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Diagnóstico, Tratamento e Controlo Da Hipertensão Arterial
Diagnóstico, Tratamento e Controlo Da Hipertensão Arterial
Direco-Geral da Sade
Assunto:
Para:
Contacto na DGS:
Circular Normativa
N: 2/DGCG
DATA: 31/03/04
I - NORMA
Dando continuidade ao trabalho iniciado e desenvolvido desde a dcada de oitenta,
no mbito do combate Hipertenso Arterial, a Direco-Geral da Sade (DGS)
estabelece, no uso das suas competncias tcnico-normativas, os procedimentos
desejveis a adoptar pelos profissionais de sade, de forma a melhorar o
Diagnstico, Tratamento e Controlo da Hipertenso Arterial (HTA). A presente
Circular, conta com o aval cientfico da Associao Portuguesa de Hipertenso e da
Sociedade Portuguesa de Cardiologia.
A variao contnua dos valores tensionais, quer diastlicos quer sistlicos, e a
correlao directa entre a progresso destes valores e o aumento de risco de doena
crebro e cardiovascular, torna arbitrria qualquer definio e classificao numrica
de Hipertenso Arterial.
A DGS, no mbito da presente Circular, adopta a classificao proposta pela
Organizao Mundial da Sade em 1999 e confirmada em 2003.
O limiar para a Hipertenso Arterial deve ser considerado flexvel, sendo mais ou
menos elevado, dependendo do perfil de risco cardiovascular global de cada
indivduo.
Normal
Normal alto
Hipertenso
Estdio 1
Hipertenso
Estdio 2
TENSO
ARTERIAL
SISTLICA
TAS mmHg
120 - 129
130 - 139
140 - 159
e
ou
ou
TENSO
ARTERIAL
DIASTLICA
TAD mmHg
80 - 84
85 - 89
90 - 99
>= 160
ou
>=100
Monitorizao
Ambulatria da Tenso
Arterial de 24 horas
Automedio da TA
TAS>=135 e/ou
TAD= 85 mm Hg
COMENTRIOS
Dois registos, doente sentado,
intervalo de 5 minutos. Confirmar
TA no brao contralateral.
Indicada
na
avaliao
da
"Hipertenso da bata branca".
Descida da TA nocturna < 10%
pode
indicar
maior
risco
cardiovascular (CV)
Informa
sobre
resposta
o
o
o
o
o
Sedentarismo
Diabetes mellitus
Dislipidmia
Idade (>55anos H, > 65anos M)
Taxa de Filtrao Glomerular
(TFG) estimada < 60 ml/min
o Microalbuminria
o Hbitos tabgicos
o Sndrome de Cushing ou
teraputica esteride
o Feocromocitoma
o Coartao da aorta
o Doena tiroideia e
paratiroideia
o Hipertenso renovascular
conseguido pela reduo dos valores elevados da TA e pelo tratamento dos factores
de risco modificveis e de doenas associadas.
Na populao hipertensa em geral, o objectivo ser a reduo da TA para valores
inferiores a 140/90 mm Hg.
Nos doentes hipertensos diabticos ou com doena renal, o objectivo ser a reduo
da TA para valores < 130/80 mm Hg. Em doentes com insuficincia renal e
proteinria > 1 g/dia o objectivo ser a reduo da TA para valores < 125/75 mm
Hg.
Dever-se- ter em conta que a exequibilidade de se alcanarem estes valores
desejveis, dever ser adaptada a cada caso individual e que a reduo da TAS < 140
mm Hg pode ser difcil de obter em alguns casos, particularmente em pessoas
idosas.
Modificao dos estilos de vida
A adopo de estilos de vida saudveis constitui um componente indispensvel da
teraputica de todas as pessoas com Hipertenso Arterial, podendo inclusivamente
contribuir, em indivduos susceptveis, para a preveno da sua ocorrncia.
Estas medidas, se suficientemente duradouras, podero permitir, consoante os
indivduos, redues da TA de 5 a 20 mm Hg e reduo do risco cardiovascular
global e incluem:
Reduo do peso em indivduos obesos ou com excesso ponderal, idealmente
para valores de IMC de 18.5 a 24.9 Kg/m2;
Adopo de dieta rica em frutos, vegetais e com baixo teor de gorduras saturadas;
Reduo da ingesto de sal;
Actividade fsica, como, por exemplo, exerccio aerbio, como caminhar 30
min/dia, 5-7 dias/semana;
Doentes com HTA Estdio 2 (TAS >= 160 mm Hg ou TAD >= 100 mm Hg).
Uma vez confirmada a TA em, pelo menos, 2 registos, num intervalo de 1 semana a
1 ms, a teraputica dever ser iniciada com associao de 2 frmacos, em dose fixa
ou no, incluindo, preferencialmente, um diurtico em doses baixas e,
simultaneamente, a adopo de atitudes e estilos de vida saudveis. A identificao
de outros factores de risco, leso de rgos alvo ou de doena associada, poder
processar-se aps a introduo da teraputica farmacolgica.
Teraputica farmacolgica
O principal objectivo da teraputica farmacolgica antihipertensora a preveno
da ocorrncia de eventos cardiovasculares e renais e do seu agravamento ou
recorrncia. O seu objectivo operacional a reduo persistente da TA para valores
considerados normais, com o mnimo de reaces adversas, conservando o melhor
possvel a qualidade de vida.
Prova de benefcio em estudos aleatrios
Vrios estudos aleatrios e controlados (com durao mdia de 4-5 anos),
demonstraram inequivocamente que a reduo da TA com diversas classes de
frmacos (diurticos, sobretudo tiazidas; inibidores da enzima conversora da
angiotensina; bloqueadores dos adrenoreceptores beta; antagonistas do clcio e
antagonistas dos receptores da angiotensina), utilizados na maioria das vezes em
associao, reduz as complicaes da Hipertenso Arterial, a mortalidade global e
cardiovascular e os AVC e acidentes coronrios fatais e no fatais. Estes estudos
mostram, ainda, que a reduo da TA condio necessria obteno daqueles
benefcios, independentemente dos frmacos utilizados.
Em algumas entidades nosolgicas e co-morbilidades associadas Hipertenso
Arterial, designadas como indicaes preferenciais de grupos teraputicos, h
evidncia cientfica das vantagens de determinadas classes de antihipertensores
relativamente a outras. Para alm destas situaes, e apesar de alguns estudos
sugerirem superioridade de algumas classes de antihipertensores relativamente a
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Sem indicaes
preferenciais
Hipertenso Estdio 1
e TA normal-alta (*)
Com indicaes
preferenciais
Hipertenso Estdio 2
(TA = 160 e/ou = 100 mm Hg)
Frmaco(s) apropriado(s)
s indicaes preferenciais
(ver Indicaes Preferenciais de
Grupos Teraputicos)
Associao de 2 frmacos
(em dose fixa ou no) de
diurticos tiazdicos (sempre que
possvel) e IECAs ou ARAs, ou
BB ou ANTCA)
Ausncia de controlo da TA
Indivduos com TA normal-alta, com trs ou mais factores de risco major, leso dos rgos alvo ou
doena/eventos CV e doentes com HTA Estdio 1, ou seja, com TAS 140-159 mm Hg ou
TAD 90-99 mm Hg:
1. Monoterapia doses baixas;
2. Substituio por outro frmaco em monoterapia em doses baixas;
3. Associao de dois frmacos em doses baixas;
4. Associao de dois frmacos em doses mximas;
5. Adio de terceiro frmaco;
6. Adio de quarto frmaco.
Doentes com HTA Estdio 2, ou seja, TAS >= 160 mm Hg ou TAD >= 100 mm Hg.
1. Associao de dois frmacos em doses baixas;
2. Associao de dois frmacos em doses mximas;
3. Adio de terceiro frmaco;
4. Adio de quarto frmaco.
Seguimento dos doentes
Uma vez iniciada a teraputica antihipertensora, os doentes devero ser reavaliados,
pelo menos mensalmente, at se obter o desejvel controlo da TA. Podero ser
necessrias consultas mais frequentes em doentes com hipertenso Estdio 2 ou
com doenas associadas e co-morbilidades.
A creatininmia e a calimia e, eventualmente, outros parmetros analticos, devero
ser avaliadas, pelo menos, 1-2 vezes por ano.
Aps estabilizao da TA nos nveis desejveis, a periodicidade das consultas dever
processar-se com intervalos de 3-6 meses.
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alguns
estimulantes
centrais
inibidores
do
apetite,
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Situaes particulares
Os doentes com Hipertenso Arterial e determinadas co-morbilidades, necessitaro
de abordagem especfica nas opes teraputicas e do seguimento, que
fundamentada em ensaios clnicos controlados.
Indicaes preferenciais de grupos teraputicos
A tabela seguinte, resume as indicaes preferenciais de determinados grupos
teraputicos em doentes de risco elevado. Na maioria das situaes, ser necessrio
recorrer a associaes de medicamentos. Estas e outras opes, podero ser ditadas
por utilizao prvia de determinados frmacos, tolerabilidade e objectivos
teraputicos especficos.
INDICAES PREFERENCIAIS
Insuficincia cardaca
Aps enfarte do miocrdio
Risco CV elevado
Diabetes
Doena renal crnica
Preveno recorrncia de AVC
OPES TERAPUTICAS
INICIAIS
DIUR, BB, IECAs, ARAs, ANT ALD
BB, IECAs, ANTALD
DIUR, BB, IECAs, ARAs, ANTCA
DIUR, BB, IECAs, ARAs, ANTCA
DIUR, IECAs, ARAs
DIUR, IECAs
Microalbuminria
IECAs, ARAs
Doena coronria
Em doentes com HTA e angina estvel, os bloqueadores dos receptores
adrenrgicos beta (BB), sero os frmacos de primeira escolha. Em determinados
casos, os antagonistas do clcio (ANTCA) de longa durao de aco, podero ser
utilizados.
Em doentes com sndromes coronrias agudas, angina instvel ou enfarte do
miocrdio, a HTA poder ser tratada inicialmente com BBs e inibidores da enzima
conversora da angiotensina 2 (IECAs), adicionados a outros frmacos.
No ps-enfarte do miocrdio, os IECAs, BBs e antagonistas da aldosterona
provaram ser benficos. Est, igualmente, indicada a utilizao de antiagregantes
plaquetrios e hipolipemiantes.
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Insuficncia cardiaca
Em doentes com insuficincia cardaca, com disfuno sistlica e diastlica, os
IECAs, BBs, antagonistas dos receptores da angiotensina (ARAS) e antagonistas da
aldosterona, provaram ser benficos, associados quase sempre a diurticos,
frequentemente da ansa.
Em doentes com disfuno ventricular assintomtica, recomenda-se o uso de
IECAs e BBs.
Diabetes e hipertenso
Na maioria dos casos, necessrio utilizar associaes de dois ou mais frmacos
para obter o desejvel controlo da TA, para valores < 130/80 mm Hg. H provas de
que os diurticos (DIUR), BBs, IECAs, ARAs e ANTCA, reduzem a incidncia de
eventos cardacos e de Acidente Vascular Cerebral (AVC), em doentes diabticos.
H provas de que regimes teraputicos, que incluem IECAs ou ARAS, atrasam a
progresso da nefropatia diabtica e reduzem a albuminria; regimes incluindo
ARAS, provaram reduzir a progresso para macroalbuminria.
Insuficincia renal crnica
Nos doentes com insuficincia renal crnica, definida quer por valores da taxa de
filtrao glomerular < 60 ml/min por 1.73 m2, correspondendo aproximadamente a
creatinin mia >= 1.5 mg/dl no homem e 1.4 mg/dl na mulher, quer pela presena
de macroalbuminria (> 300 mg/24h), os objectivos teraputicos visam atrasar a
progresso da disfuno renal e prevenir eventos cardiovasculares.
Estes doentes so frequentemente hipertensos e necessitam de tratamento agressivo,
geralmente com associao de 2 ou mais frmacos, para obter a descida da TA para
valores < 130/80 mm Hg.
H evidncia de que os IECAs e ARAs afectam favoravelmente a progresso da
doena renal, em diabticos e no diabticos. Em geral, os doentes com HTA e
insuficincia renal crnica necessitam da utilizao de diurticos da ansa associados
a outros frmacos.
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Grupos tnicos
Existem dados que sugerem que a prevalncia e gravidade da HTA poder ser mais
elevada em indivduos de raa negra, comparativamente aos caucasianos. A HTA
sensvel ingesto de sal, parece ser mais frequente nos doentes de raa negra e h
dados que sugerem que, nestes doentes, a eficcia antihipertensora dos diurticos e
ANTCA superior dos BBs, IECAs e ARAs. Estes doentes exibem um risco
aumentado de angioedema atribudo aos IECAs.
b)
c)
d)
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Crianas e adolescentes
Em crianas e adolescentes, a HTA definida pelo valor confirmado da TA em
vrios registos (Fases I e V de Korotkoff), ao nvel ou acima do 95 percentil
ajustado para a idade, peso, estatura e sexo.
Frequentemente justifica-se a procura de causas identificveis de HTA (i.e. doena
renal, coartao da aorta).
Recomenda-se o incio precoce de atitudes e estilos de vida saudveis e a introduo
de teraputica farmacolgica perante a falncia destas.
Fibrilhao auricular
A prevalncia e incidncia de fibrilhao auricular aumenta na populao hipertensa.
O recurso a BB e a ANTCA no dihidropiridnicos, pode justificar-se para reduzir a
frequncia ventricular. Alguns ARAs parecem ser teis na preservao do ritmo
sinusal em doentes com fibrilhao auricular, previamente submetidos a
cardioverso. A opo por anticoagulao crnica adequada sobretudo em doentes
com HTA devidamente controlada.
Urgncias e emergncias hipertensivas
Os doentes com elevao sbita da TA para valores elevados e que apresentam
leso aguda dos rgos alvo (encefalopatia, enfarte do miocrdio, angina instvel,
edema pulmonar, eclampsia, AVC, traumatismo craniano, grave hemorragia arterial
ou disseco artica) exigem hospitalizao e teraputicas parentricas.
Os doentes com elevao sbita da TA para valores elevados e que no apresentam
leso aguda dos rgos alvo, geralmente no necessitam de hospitalizao e, na
maioria dos casos, a introduo de teraputica oral adequada. Nestes, necessria
a avaliao da repercusso cardaca e renal e devero encetar-se atitudes dirigidas
eventual deteco de causas identificveis de HTA.
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Notas adicionais
A avaliao e a teraputica do doente hipertenso devem ser empreendidas numa
perspectiva de risco cardiovascular global.
Na maioria dos doentes o controlo da TA s possvel com associao de
medicamentos.
A utilizao de diurticos em monoterapia ou em associao deve ser estimulada.
O diagnstico de hipertenso resistente pressupe ausncia de controlo da TA
com a associao de, pelo menos, 3 frmacos, usados em doses mximas, sendo
um dos quais, obrigatoriamente, um diurtico.
O doente com hipertenso da bata branca (TA consultrio > 140 e/ou 90 mm
Hg aps vrias visitas e TA de 24 horas < 125/80 mm Hg) e sem leso dos
rgos alvo, necessita de vigilncia mas pode dispensar teraputica farmacolgica.
O diagnstico e tratamento da HTA em indivduos com idade inferior a dezoito
anos e em mulheres grvidas, devem regular-se por recomendaes especficas.
A utilizao de antiagregantes plaquetrios, como a aspirina, s deve ser
empreendida em doentes com HTA controlada.
II - FUNDAMENTAO
A Hipertenso Arterial um reconhecido factor de risco da doena crebro e
cardiovascular. Esta patologia constitui a maior causa de mortalidade e de
morbilidade com grave impacto social em Portugal.
A Direco-Geral da Sade, considerando da maior importncia a reviso dos
normativos tcnicos em vigor, referentes abordagem da Hipertenso Arterial,
destinados aos servios prestadores de cuidados de sade, constituiu, para o efeito,
um grupo de peritos, coordenado cientificamente pela Associao Portuguesa de
Hipertenso.
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