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Funcao Tireoidiana PDF
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NDICE
Introduo
Glndula Tireide
Hormnios Tireoidianos
Tabela-1:Hormnios da Tireide
Tabela 2:Correlao entre T3 e T4
Metabolismo e Fisiologia dos Hormnios Tireodianos
Biossntese de T3 e T4
Fig.1:Representao Esquemtica da Sntese de T3 e T4
Controle da Secreo de T3 e T4
Fig.2:Representao Esquemtica do Controle da Secreo de T3 e T4
Substncias ou Drogas que podem afetar a Sntese e a Liberao de T3 e T4
Drogas que influenciam a Funo Tireoidiana
Transporte dos Hormnios Tireoidianos
Catabolismo dos Hormnios Tireoidianos
Tabela 3:Condies Associadas com Alteraes da TBG
Ao Fisiolgica dos Hormnios Tireoidianos
Tabela 4:Efeitos da Deficincia (Hipotireoidismo) e do Excesso (Hipertireoidismo)
de T3 e T4 no Organismo
Doenas da Tireide: Tireotoxicose Hipertireoidismo Hipotireoidismo Eutireoidismo
Esquema proposto para o Diagnstico do Hipertireoidismo
Esquema proposto para o Diagnstico do Hipotireoidismo
Diagnstico Laboratorial das Doenas Tireoidianas
Principais Testes de Avaliao da Funo Tireoidiana:
1- Dosagem do Hormnio Estimulante da Tireide (TSH)
2- Dosagem da Tiroxina (T4)
3- Dosagem da Triiodotironina (T3)
4- Determinao dos Hormnios Tireoidianos Livres (T3 e T4 Livres)
5- Dosagem da Tireoglobulina (Tg)
6- Pesquisa de Anticorpos Antitireoidianos (Anti-Tg e Anti-TPO)
7- Outros Testes de Aplicao na Avaliao da Funo Tireoidiana:
Dosagem da TBG / Dosagem do T3 Reverso /Teste de Estmulo com TRH /
Pesquisa de Anticorpos Anti-Receptor de TSH (TRAB) / Dosagem da
Calcitonina
Imunoensaios:
1-Competitivos Heterogneos e Homogneos
2-Imunoensaios Isotpicos Heterogneos (RIA)
3-Imunoensaios No Isotpicos Heterogneos (EIA, FIA, ELISA)
4-Imunoensaios No Isotpicos Homogneos (EMIT, FPIA)
5-Ensaios Imunomtricos (IRMA, IEMA)
Bibliografia
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INTRODUO
Nos ltimos anos, a contribuio do laboratrio clnico para o diagnstico e
acompanhamento das doenas tireoidianas tem sofrido modificaes extremamente
significativas e importantes. indiscutvel que as metodologias empregadas no laboratrio
vm passando por um acentuado desenvolvimento tecnolgico, especificamente nas
dosagens do TSH e dos hormnios livres (T3 e T4), que juntamente com as determinaes da
tireoglobulina (Tg) e dos anticorpos tireoidianos tm contribudo significativamente para se
obter uma maior especificidade diagnstica.
Com a edio desse manual, a Assessoria Tcnico-Cientfica da Analisa Diagnstica
pretende disponibilizar para os profissionais das anlises clnicas uma literatura sinttica,
didtica e atualizada sobre a funo tireoidiana, que contemple os seguintes aspectos do
tema:
Fisiologia da glndula e metabolismo dos hormnios tireoidianos
Aspectos diversos do hiper e hipotireoidismo
Principais testes laboratoriais empregados na avaliao da funo tireoidiana.
GLNDULA TIREIDE
A tireide constituda de dois lobos situados na regio inferior do pescoo, um de cada lado
da traquia, ligados por uma camada fina de tecido denominada de stimo, que lhe confere o
formato de uma borboleta.
A glndula de um adulto normal tem um peso aproximado de 10 a 20 g e bastante irrigada,
recebendo um fluxo sangneo de cerca de 5 mL de sangue/g de tecido/minuto.
Em determinadas situaes e, particularmente, quando o restante da glndula est
aumentada, pode ocorrer a formao de um terceiro lobo, denominado lobo piramidal, que se
prolonga acima do stimo, lateralmente traquia.
Cada lobo da tireide mede aproximadamente 2 a 2,5 cm de espessura e de largura no seu
dimetro maior, por 2,5 a 4 cm de comprimento. O stimo mede cerca de 2 cm de largura e
de altura, por 0,5 cm de espessura. O lobo direito normalmente maior e mais vascularizado
do que o esquerdo e, por isso mesmo, torna-se ainda maior nos processos associados a um
aumento difuso da glndula.
Os lobos so constitudos de estruturas esfricas denominadas de folculos, que so clulas
epiteliais arranjadas sobre uma membrana de base, circundando um material amorfo
denominado de colide. O folculo a unidade funcional da tireide.
O colide composto principalmente de tireoglobulina (Tg) e de pequenas quantidades de
tireoalbumina.
A tireoglobulina uma glicoprotena iodada de alto peso molecular que funciona como
suporte para a produo dos hormnios tireoidianos. A tireoglobulina (Tg) constitui-se,
portanto, numa forma de armazenamento de T3, de T4 e de seus precursores
monoiodotirosina (MIT) e diiodotirosina (DIT).
A tireide contm ainda outro tipo de clulas, conhecidas como clulas C ou parafoliculares,
que so responsveis pela produo da calcitonina, um hormnio importante na homeostase
do clcio.
Na vida fetal, inicialmente, o organismo dependente dos hormnios tireoidianos da me.
A partir da 11a semana, a tireide fetal comea a captar o iodeto e, j no meio da gestao
(18-20 semanas), passa a secretar seus prprios hormnios T3 e T4. No nascimento, h um
acentuado aumento nos valores do TSH, um aumento no T4 e no T3, cujos nveis decaem
gradualmente para a faixa de normalidade durante o primeiro ms de vida
HORMNIOS TIREOIDIANOS
A funo principal da tireide secretar uma quantidade suficiente de T3 e T4, hormnios que
promovem o crescimento e o desenvolvimento normal das pessoas e que regulam uma
variedade de funes homeostticas, como a produo de energia e calor.
A secreo tireoidiana compreende os seguintes compostos:
T4, Tiroxina ou 3,5,3 ,5 -L-tetraiodotironina
T3, Triiodotironina ou 3,5,3 -L-triiodotironina
pequenas quantidades de T3 Reverso (rT3) ou 3,3 ,5 -L-triiodotironina, um hormnio
biologicamente inativo.
quantidades diminutas de MIT (monoiodotirosina) e DIT (diiodotirosina), que so
precursores de T3 e T4.
calcitonina, um hormnio polipeptdico de ao no metabolismo do clcio.
O T3 e o T4 so os hormnios biologicamente ativos presentes no sangue, com o
T3 apresentando uma potncia biolgica muito maior do que o T4. Considerando que cerca
de 30% da produo diria de T4 convertida em T3 nas clulas dos tecidos perifricos, h
quem considere o T4 sem atividade biolgica, atuando como um prohormnio de T3.
A tireide a nica fonte de T4, enquanto que 20% do T3 proveniente da tireide e 80%
origina-se da desiodao do T4 nos tecidos, principalmente no fgado. Alm de originar o T3
ativo, o T4 pode tambm dar origem a uma forma de T3 inativo, chamado de T3 Reverso (r
T3), quando a sua desiodao ocorre no anel interno da tirosina.
TIPO
Iodo derivados da
tirosina
TECIDO ALVO
Todos os tecidos
Calcitonina - Ct
Polipeptdeo
Osteoclastos
AO PRINCIPAL
Aumento da
velocidade
metablica
Inibio da
reabsoro ssea
do clcio
T3 (Triiodotironina)
50 - 210 ng/dL
T3 livre = 0,4 - 1,3 ng/dL
99,5 - 99,8%
0,2 - 0,5%
1,5 - 3,0 dias
30 g/dia
TBG 100%
TBPA (muito pouco)
T4 (Tiroxina)
4,5 - 13,0 g/dL
T4 livre = 0,7 - 2,2 ng/dL
99,95 - 99,97%
0,03 - 0,05%
7 - 9 dias
80 g/dia
TBG 75%
TBPA 15%
ALBUMINA 10%
O T3 tem uma afinidade pelos receptores celulares de
10 a 20 vezes maior do que o T4
O T3 tem potncia biolgica 3 a 4 vezes superior doT4
O T4 tem uma afinidade por TBG de 10 a 15 vezes
maior do que o T3
BIOSSNTESE DE T3 E T4
1. Captao do iodeto do sangue para dentro da glndula
A tireide capta e concentra o iodeto dentro da glndula atravs de um mecanismo de
bombeamento prprio, dependente de energia e ativado pelo hormnio estimulante da
tireide (TSH). Esse mecanismo consegue manter uma relao de iodeto glandular por
iodeto plasmtico nos valores de 40 a 50 por 1.
A captao do iodeto acentuadamente estimulada pelo TSH e pelo estimulador do
receptor de TSH (TSH-R Ab stim) encontrado na doena de Graves.
Iodo da dieta
2. Sntese da tireoglobulina
A tireoglobulina (Tg) uma glicoprotena de alto peso molecular, produzida pelo folculo
tireoidiano sob o estmulo do TSH, contendo em sua estrutura cerca de 140 resduos de
tirosina.
A sua produo encontra-se diminuda na hipofisectomia e na terapia com T3.
MIT + DIT
T3
T4
FOLCULO TIREODIANO
MIT
I-
2I-
I+
I2
DIT
Tireoglobulina
MIT
DIT
Tireoglobulina
T3
T4
MIT e DIT
T3-TBG + T3
T4-TBG + T4
T3
T4
Citoplasma
Colide
CONTROLE DA SECREO DE T3 e T4
A biossntese e a liberao de T3 e T4 so controladas por mecanismos reguladores tipo
feedback negativo ou retroalimentao que mantm constante a sntese, o estoque e os
nveis dos hormnios no sangue.
O controle da secreo dos hormnios tireoidianos envolve as seguintes etapas:
1- Quando h uma diminuio dos nveis de T3 e T4 na circulao sangnea, os
estmulos vagais a nvel do hipotlamo causam a liberao do TRH (hormnio
liberador de tireotrofina).
O TRH um tripeptdeo piroglutamil-histidil-prolinamida.
5- A secreo dos hormnios tireoidianos pode tambm ser estimulada ou bloqueada por
ao dos autoanticorpos de receptores do TSH.
T 3 e T4
ORGANISMO
SISTEMA
CARDIOVASCULAR
SISTEMA
GASTRO-INTESTINAL
MSCULOS
IMUNO-MECANISMO
TECIDOS
ENZIMAS
HIPOTIREOIDISMO
1-Lentido mental
2-Quietude
3-Sonolncia
4-Sensibilidade ao frio
1-Crescimento deficiente ou
Balano nitrogenado positivo
2-Metabolismo basal baixo
3-Hipercolesterolemia
4-Mixedema
1-Bradicardia
2-Diminuio da velocidade
circulatria
3-Pulso lento
1-Hipofagia
2-Constipao
3-Diminuio da absoro de
glicose
1-Hipotonia
2-Fraqueza muscular
1-Suscetibilidade infeces
1-Baixo consumo de O2
(Oxidao tissular )
1-Diminuio das enzimas
oxidativas
HIPERTIREOIDISMO
1-Rapidez mental
2-Inquietao
3-Excitabilidade
4-Sensibilidade ao calor
1-Crescimento excessivo ou
Balano nitrogenado negativo
2-Metabolismo basal alto
3-Hipocolesterolemia
4-Exolftalmia
1-Taquicardia, palpitaes
2-Aumento da velocidade
circulatria
3-Pulso rpido
1-Hiperfagia
2-Diarria
3-Aumento da absoro da
glicose
1-Fibrilao, tremores
2-Fraqueza muscular
1-Suscetibilidade infeces
1-Alto consumo de O2
(Oxidao )
1-Aumento das enzimas
oxidativas
DOENAS DA TIREIDE
As doenas da tireide so desordens endcrinas muito comuns. Milhes de dlares so
gastos para diagnosticar e monitorar os seus tratamentos, sendo que os exames
laboratoriais contribuem com um peso considervel nesses custos.
Por isso, os testes laboratoriais devem ser analisados considerando:
1- Sua importncia clnica.
2- Uma anlise criteriosa para identificar qual ou quais testes so mais eficientes para o
diagnstico e o monitoramento teraputico.
As doenas tireoidianas mais comuns que necessitam de testes laboratoriais para se fazer o
diagnstico e monitoramento teraputico so:
1- Hipotireoidismo
2- Hipertireoidismo
3- Ndulos tireoidianos
4- Bcio
5- Cncer
6- Tireoidite
7- Doena hipofisria causando secreo anormal de TSH
8- Ainda h certas situaes especiais em indivduos normais, sem doena tireoidiana, em
que surgem anormalidades na funo tireoidiana, tais como na gravidez, ps-parto e
recm-natos.
Os fatores demogrficos que podem influenciar no aparecimento de doenas tireoidianas
so:
1- Sexo
2- Idade
3- Excesso ou deficincia de iodo
4- Exposio a raios X ou a radiaes
5- Doena factcia
6- Histria familiar
Desordens autoimunes da tireide como Doena de Graves ou Tireoidite de Hashimoto so
de 5 a 8 vezes mais comuns nas mulheres do que nos homens.
A Doena de Graves aparece mais aps os 30 a 50 anos de vida.
A Tireoidite de Hashimoto acomete mais as mulheres jovens (puberdade).
A Doena de Plummer atinge mais as pessoas de mais idade.
TIREOTOXICOSE
Sndrome clnica de hipermetabolismo associado a nveis altos de T3 e T4 na circulao,
independente da origem do excesso dos hormnios.
A concentrao srica de TSH baixa em todas as causas de tireotoxicose, exceto nos
tumores hipofisrios secretores de TSH e na resistncia hipofisria seletiva aos hormnios
tireoidianos.
Os anticorpos Anti-Tg e Anti-TPO esto presentes em pacientes com doena autoimune da
tireide, e a Tg srica est aumentada em todos os pacientes com tireotoxicose, exceto
naqueles com tireotoxicose factcia.
Valores de TSH srico diminudos associados com concentraes normais de T3L e T4L
definem um quadro de sndrome de tireotoxicose sub-clnica.
As principais causas de tireotoxicose so:
1. Hipertireoidismo
2. Outra importante causa de tireotoxicose a liberao aumentada de hormnio
tireoidiano da glndula (no associado com aumento na sntese) provocado por
processos inflamatrios destrutivos da tireide. Geralmente, esse processo est
associado com baixo valor de RAIU.
3. Uma causa muito comum de tireotoxicose a ingesto consciente ou involuntria de
quantidades excessivas hormnios tireoidianos (Tireotoxicose factcia).
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1-HIPERTIREOIDISMO
O hipertireoidismo constitue-se na principal causa de tireotoxicose provocada pelo aumento
na sntese e na secreo dos hormnios tireoidianos pela tireide. Esses aumentos de T3 e
T4 so provocados por estimuladores tireoidianos no sangue ou por ndulos tireoidianos
funcionantes autnomos. Geralmente, o hipertireoidismo est associado com um aumento na
prova de captao de iodo radioativo (RAIU).
O hipertireoidismo (tireotoxicose) resulta da exposio dos tecidos a uma quantidade
excessiva e constante dos hormnios tireoidianos devido a uma hiperatividade da glndula.
Os principais sinais e sintomas clnicos da doena so: perda de peso com grande apetite,
intolerncia ao calor (pele quente, sudorese), taquicardia, nervosismo, palpitaes, tremores,
hiperdefecao, aumento da tireide (bcio), fraqueza muscular, labilidade emocional e
exolftalmia.
De acordo com a Associao Americana de Tireide (ATA), o diagnstico laboratorial da
maioria dos pacientes com hipertireoidismo pode ser feito atravs das dosagens T4 Livre e
do TSH ultrasensvel. A combinao de um resultado de T4 Livre alto com um valor de TSH
indetectvel confirma o diagnstico de hipertireoidismo. Quando se emprega a dosagem do
T4 total em substituio do T4 Livre, deve-se usar o ndice de Tiroxina Livre (ITL),
considerando as variaes que o hormnio sofre em funo da TBG.
Geralmente, o hipertireoidismo ocorre nas seguintes doenas:
1a.Doena de Basedow-Graves (Bcio Difuso Txico): a causa mais comum,
correspondendo a cerca de 75% dos casos de hipertireoidismo, e ocorre com maior
freqncia em pacientes mais jovens (30 a 40 anos). H uma hiperplasia de toda a
glndula que passa a secretar uma quantidade excessiva de hormnios, com conseqente
aparecimento dos sinais e sintomas clnicos do bcio difuso txico, tireotoxicose e
exolftalmia.
A doena de origem auto-imune, provocada pelo aparecimento de anticorpos circulantes
contra os stios receptores normais de TSH. Anteriormente, esses anticorpos foram
denominados de LATS (Estimulador Tireoidiano de Longa Ao), posteriormente
receberam a denominao de TSI (Imunoglobulinas Tireoestimulantes) e atualmente, a
denominao mais aceita a de TRAb (Anticorpos anti-receptores de TSH). Baseado em
sua ao fisiolgica, os anticorpos anti-receptores de TSH (TRAb) podem ser classificados
como estimuladores ou bloqueadores. No hipertireoidismo da doena de Basedow-Graves
eles agem estimulando a sntese do AMP cclico e por conseguinte, aumentando a
secreo de T3 e T4 pela tireide.
1b.Adenoma txico ou doena de Plummer: compreende cerca de 15% dos casos de
hipertireoidismo, provocada por uma hiperplasia de determinada regio da tireide com
aumento na secreo dos seus hormnios. A doena caracterizada pela presena de um
ou mais ndulos hiperfuncionantes e mais freqente nos pacientes mais velhos.
Clinicamente, os sinais e sintomas do hipertireoidismo na doena de Plummer so mais
discretos do que os da doena de Graves.
1c.Hipertireoidismo iatrognico ou tireotoxicose factcia: uma causa rara de
hipertireoidismo, podendo ser provocado pela ingesto de quantidades excessivas de T3 e
de T4.
1d.Outras causas bem raras de hipertireoidismo so: carcinoma metasttico funcionante
da tireide, tumores hipofisrios secretantes de TSH, tireoidite sub-aguda, tumores
trofoblsticos.
SUMRIO
1-Hipertireoidismo: tireotoxicose devido a sntese e secreo aumentada de T3 e T4 pela
tireide, provocado por estimuladores tireodianos do sangue ou por ndulos tireoidianos
funcionantes autnomos (T3 e T4 altos com RAIU alta).
2-Tireoidite: tireotoxicose devido a liberao excessiva de T3 e T4 da tireide provocado por
processos inflamatrios destrutivos.
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Etiologia
Bcio nodular txico
Tireoidite sub-aguda
Doena de Graves
Doena de Graves
Tireoidite linfoctica silente
Etiologia
Anticorpo anti-receptor de TSH
Tumor hipofisrio secretor (aumento na sub-unidade )
Resistncia hipofisria aos h. tireoidianos
2-Tumor trofoblstico
HCG
3-Coriocarcinoma
HCG
Funo autnoma
4b.Bcio multinodular
Funo autnoma
HIPOTIREOIDISMO
Ao contrrio do hipertireoidismo, o hipotireoidismo resulta da falta ou de uma ao diminuda
dos hormnios tireoidianos sobre os tecidos. Desse modo, o hipotireoidismo ocorre quando a
quantidade de hormnio tireoidiano nos tecidos perifricos insuficiente para as
necessidades metablicas normais.
A insuficincia primria da tireide (hipotireoidismo) uma desordem comum que acomete,
em formas brandas ou graves, cerca de 10 a 15% da populao mundial.
O hipotireoidismo mais comum nas mulheres que nos homens, e a incidncia aumenta
com o avano da idade.
Os sintomas podem ser clssicos e fceis de reconhecer ou muito sutis, que podem escapar
ao diagnstico clnico.
A terapia empregada para o tratamento do hipotireoidismo fcil, barata e precisa,
envolvendo a administrao de L-tiroxina pura com o monitoramento e eficcia da
teraputica feito atravs de dosagens de TSH e T4 Livre.
Os principais sinais e sintomas clnicos da doena so: fraqueza muscular, intolerncia ao
frio, pele seca, fria e grossa, rouquido, cabelos delgados e speros, fato que caracteriza a
insuficincia tireoidiana do recm-nascido, com a criana apresentando retardo mental e
motor.
O hipotireoidismo mais comumente causado por doena na glndula tireide
(Hipotireoidismo Primrio) e muito menos por doenas da hipfise ou do hipotlamo
(Hipotireoidismo Secundrio).
O hipotireoidismo pode ser devido a um defeito na biossntese dos hormnios, resultando no
aumento da tireide (bcio), ou destruio da glndula (sem bcio). Finalmente, o
hipotireoidismo pode ocorrer raramente quando os tecidos perifricos so resistentes aos
hormnios tireoidianos por causa de defeitos mutacionais nos seus receptores.
Portanto, a causa mais comum do hipotireoidismo uma doena da prpria glndula tireide
(Hipotireoidismo Primrio).
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Hipotireoidismo primrio
a forma mais comum de insuficincia tireoidiana, com uma incidncia populacional de 2 a
3%, cujos sinais e sintomas clnicos variam desde um hipotireoidismo leve at os estados
mais graves de mixedema ou cretinismo.
As principais causas do hipotireoidismo primrio so:
1- Congnitas: defeito enzimtico na biossntese de T3 e T4 ou agenesia ou disgenesia da
tireide. A sua ocorrncia da ordem de 1 para 4000 nascimentos e o diagnstico
precoce extremamente importante para se evitar o cretinismo. Muitos paises e/ou
estados tm estabelecido programas oficiais de triagem para esse tipo de
hipotireoidismo.
Hipotireoidismo secundrio
a forma muito rara de insuficincia tireoidiana, ocorrendo em doenas da hipfise ou do
hipotlamo, em que a secreo do TSH, do TRH ou de ambos encontra-se diminuda.
As principais causas do hipotireoidismo secundrio so:
1- Disfuno hipofisria: hipopituitarismo idioptico, neoplasias, cirurgia da hipfise,
irradiao teraputica.
2- Disfuno hipotalmica: neoplasias, irradiao teraputica.
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EUTIREOIDISMO
O eutireoidismo inclui aquelas doenas tireoidianas que se manifestam sem alterao nos
testes da funo tireoidiana, isto , os valores de T3 e T4 so normais. Dentre elas temos:
bcio (alguns tipos), tumores benignos da tireide (adenomas foliculares), e tambm alguns
tumores malignos.
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ESQUEMA
1.FT4 normal
2.TSHs normal
1.FT4 alto
2.TSHs baixo
1.FT4 normal
2.TSHs baixo
Dosar T3 ou FT3
Valor alto de T3
Eutireoidismo
Valor baixo de T3
Doena no tireoidiana
Paciente em uso de drogas corticosterides, dopamina
Hipertireoidismo
Sinais oculares +
Bcio +
Doena de Graves
Fazer captao de I123
Captao baixa
Captao alta
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ESQUEMA
1.FT4 normal
2.TSHs normal
Eutireoideo
1.FT4 baixo
2.TSHs alto
1.FT4 baixo
2.TSH normal ou baixo
Hipotireoidsmo primrio
Hipotireoidismo secundrio
Resposta excessiva
Resposta normal
Hipotireoidismo primrio
No h resposta
Leso hipofisria
Leso hipotalmica
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Nos ltimos anos, a American Thyroid Association (ATA) tem publicado diversos artigos21,22
cientficos que tm contribudo significativamente para clarear, dirimir dvidas e simplificar o
diagnstico das doenas tireoidianas atravs dos testes de laboratrio.
No resta dvida de que o desenvolvimento tecnolgico tem introduzido nesse campo
tcnicas de imunoensaio com grande sensibilidade e especificidade impressionantes. A
diversidade de tcnicas to grande que os laboratoristas, antes da implantao de uma
determinada metodologia, devero proceder a uma avaliao bastante criteriosa levando em
considerao a relao custo/benefcio.
Atualmente, com o aperfeioamento das metodologias de ensaio disponibilizando ensaios de
TSH com sensibilidade suficiente para distinguirem nveis baixos dos normais, a abordagem
tradicional dos testes da funo tireoidiana sofreram alteraes significativas. Em lugar de se
iniciar o estudo com um teste de T4 Livre ou T4 total, emprega-se um ensaio sensvel do TSH
como teste inicial da avaliao da funo tireoidiana. Os nveis de TSH so altos no
hipotireoidismo e baixos no hipertireoidismo. O teste do T4 Livre pode ser empregado quando
o valor do TSH for anormalmente alto ou baixo.
A maioria dos testes laboratoriais da funo tireoidiana encontra-se comercialmente
disponvel na forma de kits.
A funo tireoidiana pode ser avaliada por uma grande variedade de testes:
1- Testes que determinam a concentrao dos hormnios no sangue:
Dosagem do T4 e T3
Dosagem do T4 e T3 Livres ou determinao do ndice de Tiroxina Livre (ITL)
Dosagem da Tireoglobulina
Dosagem do T3 Reverso
2- Testes que avaliam o eixo hipotlamo-hipfise-tireide:
Dosagem do TSH
Teste do Estmulo do TRH (Dosagem do TSH antes e aps TRH)
3- Testes que determinam os autoanticorpos tireoidianos:
Anticorpo Anti-Tireoglobulina (Anti-Tg)
Anticorpo Anti-Tireoperoxidase (Anti-TPO)
Anticorpo Anti-Receptor de TSH (TRAB)
4- Testes que avaliam o metabolismo do iodo:
Teste de Captao do Iodo Radioativo
5- Testes que avaliam o tamanho e morfologia da glndula:
Imagem da Tireide por meio de I123 (Iodo 123) ou Tc99m (Tecncio 99 metasttico)
Visualizao da imagem da tireide por meio de substncia fluorescente Am241
(Amercio-241)
Ultrassonografia da Tireide
Imagem por Ressonncia Magntica (MRI)
6- Bipsia da tireide:
Bipsia da tireide por aspirao com agulha fina
7- Observao dos efeitos dos hormnios tireoidianos sobre os tecidos perifricos:
Velocidade do Metabolismo Basal (BMR)
Determinao do tempo de contrao e relaxamento do tendo de Aquiles
Contratibilidade do msculo cardaco
Apesar da existncia de uma variedade muito grande de testes para avaliar a funo
tireoidiana, com a melhoria da sensibilidade nas metodologias da dosagem do TSH e a
possibilidade de se dosar os hormnios livres, muitos deles j no esto sendo usados.
Por essa razo, neste manual estaremos fazendo consideraes apenas sobre os testes
laboratoriais de maior aplicabilidade diagnstica.
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18
Metodologias de Anlise
Os mtodos disponveis so:
Imunoensaio por Quimioluminescncia (CLIA)
Imunoensaio por Fluorescncia Polarizada (FPIA)
Enzima Imunoensaio (EIA):
Ensaio Imunoabsorvente Ligado a Enzima (ELISA)
Radioimunoensaio (RIA)
Imunoensaios para TSH
Todas as metodologias de dosagem do TSH, empregadas hoje no laboratrio clnico, so
baseadas em imunoensaios usando marcadores isotpicos ou no. Atualmente, devido s
inconvenincias do uso de material radioativo, a grande maioria dos kits presentes no
mercado utilizam de imunoensaios com marcao no radioativa do antgeno ou do
anticorpo.
Fundamento
O imunoensaio o procedimento padro para a dosagem do TSH no laboratrio clnico.
O radioimunoensaio (RIA) tradicional para o TSH baseado na competio entre o hormnio
endgeno presente no soro e no padro e o radiomarcado pelos stios de ligao do
anticorpo.
A quantidade de TSH marcado ligado ao anticorpo inversamente relacionada com a
quantidade de TSH no marcado na amostra de soro ou padro. Entretanto, a maioria dos
RIAs convencionais no pode distinguir valores normais dos sub-normais associados com
hipertireoidismo.
Com o advento dos ensaios imunomtricos (IMA) houve uma grande melhoria na
sensibilidade da dosagem do TSH. Nesta metodologia, uma molcula do TSH do soro ou
padro forma uma ponte entre 2 ou mais anticorpos distintos anti-TSH. O primeiro anticorpo
(Ac de captura), de origem monoclonal, direcionado sub-unidade
especfica e
ancorado ao sistema de separao em fase slida. Esse anticorpo est presente em
excesso e seletivamente imunoextrai a maioria das molculas de TSH do soro e do padro.
O TSH ligado a seguir dosado atravs de um segundo anticorpo (Ac de deteco), de
origem monoclonal ou policlonal, contra o TSH. Esse segundo anticorpo direcionado
contra um local antignico distintamente diferente da molcula de TSH, por exemplo, a subunidade . O anticorpo de deteco marcado com uma molcula sinalizadora que pode ser
um radioistopo, fluorforo ou luminescente. Ao contrrio do RIA, os ensaios imunomtricos
tm uma curva dose-resposta positiva, com nveis maiores do sinal correspondendo a
concentraes maiores de TSH, isto , a curva padro ascendente. Alm de melhor
sensibilidade, os ensaios imunomtricos so tambm mais rpidos e ainda apresentam uma
faixa mais ampla (0,1 a 50,0 mU/L) quando comparados com os RIAs tradicionais.
Por razes prticas, os ensaios que empregam a marcao no isotpica vm substituindo
crescentemente os de marcao isotpica.
A marcao no isotpica tem sido feita com peroxidase ou fosfatase alcalina; substratos
fotomtricos, fluorescentes ou quimioluminescentes sensveis so empregados para a
determinao da atividade enzimtica.
A classificao dos testes de TSH por gerao baseada na sensibilidade funcional, isto ,
os valores mais baixos de TSH detectveis com um coeficiente de variao interensaios de
20% ou menos. Deste modo, os RIAs de primeira gerao apresentavam tipicamente um
limite de deteco funcional entre 1 e 2 mUI/L. Os ensaios imunomtricos subseqentes
apresentam uma melhoria de cerca de 10 vezes na sensibilidade funcional (0,1a 0,2 mUI/L) e
so considerados imunoensaios de TSH de segunda gerao (TSHs = TSH sensvel),
podendo distinguir com segurana os valores normais de TSH de valores baixos do
hipertireoidismo em pacientes de ambulatrio. Porm, so limitados para distino de valores
ligeiramente sub-normais (0,01 a 0,1 mUI/L) dos valores muito baixos ( 0,01 mUI/L) que so
tpicos da tireotoxicose.
Os ensaios imunomtricos de terceira gerao (TSH ultrasensvel) apresentam limites de
deteco ainda mais baixos (0,01 a 0,02 mUI/mL), sendo que a maioria desses ensaios
emprega tcnicas quimioluminescentes.
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Metodologias de Anlise
Todas as metodologias de dosagem do T4, empregadas hoje no laboratrio clnico, so
baseadas em imunoensaios usando marcadores isotpicos ou no. Atualmente, devido s
inconvenincias do uso de material radioativo, a grande maioria dos kits presentes no
mercado utilizam de imunoensaios com marcao no radioativa do antgeno ou do
anticorpo.
Fundamento
Os imunoensaios atuais no necessitam da extrao prvia do T4 a partir do soro antes do
ensaio, porm necessrio a dissociao do hormnio de suas protenas de transporte.
Para esse fim, emprega-se tampo de barbital ou agentes bloqueadores como o cido amino
naftaleno sulfnico (ANS), salicilato, timerosal (mertiolate) e fenitona que inibem a ligao do
T4 na TBG.
Dependendo do marcador empregado, os imunoensaios para T4 podem ser classificados
como isotpicos e no isotpicos.
Mtodos Isotpicos
Radioimunoensaio
O I125 amplamente empregado como marcador nos radioimunoensaios para
acompanhar e medir a distribuio do T4 entre as fraes ligada e no ligada ao
anticorpo. Os kits comerciais de RIA diferem no sistema de separar as fraes de T4
marcado livre , T4 livre e T4 ligado ao anticorpo. A grande maioria dos kits emprega uma
tcnica em fase slida com o anticorpo especfico contra o T4 qumica ou fisicamente
ligado parede do tubo, contas de vidro ou em partculas magnetizveis.
Mtodos No Isotpicos
H uma disponibilidade muita grande de metodologias no isotpicas: Imunoensaio por
Quimioluminescncia (CLIA), Imunoensaio por Fluorescncia Polarizada (FPIA), Enzima
Imunoensaio (EIA): ELISA = Enzyme-Linked Immunosorbent Assay, etc.
Os fundamentos qumicos desses ensaios so semelhantes aos do RIA, diferenciando-se
pela medida da atividade enzimtica, fluorescente ou quimioluminescente em substituio
medida da radioatividade.
Os imunoensaios podem ser classificados em:
Heterogneos: so imunoensaios enzimticos, fluorescentes ou quimioluminescentes
que necessitam de uma separao do T4 livre e ligado, podendo ser utilizados vrios
suportes.
Homogneos: so imunoensaios enzimticos, fluorescentes ou quimioluminescentes
que no necessitam de uma separao fsica do T4 livre e ligado.
Existem vrios marcadores no isotpicos sensveis para a determinao do T4. Por
exemplo, enzimas como a peroxidase de rbano silvestre (raiz forte), fosfatase alcalina e
com -galactosidase so muito usadas (EIA, EMIT, CEDIA), ELISA), bem como, molculas
fluorescentes (FPIA, FIA) e quimioluminescentes (CLIA).
Como exemplos desses ensaios, podemos citar:
Enzima Imunoensaio (EIA = Enzime Immunoassay)
Ensaio Imunoabsorvente Ligado a Enzima (ELISA = Enzime Linked Imuno Sorbent
Assay)
Imunoensaio Multiplicado por Enzima (EMIT = Enzime-Multiplied Immunoassay)
Imunoensaio com Doador Clonado de Enzima (CEDIA = Cloned Enzime Donor
Immunoassay).
Imunoensaio
por
Fluorescncia
Polarizada(FPIA=Fluorescence
Polarisation
Immunoassay)
Imunoensaio por Quimioluminescncia (CLIA = Chemiluminescence Immunoassay)
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5. DOSAGEM DA TIREOGLOBULINA
Sinnimos: Tg
Sumrio
A tireoglobulina uma glicoprotena iodada de alto peso molecular, secretada pelo epitelio
folicular da tireide e funciona como uma forma de armazenamento de T3 e T4 dentro da
glndula. Os valores de Tg encontram-se elevados no carcinoma folicular e no papilar da
tireide, no adenoma tireoidiano, na tireoidite sub-aguda, na tireoidite de Hashimoto e na
doena de Graves. J no carcinoma medular da tireide, os valores da Tg no so elevados.
A sua dosagem serve de marcador para o acompanhamento de pacientes portadores de
carcinomas tireoidianos (papilfero e folicular) e tambm como marcador de atividade de
processos inflamatrios da tireide, como as tireoidites. ainda muito til para detectar
recidivas do carcinoma diferenciado da tireide aps resseco cirrgica ou ablao pelo
iodo radioativo.
Fatores Interferentes
O principal problema com a dosagem da Tg a presena no soro de anticorpos
endgenos anti-Tg, gerando resultados baixos nos mtodos imunomtricos e elevados
nos radioimunoensaios.
Sensibilidade funcional inadequada de alguns kits disponveis.
Por falta de uma padronizao internacional, pode haver uma grande variabilidade entre
os mtodos disponveis.
Amostra Biolgica
Usar soro. Observar os mesmos critrios explicitados para a dosagem do T4.
Valores de Referncia
Geralmente
40 ng/mL em pacientes eutiroideos e
5 ng/mL ou indetectveis em
pacientes tiroidectomizados.
H variaes de acordo com a metodologia empregada. recomendvel que cada
laboratrio estabelea os seus prprios valores de referncia.
Fator de Converso de ng/mL para S.I ( g/L): 1
Metodologias de Anlise
Na dosagem da Tg, como para a dosagem do T4, so empregados as metodologias de
imunoensaios isotpicos e no isotpicos (RIA, EIA, IRMA, ETC).
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7b . Dosagem do T3 Reverso
A aplicao desse teste limitada s condies em que se deseja verificar um desvio do
metabolismo perifrico dos hormnios tireodianos, como por exemplo, nas doenas
sistmicas graves e no uso de algumas drogas.
7e . Dosagem da Calcitonina
Secretada pelas clulas parafoliculares da tireide (clulas C), a calcitonina um
hormnio polipeptdeo composto de 32 aminocidos. Com o advento de ensaios
imunomtricos empregando anticorpos monoclonais houve uma acentuada melhoria na
sensibilidade e especificidade diagnstica na dosagem da calcitonina.
um teste muito til para o diagnstico e o acompanhamento de pacientes com
carcinoma medular da tireide com origem nas clulas parafoliculares.
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IMUNOENSAIOS
Os imunoensaios mais frequentemente empregados no laboratrio clnico podem ser
classificados como:
1. IMUNOENSAIOS COMPETITIVOS
So testes em que as quantidades do anticorpo (Ac) e do antgeno marcado (Ag )
adicionado em cada reao constante e limitante. Deste modo, as quantidades relativas de
Ag marcado (Ag ) ligado ao anticorpo (Ac) e a quantidade de Ag que ficou livre em soluo
so determinadas pela quantidade de Ag no marcado ou hapteno presente na amostra do
paciente, nos padres ou nos controles.
Exemplos: EIA, ELISA, RIA, FIA
Este tipo de reao de ligao competitiva pode ser subdivido em 2 categorias:
1a . IMUNOENSAIOS COMPETITIVOS HETEROGNEOS
So imunoensaios competitivos em que o Ag marcado (Ag ) ligado ao anticorpo (Ac),
complexo antgeno marcado-anticorpo (Ag Ac), necessita ser separado fisicamente do
antgeno marcado (Ag ) que permanece livre na soluo. A separao pode ser feita por
precipitao com polietilenoglicol (PEG) ou pela adio de um segundo anticorpo (2o Ac), que
se liga e precipita o Ac original.
Na tcnica de ELISA, a separao feita atravs da fixao do Ac nas paredes do tubo
plstico, ou em contas (bolas) de plstico, de tal modo que a soluo contendo o Ag livre
(que no se ligou ao Ac) pode ser facilmente eliminado.
1b . IMUNOENSAIOS COMPETITIVOS HOMOGNEOS
So imunoensaios competitivos em que no h a necessidade de se proceder separao
fsica do Ag marcado (Ag ) ligado ao Ac (complexo Ag Ac) do Ag livre (poro que no se
ligou ao Ac).
Exemplo: EMIT
IMUNOENSAIOS ISOTPICOS HETEROGNEOS
RADIOIMUNOENSAIO (RIA)
So imunoensaios de ligao competitiva heterogneos empregando marcao isotpica
que podem ser utilizados na determinao de uma variedade muito grande de substncias,
como hormnios, protenas, drogas, etc.
A especificidade do RIA depende da habilidade de um Ac reconhecer seu nico Ag em uma
mistura heterognea.
A sensibilidade do teste depende da atividade especfica do radioistopo empregado, ou seja
da capacidade de emisso de partculas alfa, beta ou raios gama por unidade de peso do Ag
radioisotopicamente marcado.
Fundamento
Os radioistopos mais usado so o 125I, 3H e 14C.
Incubar uma quantidade limitada Ac especfico (suficiente para ligar 40 a 60% do Ag
radiomarcado) com uma quantidade fixa de Ag mais o Ag presente na amostra
analisada, nos padres ou nos controles.
Haver uma competio entre o Ag e o Ag no marcado (da amostra, padres ou
controles) pelo nmero limitado de stios de ligao da molcula do Ac.
Aps o equilbrio da reao, os complexos Ag-Ac e Ag -Ac so separados dos Ag e Ag , e
a radioatividade contada.
Calcula-se a relao B/T, que compreende a relao entre as contagens do complexo
Ag -Ac (B) e a contagem total do Ag total adicionado ao sistema (T). Esta relao
decresce quando a concentrao do analito na amostra ou padres cresce.
A curva padro , portanto, decrescente.
B/T x 100 = B%
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