Sessão 8: Prevenção

dasInfecções oportunistas
 Objectivos de
Ao finalaprendizagem
desta unidade, os participantes deverão ser capazes de:

• Listar os elementos necessários para uma avaliação clínica complete de

um paciente;
• Descrever as profilaxias para as IOs;
• Listar critérios de elegibilidade e contraindicações para as profilaxias
com:
oIsoniazida (TPT – INH)
oRifapentina/Isoniazida (TPT – 3HP)
oLevofloxacina
oCotrimoxazol (TPC)
 Conteúdo da
apresentação
• Avaliação inicial da criança e do adolescente vivendo com
HIV;
• Profilaxia das IO’s mais comuns nas crianças e adolescentes
vivendo com HIV
o Tratamento profiláctico contra a TB sensível (INH e 3HP);
o Tratamento profiláctico contra a TB resistente (Levofloxacina);
o Tratamento profiláctico contra PPJ, Malária, Toxoplasmose
Cerebral, Infecções Bacterianas e Diarreias (Cotrimoxazol);
o Tratamento profiláctico contra Meningite criptocócica.
Avaliação inicial da criança
adolescenteHI e
V+
 Avaliação inicial da criança e do adolescente HIV
+(1)a confirmação da seropositividade para o HIV, o paciente deve ser encaminhado
• Após
a consulta clínica;

• Avaliação clínica inicial (1ª consulta) deve-se colher a história clínica completa, com
enfoque para:
o Estado geral;
o Rastreio de sinais clínicos de doença;
o Avaliação dos sinais vitais (FR, FC, TA, Tº );
o Adenopatias, orofaringe e mucosas;
o Avaliação nutricional e do desenvolvimento psicomotor e cognitivo;
o Estadiamento clínico;
o Rastreio de TB.
 Avaliação inicial da criança e do adolescente
•
HIV+ (2)
História menstrual (na rapariga, se aplicável);
• História de actividade sexual, se aplicável;
• Rastreio de ITS;
• História de consumo de álcool e drogas ilícitas;
• Rastreio para depressão e outros problemas de saúdemental;
•Avaliação psicossocial (aceitaçãodo resultado se aplicável, factores de risco para
adesão, situação de revelação, rastreio de violência, escolaridade,etc);
• Avaliação de outras intercorrências;
• Rastreio de Infecções oportunistas;
•Avaliação de elegibilidade para tratamento profilácticos (Isoniazida,
Cotrimoxazol,
Fluconazol).
 Avaliaçãoinicial da
criançaedoadolescenteHIV+(3)
• Pedido de exames laboratoriais, de acordo com as normas nacionais:
o Hemograma completo (se não disponível, pedir Hgb);
o Bioquímica: Transaminases – ALT, ATS e perfil renal- creatinina;
o CD4 (absoluto e percentual) para determinar profilaxia com CTZ e rastreio com
CrAg.

• Embora o resultado do CD4 inicial não seja usado como critério para decisão do início
de TARV, é importante para:
o Decidir pelo inicio e suspensão das profilaxias;
o Identificar doença avançada por HIV (em crianças ≥ 5 anos)
Profilaxiaparainfecções
oportunistasemcriança
se adolescentes HIV+
 Profilaxia para infecções oportunistas em crianças
e
adolescentes HIV+
1. Profilaxia contra tuberculose

a. TB Sensível;

b. TB Resistente;

2.Profilaxia contra penumocistis jirovecci, toxoplasmose cerebral, malária, infecções

bacterianas respiratórias e diarreias;

3. Profilaxia contra meningite criptocócica (descrito na sessão de IO do

Neurológicas).
1- Tratamentoprofilácticocontra
a Tuberculose
 Tratamento profiláctico contra TB (TPT)
• A TB é a(1)
doença oportunista mais comum em pacientes HIV+;

• Os pacientes HIV+ devem receber profilaxia para TB pelo menos 1 vez na vida com
vista a prevenir o desenvolvimento de doença de TB activa (independentemente
da história de exposição a TB);

• Antes de oferecer o TPT deve-se:

o Fazer o rastreio da TB para excluir a TB activa;
o Se tiver rastreio negativo, iniciar a TPT aos pacientes de acordo com a
eligibilidade.
 Tratamento profiláctico contra a
• TB(TPT)
Actualmente em Moçambique existem dois regimes aprovados para a profilaxia contra a
TB sensível e um regime para a profilaxia contra a TB – MR.

TPT contra a TB sensível TPT contra a TB-MR

o Levofloxacina (Lfx): é o regime usado
o Regime usando a Isoniazida (INH) –
TPI; para a profilaxia contra a TB

o Regime usando a resistente á rifampicina e Isoniazida

Rifapentina + Isoniazida também (TB MR).

conhecida como (3HP).

1.1-Tratamentoprofiláctico
contraTuberculoseSensívelcom
aIsoniazida(TPT– INH)
Algoritmo para escolha do regime ideal para TPT –
TB sensível
Criança HIVPositiva

Criança < 2 anos e peso < 10kg Criança ≥ 2 anos E Peso ≥

OU 10kgs
Criança com Peso < 10kgs
Regime de TARV Regime de TARV
contém DTG contém LPV/r, ATV/r
Oferecer Profilaxia com ou NVP
Isoniazida (TPT – INH)

Oferecer Profilaxia com Oferecer Profilaxia

3HP com Isoniazida (TPT
– INH)
• Toda a criança com contra- indicação ao 3HP deve fazer profilaxia com Isoniazida
• Crianças HIV+ <12 meses recebem TPT apenas se tiver contacto com TB;
 Critérios de eligibilidade para TPT com Isoniazida
(TPT – INH) em crianças
• Depois de excluir a TB activa, e contra-indicações a INH, deve-se iniciar tratamento
profiláctico para TB com isoniazida (TPT – INH):
o Toda a criança HIV+ com idade ≥ 1 ano;
o Toda a crianças < 1 ano HIV+, que tenham história de contacto com um caso deTB;
• Após completar a profilaxia com INH, não é recomendado repetir um novo ciclo de TPT
a menos que haja nova exposição á TB.
Atenção:
• Crianças que não tenham feito TPT durante o 1º ano de vida (por não ter história de
contacto) quando atingirem 12 meses de vida, se continuarem sem sinais de TB activa,
passam a ser elegíveis ao TPT e devem iniciar TPI;
• O TPT – INH deve ser tomado diariamente durante 6 meses.
 Contra-indicações para o TPT
comINH
• As principais contraindicações para a Isoniazida são:

O Presença de sinais/sintomas de TB;

o Paciente grave (doença por aguda e avançada) pela
HIV/SIDA dificuldade de excluir TB activa nestes
pacientes;
O Doença hepática aguda ou crónica;
O Neuropatia periférica;

O Alergia a Isoniazida
Dosagem da Isoniazida profiláctica de acordo
com
a faixa de peso
Peso ( KG) Isoniazida comp. 100mg
< 2-3.4 ¼ comp
3.4 – 5 ½ comp
5.1-9.9 1
comp
10-13.9 1 ½ comp
14 -19.9 2 comp
20 -24.9 2 ½ comp
≥ 25 1 comp de Isoniazida 300 mg ou 3 comp de 100mg
 Dosagem para suplementação com
Piridoxina(Vitamina
B6) em crianças usando o TPT com INH

A piridoxina deve ser administrada

em todas as crianças e adolescentes
em tratamento com Isoniazida
 Conduta em caso de interrupção aoTPT -
INH
A duração recomendada do TPT com INH é de 6 meses consecutivos;

Interrupção < 30 dias Interrupção ≥ 30

dias
• Considerar o tratamento feito • Reiniciar o tratamento e
até a data da interrupção e • Recomeçar a contagem a partir
da
retomar a contagem a partir
da data do reinício até data do reinício do TPT até

completar 6 meses completar 6 meses

1.2-
Tratamentoprofilácticopa
ra
TuberculosecomRifapentinae
Isoniazida (3HP)
 Critérios de eligibilidade para TPT com
criança
3HPem
• Ter idade ≥ 2 anos E Peso ≥ 10 kg;
s
• Não estar em TARV com regime contendo LPV/r, ATV/r ou NVP;
• Não ter sinais e sintomas de TB activa;
• Não ter contra-indicações aos fármacos do regimes

• O 3HP deve ser administrado 1 vez/semana durante 12 semanas

consecutivas;

• Todos pacientes em TPT (TPI ou 3HP) devem associar ao

tratamento a Piridoxina (vitamin B6)
 Contra-indicações para o TPT
com3HP
• As principais contraindicações para o 3HP
são:
o TB activa ou suspeita; o Alcoolismo;

o Gravidez e amamentação; o Intolerância/alergia/efeito colateral a

o Doença hepática aguda ou crónica; INH ou Rifapentina;

o Neuropatia periférica; o Doença grave;

o Criança com idade inferior a 2 anos
o Contacto com caso de TBR; meses e menores que 10 Kg.
 Dosagem da Rifapentina e Isoniazida para o
TPT usando regime de 3HP
Dosagem para crianças < 30kg*
Tipo de formulação Se a formulação disponível for Isoniazida de Se a formulação disponível for Isoniazida de
versus peso 100 mg 300 mg
Isoniazida Rifapentina Isoniazida Rifapentina
(cp100mg) (cop 150mg) (cp 300mg) (cp 150mg)
10 – 15,9 kg 3 cp/semana 2 cp/semana 1 cp/semana 2 cp/semana
16 – 23,9 kg 5 cp/semana 3 cp/semana 1 cp 300mg + 2 cp 3 cp/semana
100mg/semana
24 – 29,9 kg 6 cp /semana 4 cp/semama 2 cp/semana 4 cp/semana
Dosagem para adolescente e adultos ≥ 30kg*

Se a formulação disponível for 3HP com Se a formulação de 3HP em DFC não estiver
Tipo de formulação Isoniazida/ Rifapentina (300/300mg) disponível
versus peso Isoniazida Rifapentina
(cp 300mg) (cp 150 mg)
≥ 30kg 3 cp/semana 3 cp/semana 6 cp/ semana
*A profilaxia com 3HP é feita uma vez/semana durante 12 semanas
 Conduta em caso de interrupção aoTPT –
3HPrecomendada do TPT com 3HP é de 12 semanas consecutivas
A duração

Interrupção < 30 dias Interrupção ≥ 30 dias

• Reiniciar o TPT com 3HP e recomeçar
Continuar o 3HP e prolongar para repor
os dias em falta a contagem a partir da data do
reinício até completar 3
meses
Nota!
Esta conduta é para casos de faltas ao tratamento e não interrupção por efeitos
adversos pois para estes são recomendados pelo clinico e cada caso tem conduta
específica.
1.3-Tratamentoproficláctico
paraTuberculoseresistente(TB-
MR)
 Critérios de eligibilidade paraTratamento
profiláctico para a TB-MR
• A profilaxia para contactos de pacientes com TB MR deve ser individualizado;

• São elegíveis a profilaxia para TB – MR:

o Crianças HIV+;

o Com histórico de contacto com um caso de TB resistente, cujas análises laboratoriais

não apresentam resistência comprovada a fluoroquinolonas.
 Regimes recomendados para o Tratamento
profiláctico para a TB-MR
• Os regime recomendado para o Tratamento profiláctico para TB-MR é a
Levofloxacina (Lfx):

o Duração: Toma diaria durante 6 meses consecutivos

o Dosagem: 15-20 mg/kg/dia

 Regimes recomendados para o Tratamento
profiláctico para a TB-MR

• Contra-indicações:
o Todos contactos de casos de TB com resistência a fluoroquinolonas;
o Sinais/sintomas de TB activa;
o Alergia a Levofloxacina.
Dosagem
recomendad
a para o
tratamento
profiláctico
para a TB
MR
2.
Tratamentoprofilácticocom
Cotrimoxazol
 Tratamento profiláctico com
Cotrimoxazol
• O tratamento profilático com cotrimoxazole (TPC) é o uso do cotrimoxazol para a
prevenção da ocorrência de infecções oportunistas importantes em pessoas vivendo
com HIV:
o Pneumonia por Pneumocistis Jiroveci (PPJ);
o Toxoplasmose;
o Malária;
o Infecções bacterianas respiratórias e diarréicas;
o Toxoplasmose Cerebral;
• O TPC ajuda também a reduzir a taxa de mortalidade dos pacientes infectados pelo
HIV e na melhoria da qualidade de vida.
 Critérios para oferta do tratamentoprofiláctico
com Cotrimoxazol (TPC)
• Deve-se iniciar o CTX:
o Toda criança < 5anos independentemente do estadio clínico ou CD4;
o Toda crianças ≥ 5 anos com CD4≤ 350 ou condições activas do estadio
clínico II, III ou IV

• Monitoria do CD4 após o início do TARV:

o< 5 anos: não faz monitoria do CD4 de maneira rotineira;
o≥ 5 anos: Pedir CD4 anualmente até atingir CD4≥ 350 cel/mm3.
 Critérios para a suspensãoda profilaxia com o
Cotrimoxazol (TPC)

• Crianças < 5 anos: Não deve suspender o TPC;

• Crianças ≥ 5 anos: Ter recuperado a contagem de CD4(≥ 350 cels/ml)

após pelo menos 1 ano de TARV
 Dosagem recomendada para o tratamento
profiláctico com cotrimoxazol

Peso (kg) 3 – 5.9 6 – 13.9 14 – 24.9 ≥ 25 kg

Xarope (40/200/5mL) 2.5 mL 5 mL 10 mL N/A

Cp (80/400mg) ¼ cp ½ cp 1cp 2cp

Os comprimidos de CTZ podem ser dissolvidos na água

3.
Tratamentoprofilácticopara
meningite criptocócica
Evolução natural da Infecção Criptocóccica

Infecção por
Queda de CD4 Meningite
Criptococo no
(imunodepressão Criptocóccic
sangue
severa) a (LCR)
(criptococémia
)
 Diagnóstico laboratorial da infecção por Criptococo

• CrAg = Antigénio de Criptococo.

• Teste CrAg: é o teste rápido que detecta antigénio de criptococo em soro, sangue total,
plasma e LCR. Este teste:
o É detectado no soro dos pacientes HIV+ com infecção disseminada por criptococo e
no LCR dos pacientes com meningite criptocócica.

o Tem alta sensibilidade e especificidade (> 95%)

o É detectado no soro (sangue) em media 22 dias antes do inicio de sintomas

de meningite
o Se for positivo, é um predictor muito forte de evolução para meningite
criptocócica.
 Tratamento Profiláctico para aMeningite
Criptocócica
A profilaxia para meningite criptocócica pode ser:

• Profilaxia Primária ou tratamento da criptococémia: é feita em pacientes que tem

imunodepressão severa, CrAg positivo no soro e não apresentam manifestações
de meningite criptococica;

• Profilaxia secundária ou tratamento na Fase de Manutenção: é feita em pacientes

com diagnóstico de meningite criptococica e que já completaram a fase de indução
e consolidação.
A dose do fluconazol usada para profilaxia da meningite criptocócia na criança é
de 6 mg/kg/dia (máximo 200mg/dia);
Critérios para a oferta da profilaxia primária com
Fluconazol em crianças ≥ 10 anos
• A profilaxia contra a meningite criptocócica deve ser oferecida apenas as crianças e
adolescentes com idade ≥ 10 anos que apresentem todos os seguintes critérios:
o CD4 < 200 cels/mm3
o CrAg positivo no soro
o CrAg negativo no LCR

Criança < 10 anos não devem receber profilaxia primária para

meningite criptocócica;
Critérios para a suspensão da profilaxia (primariae
secundária) com o Fluconazol
• Deve suspender a profilaxia quando o paciente reunir todos os seguintes
criterios:
o Tem idade ≥6 anos;
o Está em TARV;
o Tiver completado pelo menos 10 meses recebendo
profilaxia secundária;
o Estar assintomática;
o Ter CV indetectável E contagem de CD4≥ 100 cels/ml
Pontos
chave
 Pontos
chave
• A avaliação inicial detalhada da criança/Adolescente recém diagnosticada para HIV é importante
porque estas crianças estão em risco de uma variedade de condições patológicas subjacentes;

• Os pacientes HIV+ devem receber profilaxia para TB pelo menos 1 vez na vida:
o Crianças HIV+ <12 meses recebem TPT apenas se tiver contacto com TB;

o Crianças HIV+ < 2 anos, < 10kg ou em regimes com ATV/r, LPV/r ou NVP fazem Isoniazida;

o Crianças a partir de 2 anos e ≥ 10kg vão no próximo ano poder fazer profilaxia com 3HP
(INH e Rifapentina) (ainda não disponível);

o Crianças em contacto com um caso de TB multirresistente devem fazer

profilaxia com Levofloxacina.
 Pontos
• Todaschave
as crianças menores de 5 anos tem a indicação para fazer a profilaxia com o Cotrimoxazol
independentemente do estadio clínico e do CD4;

• Crianças ≥ 5 anos devem tomar o cotrimoxazol, se tiverem o CD4<350 cels/ml ou condições

activas dos estadios 2, 3 e 4 da OMS;

• Interrompem o cotrimixazol as crianças ≥5 anos, com a contagem de CD4≥ 350 cels/ml, após
pelo menos 1 ano de TARV;

• A meningite criptocócina é uma doença grave, relativamente frequente nos adultos

com estadio avançado, e muito mais rara nas crianças, especialmente em menores de 5 anos;

• A fase de Manutenção (Profilaxia secundária) é que confere a prevenção da recidiva de

Meningite criptocócica pois, nesta fase o objectivo é eliminar o criptococos existentes no
sangue do paciente.