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Epifisilise proximal do fmur

A epifisilise proximal do fmur (EPF), ou coxa vara do adolescente, constitui alterao da relao anatmica normal entre a cabea e o colo femoral. uma afeco caracterizada pelo alargamento e consequente enfraquecimento ao nvel da camada hipertrfica da placa de crescimento proximal do fmur e que, mediante o estresse mecnico local, propicia o deslocamento da epfise. A camada hipertrfica apresenta ruptura durante o estiro de crescimento, devido lise espontnea da fise na pradolescncia e adolescncia, isso significa que a EPF somente ocorre enquanto a placa de crescimento est aberta, ou seja, antes do trmino do crescimento.

Epidemiologia
A raa negra descrita como a mais frequentemente afetada, porm o atraso da maturidade esqueltica acompanhado de aumento de peso ou estatura em relao ao normal da idade caracteriza a maior parte dos pacientes com epifisilise proximal do fmur. O bitico mais comum que acomete a epifisilise proximal do fmur o adiposo genital de Frhlich, que seria um obeso com atraso do desenvolvimento sexual, porm o uso deste termo errneo, j que se trata de uma condio rara, de difcil diagnostico que acontece antes do final da segunda dcada de vida, causada por leso no hipotlamo. Em poucos casos, os pacientes so descritos como magros e altos ou ectomrficos (so os indivduos magros cuja tendncia de ganhar peso naturalmente praticamente inexistente), que indicativo de estarem cursando a fase do estiro de crescimento rpido. O lado esquerdo mais acometido, porm pode apresentar-se bilateralmente em cerca de 50% dos pacientes. A maioria dos casos ocorre em pacientes dos 11-15 anos (meninas dos 11-13 anos; meninos dos 13-15 anos), tendo uma prevalncia de 2 meninos para cada menina. Quando ocorre em pacientes abaixo de 10 anos de idade e acima de 16, a disfuno endcrina deve ser pesquisada.

Etiologia
Teoria hormonal a mais aceita, pois a doena coincide com a fase da puberdade, na qual a descarga hormonal intensa afeta o desenvolvimento do sistema esqueltico, tornando a epfise em questo mecanicamente frgil na resistncia ao estresse.
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Estudos tambm demonstram que a resistncia da placa epifisria diminui naturalmente durante a puberdade, e aumenta com os nveis sricos de estrgenos e diminui com o aumento do hormnio do crescimento, exemplo dos pacientes que so tratados com GH. O nvel baixo de testosterona tambm foi encontrado nos pacientes afetados. Existem quatro doenas que cursam com distrbio hormonal e apresentam epifisilise: 1. Hipotireoidismo: a mais comum, na qual a placa epifisria enfraquece devido deficincia da matriz cartilaginosa; 2. Pan-hipopituitarismo: na qual o deslizamento ocorre antes e depois da restaurao do equilbrio hormonal e pode estar relacionado diminuio da testosterona; 3. Hipogonadismo: associado diminuio da testosterona; 4. Hiperparatireoidismo. Doenas endcrinas e metablicas que podem cursar com EPF: Aumento hormnio crescimento: relacionado ao tratamento da baixa estatura, teraputica com gonadotrofina corinica, adenoma de hipfise, gigantismo; Acromegalia; Craniofaringioma; Hipopituitarismo; Hipotireoidismo; Hipogonadismo; Hiperparatireoidismo; Osteodistrofia renal; Deficincia alimentar da vitamina D.

Patognese
O deslizamento da epfise femoral ocorre quando a placa de crescimento no consegue suportar as foras que cruzam pela cabea femoral. Alguns aspectos e certas estruturas anatmicas proporciam a estabilidade necessria fise para que ela possa resistir s referidas foras: 1. Complexo cartilaginoso pericondral (pericndrio): que uma banda fibrocartilaginosa que circunda a placa de crescimento, na infncia tem textura e espessura maiores que na adolescncia, fase em que se mostra mais adelgaada; 2. Processos mamilares: esto na interface entre a epfise e a metfise, provendo maior estabilidade regio pelo acoplamento interdigital das vilosidades sseas da metfise e cartilaginosas da epfise; 3. Fibras de colgeno: que cruzam a epfise; 4. Espessura da placa de crescimento; 5. Contorno da placa de crescimento; 6. ngulo de inclinao fisria: que gradualmente vai mudando de horizontal na infncia para oblqua na adolescncia, tornando a fise mais vulnervel.
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No perodo de crescimento rpido da adolescncia, a debilitao da fise femoral proximal ocorre associado s foras de cisalhamento devido ao aumento do peso corporal, podendo ocasionar o deslocamento da epfise femoral da sua relao normal com o colo do fmur de maneira gradual ou aguda. A deformidade caracterstica consiste na epfise femoral proximal deslocada para trs e para baixo (pstero-inferiormente). A cabea, no entanto, conserva sua relao normal com o acetbulo. Esse deslocamento ocorre principalmente durante a fase de apoio da marcha, em que o colo tende a deslocar-se para frente e para cima, impulso esse que se deve a resistncia pela inrcia do peso corporal; estes fatores levaro a uma coxa vara progressiva e encurtamento da perna (colo com aspecto encurvado, assumindo a forma de cajado ou giba).

Quadro Clnico
Crnico (> 3 semanas): As queixas so vagas e pouco expressivas no incio do escorregamento, mas caso um adolescente apresente claudicao e dor na face ntero-medial da coxa e do joelho, sem histria de trauma, deve-se suspeitar da existncia de epifisilise crnica da cabea femoral. A dor pode no se manifestar em alguns pacientes, que apenas claudicam durante a marcha A falha do diagnstico, esta com base na queixa do paciente, onde busca-se doena do joelho, perdendo tempo no tratamento, permitindo assim a continuidade do deslizamento da epfise. Agudo (< 3 semanas): O paciente apresenta dor sbita, aguda, intensa e persistente, tendo dificuldade para apoiar o membro acometido, e no deambula; os sintomas so semelhantes a fratura. A histria clnica mostra que o paciente submeteu-se a trauma de maior intensidade, como queda de altura ou acidente automobilstico, semelhante ao que acontece na fratura do colo do fmur. Crnico agudizado: o mais comum, havendo combinao dos dois tipos, ou seja, h uma histria insidiosa de dor associada claudicao crnica, onde subitamente existe uma intensificao abrupta dos sintomas, geralmente desencadeado por um trauma leve, estes so os pacientes que referem consultas com diversos mdicos.

Exame Fsico
No exame clinico existe limitao funcional da: Rotao interna (no se consegue rotar internamente, pois est rotado externamente); Aduo (no se consegue aduzir o quadril); Flexo do quadril (no se consegue flexionar o quadril).

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Os pacientes que chegam ao consultrio so na maioria obesos e a primeira manifestao clnica marca antlgica (na qual o passo curto no lado afetado e mais longo no lado normal), com rotao externa do p. Com o paciente em decbito dorsal, nota-se a atitude em rotao externa e, palpao, a referncia de dor na face anterior do quadril e no na coxa ou no joelho. Ao examinar a mobilidade, percebe-se atitude de flexo e abduo, perda da rotao interna e contratura em rotao externa. O grau de limitao da mobilidade est relacionado ao deslizamento da epfise femoral. Quando o quadril esta fletido, o membro gira em rotao externa, o que sugere a EPF e conhecido como sinal de Drehman. Nos casos com menor deslizamento, nota-se contratura em extenso, na qual a articulao envolvida apresenta maior grau de extenso e limitao da flexo. O teste de Thomas positivo sugere processo inflamatrio intra-articular, que pode significar condrlise da cabea do fmur.

Diagnstico
A radiografia indispensvel diante de toda a claudicao, dor do quadril ou do joelho no jovem adolescente. A interpretao difcil no incio, quando o deslocamento pequeno. A tcnica radiolgica importante para obtermos uma projeo exata do colo femoral em AP (ntero-posterior) e na incidncia de Lauenstein (incidncia perfil do quadril) que permite o perfil do colo femoral. Nesta incidncia devemos posicionar o paciente com flexo do quadril de 90 graus e abduo de 40 graus; ela tambm denominada "posio de r".

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Sinais radiolgicos
1. Linha de Klein; 2. Sinal de Trethowan; 3. Sinal crescente de Stell. Observa-se uma leve diminuio da altura do ncleo ceflico, visto principalmente na incidncia AP. Em um quadril normal, a linha traada na poro superior do colo do fmur atravessa a epfise femoral sendo denominada linha de Klein e quando a linha de Klein transfixa a epfise proximal do fmur denominamos o Sinal de Trethowan. No quadril com deslizamento como visto na figura abaixo, a projeo da linha de Klein no transfixa a epfise proximal do fmur caracterizando a epifisilise proximal do fmur. O deslizamento pode passar despercebido em uma radiografia AP, por isso a importncia da incidncia de Lauenstein para demonstrar esses sinais. O sinal do crescente de Steel visto nos escorregamentos de maior monta onde pode se notar uma linha de esclerose sobreposta imagem do colo que traduz a viso radiogrfica frontal da epfise, escorregada para posterior em relao ao colo.

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Classificao
Classificao Radiogrfica de Wilson: Grau I (pr-descolamento): ainda no existe o deslocamento da epfise. Verifica-se na radiografia o alargamento da placa de crescimento com irregularidade metafisria. Grau II (deslizamento leve): deslocamento da cabea em relao ao colo femoral inferior a 1/3 da largura da metfise femoral proximal. Grau III (moderado): deslocamento igual ou superior a 1/3 da largura da metfise femoral proximal, porm menor que 50% do dimetro. Grau IV (grave): descolamento maior que 50% do dimetro da metfise femoral proximal. Evidenciado na fase tardia do descolamento progressivo e caracterstico do descolamento do tipo agudo.

Classificao segundo o ngulo de SouthWich: 0 a 30 - Escorregamentos leves; de 30 a 60 Escorregamentos moderados; > 60 Escorregamentos graves.

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Tratamento
Considera-se a epifisilise proximal do fmur uma urgncia ortopdica, onde o tratamento deve iniciar-se imediatamente, j que ao menor trauma pode-se aument-la, ou inclusive produzir um deslocamento agudo. Feito o diagnstico deve-se proibir imediatamente o apoio. O adolescente deve ser internado, onde dever ser colocado em trao percutnea de Russell (essa trao permite rotar internamente a coxa e a perna corrigindo a contratura em rotao externa da perna de forma muito suave). A finalidade da trao principalmente relaxar a musculatura em vez de reduzir uma vez que existe o perigo de necrose do ncleo epifisrio se a trao for importante. Com alvio da contratura muscular podemos valorizar melhor o estado da articulao e saber o grau de mobilidade que ela apresenta. O tratamento essencialmente cirrgico e tem como finalidade: 1. Estabilizar a epifisilise in situ; 2. Correo da deformidade durante a estabilizao; 3. Estabilizao da epfise in situ com osteotomia corretiva. Epifisilise Crnico Fixao in situ; Epifisiodese primria; Epifisilise Crnico-agudizado Fixao in situ Reduo aumenta o risco de necrose avascular Epifisilise Agudo Traumtico Trao temporria at a cirurgia; Fixao in situ com um pino o suficiente; Evitar o quadrante spero lateral da cabea( vasos retinaculares).

Complicaes
1. Necrose avascular da cabea do fmur; 2. Condrlise; 3. Artose. Necrose avascular da cabea do fmur A ocorrncia de necrose avascular no relatada nos casos crnicos de EPF antes de ser institudo o tratamento, sendo considerada como iatrogenia, j que estudos avaliaram a relao entre o suprimento sanguneo da epfise femoral proximal e a localizao dos pinos que a fixam, afirmando que o plo pstero-superior apresenta dficit circulatrio devendo ser evitada a introduo de qualquer material de sntese neste segmento ceflico, concluindo que a colocao dos pinos deve ser no quadrante spero-lateral da cabea do fmur.

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Condrlise A razo pela qual ocorre a necrose da cartilagem hialina que reveste a cabea femoral ainda no conhecida. Ela tem maior incidncia em negros e mais comum em mulheres, embora a epifisilise seja 3-4 vezes mais comum em homens. A doena inicia com sinovite intensa, estando a cartilagem, neste momento normal. O seu curso rpido, a cpsula torna-se espessa, o tecido sinovial substitudo por tecido fibroso e a cartilagem comea a desaparecer, tudo isso ocorre sem a formao de pannus, como na artrite reumatide. O acontecimento associado ao tratamento, ou seja, na penetrao do pino de fixao no momento da reduo cirrgica. Fixao profiltica do quadril contralateral A indicao da fixao profiltica do quadril contralateral bastante discutida na literatura, sendo preconizada em casos de doenas metablicas e endcrinas, e em meninas abaixo dos 12 anos e em meninos abaixo dos 14. No nosso meio, estudos indicam a fixao nos pacientes portadores de doena endcrina, do sexo feminino, de raa negra e de baixa condio socioeconmica. Nos demais casos no esta indicada, sendo recomendado estar atendo ao outro lado, na ocasio de controle peridico do lado acometido e j fixado, buscando subsdios para o diagnstico precoce e o tratamento oportuno do fmur tido como normal at o momento.