1.

PROTOCOLOS E FLUXOGRAMAS DE CLÍNICA MÉDICA NA URGÊNCIA E

EMERGÊNCIA

5.1 Insuficiência Cardíaca Aguda

5.1.1 Conceito e Epidemiologia: Insuficiência Cardíaca (IC) aguda é caracterizada pelo início
ou progressão rápida de sintomas e sinais de IC, que resulta na necessidade de intervenção
urgente e não planejada. Pode decorrer de uma disfunção cardíaca aguda (sem a presença de
diagnóstico prévio de IC) ou de uma exacerbação aguda de um quadro crônico. Constitui
principal causa de internação por doença cardiovascular e a primeira em pessoas com mais de
60anos. Das visitas ao PA por descompensação da IC, 79% são reinternações por novo
episódio de descompensação e apenas 21% se apresentam como primeira descompensação.
As reintervenções ocorrem em 2% dos casos em dois dias, 20% em um mês e 50% em seis
meses.

5.1.2 Etiologia e Fisiopatologia: IC aguda é definida como um estado de inadequação da

capacidade cardíaca em fornecer perfusão adequada para as demandas periféricas, ou ainda
quando o coração consegue fornecer um débito adequado, mas às custas de uma pressão de
enchimento ventricular aumentada.

5.1.3 Competências:
 O Enfermeiro realiza o acolhimento com classificação do risco do paciente em até 10
minutos. Não estabelece diagnóstico mas sim, prioridade de atendimento;
 O Médico realiza o atendimento avaliando: quadro clínico + exame físico + exames
complementares e define diagnóstico, classificação hemodinâmica e conduta.
 Noradrenalina concentrada: 4ampolas (16mg/16ml) em 84ml SF0,9% - Dose:0,05 a
Droga
se 1,5mcg/kg/min
Dobutamina concentrada: 4ampolas (1.000mg/80ml) em 170ml SF0,9% - Dose:2,5 a
Diluiç
ão 20mcg/kg/min
Nitroglicerina:
Padrã 01ampola (50mg/10ml) em 240ml SF0,9% - Dose: titular 5 a 10mcg/min
o Nitroprussiato: 1ampola (50mg/2ml) em 248ml SG5% - Dose:0,5 a 10mcg/Kg/min

TERMO DEFINIÇÃO
LARANJA Classificação de Risco (Protocolo de Manchester) - Prioridade Urgente – Tempo Alvo
de Atendimento: 10minutos
 AMARELO Classificação de Risco (Protocolo de Manchester) - Prioridade Pouco Urgente – Tempo
Alvo de Atendimento: 60minutos
História Clínica Duração sintomas, tipo de dispnéia, grau de limitação funcional, ortopnéia e dispnéia
paroxística noturna, sintomas associados (febre, tosse, expectoração, dor torácica,
dor abdominal), internações prévias, diagnóstico de IC, comorbidades (DPOC, asma,
HAS, câncer, doença cerebrovascular, insuficiência renal, doença coronariana,
cirrose), medicações e grau de aderência, etilismo, tabagismo.
Exame Físico Dispnéia, cianose, palidez, perfusão periférica, pulso e PA, estase jugular, ausculta
pulmonar (sibilos, roncos, estertores, derrame), ausculta cardíaca (sopros, b3/b4),
congestão hepática, edema de membros inferiores.
Eletrocardiograma Taquicardia, bradicardia, flutter ou fibrilação atrial, arritmias ventriculares, isquemia
ou infarto, bloqueio AV, sobrecarga de VE.
RX de Tórax Cardiomegalia, congestão venosa pulmonar, linhas B de Kerley, derrames pleurais,
hipertransparência pulmonar, consolidação pulmonar.
Exames Laboratoriais Creatinina, hematócrito/hemoglobina, natremia, calemia, TGO/TGP, gasimetria
arterial, marcadores de necrose miocárdica (suspeita de descompensação isquêmica).
Critérios de Framingham Critérios Maiores: a)dispnéia paroxística noturna; b)turgência jugular; c)crepitações
– 02 Critérios maiores ou pulmonares; d)cardiomegalia (rx); e)edema agudo de pulmão; f)terceira bulha;
02 critérios menores + g)aumento PVC (>16cmH2O); h)refluxo hepatojugular; i)perda de peso>4,5kg em
01 critério maior 5dias de tratamento.
estabelecem diagnóstico Critérios Menores: a)edema maleolar; b)tosse noturna; c)dispnéia aos esforços
de IC corriqueiros; d)hepatomegalia; e)derrame pleural; f)taquicardia (FC>120bpm).
Fatores Precipitantes Não aderência terapêutica, dieta, álcool, tabagismo, arritmias, hipertensão, embolia
pulmonar, isquemia, infecções, anemia, diabetes, insuficiência renal, depressão, falta
de acesso à atenção primária, falta de acesso à medicação, tratamento farmacológico
inadequado.
Congestão Ortopnéia, pressão venosa jugular elevada, B3, edema, ascite, crepitações.
Má-perfusão Pressão de pulso reduzida, membros frios e pegajosos, sonolência, hipotensão
sintomática, oligúria, piora da função renal.
Ventilação Não Invasiva Considerar sinais de desconforto respiratório: freqüência respiratória > 25irpm,
(VNI) / Intubação SatO2<90%, batimento asa de nariz, uso de musculatura acessória, retenção de CO2 à
Orotraqueal (IOT) gasometria arterial.
Considerar Internação IC recorrente associada à história de IAM, EAP, arritmias; PAS<110mmHg;
Hospitalar FC>100bpm; FR>28irpm; edema>+++; uréia aumentada; não aderência terapêutica;
suporte social limitado.
Classificação Define as condições de volemia e perfusão nos pacientes com IC aguda. A estimativa
Hemodinâmica se faz por meio da avaliação de sinais e sintomas de hipervolemia ou hipovolemia e de
baixa perfusão periférica à beira do leito. Tem importância não somente na
determinação da estratégia terapêutica, como também tem valor prognóstico.
Alvo Terapêutico Diminuir sinais e sintomas, adequação da oxigenação (satO2>90%), manter diurese
adequada, normalização hidroeletrolítica, diminuição de uréia e creatinina, melhora
do débito cardíaco, investigação de causas tratáveis de descompensação, redução do
tempo de internação, prevenção de re-hospitalização, diminuição de mortalidade.
6 Tópicos de Alta 1)Dieta hipossódica e ingesta hídrica; 2)Orientação medicamentosa; 3)Reforçar
aderência ao tratamento clínico; 4)Titular IECA/Beta-bloqueador/Diurético; 5)Garantir
acompanhamento clínico especializado; 6)Orientar condutas se piora de sintomas.
Regulação Municipal Via SUSFÁCIL – WWW.susfacil.mg.gov.br
 Fluxograma – Encaminhamento de paciente com Insuficiência Cardíaca

1
Paciente na
recepção do PA

Aguardar vaga
Existe leito
Não mantendo atualizado
disponível
o SUSfácil
Abrir ficha

Sim

Encaminhar paciente com

ficha de transferência
preenchida e Fugulin
Classificar o Risco
(Enfermeiro)

Realizar
Atendimento
Médico

Ajustar drogas Garantir consulta de

O diagnóstico
Sim conforme cardiologia e notificar a
ICI e II
protocolos UAPS de referência

Não

Manter em
observação com
medicação clínica
otimizada

Solicitar exames
Etiologia já específicos na
Não
definida Central de
Regulação

Sim

Paciente Garantir consulta de

compensado Sim cardiologia e notificar a
em até 12 hs UAPS de referência

Não

Acionar a Central
de Regulação

1
5.2 Pneumonia Adquirida pela Comunidade

É a infecção aguda pulmonar adquirida na comunidade, isto é, extra-hospitalar. É aquela que se

manifesta tipicamente na comunidade ou dentro das primeiras 48 horas da internação.
 O Enfermeiro realiza a triagem do paciente, classificando o risco em até 10 minutos, não
estabelecendo diagnóstico e sim, prioridade clínica;
 O Médico realiza o atendimento avaliando: quadro clínico + exames complementares (com
ênfase à radiografia torácica).
 Tratamento:
 Estratificação de risco: idade acima de 50 anos; doenças concomitantes (neoplasia;
hepatopatia; insuficiência cardíaca; disfunção renal; doenças cerebrovasculares);
alteração de exame físico; achados laboratoriais (incluindo radiografia torácica com
presença de derrame pleural).
 Sem fatores de risco para Streptococcus pneumoniae: macrolídeos (azitromicina ou
claritromicina) ou doxiciclina.
 Com fatores de risco para Streptococcus pneumoniae: quinolonas (levofloxacina) ou
betalactâmicos (amoxicilina).
 Encaminhar para o hospital de referência:
 Sinais e sintomas significativos;
 Processo pneumônico “arrastado”, com possibilidade de outros diagnósticos;
 Suspeita de neoplasia, obstrução brônquica, corpo estranho;
 Empiema pleural;
 Infecção multirresistente a antibióticos;
 Pneumonia com hipoxemia e insuficiência respiratória.

 Critérios de alta do ambulatório de especialidades para Unidade Básica de Saúde:

 Casos tratados e compensados;
 Processo pneumônico em resolução, com boa evolução clínica e afebril.

 Exames complementares:
 RX de tórax (suficiente nos pacientes de tratamento ambulatorial, sem outros exames);
 Hemograma;
Fluxograma – Encaminhamento de paciente com Pneumonia Comunitária

Paciente na
recepção do PA 1

Abrir ficha Score > 90

Acionar a
Classificar o Risco Regulação
(Enfermeiro)

Aguardar vaga
Existe leito
Realizar Não mantendo atualizado
disponivel
Atendimento o SUSfácil
Médico

Encaminhar paciente com

ficha de transferência
preenchida e Fugulin
Realizar exames

Medicar, dar alta e

Score < 70 Sim notificar UAPS de
referência

Não

Socore de 70 a 90 Não

Sim

Medicar e
observação até
12h

Medicar, dar alta e

Paciente
Sim notificar UAPS de
estável
referência

1
5.3 Dor Torácica

Sua etiologia pode variar de acordo com a faixa etária, fatores de risco, nível cultural, nacionalidade
e presença de comorbidades associadas. O principal objetivo foca na exclusão de patologias de
maior gravidade, com risco imediato à vida, como as síndromes coronarianas agudas, pneumotórax
hipertensivo, dissecção de aorta e TEP.

 A recepção deverá estar orientada a informar a enfermagem quando a queixa do paciente for
dor torácica. O Enfermeiro iniciará a classificação de risco e, imediatamente realizará um
ECG;

 O Médico realizará o atendimento, avaliando de imediato o ECG feito pela enfermagem;

 Avalia a causa da dor torácica:

 Pulmonares: pneumonia, pneumotórax; pleurites; traqueobronquites; neoplasias do
pulmão;
 Caixa torácica: dor muscular; dor óssea; dor articular; trauma torácico;
 Cardiovasculares: angina; IAM; pericardite; miocardite; doenças orovalvulares;
 Gastrintestinais: esofagite; espasmo de esôfago; úlcera péptica; distensão gástrica;
pancreatite; litíase biliar;
 Psicogênicas: pânico e ansiedade.

 Tratamento: Dirigido à causa.

 Garantir consulta com clínico, notificando a Unidade de Atenção Primária de referência.

 Exames recomendados:

 RX de tórax;
 Marcadores de Necrose Miocárdica;
 Função Renal;
 Hemograma;
 Fluxograma – Encaminhamento de paciente com Dor Torácica

Paciente na
recepção do PA

Abrir ficha e
encaminhar
imediatamente
para a enfermeira

Classificar o Risco
(Enfermeiro)

Realizar ECG 12
derivações

Realizar
Atendimento
Médico

ECG com supra ou

IAM
BRE novo Sala de Acionar Angioplastia
Sim História de dor Sim ATC primária
(> que 1mm em duas emergência Regulação em 90min
toráxica < de 12h
derivações)

Não
Não
Realizar exames (RX Realizar
do tórax, marcadores Trombolítico na
cardíacos, Unidade
hemograma, função
renal)

Aguardar vaga
Existe leito
Não mantendo atualizado
disponível
Repetir ECG o SUSfácil

Encaminhar paciente com

ficha de transferência
preenchida e Fugulin
Definir origem da Paciente
IAM sem supra
dor estavel

Sim

Garantir consulta com

clínico na UAPS de
abrangência
5.4 Acidente Vascular Encefálico (AVE)

AVE resulta da restrição de irrigação sanguínea no cérebro, causando lesão celular e danos nas
funções neurológicas.

 O Enfermeiro realiza o acolhimento com classificação do risco do paciente em até 10

minutos. Não estabelece diagnóstico e, sim, prioridade de atendimento.

 O Médico realiza o atendimento avaliando: quadro clínico + exames complementares;

 Tratamento: Suporte clínico até esclarecimento do diagnóstico.

 No caso de AVEH: a referência é o HC UFU (avaliar a possibilidade de contratar a rede
privada se não houver disponibilidade de vagas no HC)

 Exames recomendados:
 Hemograma;
 TC Crânio;
 Coagulograma;
 Ionograma;
 Função Renal.
 Fluxograma – Encaminhamento de paciente com Acidente Vascular Encefálico

Paciente na
recepção do PA

Abrir ficha

Classificar o Risco
(Enfermeiro)

Realizar
Atendimento Grarantir consulta com
Médico especialista e notificar a
UAPS de referência

Não

Checar Glicemia
Supeita de AVE Observação
Capilar, PA, Alteração
(Critérios de Los Não AVC Sim Clínica (sinais
Monitorização e neurológica
Angeles) neurológicos)
Oximetria

Sim

Sala de
Emergência

Não

ECG < que 8 Sim IOT Imediato Sim

Não

TC crânio Grarantir consulta com

especialista e notificar a
UAPS de Referência

Não

Avaliar outras Observação Alteração Acionar a

TC Normal Sim
causas neurológica neurológica Regulação

Não
Aguardar vaga
Existe leito mantendo
TC com AVEI disponível atualizado o
SUSfácil

Encaminhar paciente
TC com AVEH Sim com ficha de
transferência
preenchida e Fugulin
5.5 Insuficiência Renal

Definida como condição patológica em que há queda abrupta da função renal, medida pelo ritmo
de filtração glomerular, com retenção de compostos nitrogenados, cursando, em sua maioria, com
oligúria.
 O Enfermeiro realiza a triagem do paciente, classificando o risco em até 10 minutos , não
estabelecendo diagnóstico e sim prioridade clínica;
 O Médico realiza o atendimento avaliando: quadro clínico + exames complementares;
 Tratamento: Dirigido à causa.
 Encaminhar para o ambulatório de especialidades da sua referência:
 Todos os pacientes, para investigação clínica.
 Critérios de alta do ambulatório de especialidades para Unidade Básica de Saúde:
 Os pacientes compensados.
 Exames recomendados:
 Uréia;
 Creatinina;
 Sódio;
 Hemograma;
 Potássio;
 Urinálise;
Fluxograma – Encaminhamento de paciente com Insuficiência Renal

Paciente na
recepção do PA

Abrir ficha

Classificar o Risco
(Enfermeiro)

Realizar
Atendimento
Médico

Realizar exames

Alta com
IR Dialítica Não Estabilizar notificação UAPS
de referência

Sim

Estabilizar

Acionar a
Regulação

Aguardar vaga
Existe leito
Não mantendo atualizado
disponivel
o SUSfácil

Encaminhar paciente com

ficha de transferência
preenchida e Fugulin
2. FLUXOGRAMAS DE CLÍNICA MÉDICA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA PARA
CENTRAL DE REGULAÇÃO MUNICIPAL

Fluxograma - Solicitação de vaga para insuficiência cardíaca

Paciente com CF III e IV

1

Realizar exames
especificos
solicitados (ECO e Aguardar
s/n cateterismo) transferência

Não
TARM colhe
dados do paciente
Vaga presente

Sim
Médico regulador
avaliar o caso
Acionar o
Transporte
Sanitário

Acionar o
Transporte
Sanitário
Transferência
Clínico Sim
HMMDOLC

Encaminhar para Não

serviço contratado

Transferência HCU/
Santa Catarina

Paciente não
estabilizado

Solicitar vaga

Sistema SUSFácil

aguardar
transferência

1
Fluxograma - Solicitação de vaga para PNM instável hemodinamicamente

Paciente com PNM instável

hemodinamicamente

Vaga solicitada

Sistema SUSFácil

Solicitação
aguardando
transferência

Não

Vaga presente

Sim

Acionar o
Transporte
Sanitário

Transferir para
HMMDOLC
 Fluxograma - Solicitação de vaga para Dor Toracica

Paciente
ECG com Supra
ou BRG

Vaga solicitada

Sistema SUSFácil

Solicitação
aguardando
transferência

Aciona o
Trombolítico no Angioplastia HCH
Não Sim Transporte ATC Primária
PA em 90 min H. Santa Catarina
Sanitário

Permanece na
sala de Vaga no
Não
emergência a HMMDOLC?
espera de vaga

Sim

Aciona o
transporte
sanitário

Contato prévio
com a equuipe
assistencial

Transferência
HMMDOLC
 Fluxograma - Solicitação de vaga para AVE

Paciente com AVE

Realizar TC no
Paciente Acionar o HCU ou
Autorizar TC
Com Não Transporte HMMDOLC
crânio
ECG < 8 Sanitário Serviços
contratados
Sim

Vaga solicitada Encaminhar para

UTI Sim TC com AVEI
HMMDOLC

Não

Sistema SUSFácil
TC com AVEH

Solicitação Encaminhar para

aguardando HMMDOLC ou
transferência Hospital contratado

Permanecer na
sala de
Não Vaga presente
emergência a
espera de vaga

Sim

Acionar o
transporte
sanitário

Contatar
préviamente a
equipe
assistencial

Transferir para
HCU e Hospital
Contratado

Realizar
tomografia

Encaminhar para
TC com AVEI Sim
HMMDOLC

Não

Manter internacção HCU

ou Hospital contratado
Fluxograma - Solicitação de vaga para insuficiência renal crônica agudizada
ou insuficiência renal aguda

Paciente com Insuficiência

Renal Crônica agudizada ou
Insuficiência Renal Aguda

Vaga solicitada

Sistema SUSFácil

Solicitação
aguardando
transferência

Não

Vaga
presente

Sim

Acionar o
Transporte
Sanitário

Transferir
Hospital
contratado
 3. FLUXOGRAMA DE ENCAMINHAMENTO DE PACIENTES PARA O
HMMDOLC

Fluxograma – Encaminhamento de pacientes de Clínica Médica do PA para o HMMDOLC

Paciente na sala de
emergência da UAI

Será transferido para o Encaminhar com

Observação até Paciente
HMMDOLC Não Sim Alta contra referência
12h estabilizado
para UAPS

Sim

Acionar a Central de
Não
Regulação

Permanecer na
Existe leito disponivel Não sala de
emergência

Sim

Contactar
previamente a
equipe assistencial

Acionar o transporte
sanitário

Transferência
HMMDOLC
Fluxograma – Encaminhamento de pacientes da Rede SUS para SADT no HMMDOLC

Médico da AP e/ou Médico especialista

especialista solicita solicita exames de
exames de média alta complexidade
complexidade

Solicitar
agendamento na
Central de Alta
Agendar o exame na Complexidade
Central de Marcação
de Consultas

Existe vaga Não Aguardar vaga

Existe vaga Não Aguardar vaga

Sim

Sim
Agendar o exame na
Central de Alta
Complexidade
Realizar o exame

Retornar para a UAPS de Realizar o exame

referência com exame
laudado

Retorna para
UAPS de
referência com
exame laudado

Médico especialista realiza

consulta de retorno faz contra-
referência para UAPS