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Cancer de próstata revisão

Cancer de próstata revisão

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Quando existe a suspeita de câncer da próstata o diagnóstico é confirmado através do
exame histopatológico da amostra de tecido obtida por biópsia com agulha. Na patologia das
neoplasias da próstata vamos considera três itens: 1- Neoplasia Intra-Epiteliais ("prostate
intraepithelial neoplasia"- PIN); 2- Hiperplasia Adenomatosa Atípica ou Hiperplasia de
Pequenas Glândulas; 3- Carcinoma Prostático.

Neoplasias Intra-Epiteliais

A neoplasia intraepitelial prostática (PIN) é uma lesão na próstata caracterizada por
atipia que não é considerada câncer, porém acredita-se ser precursora dessa doença (Srigley,
1988). Baseados nos achados histológicos foram caracterizados três graus de PIN: graus I, II e
III. A PIN é dividida em PIN-1 (displasia leve), PIN-2 (displasia moderada) e PIN-3
(displasia grave) (Ayala et al., 1993).

A maioria das autoridades médicas acredita que a PIN-1 não apresenta risco elevado
de desenvolvimento subseqüente de câncer, enquanto a PIN-2 e PIN-3 são associadas a uma
incidência de 30-50%de câncer em biópsias subseqüentes (Oyasu et al.,1986; Kovi et al.,
1988).

Outros processos benignos da próstata podem ser confundidos com PIN graus II e III:
(hiperplasia de células basais e hiperplasia cribiforme de células claras) (Ayala et al., 1993).

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Como a PIN de grau elevado (II e III) não causam um valor elevado do PSA, várias
biópsias são necessárias para descartar a possibilidade de câncer nesses pacientes. Se uma
segunda biópsia não revelar a presença do câncer, os pacientes são acompanhados com
extrema cautela a cada seis meses, ao invés de a cada ano, com o propósito de observar a taxa
de alteração do nível de PSA, assim como o valor absoluto desse antígeno. Em resumo, a PIN,
ou neoplasia intraepitelial prostática, é um tipo de atipia, e não de câncer, que pode ser
detectada através de biópsia prostática, mas que em sua forma moderada ou grave acredita-se
ser precursora do carcinoma de próstata, justificando um acompanhamento em geral mais
minucioso do que os simples exames anuais e testes de PSA. Repetidas biópsias são
indicadas, assim como medições do nível de PSA pelo menos a cada seis meses para
determinação da velocidade ou taxa de variação desse nível no tempo (Troncoso et al., 1989).

Hiperplasia Adenomatosa Atípica ou Hiperplasia de Pequenas Glândulas

A segunda lesão pré-maligna da próstata é a hiperplasia adenomatosa atípica ou
hiperplasia de pequenas glândulas. Em 1988, Srigley chamou atenção para este achado
relativamente comum em ressecção transuretral da próstata, o que indica origem na zona de
transição, onde o adenocarcinoma prostático é menos comum, concluindo que esta entidade
está mais relacionada com hiperplasia prostática. Em 1994, Jones e Young chamaram a
atenção para a fraca relação entre a hiperplasia adenomatosa atípica e o adenocarcinoma da
próstata, enfatizando também a dificuldade de diagnóstico diferencial com adenocarcinoma
bem diferenciado. O encontro de atipia na biópsia prostática confere um alto risco de câncer
em biópsia subseqüente. Cha, e Epstein (1999) recentemente relataram que 49% dos pacientes
com atipia em biópsia inicial foi encontrado câncer em biopsia subseqüente. Park e
colaboradores (2001) de modo semelhante relataram 45% de taxa de biópsia positiva em
homens que previamente tinham diagnóstico de atipia.

Ainda não é conhecido quanto tempo deve ser repetida a biópsia após o paciente ter
diagnóstico de neoplasia intraepitelial de alto grau ou atipia glandular, porem, tem sido
sugerido que estes pacientes devem repetir a biópsia em um intervalo de 3 a 12 meses, com
retirada de múltiplos fragmentos (Iczkowski e Bostwick, 1999).

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Carcinoma Prostático

Se levarmos em conta os carcinomas incidentais, encontrados em prostatectomia, ou
os latentes, encontrados em necropsias, o carcinoma prostático torna-se o mais freqüente no
sexo masculino (Branch, 1989). Mais de 95% das neoplasias da próstata são representadas
pelos adenocarcinomas e o restante compreende casos de sarcomas, carcinoma epidermóide e
carcinoma de células transicionais. (Srougi, 1999).

O grau histológico dos adenocarcinoma da próstata constitui um importante fator
prognóstico correlacionando-se com o comportamento biológico do tumor e a sobrevida do
paciente (Gleason, 1977). Como os tumores da próstata são bastante heterogêneos sob o ponto
de vista histológico, com áreas de maior e menor diferenciação, a graduação histológica da
neoplasia é feita considerando-se as áreas de maior anaplasia.

Várias foram as classificações de carcinoma prostático, tentando correlacionar os
achados histológicos com a evolução da neoplasia. Dessas classificações, as mais citadas são
as de Gleason (Gleason, 1977 e 1992) e Mostofi (Mostofi e Price 1973; Mostofi et al., 1980).
Vamos nos ater à classificação de Gleason por ser mais utilizada em nosso meio, que valoriza
principalmente o padrão glandular e a relação entre as glândulas e o estroma prostático.
(Gleason, 1977).

A classificação de Gleason foi feita em uma revisão de 270 casos de carcinoma
prostático do Minneapolis Veterans Administration Hospital, estudados pelo V.A. Cooperative
Urological Research Group (VACURG) (Gleason e Melinger, 1974). Há muita confusão em
torno da escala de Gleason, já que patologistas, urologistas e oncologistas baseiam-se para
suas avaliações tanto no grau de Gleason como na pontuação ou soma de Gleason. Os autores
basearam-se na capacidade de diferenciação glandular e nos padrões de crescimento da
neoplasia, incluindo a infiltração do estroma subjacente e elementos glandulares normais.
Dessa maneira, os carcinomas foram classificados em cinco padrões, sem levar em conta as
características citológicas do tumor.

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Como a maioria dos tumores mostrou mais de um padrão, o grau inclui a
predominância do padrão primário e do padrão secundário. Os graus foram designados pelos
números de 1 a 5, e o somatório de dois graus nos dá o escore definitivo de Gleason, sendo
que o grau que predomina aparece em primeiro lugar na soma. Por exemplo, se a neoplasia
mostrou predominância dos graus 2 e 4, o somatório seria grau 6 (2+4), No caso de neoplasias
que mostram predominância de um mesmo grau, o somatório seria desse grau; por exemplo,
se a predominância for do grau 2 no material examinado, o somatório seria (2+2) Para fins de
uniformidade, os padrões primário e secundário recebem a mesma nota. As somas de Gleason
variam de um nível mínimo de 2 (1+1) até 10 (5+5). Por exemplo, se a neoplasia mostrou
predominância dos graus 2 e 4, o somatório seria grau 6 (2 + 4). Qualquer soma ou pontuação
de Gleason maior ou igual a 7 implica que provavelmente uma das notas de Gleason é 4,
indicando um prognóstico relativamente desfavorável. Portanto, pessoas com uma soma ou
pontuação de Gleason inferior a 7 apresentam melhor condição do que aqueles com pontuação
ou soma de Gleason superior a 7. As contagens finais 2-6 são consideradas de baixo grau e as
7-10, de alto grau.

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Com base nos critérios acima mencionados, teríamos os seguintes graus de

classificação de Gleason:

Grau

Gleason

1

(muito bem diferenciado) - prevalecem glândulas de tamanho mediano,
redondas e uniformes na forma e no diâmetro, compactas ("back to back"). As
margens da neoplasia são bem definidas.

2

(bem diferenciado) - as glândulas são bem diferenciadas, mas com
variações na forma e no volume. O espaço entre os ácinos glandulares é maior e
variável, em geral mais que o diâmetro de uma glândula. O epitélio glandular pode
mostrar mais de uma camada, e o padrão cribiforme aparece raramente. As margens
do tumor são menos definidas do que as do grau 1, com ácinos neoplásicos
circundando ou substituindo lóbulos normais adjacentes, mas sem infiltração do
estroma adjacente por glândulas abortivas ou fileiras celulares.

3

(moderadamente diferenciado) - a variação arquitetural é variável e pode
mostrar glândulas bem diferenciadas, aspecto cribiforme (glândula dentro de
glândula) e massas e cordões ocasionais, sempre com alguma diferenciação
glandular. As margens do tumor são pouco definidas, com penetração difusa do
estroma adjacente por pequenas glândulas abortivas em cordões celulares. Este grau
mostra 3 subgraus: 3 A - ácinos neoplásicos de tamanho médio, forma irregular com
bordas infiltradas; 3 B - semelhantes ao 3 A, mas com glândulas muito pequenas,
sem formação de cordões celulares; 3 C - padrões papilíferos, cribiformes e
glandulares, com blocos celulares, sem necrose.

4

(pouco diferenciado) - caracteriza-se por massas glandulares fusionadas ou
em blocos de células grandes, poligonais, claras (hipernefróides, semelhantes ao
carcinoma renal). A neoplasia tem limites imprecisos e infiltra o estroma
difusamente. Este grau apresenta dois subgraus: 4 A - glândulas pequenas, médias e
grandes, formando cordões ou cadeias, com infiltrações de estroma subjacente por
massas glandulares; 4 B - semelhantes ao 4 A, mas com mais células claras,
semelhantes ao hipernefroma.

5

(pouco diferenciado) - a diferenciação glandular é mínima ou ausente e as
células formam massas e cordões. A neoplasia infiltra o estroma adjacente,
formando blocos, cordões e células isoladas. Dois subgraus são caracterizados: 5 A
- padrões cribiformes e papilíferos, circundados por blocos de células neoplásicas;
mais sólido que no subgrau 3 C, com necrose central; 5B - adenocarcinoma
formado por blocos e cordões celulares.

98

A classificação de Gleason tem suas limitações, como toda classificação. Depende de
um método bastante subjetivo, podendo variar a graduação de patologista para patologista. O
próprio autor, revendo seu próprio material, encontrou discordância de graus. Outro problema
consiste na aplicação da classificação de Gleason em biópsias por agulha. Em 45 a 50% dos
casos, os graus encontrados são mais baixo que aqueles verificados em espécies cirúrgicos de
um mesmo material. Apesar das limitações, a classificação de Gleason mostra farta correlação
entre o grau e a evolução da neoplasia. Os carcinomas bem diferenciados (graus 1 e 2) são de
evolução lenta, os moderadamente diferenciados (graus 4 e 5), de evolução rápida (Gleason,
1977).

O grau histológico dos adenocarcinoma da próstata constitui um importante fator
prognóstico, relacionando-se ao comportamento biológico do tumor e à sobrevivência do
paciente (Srougi, 1999). Outros parâmetros histológicos, como ploidia nuclear, avaliada pela
citometria óptica ou de fluxo, e a pesquisa de marcadores histológicos com o antígeno Ki-67
também têm sido investigados quanto à possibilidade de fornecerem indícios sobre a
agressividade tumoral (Bettencourt et al., 1996).

Enquanto a classificação de Gleason é baseada em arranjo arquitetural, a de Mostofi e
colaboradores é baseada no grau da anaplasia nuclear (graus nucleares 1, 2, 3) e na
diferenciação glandular, com adenocarcinomas bem, moderadamente e pouco diferenciados, e
indiferenciados, numericamente designados por números de 1 a 4 (Mostofi et al.,1980). Os
dois parâmetros de Mostofi podem ser usados de forma isolada ou combinados e junto com o
estágio clínico, têm dado bom índice de prognóstico (Saldanha, 1994). Nem sempre o
diagnóstico de adenocarcinoma prostático é feito com facilidade. Um achado que pode
facilitar muito o patologista é a infiltração da bainha neural e a invasão de parede vascular,
quando a neoplasia é bem diferenciada (Mostofi et al., 1980). No caso de adenocarcinoma
moderadamente ou pouco diferenciado, os critérios de anaplasia nuclear e infiltração do
estroma prostático facilitam o diagnóstico.

Com o advento da imuno-histoquímica (imunoperoxidade), os diagnósticos de
adenocarcinoma da próstata são feitos com mais segurança e facilidade (Stein et al., 1982). O

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marcador mais utilizado pelo patologista é o PSA, por ser o mais sensível, bem evidenciado
nos adenocarcinomas bem diferenciados e já menos evidenciável nos poucos diferenciados.

Outros dados importantes, que devem ser fornecidos ao urologista são o volume e a
localização do tumor.O volume deve ser avaliado sempre que é encontrado adenocarcinoma
em produto de ressecção endoscópica de próstata. Quando equivale a 5% ou menos do
material examinado, corresponde ao estágio A1; quando mais de 5%, ao estágio A2. O
estágio A1 é considerado insignificante e não requer tratamento posterior, já o estágio A 2
necessita de algum tipo de tratamento (Mostofi et al., 1980).

Em relação aos espécies de prostatectomia radical, todos os parâmetros já discutidos
devem ser enumerados, tais como: volume do tumor, grau histológico, embolização,
neoplásica, infiltração da bainha neural e margens prostática e uretral de ressecção cirúrgica.
Como já foi sugerido, embolização neoplásica, a infiltração da bainha neural e o alto grau
histológico caracterizam mau prognóstico e são as vias de disseminação neoplásica. A
ausência de embolização ou de infiltração da bainha neural em tumores de grau histológico
baixo caracterizam melhor prognóstico. No que diz respeito às margens de ressecção
cirúrgica, o assunto é discutível, pois o patologista pode informar se a neoplasia se estende ou
não até a margem prostática, e na primeira hipótese nunca pode afirmar que ultrapassa esta
margem. Já a margem uretral comprometida é importante por requerer conduta cirúrgica mais
ampla (Cerri et al., 1996).

Em termos prognóstico, o volume do tumor deve ser associado com o grau histológico
de Gleason, sendo de pior prognóstico os tumores volumosos e com grau muito alto, e de
melhor prognóstico , o contrário (Cerri et al., 1996).

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