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CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA NEUROLÓGICA paciente, já que não conseguem se alimentar sem o risco de
aspiração de líquidos e alimentos para os pulmões;
Doenças neurológicas podem ser classificadas em 2 tipos: Medula – Afeta centro respiratório e cardíaco, causam
sinais do neurônio motor ao nível da massa e sinais motores
1-Doença neurológica que surge de deficiência ou superiores abaixo da massa.
excesso nutricional Hipófise e hipotálamo – Manifestações sistêmicas
As doenças de etiologia nutricional são atribuídas: (anormalidades eletrolíticas e metabólicas secundárias à
• Alcoolismo (causa mais freqüente); desregulação de hormônio adrenocortical, tireóideo e
• Desnutrição antidiurético), déficits binoculares e síndrome da secreção
• Má absorção inapropriada de hormônio antidiurético.
Hipotálamo – Anorexia ou excesso de alimentação;
2-Doença neurológica com etiologia não nutricional Nervos periféricos e junção neuromuscular – prejuízo no
ato de alimentar-se.
A terapia nutricional nesses casos é adjuvante ao controle
médico. TERAPIA NUTRICIONAL
LESÕES, TRAUMAS E SINAIS DE LOCALIZAÇÃO O tratamento do pacientes neurológico é complexo.
Esses pacientes estão em risco de desnutrição pelo
O cérebro é composto pela substância cinzenta (córtex comprometimento de obter, preparar e levar os alimentos à
cerebral), substância branca e pelos gânglios da base. O boca, da capacidade cognitiva e pela presença da disfagia.
córtex cerebral possui diversas áreas com uma função
determinada, que pode ser perdida na ocorrência de uma A avaliação nutricional tem como objetivo melhorar os
lesão nesta área. resultados e a qualidade de vida do paciente. A avaliação
nutricional deve conter:
História dietética – avaliar mastigação, deglutição;
História de perda ou ganho de peso – Perda 10% -
risco nutricional;
Anemia não deve ser observada, pois o ferro é
necessário para síntese de dopamina e serotonina.
Questões alimentares
Primeiro passo obrigatório. Deve incluir avaliação global I.DOENÇAS NEUROLÓGICAS DE ETIOLOGIA
e histórico do peso. O reconhecimento de sinais precoces e NUTRICIONAL
sintomas de disfunção é imprescindível para a rápida
implementação do plano de cuidado apropriado. As As enfermidades sistêmicas como alcoolismo,
variáveis-chaves que afetam a ingestão nutricional devem incapacidade de ingestão de alimentos, síndromes de má-
ser avaliadas cuidadosamente (obtenção, preparo e ingestão absorção, síndromes paraneoplásicas, hipotireoidismo,
do alimento). insuficiência renal, SIDA, gastrectomia, cirurgia bariátrica,
dentre outras, podem causar DEP e/ou desnutrição
DISFAGIA (FICAR ATENTO AO GRAU DE DISGAFIA vitamínica.
SEGUNDO DAN WAITZBERG)
O alcoolismo é a causa mais comum relaciona às
O grau de disfagia deverá ser avaliado e, desta forma, polineuropatias por deficiências nutricionais.
traçada a conduta, objetivando a alimentação por via oral
segura ou alteração da consistência, do método de 1.AMBIOPIA NUTRICIONAL causada por deficiência de
administração ou ambos. B12, tiamina, riboflavina e piridoxina.
De acordo com o Dan, a textura é modificada de acordo
2.DEGENERAÇÃO CEREBELAR relacionada ao
com o grau de disfagia, como:
alcoolismo, mas também pode estar relacionada a outras
Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 causas de desnutrição (CA TGI ou anorexia nervosa).
Normal
Grau de Grau de Grau de Qualquer 3.PELAGRA a deficiência de niacina também pode afetar
purê: purê, alteração maciez: Sólidos alimento o SNC.
preparações mecânica: macios de
homogêneas coesividade de Requer textura
4.DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 resulta em mielopatia
e pudins Semi-sólidos, habilidade para sólida
requer a mastigação combinada subaguda, degeneração de nervos ópticos e dos
habilidade de Fácil de cortar - nervos periféricos, além de substância branca encefálica.
mastigação carnes, frutas e
frutas e vegetais Krause: ANEMIA PERNICIOSA (B12)
vegetais Excluir A tríade clássica: anemia, déficits neurológicos e atrofia
Excluir alimentos duros epitelial da língua.
produtos secos e muito secos
(crackers) Etiologia e fisiopatologia:
2
• As lesões ocorrem inicialmente nas bainhas mielínicas dos • Em casos de encefalopatia – verificar a necessidade de
nervos ópticos, substância branca e nervos periféricos. restrição de proteínas.
• A inserção de ácidos graxos irregulares nas bainhas
mielínicas. 7.TOXICIDADE POR VITAMINA A A hipervitaminose A
acentua a permeabilidade dos plexos coróides, causando
Achados clínicos e tratamento: aumento de líquido céfalo-raquidiano e hipertensão
• Anemia macrocítica;
intracraniana.
• Fraqueza geral e parestesias;
• Não tratado: disgeusia, marcha deficiente, espasticidade,
8.TOXICIDADE POR VITAMINA B6 pode desencadear
contraturas, irritabilidade, apatia, sonolência, instabilidade
emocional, confusão acentuada, depressão e def. visual; neuropatia sensorial.
Etiologia e fisiopatologia
• A deficiência de B1 é a causa e sua depleção ocorre em 7
a 8 sem;
3
Considerações Nutricionais: Além do uso de vitaminas e fitoquímicos, o uso de
• Exclusão dos ác. graxos de cadeia muito longa (VLCFA) minerais antioxidantes também tem sido estudado, como
não comprovada; selênio e zinco.
•Óleo de lorenzo – diminui VLCFA – Evolução clínica não é
alterada. O selênio oferece proteção contra doenças crônicas
associadas ao envelhecimento. Está presente em brócolis,
2.DOENÇA DE ALZHEIMER (DA) É a causa mais couve, aipo, pepino, cebola, alho e rabanete. Deficiência de
comum de demência em idosos. selênio causa concentração reduzida de glutationa
peroxidase, presente no SNC.
Os fatores de risco são: ordem de nascimento, lesão
O zinco atua como antioxidante via proteínas
cefálica, baixo nível educacional e presença de Síndrome de
antioxidantes como as metalotioneínas e a superóxido
Down, além do componente genético.
dismutase, que ajudam a manter a integridade e a
instabilidade genômica.
Dentre os eventos fisiopatológicos mais importantes
estão a ocorrência de deposição extracelular de peptídeos
Embora exista defesa AO enzimática endógena é
beta-amilóides com plaquetas senis e formação errática de
plausível o uso de AO exógenos.
neurofibrilas intracelulares.
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formação dos emaranhados neurofibrilares e dos distúrbios • Pacientes começam a ter dificuldades com a alimentação;
metabólicos da proteína beta-amilóide que forma as placas • Tosse e tempo de refeição longo;
neuríticas. • Modificação da consistência, evitar líquidos finos e usar
alimentos de fácil mastigação e deglutição;
TERAPIA NUTRICIONAL
3 - Alteração da consistência dietética (Escala 6-5)
O paciente portador torna-se incapaz de alimentar-se por • Com a evolução dos sintomas o transporte oral do alimento
consequência das limitações cognitivas e físicas. Além torna-se dificultado
disso, devem-se considerar a perda de peso e a caquexia • Alterar a consistência para mole ou purê;
que são achados clínicos frequentes relacionados com um • Evitar líquidos finos e vegetais e carnes crus;
elevado risco de infecções, úlceras da derme e queda de • Espessamento de líquidos;
temperatura, com consequente redução da qualidade de • Preferir líquidos com alto percentual de água para manter a
vida. hidratação;
• Picolés, gelo e frutas frescas – Fonte adicional de água;
Alguns fatores podem contribuir para a redução do peso • Incentivar refeições pequenas e freqüentes;
corporal, como a atrofia do córtex temporal, a diminuição do • Substituir água por sucos;
NPY, o aumento da TMB e o processo de envelhecimento. • Temperatura fria é melhor tolerada;
Mesmo diante dessas alterações não existem • A carbonação também é benéfica;
recomendações específicas para a avaliação nutricional dos • Pacientes na posição ereta
pacientes com DA, sendo seguidas as diretrizes de • Disfagia: Suplementação vitamínica e mineral pode ser
avaliação de pacientes idosos. necessárias;
• Fibras - constipação.
Para a DA ainda não existem recomendações
específicas, uma vez que as DRIs foram desenhadas para 4 – Alimentação por sonda (Escala 5-4)
indivíduos saudáveis. A prática da alimentação saudável a • Desidratação aguda;
partir de princípios nutricionais ameniza as alterações • Perda de peso – indicativos de suporte nutricional;
fisiológicas do envelhecimento e as metabólicas • TNE preferida a NPT - objetivo melhorar a qualidade de
desenvolvidas na DA, proporcionando melhor qualidade de vida;
vida. • EN adequado – Mantém a saúde por mais tempo.
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A dieta cria e mantém um estado de cetose, seu • Suporte nutricional por sonda - ajudar a restabelecer um
mecanismo de ação não está claro, mas seu benefício pode equilíbrio positivo de nitrogênio e atenuar o consumo
ser devido a alteração no metabolismo neuronal, onde o muscular.
corpo cetônico comporta-se como um inibidor dos Energia: 40 a 45kcal/kg não protéicas;
neurotransmissores, produzindo um efeito anticonvulsivante. Proteínas: 2 a 2,5g/kg
5. SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ (SGB) Formas de enxaqueca: sem aura (cefaléia unilateral, latejo,
Polineuropatia inflamatória, desmielinizante, de início súbito, fotofobia, náuseas e vômitos) e com aura (adicionam-se
agudo com predileção pelos nervos motores, alterações visuais como o escotoma (ponto cego).
incluindo os cranianos e diafragma.
Diagnóstico:
Achados clínicos e tratamento: 1.Sem aura: > 5 episódios de cefaléia de 4-72h de duração,
• Sintomas: arreflexia, fraqueza dos membros proximais, unilateral, latejante, de intensidade moderada a grave,
fraqueza dos nervos cranianos e insuficiência respiratória. associada a náuseas e vômitos ou foto/fonofobia;
• Diagnóstico é clínico;
• A capacidade vital e a deglutição podem deteriorar-se 2.Com aura: > 2 ataques de 4-72h de duração, pontos cegos
rapidamente – cuidado intensivo; e não atribuível a outras patologias.
• Tratamento: plasmaferese, imunoglobulina venosa,
esteróides. Fatores desencadeantes:
- não alimentares
Tratamento nutricional:
A SGB tem uma evolução rápida e durante a fase aguda
é semelhante ao neurotrauma.
Tabela 5: Fatores não alimentares desencadeadores de enxaqueca – CHEMIN & MURA.
Categorias Desencadeantes Exemplos
Sono Alterações no padrão de sono Sono em excesso, sono insuficiente, cochilos
Hormônios Alterações e flutuações no níveis de Ciclo menstrual, uso de anticoncepcionais, terapia de reposição
estrógeno hormonal, perimenopausa, menopausa, ovulação
Ambiente Clima Alterações na temperatura, frio ou calor extremos, umidade,
alterações na pressão barométrica
Luzes Luzes brilhanetes, ofuscantes, fluorescentes, piscantes ou telas
Sons Sons altos
Odores Perfumes, odores químicos
Poluentes Nuvem de poluição, fumaça
Alérgenos Alta atitude, viagem de avião
Outros
Estresse Períodos de muito estresse Ansiedade, preocupação, choque, depressão, excitação, fadiga
Estresse acumulado mental, perca e tristeza intensa. Tanto estresse positivo como
Emoções reprimidas negativo podem ser desencadeantes. A forma de reagir a situações
pode desencadear a enxaqueca.
Tarefas e situações estressantes
Droga Substâncias químicas, medicamentos Benzeno, inseticidas
Atenalol, cafeína (uso ou retirada), cimetidina, dianazol. Ciclofenaco,
bloqueadores de receptores de hidrogênio, hidralazina, indometacina,
nifedipina, nitrofurosamina, nitroglicerina, reserpina
Físico Exaustão Exercício em excesso, em calor intenso, exaustivo (por exemplo,
Visuais maratona)
Cansaço e fadiga Força a vista, tela de computador, luzes
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- Alimentares: para ser desencadeado por alimento deve g)Presença de H. pylori.
ocorrer após 6h da ingestão alimentar, efeito reproduzível e h)Hipoglicemia.
a retirada do alimento leva à melhora da cefaléia. i)Sorvete (após 30 a 60s da ingestão do alimento).
Corresponde a 20% dos episódios de enxaqueca, mesmo
com a fração IgE reduzida. Alimentos mais TRATAMENTO
desencadeadores: chocolate, queijo e bebidas
alcoólicas. - uso de drogas: beta-bloqueadores, antidepressivos, ISRS,
AINEs etc.
PRINCIPAIS FATORES ALIMENTARES - estratégias nutricionais:
DESENCADEANTES dieta de exclusão;
evitar jejum/hipoglicemia;
a)Aminas (tiramina, feniletilamina, octamina, histidina e riboflavina 400mg (doses de 25mg por via oral);
triptaminase) falsos neurtrasnmissores (anfetaminas). magnésio (em casos de deficiência);
Alimentos ricos em tiramina queijos maturados, cerveja, triptofano 500mg de 6/6 horas;
casca de banana, embutidos, repolho fermentado, molho de isoflavonas 60mg/dia; e
soja, chocolate e alimentos armazenados em temperaturas W3 e W6-GLA.
inadequadas e por tempo prolongado. - uso de compostos de relevância nutricional/fitoterápico:
capsaicina e tanaceto.
Alimento rico em feniletilamina chocolate.
Alimentos que provavelmente desencadeiam enxaquecas
b)Cafeína. subsequentes a hipoglicemia: Chocolate, queijo, frutas
c)Bebidas alcoólicas. cítricas, bananas, nozes, carnes curadas, produtos lácteos,
d)Nitratos e nitritos. cereais, feijões, cachorro-quente, pizza, aditivos alimentares,
e)Alto conteúdo de W6 e W9 / alto conteúdo de lipídeos da café, chá, bebidas a base de cola, bebidas alcoólicas (vinho,
dieta. cerveja e uísque).
f)Aspartame.
7. MIASTENIA GRAVE (MG) É uma doença auto imune tecido de cicatrização) em múltiplas áreas dos nervos
bem caracterizada, onde o sistema imunológico dá origem a ópticos, medula espinhal e cérebro.
uma resposta aos receptores de acetilcolina (AChR).
Fisiopatologia:
Achados clínicos e tratamento: • Causa é indeterminada e alguns fatores ambientais podem
• Reincidiva e remissão da fraqueza e fadiga variam de contribuir como a latitude e a dieta.
minutos a dias; •Vit D – Pode regular o sistema imune inibindo a doença
• Sintomas: diplopia, disartria, fraqueza muscular facial e auto-imune;
disfagia (desnutrição); • Estudos recentes: Ômega-3 não está relacionado ao risco
• 10% pacientes – Fraqueza diafragmática – dificuldades de EM – Porém, existe um risco menor de EM com ingestão
respiratórias. maior de ácido linolênico;
• Outros fatores de risco: idade, fumo e a disposição do
Tratamento Nutricional: nascimento (região geográfica).
• Apresentam comprometimento da mastigação e deglutição;
• Ingerir alimentos com alto teor nutricional no início das Efeitos colaterais do uso em curto prazo dos esteróides:
refeições; • Aumento do apetite, ganho de peso, retenção de líquidos,
• Preferir refeições pequenas e freqüentes; nervosismo, insônia, redução de B12 e folato
• A atividade física é limitada antes das refeições; (Suplementação pode ser necessária).
• Nas crises respiratórias – Suporte nutricional. Avaliar a
capacidade de deglutição desses pacientes Achados Clínicos e Tratamento:
• Não há tratamento comprovado para alterar a evolução da
8. ESCLEROSE MÚLTIPLA (EM) É caracterizada pela EM
destruição da bainha de mielina (formação de esclera ou • Terapia física e ocupacional;
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• Medicamentos: esteróides,hormônio adrenocorticotrópico Em pacientes neurológicos agudos, tanto a dificuldade
(ACTH) e a prednisolona; de obter o alimento como a resposta endócrino-metabólica
• Uso de Metrotexato: Anorexia e vômitos. ao trauma contribui sobremaneira para a desnutrição.
8
- Tetraplegia: 23kcal/kg (subtraindo 9,0kg do peso ideal EXERCÍCIOS DE DOENÇAS PULMONARES E
calculado). NEUROLÓGICAS
Peso ajustado = (Peso atual – Peso desejável) x 0,25 + (A) glicose a favor de incremento de lipídios;
Peso desejável (B) lipídios a favor de incremento de glicose;
(C) proteínas a favor de incremento de glicose;
b.Altura: Pode ser estimada pela altura do joelho. (D) lipídios a favor de incremento de proteínas;
(E) glicose a favor de incremento de proteínas.
c.Avaliação bioquímica: proteínas plasmáticas (avaliar a
3) (NutMed) No paciente enfisematoso que apresenta
alteração decorrente da doença aguda) e o BN.
diagnóstico de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica severa,
o cuidado nutricional deverá:
3.Cálculo das necessidades energéticas: segundo Harris
Benedict ou utilizando fórmulas de bolso (25 a (A) o controle do quociente respiratório e a manutenção do
30kcal/kg) à beira do leito, facilitando a prática do estado nutricional adequado;
profissional. Lembrar que situações de maior estresse (B) a redução da produção de CO2 e o estímulo a perda
(politrauma) necessitam de mais de 30kcal/kg. ponderal;
(C) a redução da produção de CO2 e o aumento do
4.Cálculo das necessidades protéicas: em geral não consumo de carboidratos complexos;
(D) o controle do quociente respiratório e a restrição do
superam 1,5g/kg/dia.
consumo de lipídeos;
SUPORTE NUTRICIONAL NAS DOENÇAS 4) (Residência / HUPE-2003) São objetivos do apoio
NEUROLÓGICAS AGUDAS nutricional para pacientes com fibrose cística:
A via de acesso preferencial em doenças neurológicas (A) controlar a malabsorção e prevenir as deficiências
agudas é a via enteral, precoce, ou seja, 24 a 48h após nutricionais;
admissão na UTI. (B) manter o peso ideal e minimizar as interações droga-
nutriente;
Inicia-se com 500 – 800mL (500 a 800kcal) nas 24h em (C) melhorar a resistência às infecções e facilitar a liberação
sistema fechado e em sistema aberto preconiza-se 50 – de ventilação mecânica;
100mL de 3/3h. (D) fornecer as necessidades nutricionais básicas e
preservar a massa corpórea magra.
O objetivo calórico a ser atingido é de 70-80% nas
primeiras 48 – 72h. 5) (Residência / HUPE-2002) No tratamento dietético do
paciente desnutrido com DPOC, a oferta excessiva de
A evolução deve ser gradativa (10 a 20mL/h/dia no calorias sob a forma de glicídios leva a uma inadequada
sistema fechado ou 50mL/dose no sistema aberto). elevação da freqüência respiratória, conseqüente a maior
produção de CO2. Este quadro é resultante de um aumento
na:
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(D) transmissível / hiperidratação e aumento
(A) lipólise;
(B) glicólise; 12) Na DPOC estável, a ingestão protéica deve ser de
(C) lipogênese; (FESP 2009) por kg de peso seco:
(D) glicogênese. (A)1,0 – 1,5
(B)1,0 – 2,0
6) (Residência / HUPE-2002) A desnutrição da DPOC é do (C)1,5 – 2,0
tipo marasmática e é caracterizada por: (D)2,0 – 2,5
(E)0,6 – 1,0
(A) elevação da resposta ventilatória;
(B) aumento da massa corpórea magra; 13)O cálculo de necessidades energéticas (Kcal/Kg
(C) diminuição da reserva gordurosa subcutânea; peso/dia), proposto por Deitel e cols para pacientes com
(D) redução da taxa sérica das proteínas viscerais. insuficiência respiratória na fase catabólica é de (EAOT
2002)
7) (NutMed ) As crianças prematuras são mais sujeitas à (A) 35 a 40.
displasia broncopulmonar, uma doença pulmonar crônica na (B) 20 a 25.
infância. Neste grupo de pacientes, o crescimento linear é (C) 25 a 35.
mais lento e as necessidades de energia em kcal/kg/dia, (D) 40 a 45.
está na faixa de:
14) Com relação ao QR, assinale a opção INCORRETA
(A) 50-85 (CSM 2004):
(B) 90-110 (A)Dietas ricas em CHO aumentam o QR.
(C) 120-130 (B)É a razão CO2 produzido por O2 consumido.
(D) 140-160 (C)QR = 1,0 reflete a oxidação de lipídeos.
(D)A produção de co2 é maior em hipercatabólicos que em
8) (Residência HUPE-2000) Pacientes com fibrose cística desnutridos.
necessitam de cuidados especiais na tentativa de redução
dos sintomas característicos da doença. Objetivando isso, 15)O QR acima de 1,0 durante a Terapia Nutricional refere-
utilizam-se no tratamento cápsulas contendo enzimas se a (CSM 2005):
pancreáticas. Nas crianças, estas são abertas e seu (A)Baixa oferta de glicose.
conteúdo misturado ao alimento. (B)Excessiva oferta de glicose.
(C)Maior consumo de o2 em relação ao co2 produzido.
A alternativa que indica um alimento próprio para esta (D)Excessiva oferta de lipídeos.
utilização e a respectiva razão é: (E)Excessiva oferta de proteínas.
(A) leite, devido ao seu odor; 16)A nutrição enteral está indicada em crianças com fibrose
(B) maçã, devido ao seu pH; cística quando (CSM 2006):
(C) pudim, devido a sua consistência; (A)Se encontra em risco de desequilíbrio energético.
(D) sorvete, devido a sua temperatura; (B)Estão em crescimento rápido.
(E) vitamina, devido a sua solubilidade. (C)Há diminuição na velocidade de ganho de peso.
(D)Relação P/A é de 85 – 90% do peso ideal.
9) (NutMed) A utilização de uma dieta com baixa (E)Relação P/A é menor que 75% do peso ideal.
concentração de hidrato de carbono, com intuito de reduzir a
produção de dióxido de carbono, deve ser instituída na 17)A Síndrome de Wernicke-Korsakoff é uma doença do
seguinte contexto clínico: cerebelo e tronco cerebral que ocorre mais
(A) Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; comumente em alcoólatras, sendo uma das mais
(B) Infecção pulmonar; graves conseqüências do alcoolismo. Tal patologia
(C) Edema pulmonar; resulta da deficiência da vitamina (EAOT 2009):
(D) Bronquite crônica;
(A) B12
10) (Residência HUPE-2006) Juliana, 22 anos, em (B) B6
acompanhamento nutricional a nível ambulatorial, possui (C) B1
disgnóstico de fibrose cística e faz uso regular de enzimas (D) B2
pancreáticas. Para esta paciente, uma das recomendações
nutricionais deverá ser: 18) A esclerose lateral amiotrófica ( ELA ) é uma patologia
que envolve a atrofia progressiva dos nervos motores e
(A) suplementar vitaminas hidrossolúveis fraqueza muscular em processo irreversível. O tratamento
(B) suplementar vitaminas lipossolúveis nutricional está relacionado principalmente à (EAOT 2003)
(C) restringir ingestão de lipídeos
(D) restringir ingestão de sódio (A) disfagia progressiva.
(B) alta demanda energética.
11) A Residente de Nutrição, da área de pneumologia, (C) perda acentuada de proteínas.
apresentará um caso clínico sobre mucoviscidose. Além da (D) alteração grave da absorção intestinal.
evolução clínica e dietoterápica de seu paciente ela deverá
apresentar a fisiopatologia da doença. Sua exposição 19) Na fase inicial da alimentação para pacientes com
iniciará esclarecendo que a causa da mucoviscidose e suas disfagia e alto risco de broncoaspiração, NÃO deve ser
implicações na viscosidade das secreções mucosas são, oferecido o seguinte alimento (CSM 2005)
respectivamente (Residência HUPE 2009):
(A) congênita /desidratação e redução (A) Flan
(B) idiopática / hiperidratação e redução (B) Sopa liquidificada espessada
(C) hereditária / desidratação e aumento (C) Vitamina de frutas grossa
10
1-E 2–A 3-A 4–A 5–B (C) Chá, café, frutas cítricas e nozes;
(D) Castanha, café, leite e carne de porco
6–C 7–A 8–B 9 -A 10 – B
11 – C 12 - A 13 – C 14 – C 15 – B
24) (Residência UFF – 2010) Nem todas as doenças
16 - E 17 – C 18 – A 19 – D 20 – D
neurológicas têm etiologia nutricional, entretanto, condutas
21 – B 22 – C 23 - C 24 – B 25 – A nutricionais são parte importante do tratamento. Marque a
(D) Gelatina alternativa que corresponde à enfermidade e terapia
(E) Purê de legumes nutricional adequada.
a) (A) Na adrenoleucodistrofia, devem ser evitados ácidos
20) A consistência de dieta mais adequada para um paciente graxos de cadeia curta, priorizando-se o uso de ácidos
com disfagia é (CSM 2006): graxos com cadeia de carbonos superior a vinte átomos.
a) (B) A encefalopatia de Wernicke é responsiva a tiamina,
(A) Líquida espessada ou pastosa lisa enquanto a psicose de Korsakoff não o é, sendo seus
(B) Branda ou normal abrandada desarranjos mentais irreversíveis.
(C) Líquida de prova ou líquida clara (C) Na Miastenia graves, não é recomendada a ingestão de
(D) Semilíquida ou pastosa alimentos nutricionalmente densos, pois esses dificultam a
(E) Semipastosa ou branda liquidificada mastigação e deglutição.
(D) Na enxaqueca crônica, o nutricionista deve estimular o
21) Em relação a disfagia, podemos afirmar que (NutMed): consumo de chá, pois essa bebida possui alto teor de
(A) Os líquidos de consistência fina como a água e refrescos flavonóides.
são melhor deglutidos do que os espessados;
(B) O leite é considerado um líquido extremamente nutritivo, 25) (FIOCRUZ 2010) Na doença pulmonar obstrutiva crônica
não devendo ser retirado da dieta de pacientes disfágicos; estável, para manutenção ou restauração dos pulmões e a
(C) A nutrição parenteral é sempre necessária nos primeiros força muscular pulmonar, é necessária uma ingestão de
7 dias de tratamento, evitando assim o declínio da saúde proteínas de:
nutricional; (A) 1,2 a 1,7 gramas/Kg do peso seco.
(D) O suporte nutricional em pacientes disfágicos ajuda a (B) 0,8 gramas/Kg do peso seco.
evitar complicações como broncoaspiração, pneumonia, (C) 0,7 a 0,9 gramas/Kg do peso seco.
flebite e sepse relacionadas às doenças neurológicas; (D) 0,5 a 0,7 gramas/Kg do peso seco.
(E) 2,0 a 2,5 gramas/Kg do peso seco.
22) Não é fator de risco de acidente vascular cerebral
(NutMed):
(A) Índice de massa corporal >27kg/m2 em mulheres;
(B) Ganho de peso > 11kg em mulheres acima de 16 anos;
(C) Proporção tórax-quadril >0,7 em homens;
(D) Diabetes mellitus;
(E) Hipertensão.
11
I CONSENSO BRASILEIRO DE NUTRIÇÃO DE DISFAGIA EM IDOSOS
HOSPITALIZADOS (2011)
Assim, a triagem promove a determinação de prioridades A equipe profissional recomendável para aplicação da
de assistência. triagem deve ser composta por nutricionista, médico,
enfermeiro e fonoaudiólogo, como mostra o Quadro 1.
12
A MNA® não exige uma equipe especializada para sua Para triagem de risco nutricional, o consenso recomenda
aplicação, podendo ser realizada por qualquer profissional a aplicação, pelo enfermeiro, da MNA® resumida, garantindo
treinado. É um teste simples e não invasivo, fácil de ser a identificação dos idosos em risco e a possibilidade de
aplicado (cerca de 10 a 15 min), não oneroso, altamente indicação quando o escore for menor ou igual a 12 para
específico (98%) e sensível (96%) e com boa avaliação específica com nutricionista.
reprodutibilidade.
RISCO DE DISFAGIA
Em comparação com outros instrumentos de triagem
nutricional, a MNA® mostra-se mais sensível para triagem A detecção do risco de disfagia é multiprofissional e pode ter
de idosos e é usada amplamente em todo o mundo. como pilar a identificação de alguns componentes, como:
A simplificação do processo de triagem de risco • doença de base, antecedentes e comorbidades;
nutricional pode acontecer por meio da aplicação da forma • sinais clínicos de aspiração;
resumida da MAN (MNA-SF® − short form). • complicações pulmonares;
• funcionalidade da alimentação.
A indicação da presença de risco de disfagia é consolidada por meio da identificação de um ou mais critérios maiores ou dois
critérios menores, como mostra o Quadro 3.
13
A identificação precoce do estado nutricional e a sanadas, prevenindo o aparecimento de outras alterações e
subsequente intervenção em idosos disfágicos podem garantindo um envelhecimento ativo.
amenizar os efeitos deletérios da desnutrição, necessitando
da atuação conjunta de médicos, nutricionistas e No Quadro 4, são destacadas as evidências da triagem
fonoaudiólogos, para que as dificuldades presentes sejam de risco nutricional e de disfagia recomendadas neste
consenso.
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• à equipe: disponibilidade de equipe multidisciplinar atuando de avaliação, sendo importante detectar os pontos de
de forma interdisciplinar, com presença de nutricionista; dificuldade do instrumento e padronizar as alternativas de
• aos recursos disponíveis. coleta das informações e as medidas necessárias, na
tentativa de viabilizar a aplicação e garantir que o escore
A aplicação da MNA® encontra algumas dificuldades, obtido seja o mais fidedigno possível (Quadro 5).
uma vez que o público avaliado gera um panorama peculiar
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Homem:
Avaliação antropométrica (0,98 × CP) + (1,16 × comprimento da perna) + (1,73 × CB)
+ (0,37 × DCSE) – 81,69
As medidas e os indicadores recomendados para a
avaliação do estado nutricional hospitalar são: peso, Estatura
estatura, DCT, DCSE, circunferência da panturrilha (CP),
força de preensão palmar, velocidade de perda de peso Para a estimativa da estatura, será necessária a medida
(VPP) e IMC. do comprimento da perna, que deve ser realizada na perna
esquerda formando um ângulo de 90º com o joelho. O
Peso instrumento utilizado para a realização dessa medida pode
ser o antropômetro infantil ou um broad-blade caliper,
Na impossibilidade da aplicação da técnica para coleta desenvolvido por Chumlea et al.
do peso real, estimativas podem ser realizadas por meio de
fórmulas de predição: A base da régua deve ser posicionada embaixo do
calcanhar do pé esquerdo, e a haste deve pressionar a
Mulher: cabeça da patela. A leitura deve ser feita quando a régua
(1,27 × CP) + (0,87 × comprimento da perna) + (0,98 × CB) estiver exatamente paralela à toda extensão do perônio
+ (0,4 × DCSE) – 62,35 (fíbula).
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Força de preensão palmar (FPP) – quadro 9 Figueiredo et al. sugere a utilização das seguintes equações
na predição de valores normais para a medida de FPP:
Os resultados de Força de preensão palmar (FPP)
indicaram que ocorre um decréscimo da força com a idade, Mão direita = (idade × 0,18) + (sexo × 16,90) + (IMC × 0,23)
mas que os homens são consistentemente mais fortes que + 31,33
as mulheres.
Mão esquerda = (idade × 0,16)+ (sexo × 16,68) + (IMC ×
0,29) + 26,60
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e velocidade de hemossedimentação. No Quadro 11, citados.
encontram-se os valores de referência dos marcadores
No Quadro 12, são destacadas as evidências da avaliação do estado nutricional e da disfagia recomendadas nesse consenso.
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TRATAMENTO de no mínimo 1 g de proteína/kg/dia e em torno de 32 a
38 de calorias/kg/dia para idosos desnutridos.
A abordagem da disfagia em idosos desnutridos deve
ser baseada na melhora do estado nutricional, na Vários fatores contribuem para o desequilíbrio
reabilitação fonoaudiológica, na condição bucal e na higiene energético, como o prejuízo na habilidade de controlar a
oral. ingestão calórica após períodos de excessos ou de falta de
nutrientes, a presença de doenças crônicas, a dificuldade de
1.Intervenção fonoaudiológica mastigação, o uso de polifarmácia e o fato de morar sozinho.
As DRI para proteína recomendam 0,8 g/kg/dia para Tem como finalidade complementar ou suplementar as
adultos e idosos, independentemente da idade. necessidades nutricionais e não deve ser utilizada como
substituta das refeições ou como única fonte alimentar. Pode
Evidências indicam que a ingestão de proteínas em valor ser caseira ou industrializada, sendo esta última classificada
superior às Recommended Dietary Allowance (RDA) pode em especializada ou padrão, sob a forma de pó ou líquido.
melhorar a massa muscular, a força e a funcionalidade, o
estado imunológico, a cicatrização, a pressão sanguínea e a Quando a TNO é bem indicada e utilizada, torna-se
saúde óssea. Os potenciais efeitos negativos do aumento da altamente especializada, contribuindo para o tratamento
ingestão proteica sobre a saúde óssea e as funções renal, clínico e a recuperação e/ou manutenção do estado
neurológica e cardiovascular não foram encontrados. nutricional do paciente.
Para idosos, Wolfe et al. recomendam o consumo de 1,5 g A definição sobre a quantidade, a qualidade, a
de proteínas/kg/dia ou em torno de 15 a 20% do valor composição e a consistência da TNO deve ser
calórico total (VCT) ingerido, a fim de melhorar a individualizada segundo a morbidade, o estado nutricional, a
funcionalidade. aceitação alimentar e o grau de disfagia de cada paciente.
Na presença de situações como úlcera por pressão, O guideline da ESPEN de 2004 sugere o fluxograma de
infecções, fraturas, imobilidade, doenças, desnutrição, avaliação de TN, dependendo do grau de disfagia,
fragilidade e estresse hospitalar, os idosos necessitam apresentado na Figura abaixo.
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Na prescrição da dieta para o paciente disfágico, vários
fatores precisam ser considerados, como grau de disfagia, O uso de águas gaseificadas com sabor é outro
estado cognitivo, capacidade de incorporar manobras instrumento útil na hora de hidratar o paciente, mas
compensatórias, grau de independência alimentar, estado quantitativamente não supera os espessantes,
nutricional, aceitação e preferência alimentar, disponibilidade provavelmente porque estes permitem conseguir diferentes
de supervisão profissional e familiar e condições consistências, adequando-as segundo o paciente e o
socioeconômicas. momento da sua evolução, e podem ser aplicados em
diferentes líquidos (água ou suco).
Deve-se ter atenção, também, com os líquidos. Por
exigirem maior controle fisiológico do paciente, pode-se Com base nesses aspectos, na escala de severidade de
afirmar que sua consistência é a que oferece maior risco de disfagia e na de evolução do Functional Oral Intake Scale
aspiração e, por isso, muitas vezes é a primeira, ou até (Fois), encontram-se descritas, no Quadro 14, as dietas
única, a ser modificada. O recurso utilizado é o determinadas de acordo com as consistências.
espessamento do líquido, que pode ser realizado com
produtos industrializados ou adaptações naturais.
Para os líquidos, mantêm-se as consistências propostas pela National Dysphagia Diet: Standardization for Optimal Care, conforme
descrito no Quadro 15.
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Algumas ressalvas devem ser feitas em relação ao Estudos confirmam que, se balanceada e bem
espessamento do líquido de acordo com o tipo de preparada, a dieta adaptada à disfagia pode substituir a
preparação: dieta usual sem impacto no estado nutricional,
• preparações lácteas: a temperatura influencia na diluição, proporcionando refeições seguras e prazerosas.
devendo-se liquidificar as resfriadas (10oC) para
homogeneização; Com o objetivo de facilitar a prescrição da dieta ao idoso
• sucos: ácidos dificilmente formam grumos, ao contrário disfágico, foi criado um roteiro com as possibilidades de
dos alcalinos, que, por vezes, precisam ser liquidificados. condutas.
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TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL A terapia nutricional enteral (TNE) deve ser indicada
quando a ingestão alimentar não atingir as necessidades
Nutrição enteral precoce (NEP) pode ser denominada nutricionais e houver perda de peso e/ou presença de
quando seu início ocorre nas primeiras 48 a 72 horas da doenças/cirurgias que impossibilitem a alimentação via oral,
internação hospitalar. devendo estar o trato gastrointestinal íntegro ou
parcialmente funcionante.
É importante, ao optar por NEP, a garantia de que o trato
digestivo está com perfusão preservada e não desencadeará Ressalta-se que a TNE deve ser iniciada somente em
necrose intestinal avascular por desequilíbrio entre a pacientes hemodinamicamente estáveis e desde que seja
demanda e a oferta do oxigênio tecidual. utilizada por um período mínimo de 5 a 7 dias. Quando
houver uso de sonda nasoenteral por mais de 4
Os benefícios da NEP ao organismo e à evolução clínica semanas, há indicação de realização de gastrostomia
incluem melhora da imunidade intestinal, prevenção da endoscópica percutânea (GEP).
translocação bacteriana, melhora do balanço nitrogenado,
prevenção da atrofia do tecido intestinal e diminuição da Paillaud et al. sugerem que a realização da GEP seja
incidência de complicações infecciosas e da permanência feita antes da ocorrência de complicações graves, como
hospitalar, otimizando os custos. pneumonia, úlceras por pressão e infecções. As principais
recomendações de TNO e TNE para idosos, segundo a
ESPEN, estão no Quadro 16.
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Critérios para reintrodução da alimentação via oral
Conforme a progressão da aceitação alimentar oral, ou
Na presença de deglutição efetiva e segura e quando o seja, mais que 75% das necessidades nutricionais, é preciso
paciente atingir ingestão alimentar de aproximadamente 50 a acompanhar por 3 dias consecutivos, suspender a TNE e
75% das necessidades nutricionais, pode-se iniciar o indicar a TNO.
desmame da TNE.
São necessários protocolos bem elaborados e Assim, no Quadro 17, destacam-se as evidências do
padronizados de avaliação clínica, avaliações instrumentais tratamento da desnutrição e disfagia recomendado nesse
e intervenção multidisciplinar de terapeutas e médicos para consenso.
que se possa discutir adequadamente as condutas para o
caso e as questões éticas envolvidas.
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ORIENTAÇÕES DE ALTA HOSPITALAR deglutição eficiente, que mantenha e/ou melhore o estado
nutricional e a hidratação e diminua o risco de aspiração.
A orientação de alta hospitalar é um processo contínuo
realizado durante todo o período de internação. No momento É importante que a equipe oriente de forma clara e
da alta, o idoso e/ou seu cuidador deverão receber objetiva, no caso de alta hospitalar, os itens descritos a
informações práticas e formais, compatíveis com seu nível seguir.
socioeconômico, cultural, educacional e cognitivo.
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ESTÁGIOS DA ÚLCERA DE PRESSÃO E RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
KRAUSE (2013)
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