CONSENTIMENTO ESCLARECIDO

Autorizao para procedimentos

Eu, __________________________________________________________________________autorizo
a Enfermera-Esteticista Glaucia Ricci e a sua equipe a realizar o (s) seguinte (s) tratamento (s):

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Declaro ter recebido instrues referentes ao (s) procedimento (s) a que serei submetido (a), estando
ciente de todos os preparativos, cuidados pr e ps-procedimento, alm das intercorrncias e detalhes
relacionados cicatrizao e evoluo inerentes (s) conduta (s) acima mencionada(s).
Declaro estar ciente de que o resultado final, depende de fatores tais como minhas caractersticas
fisiolgicas, minhas condies clnicas, da ausncia de intercorrncia durante o procedimento e da
observao dos cuidados ps-procedimentos.
Igualmente fui informado que podero ocorrer complicaes como prurido, equimoses, manchas,
inchaos, desconfortos por um perodo de tempo variveis. E que embora possam ocorrer em um percentual
mnimo devo informar imediatamente ao profissional responsvel pelo procedimento com o intuito de
minimizar essas respostas indesejveis.
Comprometo-me a seguir todas os cuidados indicados, oralmente ou por escrito, para evitar
complicaes ps procedimento.
Declaro ainda, em ficha de anamnese, informaes sobre uso de drogas (orais ou por outra via), alergias,
tabagismo, e outras informaes que sejam importantes e fui esclarecido (a) sobre as complicaes e
dificuldades decorrentes destes fatores;
Tenho conhecimento que as informaes por mim fornecidas so fundamentais para no comprometer
o procedimento a que me submeto, evitando assim possveis sequelas ou danos.
Entendo tambm que as consultas de revises marcadas so importantes para o resultado do
procedimento ou dos procedimentos tendo que comparecer obrigatriamente as mesmas.

Rio de janeiro, / /

Assinatura: _______________________________________________________________

Profissional Responsvel:________________________________________________