Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Hipertireoidismo

Autoria: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

Elaborao Final: 23 de junho de 2006 Participantes: Maia AL, Vaisman M

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA: Reviso bibliogrfica de artigos cientficos e recomendaes de diretrizes internacionais. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B. Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C. Relatos de casos (estudos no controlados). D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. OBJETIVOS: 1. Melhorar o diagnstico precoce; 2. Promover o tratamento visando ao controle do hipertireoidismo; 3. Diminuir a incidncia das complicaes associadas. CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.

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RASTREAMENTO

DA DISFUNO

A Associao Americana de Tireide1(D) recomenda o rastreamento de adultos para disfuno tireoidiana por meio da mensurao das concentraes do hormnio estimulante da tireide (TSH), a partir dos 35 anos de idade e a cada 5 anos posteriormente, sobretudo em mulheres. Indivduos com manifestaes clnicas potencialmente atribuveis ao hipertireoidismo e aqueles com fatores de risco para o seu desenvolvimento devem realizar dosagens mais freqentes do TSH. Alguns fatores de risco encontrados na histria patolgica pessoal ou familiar indicam um risco aumentado de desenvolvimento de hipertireoidismo: Histria pessoal: (1) sexo feminino; (2) disfuno tireoidiana prvia; (3) bcio; (4) uso de medicamentos como amiodarona, citocinas e compostos contendo iodo. Histria familiar: (1) doena tireoidiana; (2) miastenia gravis; (3) diabetes mellitus tipo 1; (4) insuficincia adrenal primria. Alguns resultados alterados de exames laboratoriais podem sugerir, quando persistentes e associados a outros fatores de riscos, hipertireoidismo: Hipercalcemia; Elevao da fosfatase alcalina; Elevao de transaminases. As concentraes sricas de TSH se encontram suprimidas em virtualmente todas as formas freqentes de hipertireoidismo e tireotoxicose, tipicamente abaixo de 0,1 mIU/L. A dosagem srica da tiroxina livre (T4 livre) ou da triiodotironina livre (T3 livre) srica, em caso de T4 livre normal, est indicada para avaliao posterior em indivduos com TSH < 0,1 mIU/L. Existem dois tipos raros de hipertireoidismo mediado pelo TSH (adenoma hipofisrio secretor de TSH e resistncia hipofisria aos hormnios tireoidianos), nos quais o diagnstico pode ser confundindo pela dosagem isolada deste hormnio; na suspeita destas condies, a dosagem de T4 e T3 livres mandatria.

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DIAGNSTICO (AACE 2002)2(D)

THYROID TASK FORCE,

Avaliao laboratorial: A dosagem do TSH ultra-sensvel (sensibilidade > 0,02 mIU/L) o teste de escolha para o diagnstico de hipertireoidismo franco ou subclnico. O excesso de hormnios tireoidianos de qualquer causa (exceto nos casos raros de aumento do TSH) resultar em TSH suprimido (usualmente < 0,1 mIU/L); As concentraes sricas de T4 livre se encontraro habitualmente elevadas; na ausncia de elevao do T4 livre e presena de TSH suprimido, deve-se dosar o T3 livre (por vezes, este o primeiro hormnio a se elevar tanto na doena de Graves como no bcio nodular txico); A dosagem das concentraes hormonais totais de T3 e T4 no so recomendadas isoladamente porque resultados alterados nas suas mensuraes ocorrem muito mais freqentemente devido a anormalidades nas globulinas ligadoras dos hormnios tireoidianos do que a alteraes da funo tireoidana; A dosagem do anticorpo anti-receptor do TSH (TRAb) no est indicada rotineiramente, mas pode ser til em casos selecionados; sua sensibilidade em indivduos com doena ativa e ainda no tratada de 80% a 90%3(A)1(D). A dosagem de TRAb est indicada nas seguintes situaes: Investigao da etiologia do hipertireoidismo, quando o quadro clnico no evidente; Em gestantes eutireoidianas com passado de doena de Graves submetidas a radioiodo ou tireoidectomia ou com doena de Graves presente, para predio de tireotoxicose neonatal decorrente de passagem transplacentria de TRAb; nveis maternos elevados do anticorpo

As manifestaes clnicas mais comumente encontradas no hipertireoidismo so: Ansiedade, nervosismo, irritabilidade; Fadiga; Fraqueza muscular; Bcio; Emagrecimento; Insnia; Sudorese excessiva; Palpitao, taquicardia, taquiarritmias atriais; Intolerncia ao calor; Pele quente e sedosa; Tremor; Presso arterial divergente; Hiper-reflexia; Retrao palpebral; Exoftalmia; Alteraes menstruais; Hiperfagia; Hiperdefecao.

Aps anamnese detalhada, o exame fsico deve incluir: Aferio do peso, da presso arterial, e da freqncia cardaca; Palpao e ausculta da tireide (para determinao do tamanho, consistncia, presena de nodularidade e vascularizao); Exame neuromuscular; Exame ocular (na busca de exoftalmia e/ou outros sinais de oftalmopatia); Exame dermatolgico; Exame do aparelho cardiovascular;

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durante o primeiro trimestre da gestao indicam um risco de hipertireoidismo fetal, enquanto nveis aumentados no terceiro trimestre associam-se ao risco de hipertireoidismo neonatal; Diagnstico diferencial da tireotoxicose gestacional (1 trimestre); Diagnstico diferencial de indivduo eutireoidiano com exoftalmia, especialmente quando bilateral. A captao de iodo radioativo (I123 ou I131) pode ser til para o diagnstico diferencial das causas de hipertireoidismo e para o clculo eventual da dose teraputica de I131. DOENA
DE GRAVES

zado como primeira escolha teraputica por tratar-se de um tratamento definitivo, de fcil administrao e seguro. As DAT ainda so utilizadas como primeira escolha nos casos de pacientes com bcios pequenos, crianas e adolescentes, e na gravidez. A tireoidectomia , atualmente, quase um tratamento de exceo, com indicao restrita para casos em que as DAT ou o I131 sejam contra-indicados. Tanto o iodo radioativo quanto a cirurgia so considerados terapia ablativa, porque melhoram a tireotoxicose por meio de remoo permanente ou destruio de tecido tireoidiano. Hipotireoidismo permanente a principal desvantagem da terapia ablativa, enquanto recidiva do hipertireoidismo mais observada no tratamento com drogas antitireoidianas. Drogas antitireoidianas Propiltiouracil e metimazol so as drogas utilizadas no tratamento da doena de Graves h mais de 60 anos. Esses compostos, pertencentes classe das tionamidas, tm como mecanismo de ao primrio a inibio da sntese de T3 e T4 nas clulas foliculares. Embora ainda controverso, postula-se que as DAT tambm apresentem uma ao na auto-imunidade. A escolha das DAT depende da preferncia e experincia do mdico assistente. O uso do metimazol (MMI) apresenta a grande vantagem da dose nica diria, os efeitos colaterais so dose-dependentes (raros com dose <20mg/dia) e hepatotoxicidade menos grave. Alguns autores sugerem que o PTU deve ser a droga de escolha na gravidez e na lactao, porque atravessa menos a barreira placentria e encontrada em menor quantidade no leite materno que o MMI. Outros autores, no entanto, questionam as restries ao uso do MMI, porque os estudos no demonstram efeitos indesejveis

a causa mais comum de hipertireoidismo, em todo o mundo. A sua incidncia mais elevada na faixa etria compreendida entre 20 e 50 anos, afetando aproximadamente 2% das mulheres e 0,2% dos homens. O receptor do TSH (TSHR) constitui o auto-antgeno primrio da doena de Graves, pois sofre estimulao por anticorpos especficos direcionados contra ele. A doena caracterizada clinicamente pela presena de bcio difuso, tireotoxicose, oftalmopatia infiltrativa e, ocasionalmente, dermopatia infiltrativa (mixedema pr-tibial). O hipertireoidismo e o fenmeno infiltrativo podem ocorrer juntos ou isoladamente. TRATAMENTO4(D) As opes teraputicas atualmente disponveis so as drogas antitireoidianas (DAT), a cirurgia e o iodo radioativo (I131), sendo que nenhuma delas considerada ideal, visto que no atuam diretamente na etiologia/patognese da disfuno. O I131 tem sido cada vez mais utili-

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para o feto, exceto, talvez, pela aplasia cutis5(C). O PTU deve ser a droga de escolha no tratamento do hipertireoidismo grave ou tempestade tireoidiana, visto que em altas doses inibe a converso de T4 para T36(D). Pacientes que utilizam doses mais elevadas apresentam resposta mais rpida ao tratamento e praticamente todos os pacientes evoluem para eutireoidismo dentro de 6 a 12 semanas aps incio do tratamento com metimazol (30mg/dia)7(A). A mais importante deciso teraputica, na escolha das DAT como tratamento de primeira escolha, deve ser a probabilidade de remisso da doena. Estudos realizados em diferentes centros mostram que 40% a 50% dos pacientes tratados com DAT apresentaram remisso da doena (eutireoidismo bioqumico aps 1 ano de suspenso da medicao). Dados sobre chance de remisso em pacientes do sexo masculino, jovens, tabagistas ou com bcios volumosos so controversos, entretanto, a maioria dos estudos mostra que bcios volumosos, longo tempo de doena e nveis muito elevados de T3 se associam a maior chance de recidiva da doena. Outros fatores controversos referem-se taxa de remisso relacionada aos nveis basais baixos de TRAb ou diminuio desses anticorpos aps suspenso das DAT4(D). Do ponto de vista prtico, parece razovel administrar DAT durante 12 a 18 meses, na dose apropriada para controlar a tireotoxicose clnica e laboratorialmente, uma vez que a terapia com doses elevadas no est associada a maiores taxas de remisso enquanto aumenta a incidncia de efeitos colaterais, a grande desvantagem do uso das DAT. A incidncia global dos efeitos colaterais dessas drogas, compilada de casos publicados por pesquisadores, foi de 3,3% para o PTU e 7,1% para o metimazol,

verificando-se o desenvolvimento de agranulocitose (granulcitos < 250/microlitro) em 0,44% e 0,12% dos casos, respectivamente. No entanto, deve ser considerado que alguns desses so potencialmente fatais, como a hepatite txica e agranulocitose8(C). Apesar das controvrsias na literatura, razovel supor que pacientes com bcios volumosos, aumento da razo T3/T4 e nveis de T3 acima de 500 ng/dL, apresentem menor chance de remisso da doena aps uso de DAT, e, nesses casos, o tratamento definitivo deve ser considerado como primeira escolha. Os candidatos ideais para tratamento com DAT seriam pacientes com doena leve e bcios pequenos, crianas e adolescentes. Uso teraputico de -bloqueadores Os antagonistas adrenrgicos no inibem a funo tireoidiana, mas so teis para a supresso temporria de vrios sinais e sintomas da tireotoxicose, como taquicardia, palpitao, tremor, diaforese, retrao palpebral e ansiedade. Seu efeito rapidamente percebido pelo paciente e mediado em grande parte por meio do sistema ner voso adrenrgico, apesar de tambm poderem prejudicar a converso perifrica de T4 a T3. A dose oral habitual de propranolol ou atenolol eficaz, nestes casos, varia de 20 a 80mg a cada 6 a 12 horas e 50 a 100 mg uma vez ao dia, respectivamente, mas a dosagem deve ser ajustada de acordo com a resposta. A freqncia cardaca constitui um indicador confivel, mas em alguns casos muito difcil eliminar a taquicardia. Bloqueadores de canal de clcio, tais como diltiazem e verapamil, podem ser utilizados nos casos de contra-indicao ao uso de antagonistas adrenrgicos, como asma, doena pulmonar obstrutiva crnica,

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insuficincia cardaca congestiva, bloqueio atrioventricular e doena arterial perifrica. IODO RADIOATIVO O tratamento com radioiodo tem sido cada vez mais utilizado no Brasil e em todo o mundo, pois efetuado em nvel ambulatorial e evita o desconforto, custo e tempo despendido com o uso de drogas antitireoidianas. O tratamento com I131 bem tolerado e, exceto pela induo de hipotireoidismo iatrognico transitrio ou permanente, nenhum efeito colateral significativo tem sido relatado. Um estudo comparativo entre custo de tratamento com drogas antitireoidianas, radioterapia com I131 ou cirurgia, realizado no Brasil9(D), demonstrou que o tratamento com I131 apresenta menor custo, melhores ndices custo/eficcia e custo/efetividade e a vantagem adicional da reduo do volume glandular. Estima-se que mais de 2 milhes de pacientes com a doena de Graves j tenham sido tratados com I131, sem evidncias de elevao da freqncia de defeitos congnitos em crianas cujos pais foram submetidos a esta forma de tratamento. A Comisso Internacional de Proteo Radiolgica estima que o risco de dano gentico associado exposio ao tratamento seja de aproximadamente 0,005%, considerado menor que o risco espontneo de tais anormalidades10(D). O tratamento com I131, nas doses utilizadas para o hipertireoidismo de Graves, parece no afetar a fertilidade e doses de irradiao gonadal relacionadas ao tratamento (mximo de 3 rads) so similares ou menores que as doses utilizadas durante a realizao de tomografia computadorizada de abdome, pielografia endovenosa ou enema baritado. Quanto preocupao com a possibilidade do tratamento induzir carcinognese, no existem evidncias de aumento de risco de leucemia,

cncer da tireide ou outras malignidades. Franklyn et al.11(A) demonstraram uma reduo na incidncia e mortalidade por cncer em geral, com pequeno aumento de risco de cncer de tireide e intestino delgado. Entretanto, como no houve relao entre essas malignidades e dose de I131 utilizada, tempo ou idade de tratamento, os autores sugerem que esse achado pode refletir associao com tireotoxicose e no com exposio ao I131. Modo de Administrao No existe consenso sobre a melhor forma de administrao do I 131 . Os esquemas teraputicos so mltiplos, com variao da dose ou associao com drogas antitireoidianas utilizadas antes, durante ou aps o I131. Estudos comparando doses variadas de I131 demonstraram que doses reduzidas esto associadas a menor incidncia de hipotireoidismo, porm s custas de menor taxa de cura do hipertireoidismo e que doses altas do radioistopo aumentam a incidncia do hipotireoidismo12(B). A utilizao de doses calculadas parece no oferecer vantagens em relao s doses fixas: 5 mCi para bcios menores que 30g, 10mCi para bcios entre 30-60g e 15 mCi para bcios maiores que 60g13,14(A). A associao de drogas antitireoidianas e I131 ainda muito utilizada na prtica clnica. O principal fundamento para o tratamento prvio com drogas antitireoidianas seria que a reduo da quantidade de hormnios armazenados na tireide e a liberao dos mesmos na circulao com o uso do I131, evitando o quadro de exacerbao do hipertireoidismo conseqente tireoidite provocada pela radiao, ou mesmo a denominada tempestade tireoidiana. No entanto, estudos bem conduzidos demonstram que a interrupo do metimazol

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responsvel por aumento significativo das concentraes plasmticas dos hormnios tireoidianos e que, aps administrao de I131, ocorre estabilizao ou reduo dos nveis sricos desses hormnios 7(A). Contudo, importante considerar que, embora os pacientes tratados somente com I131 apresentem redues dos nveis sricos dos hormnios tireoidianos, esses valores permanecem significativamente elevados por um tempo superior queles pacientes previamente tratados com drogas antitireoidianas 7(A). Essa situao pode significar uma potencial desvantagem do tratamento com I131 isolado, principalmente para pacientes com maior risco de complicaes, como idosos e cardiopatas. A elevao abrupta dos hormnios tireoidianos livres, que ocorre como conseqncia da suspenso das drogas antitireoidianas, tambm pode exacerbar o hipertireoidismo e aumentar o risco de complicaes, como tempestade tireoidiana. Nesses casos, a utilizao de ltio pode prevenir a elevao dos nveis sricos dos hormnios tireoidianos e sua utilizao deve ser avaliada em pacientes considerados de risco15(A). De modo geral, o emprego do I131 em pacientes com hipertireoidismo de Graves sem uso prvio de drogas antitireoidianas pode representar uma alternativa de tratamento eficaz, pois tem desfecho previsvel, reduz a freqncia das consultas mdicas e custo do tratamento, evita a elevada taxa de abandono ao tratamento clnico, alm de evitar a exposio dos pacientes ao risco adicional dos efeitos colaterais das drogas antitireoidianas. Caso a opo para tratamento prvio seja escolhida, recomendamos a utilizao de metimazol, visto que o pr-tratamento com propiltiouracil tem sido associado a maiores taxas de falncia ao I131 16(C).

O eutireoidismo alcanado, em mdia, cerca de 2 a 4 meses aps sua administrao. O no alcance do eutireoidismo com uma primeira dose de radioiodo indica a necessidade de uma segunda administrao3(A). A maioria dos pacientes desenvolve hipotireoidismo aps seu emprego, necessitando de reposio de levotiroxina por toda a vida. O status tireoidiano deve ser reavaliado a cada 4 a 6 semanas aps a dose teraputica, com as dosagens de T4 livre e TSH. No entanto, vale ressaltar que o TSH pode no ser um bom indicador da funo tireoidiana, j que sua supresso pode persistir por vrios meses. Uma vez estabelecido o eutireoidismo ou tratado o hipotireoidismo, o paciente deve retornar ao consultrio aps 3 meses, 6 meses, e ento anualmente, para avaliao da funo tireoidiana. Pacientes com oftalmopatia leve a moderada devem ser alertados sobre uma possvel piora do quadro ocular com o uso do radioiodo, embora esse efeito ainda seja objeto de controvrsias na literatura. recomendada a administrao de glicocorticide (prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia) antes da dose teraputica, e este deve ser mantido por at 2-3 meses, de acordo com a evoluo clnica17(A). Nos indivduos com oftalmopatia moderada a grave, a indicao de iodo radioativo deve ser discutida com reservas. Contra-Indicaes ao Uso do I131 As contra-indicaes absolutas ou relativas ao tratamento com I131 incluem pacientes grvidas (antes da sua administrao deve ser obtido um teste de gravidez negativo de todas as mulheres em idade reprodutiva, e tentativas de gravidez devem ser adiadas por, pelo menos, 4 a 6 meses aps seu emprego) ou lactantes, nveis baixos da captao de I131, presena de ndulo

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tireoidiano maligno ou suspeito de malignidade. O paciente deve ser informado sobre essa forma de terapia e, principalmente, sobre a elevada incidncia do hipotireoidismo iatrognico. A recusa ou o receio utilizao do iodo radioativo pelo paciente deve ser considerada uma contra-indicao relativa. TIREOIDECTOMIA A terapia cirrgica tem, atualmente, indicaes bem limitadas na doena de Graves, sendo considerado quase que um tratamento de exceo. Embora associado a maior probabilidade de eutireoidismo a longo prazo, apresenta como principal desvantagem o risco de complicaes cirrgicas, diretamente relacionadas com a experincia do cirurgio que realiza o procedimento. De acordo com a literatura, estaria indicada a tireoidectomia subtotal em crianas e gestantes que apresentem efeitos colaterais s medicaes antitireoidianas ou que no apresentem aderncia ao tratamento, pacientes com bcios volumosos ou que desejam tratamento definitivo e recusam o uso do iodo radioativo ou, ainda, presena de ndulo tireoidiano suspeito de malignidade. O paciente deve ser preparado antes da cirurgia com administrao de drogas antitireoidianas e iodo (ex.: soluo de lugol), uma vez que o iodo diminui a vascularizao da glndula e facilita a hemostasia cirrgica. Complicaes potenciais da cirurgia incluem hipoparatireoidismo e paralisia de cordas vocais por leso do nervo larngeo recorrente em um pequeno nmero de pacientes. A tireoidectomia deve ser efetuada idealmente apenas por cirurgies treinados e experientes neste tipo de interveno.

BCIO

NODULAR TXICO

As diferenas entre o hipertireoidismo causado pelo bcio nodular txico e pela doena de Graves foram primeiramente descritas por Henry Plummer, no incio do sculo passado, quando observou que indivduos com bcio multinodular txico apresentavam hipertireoidismo sem oftalmopatia, geralmente em idade mais avanada, e freqentemente associado a complicaes cardiovasculares. Do ponto de vista fisiopatogico, ndulos autnomos produzem e secretam hormnios tireoidianos independentemente do estmulo pelo TSH. medida que os ndulos crescem, aumenta a produo de T3 e T4, a secreo de TSH diminui, e os ndulos aparecem como hipercaptantes ou quentes cintilografia, devido supresso parcial ou total do parnquima extranodular. ADENOMA TXICO Tambm conhecido como bcio uninodular txico, apresenta prevalncia varivel (1% a 9%), sendo mais elevada em regies com deficincia de iodo. Acomete 6 mulheres para cada homem. A grande maioria dos adenomas txicos maior de 3 cm em seu maior dimetro, sendo raro o hipertireoidismo em pacientes com ndulos menores que 2,5 cm. Aproximadamente 20% dos adenomas txicos apresentam mutaes somticas nas clulas foliculares responsveis pelo aumento da sntese de T3 e T4, sendo que 80% dessas mutaes ocorrem no receptor do TSH e o restante na estrutura da subunidade a das protenas G de membrana18(D). O diagnstico geralmente feito pela combinao da palpao da tireide e testes laboratoriais. Ao exame fsico, pode-se identificar

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o ndulo tireoidiano com cerca de 3 cm ou mais; ndulos mais volumosos podem associar-se a fenmenos compressivos de estruturas cervicais (dor, rouquido, disfagia ou mesmo dispnia). O paciente pode no apresentar manifestaes de tireotoxicose, quando o grau de hipertireoidismo ainda leve. A tendncia dos ndulos o aumento lento e progressivo de tamanho, uma vez que sua reduo ou mesmo desaparecimento espontneo secundrio necrose so bastante raros. As dosagens hormonais sricas evidenciam supresso do TSH e elevao do T3 e T4 livres. No incio do quadro, pode haver apenas elevao do T3, que evolui geralmente com aumento do T4 , medida que o ndulo cresce. Na presena de TSH suprimido e ndulo tireoidiano solitrio, deve ser efetuada a captao de iodo radioativo (I123 ou I131) com cintilografia da tireide, na qual o adenoma txico aparecer como normocaptante (morno) ou hipercaptante (quente), dependendo do grau de supresso do tecido tireoidiano extranodular. O risco de malignidade de um ndulo txico extremamente baixo18(D). A puno aspirativa com agulha fina (PAAF) do adenoma txico quase que invariavelmente evidencia neoplasia folicular com vrios graus de atipia e hipercelularidade. A nodulectomia ou a lobectomia efetuada por um cirurgio experiente o tratamento de escolha do adenoma txico, sobretudo na vigncia de sintomas compressivos ou quando necessrio controle rpido do hipertireoidismo. O uso de tionamidas e beta-bloqueadores essencial para o controle do hipertireoidismo no pr-operatrio. A recorrncia do hipertireoidismo extremamente rara (0,3%) e hipotireoidismo ocorre em cerca de 8% dos casos. Suas principais desvantagens so o risco anestsico e o alto custo.

O iodo radioativo tambm utilizado no tratamento de ndulos tireoidianos. A dose administrada de radioiodo usualmente mais elevada do que aquela para tratamento da doena de Graves (15-25mCi). Persistncia ou recorrncia do hipertireoidismo ocorre em 10,2% dos pacientes (variando de 0% a 41,4%) e hipotireoidismo ocorre em 11,7% dos casos (variando entre 0% a 58,3%). O radioiodo absolutamente contraindicado durante a gravidez (pelo risco de ablao da tireide fetal) e a amamentao2(D). As mulheres que desejam engravidar devem ser recomendadas a esperar por, pelo menos, 4 a 6 meses aps a dose de radioiodo. O uso do propiltiouracil ou metimazol (em doses semelhantes quelas utilizadas no tratamento da doena de Graves) capaz de controlar clnica e laboratorialmente o hipertireoidismo, no entanto, no inibem o crescimento ou a histria natural do adenoma, sendo indicados apenas como tratamento temporrio. A injeo percutnea de etanol estril a 95% guiada por ultra-som tem sido utilizada, desde os anos 80, no tratamento de ndulos txicos em alguns pases, especialmente na Itlia, com o objetivo de proporcionar ablao do suprimento sangneo do ndulo19(B). Vrias sesses (em mdia 4 a 8), com intervalos de dias a semanas, so necessrias, e o total de etanol injetado cerca de 50% maior que o volume do ndulo. As chances de cura variam de 58,7% a 89,6% dentro de, no mximo, 3 meses, com taxas de recorrncia e de hipotireoidismo de 0%. A maioria dos pacientes que tm sido submetidos a este tratamento apresenta ndulos pequenos. No so necessrias anestesia ou sedao, sendo comum o aparecimento de dor local, com irradiao para o pavilho auricular e/ou mandbula durante o procedimento, principalmente quando h extravasamento de lcool para fora

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do ndulo. Efeitos colaterais, como disfonia, formao de hematoma e exacerbao da tireotoxicose, so raros. As principais vantagens desse mtodo so o baixo custo e a possibilidade de ser realizado em grvidas. BCIO
MULTINODULAR TXICO (BMNT)

avanada dos pacientes. A histria natural do bcio multinodular o aumento gradual e progressivo de volume. As dosagens hormonais sricas evidenciam supresso do TSH e elevao do T3 e T4 livres, mas no incio do quadro pode haver apenas do T3-toxicose. Na presena de TSH suprimido e ndulo tireoidianos palpao, deve ser efetuada a captao de iodo radioativo (I123 ou I131) com cintilografia da tireide, na qual os ndulos aparecero como normocaptantes ou hipercaptantes dependendo do grau de supresso do tecido tireoidiano extranodular. Se existe um ndulo tireoidiano dominante, a puno aspirativa com agulha fina (PAAF) deve ser efetuada, da mesma maneira que no bcio multinodular atxico. A dosagem de anticorpos antitireoidianos, inclusive TRAb, pode ser til na diferenciao de doena de Graves com ndulos. As opes de tratamento so as mesmas j descritas no tpico de adenoma txico. O tratamento clnico do hipertireoidismo com tionamidas costuma ser reservado apenas para o preparo do pacientes antes do iodo radioativo ou da cirurgia, a fim de controlar o hipertireoidismo, uma vez que o hipertireoidismo do BMNT no est sujeito remisso (como ocorre na doena de Graves). O iodo radioativo considerado por muitos como o tratamento mais apropriado do BMNT, na grande maioria dos indivduos18(D). A dose administrada de radioiodo usualmente mais elevada do que aquela para tratamento da doena de Graves, uma vez que a captao de iodo radioativo pela glndula costuma ser menor. A Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN) no permite que a dose ambulatorial de iodo ultrapasse 30 mCi. O objetivo atingir o eutireoidismo ou mesmo o hipotireoidismo,

O BMNT representa a fase final de evoluo do bcio multinodular. Constitui a segunda causa mais freqente de hipertireoidismo e, como o adenoma txico, mais comum em reas onde h carncia de iodo20(A). O BMNT diagnosticado mais comumente em mulheres acima de 60 anos de idade, uma vez que seu desenvolvimento geralmente comea dcadas antes do diagnstico. Um dos principais fatores que parece determinar o surgimento do bcio multinodular a carncia de iodo na alimentao18(D). Ao longo de vrios anos ou dcadas, um ou mais ndulos produzem hormnios tireoidianos em quantidades excessivas que suprimem o TSH e hipertireoidismo. No BMNT, costumam ocorrer ndulos que so apenas agrupamentos de clulas foliculares que no configuram um adenoma verdadeiro, ou podem coexistir tais ndulos com um ou mais adenomas hiperfuncionantes e, at mesmo, com neoplasia maligna. O diagnstico feito com base na histria clnica do doente, na palpao da tireide e exames complementares, como no adenoma txico. Quando o bcio volumoso, o indivduo pode se queixar de sintomas decorrentes de compresso de estruturas cervicais (dor, rouquido, disfagia ou mesmo dispnia). Geralmente, o quadro de hipertireoidismo cursa com manifestaes cardiovasculares mais graves, como taquicardias supraventriculares e insuficincia cardaca, decorrente principalmente da idade

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para diminuir a chance de recidiva da doena. Alm de no ser um procedimento invasivo e apresentar baixo custo, resposta teraputica uma das principais vantagens desse mtodo, pois mesmo bcios volumosos que causam sintomas compressivos acentuados podem ter seu tamanho satisfatoriamente reduzido aps a dose. A tireoidectomia subtotal bilateral ou alargada com a retirada de todos os ndulos visveis, efetuada por um cirurgio experiente, costuma ser empregada como tratamento de escolha, sobretudo na vigncia de sintomas compressivos graves associados a ndulos volumosos ou quando da necessidade de rpida resoluo do hipertireoidismo. O uso de tionamidas e -bloqueadores essencial para o controle do hipertireoidismo no pr-operatrio, principalmente em idosos. Quando efetuada por cirurgies habilidosos, a taxa de mortalidade baixa (0,2%), a recorrncia do hipertireoidismo praticamente nula e o hipotireoidismo ocorre em mais de 70% dos casos. Suas principais desvantagens so o risco anestsico e o alto custo. Apesar de mais freqentemente descrita para o tratamento do adenoma txico, a injeo percutnea de etanol estril a 95% guiada por ultra-som tem sido utilizada tambm no tratamento do BMNT vide item Adenoma Txico. HIPERTIREOIDISMO
SUBCLNICO

suprime a produo e secreo hipofisria de TSH. A maioria dos estudos refere uma prevalncia < 2% na populao adulta2(D). O significado clnico do HS relaciona-se a trs fatores de risco: (a) progresso para hipertireoidismo franco, (b) efeitos cardacos, (c) efeitos esquelticos. Pacientes recebendo terapia substitutiva com levotiroxina devem ter a dose ajustada, a fim de manter o TSH entre 0,3 a 3,0 microIU/mL2(D). Uma exceo seria a reposio de levotiroxina aps tireoidectomia para o tratamento de carcinoma diferenciado de tireide, nos quais leve a moderada supresso do TSH desejada. Em pacientes com HS atribudo doena tireoidiana nodular, o tratamento deve ser institudo devido ao grande risco de progresso para hipertireoidismo clnico. Estudos recentes tm evidenciado que o HS prolongado pode se relacionar diminuio da densidade mineral ssea e pode ser considerado um fator de risco para osteoporose, sobretudo em mulheres psmenopausa2(D). Em homens e mulheres prmenopausa, a perda ssea parece ser mnima e de significado clnico desconhecido. Em idosos com HS, o risco relativo de fibrilao atrial trs vezes maior. Outros efeitos cardacos adversos incluem insuficincia cardaca diastlica e reduo da frao de ejeo do ventrculo esquerdo em resposta ao exerccio2(D). No existe consenso sobre o manejo do HS. A Associao Americana de Endocrinologistas (AACE) recomenda que todos os pacientes com HS devem ser submetidos avaliao clnica e laboratorial peridica (a cada 2 a 6 meses) para determinao da natureza persistente ou transitria da afeco e da opo teraputica individual.

O hipertireoidismo subclnico (HS) caracterizado pela presena de TSH srico <0.1 microIU/mL e concentraes normais de T4 e T3 livres. A supresso do TSH resulta de administrao exgena ou produo endgena de hormnios tireoidianos suficiente para manter os nveis sricos de T3 e T4 normais, mas que

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