertar excesso de energia para paciente

metabolicamente estressado:
o n t role
C ico
ê m
 Risco de provocar hiperglicemia glic s
mai o
 Esteatose hepática is s iv
p er m
5 0 - 1 80
 Produção excessiva de dióxido de carbono  exacerba a (1 l)
ml/d
Insuficiência Respiratória e prolonga a dependência de VM

Na fase precoce, a
inflamação aumenta o gasto
energético, provoca RI e a Processo que não
resposta catabólica leva pode ser inibido
uma geração de energia a pela dieta !!
partir estoques energéticos
 Mas como este processo é controlado

Yoshinori Ohsumi mais um assistente da Universidade de

Tókio, decidiram estudar o mecanismo de autofagia usando
o brotamente do leveduras Saccharomyces cerevisae.

Identificou os genes ligados ao processo, nomando de gene

autophagy (APG1)
Panorama geral da autofagia

inclui a embriogênese e
Estresse diferenciação celular, adaptação
ao jejum e outros tipos de estresse,
tanto quanto em situações
patológicas: como doenças
neurodegenerativas, cânceres e
infecções.
Formação de .
complexos proteicos

Autofagossomos

Reciclagem celular
Panorama geral da autofagia
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS EM UTI
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS EM UTI
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS EM UTI
N U T R I Ç Ã O E N T E R A L N O PA C I E N T E C R Í T I C O

Vitaminas, minerais e elementos traços

Não existe recomendações específicas de vitaminas, minerais e oligoelementos no estresse metabólico

• Mas há um aumento das perdas líquidas pela urina e cutânea, e diminuição da absorção intestinal

• E distribuição dos líquidos alterados

• TMB aumenta, há demanda aumentada das vitaminas do complexo B ( tiamina e niacina principalmente)

• Catabolismo muscular aumenta a necessidade de magnésio, ferro e zinco

PA C I E N T E O B E S O C R Í T I C O

Oferta de proteínas (ASPEN, 2020) Oferta de proteínas (ESPEN, 2020)

1,2 a 2 g/kg/dia 1,3g/kg/dia

o lu ç ão
Obesos Obesos Ev s iva
r e s
p rog
IMC 30-40 Kg/m²  2 g/kg peso ideal4 1,3g/kg/dia
IMC > 40 Kg/m²  2,5 g/kg peso ideal
Usando peso ajustado
OBRIGADA!