TUBERCULOSE

Profª Marcia de Jesus

 Epidemiologia
 Ministério da Saúde estimam uma prevalência no país
de 58/100.000 casos/habitantes, com cerca de 50
milhões de infectados, com 111.000 casos novos e
6.000 óbitos ocorrendo anualmente.
 4ª causa de morte por doenças infecciosas e 1ª em
pacientes com AIDS
 Perfil:
 Homem, entre 25-34 anos
 Vulneráveis: encarcerados, populações indígenas,
moradores de rua e HIV
Há esperança...

Epidemiologia
 Nos últimos 16 anos o Brasil reduziu 38,4% a taxa
de incidência e 35,8% a taxa de mortalidade
 Metas para 2022:
 Diminuir 70% dos casos estimados
 Curar 85% dos notificados
 Reduzir abandono de tratamento para menos de 5%
Como se agrava:
Cigarro
Clima frio ou úmido
Poluição
Pó ou poeira
Ar-condicionado
Sedentarismo
PROVA TUBERCULÍNICA
Importância?

Utilidade ?

Como interpretá-la ?
 Importância
 Individual
 Para diagnóstico diferencial (doença)
 Avaliação de contatos (infecção latente)
 Coletiva
 Estudos epidemiológicos
Estudo de prevalência
Risco de infecção
Técnicas de Aplicação
 Intra-dérmica (1908 – Mantoux)
• Leitura
− 48 a 96 horas
• Valores de positividade
− < 5mm = não reator
− 5 – 9mm = reator fraco
−  10mm = reator forte
− HIV +, considerar 5 mm
− Avaliar influencia do BCG
 Influência do BCG
 Influenciado pelo BCG
 50% dos vacinados – PT +
 Até 14mm
 2 a 3 anos depois 80 a 90% negativam
 Considerar:
 Vacinados < 2 anos PT  15 mm
 Vacinados > 2 anos PT  10 mm
Paciente realiza prova tuberculínica e
apresenta uma reação flictenular.
O que pode ter levado a esta reação?

 Alta reação:
 Infecção recente
 Tb doença
 Contato frequente com Tb
 Tb extra pulmonar
TRATAMENTO
 Tuberculose - Tratamento
De acordo com os princípios básicos do
tratamento da tuberculose, qual alternativa
é verdadeira?

A associação medicamentosa serve para

evitar mutação do bacilo da tuberculose e
com isto evitar e resistência as drogas

A fase de ataque objetiva uma redução

significativa dos bacilos, enquanto a de
manutenção, a eliminação persistente

Tratamento regular (adesão) não interfere

na resistência adquirida
 Tuberculose - Tratamento
Crescimento bacilar e fases do tratamento

Crescimento Tratamento prolongado e bifásico

geométrico
Crescimento lento

1om 2om
3om 4om 5om 6om

Fase de ataque Fase de manutenção

Transmissibilidade Cura efetiva

Morbidade e duradoura da doença.
Resistência
Hisbello Campos
 Tuberculose - Tratamento

Características do serviço de saúde

Características dos Vulnerabilidade Potencial resultado
serviços de saúde negativo
Várias estruturas de Falha de comunicação Diagnóstico tardio da
serviços de saúde TB
Inexistência de prática Multiplicidade de Dificuldade de
da medicina baseada em estratégias de controle; resultado
protocolos tratamento terapêutico imprevisível
Não existe política de Os erros não são Os erros não são
monitoramento e detectados nem corrigidos
avaliação discutidos
Não existe estratégia Tratamentos Desenvolvimento de
de procura do doente incompletos, abandonos, resistências
não aderente retratamentos
Rotatividade das Insuficiente Baixa
pessoas que trabalham conhecimento, detecção,esquemas
em tuberculose capacitação e inadequados, não
experiência detecção de erro.
 Tuberculose - Tratamento
Pac. feminina, 27 anos, vendedora. Há 3 meses com tosse e escassa
expectoração, mal estar vespertino e alguns picos de temperatura entre
37,5º e 37,8ºC. Tem suado à noite e emagreceu 2 kg neste período. Nega
outras doenças, tabagismo ou contato com TB.
Exame físico: 37ºC . Corada, hidratada.
Exame segmentar sem particularidades.
Escarro: 2 amostras BAAR negativas.
PPD:15 mm.
Qual a conduta mais adequada
para paciente?
Tratar como TB pulmonar
Solicitar cultura de escarro e
aguarda resultado para início da
terapêutica
Iniciar quinolona
Fonte: Dr. Dante L. Escuissato
 Tuberculose - Tratamento
Tuberculose pulmonar escarro negativo
Critérios Probabilísticos de Diagnóstico
 Clínicos:
• Tosse
• Febre
• Sudorese Permitem
• Perda de peso iniciar o
 Radiológico: tratamento
• Localização quando
• Característica
baciloscopia
• Evolução
negativa
 Prova tuberculínica Positiva
 Tuberculose - Tratamento
Paciente BD, 29 anos, em tratamento regular para tuberculose com
Esquema Básico.
Baciloscopia de controle do segundo mês positiva (+), sendo a pré-
tratamento (++).
Qual a conduta mais adequada?

Solicitar cultura de escarro com teste de sensibilidade e

manter esquema em uso

Introduzir estreptomicina

Solicitar cultura de escarro com teste de sensibilidade e

introduzir esquema de TBMR
 Tuberculose - Tratamento
Esquemas atuais para tratamento da TB
Esquema Esquema de falência /
Básico multirresistência
1ª fase (ataque) – 2 meses 1ª fase (ataque) – 6 meses
 Rifampicina  Estreptomicina
 Pirazinamida
 Isoniazida
 Etambutol
 Pirazinamida
 Levofloxacina
 Etambutol
 Terizidona
2ª fase (manutenção) – 4 meses
2ª fase (manutenção) – 12 meses
 Rifampicina
Etambutol
 Isoniazida
 Levofloxacina
 Terizidona

Esquemas Esquemas
Especiais Individualizados
FONTE: Jorge Rocha
 Novo tratamento COXIP 4 em 1

Coxip = (Rifampicina 150mg + Isoniazida 75mg + Pirazinamida 400mg +

Etambutol 275 mg)
Como era antes o tratamento
 Esquema básico (EB) para o tratamento da TB
(adolescentes e adultos)

Fonte: Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS

Esquema básico para o tratamento de adultos e
adolescentes (≥10 anos de idade) 2RHZE/4RH

R-
Rifampicina;
H- isoniazida;
Z-
Pirazinamina;
E- Etambutol.
*A
apresentação
300/150mg em
comprimido
deverá ser
adotada assim
que
disponível.
 Indicações do Esquema Básico (EB)

Caso novo: (*) de todas as formas de TB pulmonar e

extrapulmonar (exceto meningoencefalite), infectados ou não pelo
HIV

(*) Paciente que nunca usou medicamentos anti-TB ou usou por

menos de 30 dias.

Retratamento: recidiva (*) ou retorno após abandono

(*) Adoecimento por TB após tratamento anterior com Esquema I ou EB
com cura, independentemente do tempo em que esse primeiro episódio
ocorreu.

Fonte: Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS

 Esquema Básico para tratamento da TB
meningoencefálica e osteoarticular em adultos e
adolescentes (≥10 anos de idade) 2RHZE/10RH
 Esquema básico para crianças (< 10 anos de
idade) 2RHZ/4RH

Peso do doente
Crianças com

Fases do ≥21Kg a ≥26Kg a ≥31Kg ≥36Kg a ≥40Kg tuberculose,

Até 20kg ≥45Kg
tratamen Fármacos 25Kg 30Kg a 35Kg 39Kg a 44Kg infectadas pelo
to HIV ou
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia desnutridas,
deverão receber

Rifampicina 15 (10 - 20) 300 450 500 600 600 600 suplementação de
piridoxina -
2 RHZ Isoniazida 10 (7- 15) 200 300 300 300 300 300 vitamina B6 (5 a
(Fase
Intensiva) 10 mg/dia)
Pirazinamida 35 (30- 40) 750 1000 1000 1500 1500 2000 (WHO, 2014).

4 RH Rifampicina 15 (10 - 20) 300 450 500 600 600 600

(Fase de R-Rifampicina; H- isoniazida; Z- Pirazinamina;

Manutenção) Isoniazida 10 (7- 15) 200 300 300 300 300 300
 Esquema Básico para tratamento da TB meningoencefálica e
osteoarticular para
crianças (< 10 anos de idade) 2RHZ/10RH

Peso do doente

≥21Kg ≥26Kg ≥31Kg ≥36Kg a ≥40Kg a

Até 20kg ≥45Kg
Fases do a 25Kg a 30Kg a 35Kg 39Kg 44Kg
tratamen Fármacos
to

mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia

Rifampicina 15 (10 - 20) 300 450 500 600 600 600

2 RHZ Isoniazida 10 (7- 15) 200 300 300 300 300 300
(Fase
Intensiva)
Pirazinamida 35 (30- 40) 750 1000 1000 1500 1500 2000

Rifampicina 15 (10 - 20) 300 450 500 600 600 600

10 RH R-Rifampicina; H- isoniazida; Z- Pirazinamina;
(Fase de
Manutenção) Isoniazida 10 (7- 15) 200 300 300 300 300 300
Esquema de Multirresistência
 Tuberculose - Tratamento

Hierarquização da atenção à TB
Referência Terciária
Esquemas Especiais Centro de Referências Hospitais
Esquemas individualizados

Referência Secundária Policlínica/UPA Policlínica/UPA

Esquemas Especiais

UBS UBS UBS

Atenção Primária à
Saúde
Esquema Básico ESF ESF ESF ESF ESF ESF ESF ESF ESF

FONTE: Jorge Rocha

 Atenção Básica
Indicar e prescrever o EB, acompanhando o tratamento dos casos
confirmados bacteriologicamente sob TDO e realizando mensalmente as
baciloscopias de controle até o final do tratamento.

Identificar precocemente a ocorrência de efeitos adversos, conduzindo e

orientando os casos que apresentem efeitos considerados “menores”.

Receber os casos contra-referenciados para acompanhamento e TDO

compartilhado.

Encaminhar para a unidade de referência os casos nas seguintes situações:

• casos com forte suspeita clínico-radiológica e baciloscopias negativas;
• casos de difícil diagnóstico;
• casos de efeitos adversos “maiores”;
• falência;
• qualquer tipo de resistência;
• casos com evolução clínica desfavorável.

Fonte: GT Atenção/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS
 Referência Secundária

Estabelecer diagnóstico diferencial de TB pulmonar negativa à baciloscopia, casos

com apresentação radiológica atípica e formas extrapulmonares.

Garantir o TDO para os casos indicados, podendo ser realizado na própria

referência ou na Atenção Primária (supervisão compartilhada).

Avaliar criteriosamente os casos encaminhados com persistência de

baciloscopia positiva no 4º mês:
• má adesão ao esquema básico iniciar TDO e aguardar Cultura
• resistência as drogas (falência) encaminhar à referência terciária

Encaminhar casos com qualquer tipo de resistência à referência terciária.

Contra-referenciar casos para início ou continuidade de tratamento

(encaminhamento com resumo clínico e resultados de exames).

Fonte: GT Atenção/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS
 Referência Terciária
Diagnosticar e tratar todos os casos com qualquer resistência
(monorresistência, polirresistência, TBMR e TBXDR), realizando
mensalmente os exames de controle.

Garantir o TDO para todos os casos, podendo ser feito na própria

referência ou na Atenção Básica (supervisão compartilhada).

Identificar precocemente os efeitos adversos aos medicamentos de 2ª

linha e de reserva, adequando o tratamento quando indicado.

Enviar o cartão do tratamento supervisionado à Atenção Básica, além de

todas as orientações que se fizerem necessárias .

Fonte: GT Atenção/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS
 Tuberculose - Tratamento
O resultado do teste de sensibilidade do paciente BD foi
resistência a Rifampicina e a Isoniazida.

Qual a conduta mais adequada na UBS?

Iniciar esquema de multirresistência

Encaminhar para referência, mantendo o uso do

esquema básico

Manter esquema básico em uso, pois paciente

encontra-se clinicamente estável
 Tuberculose - Tratamento
ABANDONO
RETORNO APÓS ABANDONO

doença em atividade
(clínica e radiológica)

sim não

cultura/ identificação observação

Retorna ao início do sistema

Esquema Básico

FONTE: Jorge Rocha

 Tuberculose - Tratamento
CURA

RECIDIVA

cultura /identificação

Retorna ao início do sistema

Esquema Básico

FONTE: Jorge Rocha

 Tuberculose - Tratamento

Paciente TB com
Tratamento
comprovação
na UBS
laboratorial

Paciente com
diagnóstico sugestivo Tratamento
(teste terapêutico), na referência /
complicação no UBS acompanhando
tratamento ou em conjunto
esquema especial
 Tuberculose - Tratamento

“A cura da tuberculose
depende mais do que o
paciente tem em sua mente,
do que o que tem em seu
pulmão.”

Dr. William Osler

OBRIGADA