EPILEPSIA EPILEPSIA X CRISES CONVULSIVAS Epilepsia diferente de crise convulsiva.

. A crise convulsiva pode existir no contexto da crise epilptica ou no. No necessariamente h manifestaes motoras. Ex. MS dormente com alguma ausncia em duas vezes em uma semana evento paroxstico recorrente que pode ser uma crise epilptica com manifestaes sensitivas (alteraes em reas parietais direita ou esquerda); epilepsia que se manifesta apenas com piscar de olhos que dura 3-5min (se fosse aura enxaquecosa duraria em torno de 15 min). A crise convulsiva a manifestao motora da epilepsia. Caracterizao da epilepsia: Desordem neurolgica caracterizada por predisposio contnua e/ou duradoura em gerar crises epilpticas e com conseqncias sociais, psicolgicas, cognitivas e neurobiolgicas >> o indivduo que sofre crises convulsivas com freqncia sofre modificaes no crtex, especialmente pacientes que sofrem de Esclerose Mesial Temporal >> hipocampo atrofia e vira uma regio epileptognica com progressiva perda de neurnios e a conseqente reinervao promovida geralmente potencializa a ocorrncia de crises convulsivas futuras >> normalmente este quadro tratado cirurgicamente (retirada do hipocampo) Necessria a ocorrncia de 02 crises convulsivas no provocadas com intervalo mnimo de 24h entre elas >> no h um fator desencadeante, o metabolismo do indivduo est normal >> crises convulsivas provocadas: por exemplo, um quadro de hipoglicemia pode provocar uma crise convulsiva; insuficincia renal com uria alta; etilista crnico que fica um perodo em abstinncia; quadro infeccioso por meningite Ocorrncia de 1 crise convulsiva na vigncia de leso cortical ou descargas interictais generalizadas >> TCE com hematoma que resulta em uma gliose (cicatriz na regio cortical) pode desencadear uma srie de crises convulsivas >> o mecanismo causal est presente e neste caso a gliose que funciona como uma zona de irritabilidade e excitabilidade eltrica que possivelmente propagar para outras regies.

*obs. A regio do hipocampo extremamente epileptognica por conta da presena de clulas piramidais. FISIOPATOLOGIA Manifestaes paroxsticas das propriedades eltricas do crtex cerebral Excitabilidade neuronal parece estar aumentada *Obs. neurotransmissores excitatrios glutamato / inibidores gaba >> pode ocorrer uma excitao glutamatrgica muito grande ou uma incompetncia gabargica grande. Flvia Chaves Medicina Unifacs Aula do Professor Waldyr. Abril/2013

As manifestaes paroxsticas dependem da rea do crebro que est sendo excitada. Ex. paciente com crises a partir da sensao de cheiros fortes como algo estragado ou borracha queimada (crises uncais). Esclerose de hipocampo se inicia com olhar parado, eventos mastigatrios e crise convulsiva subseqente. CRISES FOCAIS Alteraes clnicas e neurofisiolgicas focais >> alteraes clnicas: alteraes visuais, gustatrias, olfatrias, motoras, sensitivas / alteraes neurofisiolgicas: aparecimento das descargas (visto no EEG ponta-onda nas regies atingidas a ponta onda pode ser normal, se for anormal causada por mudana paroxstica da despolarizao) Mudana paroxstica de despolarizao (MPD) Prolongada despolarizao clcio-dependente >> mltiplos potenciais de ao sdio - mediados durante a fase de despolarizao >> hiperpolarizao proeminente O normal positivo fora e negativo dentro com potencial de repouso em torno de -60 mV. Para despolarizar: entrada de Na+ e Ca+2 com sada de K+. Canal de Na dependente de Ca >> despolarizao ocorre com conseqente potencial de ao mediados pelo influxo de Na+ de pendente de Ca. O indivduo tem a despolarizao mais prolongada que o normal porque o canal de Ca+2 est doente >> crise convulsiva. O canal de Ca defeituoso provoca uma despolarizao prolongada O canal de Ca vai ficar aberto por mais tempo, com maior entrada de Na >> HIPERPOLARIZAO >> a hiperpolarizao responsvel pelas espculas no EEG >> MUDANA PAROXISTICA DA DESPOLARIZAO >> isto tudo favorece principalmente as crises focais, reas especficas do crebro >> O QUE DETERMINA SE UMA CRISE FOCAL OU GENERALIZADA O INCIO DELA (existem crises focais que generalizam muito rapidamente e a pode existir a dvida focal com generalizao secundria ou primariamente generalizada, mas normalmente o motor para a ocorrncia da primariamente generalizada o tlamo / fibras tlamocorticais). Nas focais h alterao focal no parnquima cerebral. INIBIO REDUZIDA X EXCITAO AUMENTADA INIBIO REDUZIDA Quem realiza a inibio o sistema GABA O GABA possui dois receptores: GABA-A e GABA-B INIBIO DEFEITUOSA DE GABA-A

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Se o GABA-A (receptor do canal inico) estiver funcionando normalmente ele modula o influxo de cloreto >> hiperpolariza >> difcil despolarizao. Ento se estiver entrando muito Ca e Na: mudana paroxstica de despolarizao o GABA-A via cloreto vai modular esta situao jogando cloreto para dentro >> contrabalano do influxo de Na e Ca. Se isso no ocorrer, entra muito Na e Ca >> disparo. O GABA-A contrape o estimulo excitatrio; contrabalanceia o influxo de sdio e clcio (estimulo excittorio) A inibio defeituosa se caracteriza pela ausncia do contrabalano adequado do cloreto resultando no disparo excessivo das clulas. *OBS. Existem neurnios que trabalham com inibio e excitao do SN. Toda vez que h uma resposta excitatria existem neurnios colaterais que vo sinalizar clulas inibitrias para que a modulao ocorra. Toda vez que h um estmulo muito grande, visual por exemplo, estimulando de forma intensa o crtex visual, se no houver o sistema inibitrio atuando ocorreria uma crise. Nesse caso a hiperexcitao sai do controle. INIBIO DEFEITUOSA DE GABA-B Inibio defeituosa GABA-B que um receptor inico que trabalha com potssio >> sada de potssio que deixa o meio interno mais negativo. O efluxo de potssio dificulta a despolarizao, logo este efluxo pode modular, compensar a entrada de Na/Ca. Normalmente: abre canais de potssio para sair da clula modulando a despolarizao. Caso o potssio no saia da clula ela ir disparar mais facilmente correndo risco de crise epiltico. *tanto GABA-A como GABA-B atuam negativando o meio interno. Se isso no ocorre haver facilitao do processo de despolarizao >> possibilidade de crise. ATIVAO DEFEITUOSA DE NEURNIOS GABARGICOS A informao excitatria chega, um colateral manda a informao para um neurnio gabargico que no funciona, no liberando o GABA. Todo estimulo excitatrio requer um estimulo inibitrio (ocorre atravs de fibras colaterais) concomitante para modular a excitao; os neurnios gabargicos so os responsveis por essa frenagem do sistema excitatrio. Maior ou menor liberao de GABA de acordo com o estmulo. Os neurnios gabargicos so ativados atravs de fibras colaterais que vem do sistema excitatrio (feedback). Flvia Chaves Medicina Unifacs Aula do Professor Waldyr. Abril/2013

 TAMPONAMENTO DEFEITUOSO DE CLCIO INTRACELULAR Existem mecanismos de tamponamento do clcio para que o mesmo seja neutralizado e retirado caso entre muito clcio. Se o clcio no tamponado, o sistema interno fica cada vez mais prximo do zero, chega o limiar de disparo e a clula dispara. O clcio ir entrar (canal lento); h um sistema interno de tamponamento (neutralizao) de clcio dentro da clula; se no funciona adequadamente mais clcio entra e favorece a ocorrncia de crises. EXCITAO AUMENTADA SISTEMA GLUTAMATO >> principal neurotransmissor excitatrio do crebro Receptores Ampa-Cainato e NMDA - receptores glutamatrgicos Ativao aumentada de receptores NMDA >> o glutamato ser mais avidamente capturado pelo receptor NMDA >> favorece a ocorrncia da ativao do neurnio >> receptor trabalha mais intensamente >> excitao aumentada >> geralmente ocorre por mutaes no receptor Sincronia aumentada entre neurnio devido a interaes efticas (interaes que no dependem da interao de neurotransmissores) por efluxos ou influxo de ons que so percebidos pelas clulas do entorno ocorrendo ento ativao de forma sincrnica Sincronia e/ou ativao aumentadas por colaterais excitatrios recorrentes >> quando uma clula fica excitada por muito tempo no o normal logo acabar em apoptose, perda neuronal e, com essa perda, axnios tambm se perdero. Acontece que o SN apresenta algum grau de plasticidade, fazendo com que outros neurnios que esto por perto assumam o controle dos que se foram. Isto ocorre por reinervao >> as fibras que reinervam tem uma dificuldade de mobilizar a informao gabargica por que o neurnio que morreu recebe a fibra excitatria mas no a inibitria >> fluxo excitatrio maior que inibitrio = crise reinervao basicamente feita com excitatrios, sem inibitrios, favorecendo o surgimento de novas crises. CRISES GENERALIZADAS No compartilham a fisiopatologia das crises focais porque para ser generalizada tem que ser em todo o crtex (situaes que ativam ou desativam todo o crtex o tlamo um rel importante para a transmisso de informaes para o crtex e para a passagem de informaes da regio do crtex para a medula). Os neurnios piramidais so os principais neurnios excitatrios dos mamferos e boa parte deles fica no crtex pr-frontal e no cortico-espinal. CIRCUITO TLAMO-CORTICAL Flvia Chaves Medicina Unifacs Aula do Professor Waldyr. Abril/2013

Neurnios piramidais do neocrtex >> estaro hiperexcitados atuaro de forma anormal no ritmo tlamo-cortical. O tlamo excita o crtex e se a excitao for maior que o esperado esses neurnios ficaro hiperexcitados e vo criar uma crise generalizada. Problemas na via tlamo-cortical mediadas por canais de clcio.

Neurnios do rel talmico vo trabalhar com um ritmo talmico de estimulao do crtex elevado

Neurnios do ncleo reticulado do tlamo (neurnios gabargicos que no funcionaro adequadamente) - no ir inibir adequadamente. *uma das trs coisas acontecer

APRESENTAO CLNICA
Crises epilpticas so a manifestao de descargas hiperexcitaveis de neurnios corticais Manifestao clnica - depende da: o origem (occipital visual >> parietal sensitivo >> frontal - motor) o propagao o Historia / Exame Clnico o sinais premonitrios >> sensao de cheiro estranho, gosto estranho,

luzes piscando, dormncia >> nestes casos, em que algo avisa a crise trata-se geralmente de crise focal (pode ou no ter esses eventos)
como foi o evento? perdeu de conscincia? o o ps-ictal?

sim crise complexa no crise simples

se no houver sintomatologia ps-ictal (bobo, areo, lerdo..) provavelmente no foi epilepsia. A perda de conscincia pode ser ento de sncope, arritmia, etc.

durao da crise? freqncia de crises? fatores causais? o

falta de uso ou uso irregular da medicao (comum para o descontrole de crise no paciente epilptico)

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causas metablicas e/ou infeces? infeco reduz o limiar convulsivo

o o o o

privao de sono uso de bebida alcolica menstruao (efeito da progesterona) obs: primeira crise vc sempre investiga, as recorrentes verifica-se os fatores. Mas no precisa internar.

resposta medicamentosa? o

ajuste de medicao, at ajustar pode continuar tendo as crises (crises focais que no generalizam)

Classificao

Crises de incio focal

simples complexa secundariamente generalizada

Crises generalizadas

ausncia (pequeno mal) mioclnica (pequenos sustos ou choques) clnica tnica tnico-clnica generalizada (grande mal) atnica (desliga subitamente, perde o tnus muscular e cai)

Sndromes epilpticas idioptica - gentica criptognica ou provavelmente sintomtica no sabe a origem sintomtica - existe leso tumor, AVC, TCE >> aparece na RM crise sintomtica aguda e remota - situao aguda que leva ocorrncia de crises (ex. hiponatremia, hipoglicemia, meningite...); provocadas por outras situaes

Obs: em muitos casos de epilepsia o EEG normal Etiologia

complicaes pr, peri e ps-natal da gravidez e do parto convulses febris doena cerebrovascular tce

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infeces do SNC doenas neurodegenerativas doenas auto-imunes tumores cerebrais doenas genticas intoxicao por drogas, abstinncia alcolica alteraes metablicas

Epidemiologia chance de ocorrncia de uma crise convulsiva na vida: 9% chance de ter epilepsia na vida: 3-4% (1:26) prevalncia (quantos casos existem no momento) de epilepsia ativa: 0,8% incidncia (numero de casos novos) varivel conforme idade:

at 1 ano: 0,1-0,2% dos 20 aos 60: <0,1% acima de 65: 0,1 - 0,17%

Obs. despolarizao normal da clula: entram 3 sdios sem 2 potssios

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