Resumo ECG

em uma página

José Nunes de Alencar Neto

Prefácio

Este resumo nasceu em 2014, uma iniciativa de No fim de 2016, sabendo da dificuldade que
dois residentes de Cardiologia do Instituto muitos possuem com o tema e recordando das
Dante Pazzanese em São Paulo: José Nunes de dúvidas mais frequentes que médicos do Brasil
Alencar Neto e Gabriela Miana de Mattos apresentam, o autor decide reorganizar este
Paixão. Era, no princípio, basicamente um resumo e trazê-lo em formato de eBook, desta
material de apoio para estudo dos residentes vez com o desafio de abreviar o conteúdo em
deste grupo no setor de Tele-Eletrocardiograma não mais que 1 página, sem perder a qualidade
comandado pelo mestre Dr. Faustino França. original.
Com o passar dos meses, no entanto,
percebemos que este resumo passou a ser
usado por outros grupos de residentes do
mesmo instituto, por residentes de outros
institutos de São Paulo e até por alguns de
nossos chefes de outros setores.

Em 2016, impulsionado pelo desejo de ver um

material que fosse completo como um residente
de Cardiologia deseja, mas ao mesmo tempo
objetivo e didático, como todos sempre
desejamos ao comprar um livro, José Nunes de
Alencar Neto publica “Eletrocardiograma: do
Internato à Cardiologia”, contendo
basicamente todos os conceitos presentes
naquele resumo, mas incluindo textos de fácil
leitura, quase como bate-papos com o leitor.

Livro do autor

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 QUER SABER MUITO MAIS?

ELETROCARDIOGRAMA: DO INTERNATO À CARDIOLOGIA

http://www.portodeideias.com.br/eletrocardiograma.html

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Sobre o autor

José Nunes de Alencar Neto é cardiologista pelo Instituto Dante Pazzanese de

Cardiologia e pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Arritmologista pela
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e especialista em Clínica Médica pela
Universidade Federal do Ceará (UFC). Instrutor de ACLS pela American Heart Association
(AHA). Autor de “Eletrocardiograma: do internato à cardiologia” pela editora Porto de
Ideias. Short-term fellowship em Eletrocardiografia não-invasiva no Hospital de la Santa
Creu i Sant Pau (Barcelona - Espanha).

Está cursando a residência de Eletrofisiologia Invasiva e Dispositivos de Estimulação

Cardíaca pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Idealizador e instrutor do “Curso Avançado em Eletrocardiografia” pela TVMed, que será

lançado em 2017.

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ECG Normal

Papel milimetrado: • Onda P: até 2,5 quadradinhos de altura

(amplitude 2,5 x 0,1 = 0,25mV) e duração
• Um quadradinho: 40ms e 0,1mV (velocidade 2,5 x 40= 100ms).

• Cinco quadradinhos = um quadradão: • Intervalo PR: de três a cinco

200ms e 0,5mV quadradinhos de duração (120 a 200ms)

• QRS: até três quadradinhos de duração

(120ms).
Calibragem do aparelho:
• Segmento ST: ver sua relação com linha
• N = 10mm/mV. Velocidade standard:
de base: está acima
25mm/s
(supradesnivelamento) ou abaixo
• 2N = 20mm/mV (todas as inscrições (infradesnivelamento) dela?
aparecerão no papel com o dobro do
• Onda T: acompanha o QRS. “QRS
tamanho)
negativo em V1, onda T negativa em V1”
• N/2 = 5mm/mV (metade do tamanho)
• Intervalo QT: até 440ms em homens,
450ms em crianças e 460ms em
mulheres
Ondas, segmentos e intervalos:
• Frequência cardíaca: entre 50 e 100bpm
• Eixo cardíaco: entre -30 e +90º (D1 e aVF (entre 15 e 30 quadradinhos ou 3 e 6
positivos. Se aVF negativo, a onda R de quadradões)
DII ainda tem que ser maior que a S).

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Sobrecargas e alterações Atriais

Sobrecarga do átrio direito (SAD) • Onda P com duração > 3 quadradinhos

com morfologia plus-minus (primeiro
• Onda P com amplitude > 2,5 positiva, depois negativa) em DII, DIII e
quadradinhos aVF.

• Sinal de Peñaloza-Tranchesi: QRS cresce

> 3x sua amplitude de V1 para V2.

Sobrecarga do átrio esquerdo (SAE)

• Onda P com duração > 2,5

Sobrecarga de átrio
quadradinhos direito: P > 2,5
quadradinhos de
• Sinal de Morris: em V1, a porção amplitude
negativa da onda P tem > 1 quadradinho
de amplitude e de duração

• Se o sinal persistir em V2, mesmo

sem fechar critério, isso aumenta
especificidade.
Sobrecarga de átrio
esquerdo: P > 2,5
quadradinhos de duração,
Bloqueio inter-atrial (Síndrome de índice de Morris em V1
Bayés)

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Bloqueios de Ramo

QRS > 120ms

• Direito

• Padrão de rsR’ em V1 - uma onda

positiva seguida de uma negativa e
depois uma positiva de novo, sendo
esta última de maior amplitude
BRD: QRS > 120ms com
• Derivações aVR, V1, V2 e V3: onda rsR’ em V1 - padrão
T negativa, por ser oposta ao atraso predominantemente
na despolarização. positivo

• Bloqueio oculto de
• Esquerdo ramo esquerdo:
Bloqueio de ramo
esquerdo: r muito
pequeno e S enorme
• rS em V1 ou só QS em V1: onda • V1 tem padrão de
BRD e V6 tem torre em V1. Torre de jogo
predominantemente negativa em V1. de xadrez em V6
de jogo de xadrez.

• Padrão de “torre de jogo de xadrez” Para gravar: imagine que está dirigindo e
em D1, aVL, V5 e V6. vai virar à direita, pra onde você empurra a
• Distúrbios de condução:
seta do carro? Para cima! E para
esquerda? Pra baixo.
• Ramo direito: duração < 120ms, mas com padrão
rsR’

• Ramo esquerdo: duração < 120ms e ausência do

padrão de torre em jogo de Xadrez

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4
Sobrecargas ventriculares

Direita • Gubner: R DI + S DIII > 25 mm. 


• R > S em V1
Esquerda se há BDASE:
• S > R em V6
• Bozzi: S V1 + R V5 + S V5 > 25mm
• Sokolow-Lyon de VD: R V1 + S V6 >
10,5mm • Gertsch: S DIII + maior R/S das
precordiais > 30 mm em homens e 28
• Desvio do eixo pra direita (D1 negativo) mm em mulheres

Esquerda Esquerda se há BRD:

• Sokolow-Lyon: S V1 + R V5 > 35 mm. 
 • Vandenberg: S V1 > 2mm; R V5 ou V6 >

15mm; R D1 > 11 mm. 


• Sokolow-Rappaport: S V1 + R V5 > 40
mm (usar em jovens). 




• Cornell:S V3+R aVL > 28mm em homens
e > 20 mm em mulheres. 


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Bloqueios divisionais

Divisões ramo esquerdo: Divisões ramo direito:

• Ântero-superior (BDASE): • Ântero-superior (BDASD):

• Desvio do eixo para além de -30º (D1 • Desvio do eixo para além de -30º (D1
positivo, aVF negativo, S DII > R DII positivo, aVF negativo, S DII > R DII

• S DIII > S DII • S DII > S DIII

• qR em D1 e aVL • Progressão lenta de R nas

precordiais
• Progressão lenta de R nas
precordiais • Póstero-inferior (BDPID):

• Póstero-inferior (BDPIE): • Desvio do eixo para além de +90º

(aVF positivo, D1 com mais S que R)
• Desvio do eixo para além de +90º
(aVF positivo, D1 com mais S que R) • R de DII > R DIII

• R de DIII > R DII • Progressão lenta de R nas

precordiais
• Progressão lenta de R nas
precordiais Perceba que a diferença entre BDASE/BDPIE e BDASD/BDPID é que
nas esquerdas, as forças são maiores em DIII; e nas direitas em DII.

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6
Isquemia, lesão e necrose
Paredes do coração pelo ECG: Lesão

Derivações Paredes • Sub-endocárdica: infradesnivelamento do

V1 e V2 Septal segmento ST
V1 a V4 Ântero-septal
• Transmural:
V1 a V6 Anterior extensa
supra-desnivelamento do
V4 a V6 Apical
segmento ST - INFARTO
D1 e aVL Lateral
COM SUPRA!
DII, DIII e aVF Inferior Supra de ST.

V7, V8 e V9 fazendo
Lateral
Necrose
espelho em V1

• Onda q > 30ms de duração e > 25% da

Coronárias acometidas pelo ECG:
amplitude total do QRS
Parede Artéria

Inferior CD ou Cx

Lateral Da ou Cx BRE ou Marca-passo

Anteroior DA

Isquemia

• Sub-endocárdica: T apiculada. É a primeira

alteração do infarto.

•Sinal de DeWinter: infra-ST com T apiculada

invertida. Oclusão de DA.

•Sub-epicárdica: T negativa.
Não significa alteração aguda

Sinal de
DeWinter
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ECG na Clínica Médica

Pericardite • Bradicardia sinusal

• Supradesnivelamento difuso do ST, Hipercalemia:

infradesnivelamento do PR
• Onda T apiculada,
• Em suas fases, a T se inverte e depois volta ao intervalos e ondas
normal alargados.

Tamponamento cardíaco Hipocalemia:

Hipercalcemia
• Baixa amplitude • Onda T achatada
elétrica
Hipercalcemia:
• Alternância elétrica
Alternância elétrica • QT curto < 320ms
DPOC
Hipocalcemia:
• Baixa amplitude elétrica
• QT longo
• Desvio do eixo para direita
Digoxina:
TEP
• Bradicardia sinusal com
• S1Q3T3 (S em DI, Q em DIII e T extrassístoles
invertida em DIII)
• ST em “colher de pedreiro”
• Taquicardia sinusal

Hipotermia Onda J de Infra em colher

Osborne de pedreiro
• Onda J de Osborne

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Taqui-arritmias

RP’: intervalo da R para a P retrógrada (esta é negativa na parede inferior e positiva em V1). TRN: taquicardia
por reentrada nodal. TRAV: taquicardia por reentrada atrioventricular (em casos de WPW). TA: taquicardia
atrial. FA: fibrilação atrial. TAM: taquicardia atrial multifocal.

QRS LARGO: a dúvida é se é • Tempo do início da R até nadir (antônimo

taquicardia ventricular ou de pico) da S: > 100ms
supraventricular. Na dúvida,
• Dissociação atrioventricular: aparece
VENTRICULAR SEMPRE!! Estes são os
uma onda p perdida no ECG.
critérios:
• Critérios morfológicos: parece um
Brugada:
BRD/BRE em V1, mas não parece em V6

• Padrão concordante positivo ou negativo

Se sim para qualquer um desses: TV.
em V1 a V6 (tem só R ou só S!)

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Bradi-arritmias
Bloqueios atrioventriculares (P
bloqueadas)
1º Grau:
• Intervalo PR > cinco quadradinhos ou
200ms
2º Grau Mobitz I ou Wenckebach:
• Intervalo PR vai alargando até que haja
uma P bloqueada
2º Grau Mobitz II
• Intervalo PR não se modifica e, “do
nada”, vem uma P bloqueada.
3º Grau ou Total:
• Átrio e ventrículo não conversam mais.
Intervalo P-P regular, intervalo R-R
regular também, mas os dois intervalos
são diferentes entre si.
BAVT: P regulares e QRS também, mas
dissociados.
Bloqueios sino-auriculares (ausência de P)
1º Grau
• Arritmia sinusal: R-R irregulares, mas sempre com P.
2º Grau Tipo 1:
• Ocorre uma pausa sem onda P visível. Essa pausa é
menor do que o intervalo entre três batimentos
não-pausados.
2º Grau tipo 2:
• Ocorre uma pausa sem onda P visível. Essa pausa é
múltipla do intervalo entre três batimentos não
pausados (geralmente o dobro).
3º Grau:
• Silêncio sinusal. Outro foco assumiu: juncional ou
idioventricular.
Outros ritmos bradicárdicos: bradicardia sinusal,
extrassístoles com pausas compensatórias, fibrilação
atrial de baixa resposta ventricular.
Bloqueio sino-atrial de 3º grau: não há
nenhuma onda P e quem assumiu foi a
junção.
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ECG Pediátrico

Onda P

• Avaliar igual adulto

Frequência cardíaca

• Geralmente mais alta

Ritmo cardíaco

• Mesmos critérios do adulto. Na criança é muito

comum a arritmia sinusal fásica.

Intervalo PR

• Aumenta com a idade

Complexo QRS

• Eixo ao nascimento à direita e, no sexto mês de

vida, já se encontra em valores normais

• R alta em V1 ao nascimento que tende a diminuir

Ondas T

• Positivas em V1 ao nascimento, mas têm que

negativar em até 48h! Pode voltar a positivar aos
6 anos ou permanecer negativa por toda a vida.

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Referências

Alencar Neto, J.N. (2016).

Eletrocardiograma: do internato à
cardiologia (1a ed.). Porto de Ideias.
http://www.portodeideias.com.br/eletrocar
diograma.html

Bayés de Luna A. (2012). Clinical

Electrocardiography: A Textbook (4a ed.).
Wiley-Blackwell. 


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