Protocolo para Atendimento de Acidente Vascular Cerebral

Isqumico Terapia Tromboltica com Alteplase

Introduo

O acidente vascular cerebral muito prevalente, sendo a 2 causa de morte no

mundo e 3 em paises industrializados (1 corao e 2 cncer). A elevada
incidncia de seqelas aps o AVC determina importante impacto social e
econmico. O AVC isqumico o mais prevalente (84% dos casos), sendo os
principais fatores de risco a Hipertenso Arterial Sistmica, Diabetes Mellitus,
dislipidemia e a fibrilao atrial entre outros.

Objetivos

Realizao de tratamento trombolitico dos pacientes com historia de

sintomas at 4h e meia rigorosamente selecionados pelos critrios de
incluso e exclusao
Re-canalizao e reperfuso do tecido cerebral vivel.

Abrangncia

Sala de Emergncia do Pronto Socorro

Clnicos gerais
Neuroclnicos
Neurocirurgies
Tomografia Computadorizada
Laboratrio
Banco de Sangue
UTI Adulto
Enfermaria Clnica Mdica / Neurologia

1
 Protocolo para o atendimento do Acidente Vascular Cerebral
Isqumico

Fluxograma para o atendimento do Acidente Vascular Cerebral

Isqumico
Sala de Choque
ABC IDENTIFICAO:

Hb + Ht com plaquetas
Glicemia
Suspeita de AVC TPAP. TTPA, INR
NA, K, Uria, Creatinina
ECG
Aplicar Escala clnica de AVC do NIH,
escala de coma de Glasgow
TC de CRNIO Obs: Encaminhar tipagem sangunea para
o Banco de Sangue (Reserva)

Mais de 270 min (4h e

Normal ou rea de isquemia
meia) do incio dos
sintomas: no
candidato a tromblise

Menos de 270 do incio

dos sintomas:
candidato a tromblise EV AAS
(no retardar incio: 100 a 300-
melhores resultados com mg/dia.
menos de 90)

Rt-PA (Actilyse 0,9 mg/kg EV (dose mxima 90mg)

10% em bolus em 2 minutos
Restante em bomba de infuso em 60 minutos
Obs.:
1- Aps 24 horas iniciar AAS 100 a 300mg/dia;

2
2- Notificar imediatamente a UTI na chegada ao PS e aps tromblise para a
transferncia do paciente com prioridade mxima.
3- Durante a permanncia na Sala de Emergencia o paciente permanecer
rigorosamente monitorizado.

FASE AGUDA 1 PARTE

CRITRIOS DE INCLUSO PARA USO DE rt-PA

1. Idade > 18 anos

2. Diagnstico clnico de acidente vascular cerebral isqumico
3. Incio dos sintomas com menos de 4h e 30 minutos. Se sintomas notados
ao acordar, considerar como incio o ltimo horrio em que estava acordado
e assintomtico.
4. Ausncia de alteraes precoces ao CT de entrada acometendo rea > 1/3
do territrio de ACM ou sangramento.
5. ASPECTS > 7.
6. AVC isqumico em qualquer territrio enceflico.
7. NIHSS > 4, exceto afasia, considerar caso a caso.

OBS: Cuidado se NIH 22 e idade 80anos, considerar caso a caso.

CRITRIOS DE EXCLUSO PARA O USO DE rt-PA:

1. Melhora clinica completa.

2. Histria conhecida de hemorragia intracraniana, MAV.
3. PAS sustentada >185mmHg ou PAD sustentada > 110mmHg.
4. Hemorragia gastrointestinal ou genito-urinria nos ltimos 21 dias, varizes
de esfago.
5. TTPa alargado ou TP prolongado(>15 s).
6. Uso de anticoagulantes orais com INR > 1.7.
7. Contagem de plaquetas < 100.000.
8. Glicose srica < 50mg/dL ou > 400mg/dL.

3
9. Traumatismo craniano importante ou AVC isqumico nos ltimos 3 meses.
10. Infarto agudo do miocrdio nos ltimos 3 meses.
11. Cirurgia de grande porte nos ltimos 14 dias.
12. Puno arterial e venosa em stio no compressivel nos ltimos 7 dias.
13. TC com sinais precoces de envolvimento de mais de 1/3 do territrio da
artria cerebral mdia a tomografia inicial ou ASPECTS < 7.
14. Crise convulsiva precedendo instalao do AVC.
15. Evidncia de pericardite ativa, endocardite, mbolo sptico, abortamento
recente, gravidez e puerprio.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

essencial a excluso das seguintes condies clnicas:

1. Epilepsia e estados ps-convulsivos.
2. Tumores.
3. Trauma crnio-enceflico.
4. Hemorragias intracranianas (espontneas ou traumticas).
5. Migranea.
6. Amnsia global transitria.
7. Distrbios metablicos (principalmente hipoglicemia e hiperglicemia).
8. Infeces do sistema nervoso central.
9. Esclerose mltipla.
10. Labirintopatias.
11. Efeitos de medicamentos ou drogas de abuso.
12. Distrbios psicossomticos.

CUIDADOS ESPECIAIS - ARMADILHAS:

4
 1. Incio do quadro com cefalia sbita, rigidez de nuca e vmitos: Diferencial
com Hemorragia sub-aracnide (5% das TC podem ser normais) Contra
Indicao formal a tromblise
2. Coma metablico: Hiper ou Hipoglicemias

CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO DE AVC:

Dficit focal ao exame neurolgico, com ou sem distrbio de conscincia.

Incio sbito, agudo ou rapidamente progressivo.
Sinais clnicos persistentes at o incio da tromblise.
A confirmao diagnstica dever ser feita atravs de Tomografia
Computadorizada sem contraste, avaliada por imaginologista ou especialista
da rea da neurologia experiente com neuroimagem do AVC (neurologistas ou
neurocirurgies), que decidir se o paciente preenche os critrios de incluso do
protocolo e reconhecendo todos os critrios de excluso.

Confirmado o diagnstico, iniciar o protocolo!

5
 Ficha de identificao:

Paciente com suspeita de AVC, ou com encaminhamento pelo

SAMU ou por outro servio, admisso imediata na sala do
Choque

Nome: Idade:
Nmero de Identificao do pronturio:
Antecedentes pessoais:
Diabetes Mellitus:
HAS:
Doena Cardiovascular: Qual:
Tabagismo: Etilismo:
Critrios de Excluso:
Incio dos sintomas:
Tempo sintoma-porta: (min) Horrio de chegada do paciente ao
hospital:
PA: Corao:
Pulmo: Pulsos:
Ausculta de Cartidas:
NIH entrada: NIH pr Tromblise:
Verificar o anexo 1 para a realizao do NIH (ver explicaes)
Glasgow:
Verificar o anexo 2 para a realizao da Escala de Glasgow
Classificao Clnica de Bamford para o AVC Agudo:
Ver o anexo 3 para a realizao da Escala de Bamford
O exame inicial realizado pelo clnico geral e/ou neuroclnico, desde a
admisso at esta fase, no deve exceder 20 minutos ***ATENO***
Durante a avaliao mdica, a enfermagem dever providenciar 02 acessos
venosos perifricos calibrosos, iniciar monitorizao cardaca, pressrica,
dosagem de glicose capilar e encaminhar os exames ao laboratrio com o
carimbo: AVC

6
Exames da sala de Emergncias: Hb / Ht/ Na/ K/ Uria / Creatinina / TTPA /
TPAP / INR / Plaquetas / ECG / RX Trax PA
Laudo TC sem contraste e horrio da realizao (Tempo porta TC):
Consentimento informado:
Antes de iniciar a tromblise, realizar mais uma avaliao NIH
ATENO: Anotar todos os exames e horrios no caderno de protocolo
Suspender a tromblise se:
1. Evidncias de sangramento.
2. Rebaixamento do nvel de conscincia.
3. Crise convulsiva.
4. PAS > 185 mmhg e/ou PAD > 105 mmhg, ou elevao sbita da PA.
5. Vmitos.
6. Elevao do escore NIH

Anotar o NIH ps tromblise e fazer o NIH a cada 6 horas no primeiro dia

Realizar TC 24 h aps a tromblise ou se houver piora neurolgica a
qualquer momento

Ateno: O mdico assistente obrigatoriamente ter de anotar o

resultado da TC.

7
 Escala de AVC do NIH (realizar NIH de 6/6 horas nas 1s 24 horas)
ADMISSO PR PS 6H APS

DATA DATA DATA DATA

HORRIO HORRIO HORRIO HORRIO

NVEL DE 0 alerta; 2 desperta somente com estmulo doloroso;

CONSCINCIA 1 desperta com estmulo verbal; 3 resposta reflexa a estmulo lgico;

ORIENTAO: 0 ambos corretos; 2 ambos incorretos;

idade e ms 1 um correto;

COMANDOS: 0 ambos corretos; 2 ambos incorretos;

abrir/fechar olhos,
1 um correto;
apertar e soltar mo

MOTRICIDADE 0 normal; 2 desvio conjugado do olhar;

OCULAR
1 paresia do olhar conjugado;
(voluntria ou olhos
de boneca)

0 normal; 2 hemianopsia completa;

CAMPOS VISUAIS
1 hemianopsia parcial, quadrantanopsia, 3 cergueira cortical;
extino;

PARESIA FACIAL 0 normal; 2 paresia/segmento inferior da face;

1 paresia mnima (aspecto normal em 3 paresia/segmentos superior e inferior da
repouso, sorriso assimtrico); face;
MOTOR MEMBRO 0 sem queda; 3 sem fora contra gravidade, mas qualquer
SUPERIOR: 1 queda, mas no atinge o leito; movimento mnimo conta;
braos estendidos
90 (sentado) MSD
ou 45 (deitado) por
2 fora contra gravidade mas no 4 sem movimento;
10s
sustenta; MSE

MOTOR MEMBRO 0 sem queda 3 sem fora contra gravidade, mas qualquer
INFERIOR: 1 queda, mas no atinge o leito; movimento mnimo conta;
elevar as pernas a
30 MID
(deitado) por 5s
2 fora contra gravidade mas no 4 sem movimento;
sustenta; MIE
ATAXIA 0 sem ataxia; 2 ataxia presente em dois membros superior e
APENDICULAR 1 ataxia em membro superior ou inferior; inferior;

SENSIBILIDADE 0 normal; 2 paciente no reconhece o estmulo ou coma

DOLOROSA
1 dficit unilateral mas reconhece o ou dficit bilateral;
estmulo (ou afsico, confuso);
0 normal; 2 afasia severa (quase sem troca de
LINGUAGEM
1 afasia leve-moderada (compreensvel); informaes);
3 mudo, afasia global, coma;
0 normal; 2 severa, ininteligvel ou mudo;
DISARTRIA
1 leve a moderada; X intubado;

0 normal; 2 negligncia em mais de uma modalidade

EXTINO/
NEGLIGNCIA 1 negligncia ou extino em uma sensorial;
modalidade sensorial;

TOTAL

Escore de alta UTI

8
 CONTROLE DA PA ANTES, DURANTE E APS O USO DE
TROMBOLTICO

PAS > 185 mmHg ou PAD > 115 mmHg Nitroprussiato de sodio

No pr-tratamento, monitore a PA a cada 15min. Aps o incio da infuso,

monitore PA a cada 15 min nas duas primeiras horas; a cada 30 min da
terceira a oitava hora; e a cada 1h da nona at 24h do incio do tratamento,
atentando para valores > 180/110mmHg.

Nitroprussiato de sdio = 1 AMP = 50 MG.

Diluir em 250ml de SG5%.
Usar de 0,5 8mcg/Kg/min.

9
 TABELA DE VOLUME DO ALTEPLASE (rtPA) POR PESO

PESO VOLUME BOLUS (mL) VOLUME EM 1 HORA (mL)

40 3.6 32.4
45 4.05 36.45
50 4.5 40.5
55 4.95 44.55
60 5.4 48.6
65 5.85 52.65
70 6.3 56.7
75 6.75 60.75
80 7.2 64.8
85 7.65 68.85
90 8.1 72.9
95 8.55 76.95
100 ou mais 9 81

Fazer rt-PA EV (0.9mg/Kg, no mximo 90mg), com 10% da dose total em bolus
inicial em 2 minutos, seguido de infuso em bomba de infusao do restante em
60 minutos. A diluio do alteplase de 1mg/ml. Devem-se utilizar vasos da
extremidade superior e no correr em Y com nenhuma outra medicao.

10
 CUIDADOS APS USO DE TROMBOLTICO

1. No utilizar antitrombticos, antiagregantes e heparina nas prximas 24

horas ps-tromboltico.
2. Controle neurolgico rigoroso, aplicar NIHSS 6/6 horas nas primeiras 24
horas.
3. Monitorizao cardaca e pressrica (monitore PA a cada 15 min nas duas
primeiras horas; a cada 30 min da terceira a oitava hora; e a cada 1 hora na
nona at 24h do incio do tratamento, atentando para valores
>180/110mmHg).
4. No realizar cateterizao venosa central ou puno arterial nas primeiras
24h.
5. No passar sonda vesical at pelo menos 30 minutos do trmino da infuso
do rt-PA.
6. No passar SNE nas primeiras 24h.
7. Manter o paciente em jejum de pelo menos 12 h e antes de alimentar,
avaliar disfagia (no usar soro glicosado).
8. Manter decbito entre 30 a 45.
9. Suplemento de O2 se Saturao de O2 < 92.
10. Manter o paciente na UTI entre 48 h e 72 h.
11. Manter o paciente euvolmico, evitar a desidratao ou hipervolemia.
12. Preveno de lceras de decbito.
13. Mudana de decbito a cada 2 h.
14. Aps 24 h, iniciar antiagregacao plaquetaria quando indicada AAS 100 a
300 mg.
15. Medidas para preveno de TVP com heparina de baixo peso molecular 40
U SC/dia.
16. Preveno de ulcera gstrica, Omeprazol 40mg EV 1X dia.
17. Controle rigoroso da glicemia 4/4 horas, se > 140 mg/dl iniciar
insulinoterapia, se necessrio com bomba de infuso.

11
18. Controle rigoroso da temperatura. Se 37,8C utilizar Paracetamol ou
Dipirona.
19. Alta da UTI apenas se o paciente tiver condies neurolgicas,
metablicas, hemodinmicas e sem evidncia de processo infeccioso.

SUSPEITA DE SANGRAMENTO

1. Piora do dficit neurolgico com aumento de 4 pontos na escala do NIH ,

rebaixamento do nvel de conscincia, cefalia sbita, nuseas ou vmitos.
2. Sinais de choque refratrio a volume.
3. Descontinuar rt-PA.
4. TC de crnio urgente.
5. Colher coagulograma, HT, TP, TTPA, fibrinognio.
6. Se sangramento na TC de crnio avaliao neurocirrgica.
7. Outros locais de sangramento (ex.: local de puno venosa) tentar
compresso mecnica, em alguns casos descontinuar o rt-PA.

TRATAMENTO DAS COMPLICAES HEMORRGICAS

1. Crioprecipitado: 6-8U EV (manter fibrinognio srico > 100 mg%) e/ou

plasma fresco congelado: 2-6 U EV.
2. Plaquetas 6 a 8 U.
3. Concentrado de hemcias: manter hemoglobina > 10mg%.

12
 CONTROLE DE ENFERMAGEM

Controle de Enfermagem
Horrio Presso Arterial FC Dextro Funcionrio

Ateno: Monitorizar a PA a cada quinze minutos nas duas primeiras horas, a

cada 30 minutos da terceira a oitava hora e a cada hora aps a nona hora at
completar 24h.
Avisar o plantonista se Presso Arterial for maior que 180 x 110 mmHg

13
 2 FASE: Recomendao
INVESTIGAO DA ETIOLOGIA DO AVC EXAMES A SEREM
SOLICITADOS APS A INTERNAO*

* Deve ser realizada preferencialmente em nvel hospitalar

Classificao Etiolgica do AVCI - TOAST

Exames de Sangue:
Colesterol total + fraes
Triglicrides
cido rico
Glicemia em jejum
Hemograma completo
Urinlise
Uria e creatinina
Sorologia para Chagas: RIF para Chagas
Sorologia para Sfilis: VDRL e FTAABS
Coagulograma
VHS
Protena C reativa us
Eletroforese de protenas (suspeita de arterite temporal)
Exames de Doppler
Ecodoppler de artrias cartidas e vertebrais
Doppler transcraniano
Ecocardiograma bi dimensional com doppler
Exames de imagem
Tomografia computadorizada antes da alta
Ressonncia magntica do crnio, S/N
Angiotomografia S/N
Angiorresonncia cerebral/cervical
Angiografia digital 4 vasos S/N

14
INVESTIGAO DA ETIOLOGIA DO AVC EM PACIENTES JOVENS

Alm dos exames supracitados:

Provas de atividade inflamatrias
Alfa 1 Glicoprotena
Provas de funo heptica
Sorologia para hepatite B e C
Sorologia para HIV
Sorologia para Sfilis
Anticorpo Antifosfolipdeos
Homocistena
Se urinlise com proteinria solicitar: proteinria de 24h

Em casos de forte suspeita de vasculite do SNC ou sistmica, solicitar:

Hemocultura (Endocardite)
LCR
FAN e Anti-DNA
Fator reumatide
P e C- ANCA
Dosagem Complemento
CPK
Estudar necessidade de bipsia: nervo, pele, msculo, artria temporal e
pulmo

Em casos de etiologia indeterminada ou suspeita de trombofilia, solicitar:

Fator V de Leyden, antitrombina III, mutao da protombina, protena C,
protena S.

ATENO: Encaminhar este caderno para a anlise de Comisso de tica

Mdica, que posteriormente encaminhar a mesma para a Comisso de
Farmacoterapia do Municpio de So Paulo para as anlises e estatsticas
que se faam necessrias.

15
 ANEXO 1
NIH STROKE SCALE: MODO DE APLICAO Score 0 42

1.a. Nvel de Conscincia: 0 (zero) se paciente prontamente responsivo, 1- se

paciente no alerta mas desperta ao menor estmulo para obedecer,
perguntar ou responder. 2- se paciente requer repetidos estmulos para
atender ou forte estmulo doloroso para fazer movimentos propositados (no
estereotipados). 3- se paciente tiver apenas respostas motoras ou autonmicas
reflexas ou totalmente arresponsivo, flcido, arreflxico.

1.b. NC Questes: pergunte ao paciente o ms e idade. Gradue apenas a

resposta inicial. No ajude com insinuaes verbais ou no verbais, 1- se EOT
ou disartria. 2- para afasia ou dficit de compreenso ou conscincia.

1.c. NC Comandos: pea para abrir e fechar os olhos e apertar segurar e

soltar a mo no partica. Substitua por outro comando se a mo no puder
ser usada, Dar crdito pela tentativa limitada pela fraqueza. Pode usar mmica
para a comunicao.

2. Melhor resposta Ocular: teste somente movimentos horizontais. Utilize

manobras voluntrias ou reflexas, no use teste calrico. 1. se olhar anormal
em ambos os olhos mas melhoram com as manobras oculoceflicas ou
anormal em somente um olho. 2. se h desvio persistente do olhar ou total
paresia do olhar em ambos os olhos que no respondem as manobras
oculoceflicas.

3. Campo Visual: testar todos os quadrantes por confrontao (usar 1,2 ou 5

dedos). Usar ameaa visual se necessrio. 0 (zero) se cegueira monocular
sem alterao de campo no outro olho. 1. se quadrantopsias. 2. se
hemianopsia completa. 3. se cegueira, incluindo cortical. Faa estimulao
simultnea da viso e note ausncia ou presena de negligncia ou dficit de

16
ateno. Se houver, negligncia o paciente recebe 1 e os dados so anotados
para usar na resposta da questo 11.

4. Paralisia Facial: pea ao paciente para sorrir e fechar os olhos. Usar

mmica se necessrio ou estmulos nociceptivos em caso de dificuldade em
atender comandos. 1. se sorriso assimtrico ou prega nasolabial apagada. 2.se
paralisia do segmento inferior total ou quase total. 3. se ausncia de
movimento nos andares sup. e inf. (expresso perifrica).

5a e 5b. Motricidade em Braos: solicite ao paciente para estender cada

brao individualmente a 45 se em posio supina ou 90 se sentado.
Mantenha por 10 segundos. 1. se braos caem antes de 10s mas no batem
com fora na cama ou outro anteparo. 2. se paciente ergue os braos mas no
os estende totalmente ou se os braos movem-se incoordenadamente sobre a
cama ou outro anteparo. 3. nenhum esforo contra gravidade. 4. nenhum
movimento. X. se o membro for amputado ou articulaes fundidas. Usar
mmica se necessrio. Colocar o membro em posio inicial se houver
alterao na compreenso. a = esquerdo e b = direito.

6a e 6b. Motricidade em Pernas: solicite ao pacientes para estender cada

perna individualmente a 30 se em posio supina e manter por 5 segundos
completos. 1. se pernas carem antes de 5 segundos mas no baterem na
cama ou outro anteparo. 2. se paciente erguer as pernas mas no estender
totalmente ou se as pernas moverem-se desordenadamente sobre a cama. 3.
nenhum esforo contra gravidade. 4. nenhum movimento. X. se membros
forem amputados ou articulaes testadas forem anquilosadas. Pode ser
usado mmica se necessrio.

7. Ataxia de Membros: teste com os olhos abertos. Solicite ao paciente para

executar manobras index nariz e calcanhar joelho bilateralmente. Considere
ataxia somente se for desproporcional fraqueza. No considere ataxia em
pacientes que no podem compreender o comando ou se membro plgico, Em

17
pacientes amaurticos teste os braos por toque nasal de posturas em
extenso. X. apenas se membro amputado ou articulao fundida.

8. Sensibilidade: use uma agulha ou alfinete. Pode-se usar estmulo doloroso

se paciente afsico ou arresponsivo. Somente considere a perda de
sensibilidade decorrente de AVC. 1. se paciente sente a agulhada/pontada no
lado afetado em um menor grau que no lado no afetado, se paciente sente o
toque mas no a agulhada no lado afetado ou se faz movimentos propositados
aos estmulos dolorosos. 2. se paciente no est consciente de ter sido tocado,
no responder aos estmulos doloroso (incluindo paciente comatosos), ou tem
perda sensitiva bilateral.

9. Melhor Linguagem / Agnosia / Leitura: para testar os cartes, solicite ao

paciente para descrever o que sta acontecendo na pintura, o nome dos itens
da figuras e ler as palavras e sentenas/frases. Se o paciente tem perda visual,
coloque os objetos sobre suas mos e solicite que os identifique. Solicite ao
paciente entubado ou anrtrico que escreva. Tambm utilize informaes
sobre funes da linguagem obtidas durante outras partes do exame fsico, 1.
se o paciente capaz de comunicar alguma coisa, apesar de alguma
anormalidade, com fluncia, nominando, repetindo ou seguindo comandos. 2.
se comunicao fragmentada e requer mais interferncias, se houver
questionamentos e adivinhaes, 3. se mudo, afsico ou em coma.

10. Disartria: solicite ao paciente para ler ou repetir as palavras e frases no

teste de cartes. 1. se paciente pronunciar indistintamente qualquer palavra,
mas esta for entendida. 2. se o discurso incompreensvel na ausncia de
afasia ou mudo, anrtrico. X. se paciente entubado ou tem barreira fsica que
o impea de falar.

11. Negligncia / Desateno: 0 (zero) para paciente que mostre ateno

para ambos os lados. 1. se heminegligncia ou perda na estimulao
simultnea bilateral para uma das seguintes modalidades: visual, espacial, ttil,

18
auditiva, pessoal (incluindo negao da dor e anosognosia). 2. se tem maior
ateno para um dimidio em mais de uma das modalidades, no reconhece a
prpria no ou se orienta para somente um lado do espao.

ITEM 9: LINGUAGEM

VOC SABE COMO FAZER O

CAMINHO DE VOLTA PRA CASA.

EU CHEGUEI EM CASA DO
TRABALHO.

PRXIMO DA MESA, NA SALA DE

JANTAR.

ELES OUVIRAM O PEL FALAR NO

RDIO.

19
ANEXO 2

20
ITEM 10: DISARTRIA

MAME

TIP-TOP

CINQUENTA-CINQUENTA

OBRIGADO

FRAMBOESA

JOGADOR DE FUTEBOL

21
 ESCALA DE GLASGOW

Abertura Ocular Melhor resposta verbal Melhor Resposta

1 Ausente 1 Ausente Motora
2 Com estmulo 2 Sons 1 Ausente
doloroso incompreensveis 2 Decerebrao
3 Com estmulo verbal 3 Palavras 3 Decorticao
4 Espontnea inapropriadas 4 Retirada
4 Desorientado 5 Localiza estmulo
5 Orientado 6 Segue comandos

22
 BIBLIOGRAFIA

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Especializada.Coordenao Geral de Urgncia e Emergncia. Programa Nacional
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