DOENÇA DE PARKINSON (DP) síndrome parkinsoniana, alterações não motoras,
INTRODUÇÃO
É uma doença causadora de distúrbio do
movimento, especificamente lentificação dos
movimentos, que atinge 1 milhão de pessoas só
nos EUA, com idade média de 60 anos ao
diagnóstico.
Normalmente esses distúrbios estão
relacionados a lesões dos núcleos da base, região
responsável pela modulação e automatismos do
movimento.
Ela se encontra no grupo das doenças
denominadas “síndromes extrapiramidais”, sendo
sua principal representante.
FISIOPATOLOGIA
Vamos aprender de maneira simplificada, veja o
esquema a seguir:
Observe que, indiretamente, a substância negra
estimula o córtex pré-motor, pois inibe a estrutura
que o inibe (corpo estriado).
• Na doença de Parkinson, ocorre
degeneração dos neurônios dopaminérgicos da
substância negra mesencefálica, o que diminui a
produção de dopamina.
Esses neurônios são responsáveis pela
inibição dos neurônios colinérgicos do corpo
estriado (formado pelos núcleos da base putâmen
e caudado), que é feita através da via
nigroestriatal.
• Se a produção de dopamina diminui,
aumenta a atividade do corpo estriado,
aumentando a produção de acetilcolina.
• O estriado ativo inibe o córtex pré-motor,
levando à diminuição da atividade motora. Logo,
podemos concluir que na doença de Parkinson, a
falta de dopamina leva a um aumento da
acetilcolina, “pendendo” a balança para esta
última, o que leva à inibição do córtex pré-motor.
QUADRO CLÍNICO
Manifestações motoras
Na DP a principal manifestação clínica é a síndrome
parkinsoniana, decorrente do comprometimento
da via dopaminérgica nigroestriatal. Na DP, ainda
que o quadro clínico seja dominado pelas
manifestações motoras representadas pela
algumas já mencionadas, estão presentes e
decorrem em grande parte do envolvimento de
estruturas fora do circuito dos núcleos da base.
O parkinsonismo ou síndrome parkinsoniana é um
dos mais frequentes tipos de distúrbio do
movimento e apresentase com quatro
componentes básicos: bradicinesia, rigidez, tremor
de repouso e instabilidade postural.
A bradicinesia ou acinesia é caracterizada
essencialmente por lentidão e redução da
amplitude de movimentos voluntários e
automáticos. Esse tipo de transtorno motor pode
englobar ainda incapacidade de sustentar
movimentos repetitivos, fatigabilidade anormal e
dificuldade para realizar atos motores simultâneos.
A bradicinesia manifestase na área cranial por
redução da expressividade facial (hipomimia). A
bradicinesia associada à rigidez acometendo a
região oral, faríngea e laríngea acarreta a redução
da deglutição automática da saliva, levando a
acúmulo da mesma na cavidade bucal e perda pela
comissura labial (sialorreia), disfagia e
disartrofonia. Esta última é caracterizada por
comprometimento da fonação e da articulação das
palavras, configurando um tipo de disartrofonia
denominada hipocinética na qual sobressaem:
redução do volume da fala, que pode tornarse
apenas um sussurro; perda da capacidade de
inflexão da voz, que se torna monótona; e
distúrbios do ritmo, que podem consistir em
episódios de hesitação inicial e cadência lenta,
pontuada por pausas inadequadas, hesitações ou
acelerações involuntárias (fenômeno semelhante à
aceleração involuntária da marcha).
Nos membros, a bradicinesia manifestase
claramente e pode ser testada por meio de
movimentos repetitivos dos dedos (finger tapping),
das mãos e dos pés. Em tarefas do cotidiano
compromete a destreza dos movimentos
necessários para vestirse e cuidados com higiene.
Outra alteração típica do parkinsonismo
determinada pela bradicinesia é a redução do
tamanho da letra (micrografia), podendo desfigurar
a assinatura. Outras tarefas motoras finas como
digitação e manejo do mouse podem ser afetadas.
A repercussão da bradicinesia sobre a marcha
determina a redução da amplitude dos passos e/ou
arrastar os pés e a perda dos movimentos
associados dos membros superiores caracterizando
a marcha “em bloco”.
Outras alterações da marcha eventualmente
presentes na síndrome parkinsoniana são a
festinação, o bloqueio da marcha (freezing), e a
cinesia paradoxal.
A festinação, é caracterizada por uma aceleração
involuntária da marcha, com inclinação para a
frente, como se o paciente estivesse buscando seu
centro de gravidade, às vezes levando a quedas.
O bloqueio de marcha (freezing) caracterizase pela
perda abrupta da capacidade de iniciar ou
sustentar a marcha, caracterizandose como uma
hesitação no seu início ou de uma frenação súbita
da marcha, às vezes levando à queda, já que a
inércia tende a manter o corpo em movimento. O
bloqueio de marcha pode surgir quando o paciente
se depara com um obstáculo real, como uma
pequena elevação do solo, ou apenas visual, como
uma faixa pintada no solo. Outras vezes, uma
situação de tensão emocional pode desencadear o
fenômeno. Determinados estímulos sensoriais ou
motores podem contornar essa dificuldade, e
alguns pacientes, conscientes desse fato, utilizam-
no para controlar o fenômeno. Esse tipo de
alteração damarcha é incomum nos primeiros anos
de evolução da DP mas tende a surgir com a
progressão da mesma, podendo agravar
consideravelmente a incapacidade motora. O
bloqueio de marcha não costuma responder bem à
reposição dopaminérgica o que sugere a
participação de outros circuitos e iniciais de evolução da DP, posteriormente pode
neurotransmissores na gênese deste fenômeno.
Fenômeno inverso ao bloqueio da marcha pode
ocorrer na DP, ou seja, melhora abrupta e de curta
duração do desempenho motor na marcha,
quando sob forte emoção. Este fenômeno é
conhecido como cinesia paradoxal.
O bloqueio da marcha e a cinesia paradoxal,
diversamente da bradicinesia, que é consequente
ao déficit dopaminérgico, podem estar
relacionadas com as oscilações de atividade
noradrenérgica e/ou colinérgica.
A rigidez é outra anormalidade motora quase
sempre presente na síndrome parkinsoniana.
Tratase da hipertonia denominada plástica. A
resistência à movimentação do membro afetado
pode ser contínua ou intermitente, sendo que esta
configura o fenômeno da “roda denteada”. Outra
característica da hipertonia plástica é o
acometimento preferencial da musculatura flexora,
determinando alterações típicas da postura, com
anteroflexão do tronco e semiflexão dos membros
(postura simiesca). Outro aspecto semiológico
relacionado com a hipertonia plástica é a
exacerbação dos reflexos tônicos segmentares
(reflexo local de postura). Esse fenômeno pode ser
mais facilmente observado quando o examinador
faz a flexão dorsal do pé do paciente. Essa
movimentação passiva desencadeia uma contração
prolongada dos músculos envolvidos levando à
persistência dessa postura por algum tempo.
O tremor parkinsoniano é clinicamente descrito
como de repouso, exacerbandose durante a
marcha, no esforço mental e em situações de
tensão emocional e diminuindo com a
movimentação voluntária do segmento afetado e
desaparecendo com o sono. A frequência varia de
quatro a seis ciclos por segundo e costuma
envolver preferencialmente as mãos, configurando
a alternância entre pronação e supinação ou flexão
e extensão dos dedos. Na fisiopatologia do tremor
parkinsoniano além da participação da disfunção
da via dopaminérgica nigroestriatal parece haver
também o envolvimento do circuito
cerebelotálamocortical.
A instabilidade postural é decorrente da perda de
reflexos de readaptação postural, evidenciandose
em mudanças bruscas de direção durante a
marcha. Esse distúrbio que não é comum em fases
agravarse e determinar quedas frequentes. A
presença de instabilidade postural em fase precoce
da DP é um elemento contra o diagnóstico da DP e
sugere uma das formas de parkinsonismo atípico
(paralisia supranuclear progressiva). Pode ser
avaliada pelo pull test que o examinador puxa
pelos ombros o paciente bruscamente para trás. A
resposta é anormal se o paciente dá mais que duas
passadas para trás para reequilibrarse.
Manifestações não motoras
As manifestações não motoras na DP podem ser
agrupadas em quatro tipos: as neuropsiquiátricas,
as autonômicas, os distúrbios do sono e outras.
Entre as manifestações neuropsiquiátricas as mais
relevantes são a depressão e o declínio cognitivo,
mas ansiedade e apatia também podem estar
presentes.
As alterações cognitivas em fases iniciais da
moléstia, quando presentes, geralmente são
discretas (distúrbios visuoespaciais) e sem
repercussão significativa sobre o desempenho
cognitivo. Entretanto, em cerca de 20% a 40% dos
casos, em fases adiantadas da evolução da doença
podem instalarse alterações cognitivas graves,
configurando um quadro demencial. Critérios
específicos para a caracterização da demência da
DP e mesmo de transtorno cognitivo leve nesta
doença foram propostos pela Movement Disorders
Society.
A depressão é considerada o distúrbio
neuropsiquiátrico mais comum na DP. Sua
prevalência varia nos diferentes estudos, porém,
situase em torno de 40% em pesquisas que
utilizaram escalas de avaliação mais adequadas
como as de Beck e de Hamilton.
Os principais fatores associados a depressão na DP
são: sexo feminino, maior incapacidade motora,
flutuações motoras mais intensas, presença de
disfunções cognitivas e autonômicas e insônia ou
sonolência diurna. Estes fatores estão associados
de forma independente a escores mais elevados da
escala de depressão de Beck (Beck depression
inventory).
A depressão na DP manifestase com algumas
características comuns na depressão primária não
relacionada com a DP, tais como: tristeza,
pessimismo, alterações somáticas (perda de
apetite, alteração de peso, fadiga e distúrbios do
sono), perda de autoestima e ansiedade.
Entretanto, sintomas como sentimento de culpa,
autocrítica excessiva, sensação de ruína e
impotência, alucinações e delírios, comuns na
depressão primária, são raros na depressão em
pacientes com DP. Em pacientes com DP, embora
ideação suicida não seja incomum, a taxa de
suicídio é muito mais baixa (suicídios são raros) do
que na depressão primária.
Cerca de metade dos pacientes deprimidos com DP
enquadramse nos critérios de depressão maior,
enquanto a outra metade apresenta distimia ou
depressão leve a moderada.
Existem evidências de que a depressão seja
resultante de anormalidades bioquímicas
presentes na DP e não apenas um processo reativo
a uma enfermidade crônica. Essas evidências
incluem a eventual precedência cronológica da
depressão em relação aos sintomas motores, maior
prevalência de depressão na DP em relação a
outras doenças que trazem incapacidademotora
comparável (condições ortopédicas e
reumatológicas) e ainda por se apresentar com
características clínicas peculiares, acima
mencionadas.
Os principais sistemas de neurotransmissores
envolvidos na depressão da DP são: o
dopaminérgico (projeções mesocorticolímbicas),
serotoninérgico (núcleos da raphe do tronco
cerebral) e o noradrenérgico (locus ceruleus).
A ansiedade é uma manifestação psiquiátrica
comum na DP e é devida em parte à incapacidade
física trazida pela doença e, em casos avançados, à
imprevisibilidade de resposta à medicação. É fato
bastante conhecido que a ansiedade é um fator
precipitante de piora das manifestações motoras
da DP. Os tipos mais comuns de transtornos de
ansiedade na DP são: crises de pânico (geralmente
ocorrendo em estados off), transtorno de
ansiedade generalizado e fobias simples e social. A
ansiedade pode ainda ser decorrente da depressão
presente na DP.
Apatia pode ser definida como falta de motivação
manifestada por redução de comportamentos
dirigidos a determinado objetivo e redução do
engajamento emocional. Está associada a
comprometimento social e funcional e redução na
qualidade de vida. Pode ocorrer como parte de
outra condição (principalmente depressão e
demência) ou como síndrome isolada. Na DP, a
presença de apatia é frequente e vários estudos
sugerem associação entre essa condição e
disfunção executiva.
Neste grupo de manifestações não motoras as mais
frequentes são as gastrointestinais entre as quais
estão: a obstipação intestinal (a mais comum e
mais precoce), a disfagia e a gastroparesia. A
sialorreia, assim como a disfagia, relacionamse com
alterações do complexo mecanismo de deglutição
sobre o qual interferem, a bradicinesia, a rigidez e
as disfunções autonômicas.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da DP é fundamentado em dados
clínicos e os exames complementares têm como
maior finalidade descartar condições que podem
ser confundidas.
O diagnóstico da doença na fase prémotora ou
prodrômica da DP ainda não é possível ser
estabelecido com segurança, mas há uma
proposição da Movement Disorders Society de
critérios diagnósticos para esta fase da moléstia,
para fins de pesquisa. Esses critérios com base em
fatores de risco para DP (identificados por estudos
epidemiológicos), na presença de manifestações
não motoras (principalmente as mencionadas
anteriormente) e em alguns biomarcadores (tais
como cintilografia cerebral para estudo da via
dopaminérgica e sonografia transcraniana)
permitem delinear a probabilidade de um indivíduo
desenvolver a doença.
O diagnóstico da DP envolve três passos, conforme
proposto por Gibb e Lees. 1) a caracterização da
síndrome parkinsoniana; 2) a identificação da
causa do parkinsonismo e portanto exclusão de
formas secundárias decorrentes de causas
específicas e de formas atípicas de parkinsonismo
relacionadas com afecções neurodegenerativas da
meiaidade e as relacionadas com doenças
degenerativas ou dismetabólicas de causa genética
de início nas primeiras décadas de vida; 3) a
confirmação do diagnóstico clínico com base na
resposta terapêutica à levodopa e na evolução da
doença.
Passo 1: Caracterização da síndrome parkinsoniana
Conforme mencionado anteriormente a síndrome
parkinsoniana tem quatro componentes básicos:
bradicinesia, rigidez, tremor de repouso e
instabilidade postural. Nos critérios diagnósticos
para DP propostos recentemente pela Movement
Disorders Society pelo menos dois desses
componentes, excluída a instabilidade postural
(que não está presente em fase inicial da doença),
são necessários para a caracterização da síndrome.
A principal diferenciação do tremor da DP deve ser
feita em relação ao tremor essencial (TE), condição
muito mais frequente que a DP e de evolução
benigna. O TE, que é tema de um capítulo neste
livro, manifestase como um tremor
cineticopostural simétrico (ou com discreta
assimetria), geralmente nos membros superiores
mas podendo acometer o segmento cefálico
(tremor em afirmação ou negação) e voz. É uma
doença bimodal na sua distribuição quanto à faixa
etária (adulto jovem ou, mais comumente, acima
de 50 anos), com história familiar positiva em 30%-
40% dos casos, e classicamente melhora sob o
efeito de bebidas alcoólicas. Responde bem ao
tratamento com betabloqueadores e primidona.
Entretanto, devese considerar que em pacientes
com DP, eventualmente, o tremor de repouso
pode persistir na postura (com a mesma
frequência), embora com menor amplitude. Por
outro lado, pacientes com TE podem vir a
desenvolver DP (comorbidade), pois ambas as
condições são de alta prevalência a partir dos 50
anos de idade.
É relevante observar que na DP a síndrome
parkinsoniana acomete inicialmente um
hemicorpo, na maioria das vezes iniciandose pelo
membro superior e na evolução, após meses ou
anos, estendese para o outro lado do corpo. O
acometimento bilateral, desde o início da
instalação da síndrome parkinsoniana é um dado
clínico que levanta suspeitas contra o diagnóstico
de DP, e sugere formas secundárias de
parkinsonismo ou parkinsonismo degenerativo
atípico.
O parkinsonismo manifestado com os seus
componentes clássicos geralmente não oferece
maiores dificuldades para ser reconhecido. Destes
componentes o que leva mais rapidamente ao
reconhecimento da síndrome parkinsoniana é o
tremor de repouso, que está presente em 70% a
80% dos pacientes com DP na fase inicial da
moléstia. Portanto essas formas tremulantes da DP
são as que mais precocemente são diagnosticadas.
As formas de apresentação com quadro
rigidoacinético ou aquelas inicialmente com
manifestações motoras apenas no membro
inferior, geralmente levam a retardo do
diagnóstico.
Na DP de início precoce a apresentação com a
forma rigidoacinética, por vezes associada a
fenômenos distônicos, é mais frequente que na
forma clássica.
Devese considerar ainda que manifestações não
motoras, tais como hiposmia, constipação
intestinal, depressão e transtorno comportamental
do sono REM, frequentemente já estão presentes
quando se instala a síndrome parkinsoniana, e a
sua identificação pode auxiliar no diagnóstico da
DP.
Passo 2: Identificação da causa da síndrome
parkinsoniana
A identificação da causa da síndrome
parkinsoniana implica no reconhecimento de
causas específicas (parkinsonismo secundário) ou
de formas atípicas de parkinsonismo degenerativo,
como a atrofia de múltiplos sistemas (AMS),
paralisia supranuclear progressiva (PSP),
degeneração corticobasal (DCB) e demência com
corpos de Lewy (DCL) (ver o Capítulo
Parkinsonismo Atípico e Secundário). Excluídas
estas possibilidades estaremos diante de uma
forma primária de parkinsonismo, ou seja, a DP.
O diagnóstico diferencial da doença de Parkinson
de início precoce
Nas formas da DP de início precoce, que
representam cerca de 10% a 15% dos casos, o
quadro de diagnósticos diferenciais é bastante
distinto da DP que se instala na meiaidade e é
representado pelas afecções degenerativas ou
dismetabólicas, geralmente de causa genética.
As formas genéticas da DP são de descrição mais
recente e se revestem de grande importância por
sua contribuição para os avanços dos
conhecimentos a respeito da etiopatogenia da DP e
na prática quanto à orientação a ser dada para os
familiares e pacientes diante da questão da
hereditariedade.
Os extraordinários avanços no campo da genética
ocorridos desde os anos 1990 levaram à
identificação de várias formas genéticas da DP, a
maioria delas com manifestações iniciadas antes
dos 40 anos de idade. Atualmente mais de 20 loci
relacionados com a DP são conhecidos, e, em
grande parte deles, os genes estão definitivamente
identificados. O primeiro locus (PARK 1)
identificado por Polymeropoulos et al, em 1996,
localizado no cromossomo 4 (4q2123) e o gene que
codifica a alfassinucleína foi identificado pelo
mesmo grupo de pesquisadores no ano seguinte.
Pouco tempo depois da descrição do PARK1, outra
forma familiar de DP com transmissão recessiva foi
associada a um gene (PARK2) localizado no
cromossomo 6, no locus 6p15.227. Esse gene
codifica uma proteína denominada parkin,
encontrada largamente no encéfalo, incluindo a
substância negra. O PARK2 é a causa de 10%20%
dos casos de DP de início precoce e já foi descrito
em todos os grupos étnicos. Essa forma genética
de DP é encontrada com alta frequência em
indivíduos com DP de início precoce instalada antes
dos 30 anos, mas é muito rara em indivíduos idosos
com DP. Em geral os pacientes com PARK2
apresentam evolução mais benigna que a forma
clássica da DP e excelente resposta ao tratamento.
Passo 3: Confirmação do diagnóstico de DP com
base na resposta terapêutica e evolução
A boa resposta às drogas de ação dopaminérgica,
especialmente a levodopa, é um critério
obrigatório para a confirmação do diagnóstico da
DP. Entretanto, pacientes com outras doenças que
se manifestam com parkinsonismo podem
apresentar resposta positiva a essas drogas, ainda
que inferior à observada na DP.
Entre estas doenças destacamse aquelas que são
mais difíceis de serem diferenciadas da DP como a
PSP e AMS.
Estimase que 20% dos pacientes com PSP e 50%
dos casos de AMS, respondam à levodopa em fases
iniciais dessas doenças. Particularmente na AMS, a
resposta a agentes dopaminérgicos pode
aproximarse daquela observada na DP, e
eventualmente persistir até fases mais avançadas
da moléstia.A evolução da DP é lenta e, sob
tratamento, os pacientes mantêmse
independentes pelo menos nos primeiros 5 anos
após a instalação das manifestações motoras da
moléstia. Portanto, diante de uma evolução
desfavorável, com limitações motoras graves após
poucos anos do início da doença, o diagnóstico de
DP deve ser colocado em dúvida.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico de casos leves pode ser difícil. Algum
grau de lentidão é normal nos idosos, e certas
pessoas normais podem apresentar lentidão
deliberada.
Tremor essencial (familiar benigno)
Este distúrbio foi considerado separadamente.
Idade de início precoce, história familiar de tremor,
relação do tremor com a atividade, efeito benéfico
do álcool sobre o tremor e ausência de outros
sinais neurológicos distinguem este distúrbio do
parkinsonismo. Além disso, o tremor essencial
comumente afeta a cabeça (causando um aceno ou
balançar da cabeça); o parkinsonismo costuma
afetar mais a mandíbula que a cabeça.
Distonia
Um tremor distônico também pode ser
interpretado erroneamente como parkinsonismo,
em especial quando a distonia é leve ou não
reconhecida.
Paralisia supranuclear progressiva
Bradicinesia e rigidez podem estar presentes neste
distúrbio, mas as características principais são
instabilidade postural precoce e quedas, perda do
controle voluntário dos movimentos oculares
(especialmente do olhar vertical), demência
frontotemporal, paralisia pseudobulbar, disartria e
distonia axial. O distúrbio responde pouco ao
tratamento (se responder) com fármacos
antiparkinsonianos.
TRATAMENTO
A levodopa segue sendo a principal forma de
tratamento da DP desde o seu lançamento
comercial no final dos anos 1960.
Atua diretamente sobre a deficiência
dopaminérgica que é a base fisiopatológica dos
sinais e sintomas motores associados à doença. É a
droga mais eficaz para o controle dos sintomas
motores, mas seu uso pode estar associado a
problemas especialmente no longo prazo, podendo
ocorrer redução do tempo de efeito (wearingoff) e
movimentos involuntários (discinesias).
A levodopa é considerada uma “pródroga”, pois
seu efeito é decorrente da conversão para
dopamina. A dopamina, se ministrada por via oral
ou parenteral, é incapaz de transpor a barreira
hematoencefálica e por esta razão utilizase a
levodopa.
Na corrente sanguínea a levodopa pode ser
metabolizada por duas enzimas, a descarboxilase
dos aminoácidos aromáticos (DAAA) ou dopa
descaboxilase (DDC) e a catecolortometildopa
(COMT), convertendoa, já no sangue periférico, em
dopamina e 3metildopa, respectivamente. É
possível bloquear a conversão da levodopa no
sangue periférico utilizandose drogas que atuam
nestas enzimas. Um dos principais problemas da
levodopa é sua meiavida curta, que é de 90
minutos.
Manejo da fase inicial
Nas fases iniciais da DP a utilização de preparados
comerciais de levodopa com inibidores da DDC é
muito bemsucedida na maioria das vezes. O uso de
duas a quatro doses diárias de 50 ou 100 mg de
levodopa permite um efeito homogêneo e estável
durante as 24 horas do dia. Nas fases iniciais ainda
existem neurônios dopaminérgicos sobreviventes e
com a entrada da levodopa no cérebro, parte dela
é convertida em dopamina dentro do neurônio e é
estocada em vesículas para ser utilizada
posteriormente. Outra parte da levodopa é
convertida em dopamina e é utilizada
imediatamente no terminal sináptico. Com o
passar do tempo, a reserva de neurônios
dopaminérgicos vai escasseando e a maior parte da
levodopa passa a ser convertida em dopamina fora
do neurônio dopaminérgico e o tempo de efeito
passa a ser quase o mesmo que o de sua meiavida
(90 minutos). Esta é uma das razões para a
ocorrência de uma das complicações mais
frequentes do tratamento da DP, o encurtamento
do tempo de efeito (wearingoff).
Como o tratamento com levodopa, os receptores
dopaminérgicos são estimulados de um modo não
fisiológico, pois a estimulação ocorre
intermitentemente, ou seja, de forma pulsátil. Nos
não parkinsonianos, a estimulação sobre os
receptores dopaminérgicos estriatais ocorre de
forma tônica, contínua, sem grandes oscilações ao
longo do período ativo do paciente.
Com a estimulação pulsátil, não fisiológica, ocorre
uma modificação no citoplasma do neurônio pós-
sináptico, levando a um processo de fosforilação
de proteínas que irão modificar o funcionamento
de outros receptores, como os de glutamato
(receptor NMDA) e receptores de adenosina A2A.
Com o passar do tempo, esta modificação dos
receptores leva a disparos anormais no neurônio
póssinático, modificando todo o funcionamento do
circuito dos núcleos da base agravando as
oscilações motoras e o aparecimento de
discinesias.
Todas as outras opções terapêuticas para o
tratamento da DP são menos eficazes que a
levodopa, mas têm meiavida plasmática maior e,
portanto, um perfil de efeitos adversos diferente
não estando associados a wearingoff e a
discinesias.
Temos como drogas com ação no sistema
dopaminérgico, além da levodopa, os agonistas
dopaminérgicos (rotigotina e pramipexol), os
inibidores da MAO (selegilina e rasagilina) e os
inibidores da COMT (entacapona e tolcapona). As
drogas com ação fora do sistema dopaminérgico
são os anticolinérgicos (biperideno e triexifenidila)
e os antiglutamatérgicos (amantadina). Os
anticolinérgicos, a selegilina e a amantadina são as
drogas com menor capacidade para reverter a
sintomatologia parkinsoniana, mas que podem ter
um papel útil no tratamento
Os anticolinérgicos (biperideno e triexifenidila) são
cada vez menos utilizados no tratamento da DP.
Embora tenham uma ação contra o tremor de
repouso e a rigidez razoável, o perfil de efeitos
adversos não é favorável para este tipo de
medicação. A ação anticolinérgica sistêmica é
significativa e caracterizase por constipação
intestinal, ou piora da jáexistente, secura da boca,
turvação visual (interferência na contração pupilar)
e retenção urinária.
No grupo das drogas com ação inibitória sobre a
enzima MAOB (IMAOB) temos a selegilina e a
rasagilina. A selegilina está em uso desde os anos
1980 e tem uma ação sintomática discreta. A
rasagilina, um IMAOB de geração mais recente,
tem a seu favor o fato de ter um efeito sintomático
aparentemente maior do que o da selegilina e os
estudos demonstram que iniciar precocemente o
tratamento com a droga determina uma melhor
evolução em longo prazo. Na fase inicial, como
única medicação antiparkinsoniana, o efeito motor
é modesto, mas os resultados apontam para uma
menor necessidade de adicionar drogas
dopaminérgicas ao longo do tempo quando
comparados com os pacientes que não recebem
qualquer tipo de tratamento. Em 2 anos de uso
continuado de rasagilina como única droga, 46%
dos pacientes não necessitaram tratamento
adicional com droga dopaminérgica. A rasagilina
também é útil na fase avançada no controle das
complicações em longo prazo, como as flutuações
motoras. A adição de rasagilina na dose de 1 mg ao
dia ao regime de tratamento com levodopa é capaz
de reduzir em cerca de 1,2 hora do total do
período off (acinesia) do paciente ao longo do dia.
Os agonistas dopaminérgicos disponíveis são o
pramipexol e a rotigotina. São mais potentes que
as drogas com ação fora do sistema
dopaminérgico, mas têm uma menor eficácia sobre
os sintomas motores e menor tolerabilidade em
relação à levodopa. Podem levar a náuseas,
vômitos, hipotensão ortostática, sonolência,
alucinações e delírios com muito mais frequência
que a levodopa.
Os pacientes que iniciam o tratamento com
agonista dopaminérgico em vez de levodopa
demoram mais tempo para desenvolver
discinesias, mas com o tempo o risco se iguala nos
dois grupos. Um estudo comparando pacientes que
haviam iniciado o tratamento com agonista
dopaminérgico (na época era utilizada a
bromocriptina) com os que iniciaram com levodopa
revelou que após 14 anos a prevalência de
discinesia era a mesma. O que parece definir o
risco de discinesia é a dose diária total da
levodopa, quanto maior a dose, maior o risco de
discinesia.
Estratégias de tratamento
Uma vez feito o diagnóstico de DP, intervir
farmacologicamente parece fazer diferença na
evolução da doença. Há evidências de que algum
tipo de tratamento farmacológico é melhor que
nenhum, mesmo em fases muito iniciais e
oligossintomáticas.
O acompanhamento de pacientes ao longo de 2
anos aponta que a qualidade de vida é melhor nos
que recebem algum tratamento farmacológico
quando comparados com os que não recebem
medicamento algum. Não existe uma fórmula
pronta e acabada para se estabelecer um
tratamentopadrão para cada fase da doença. Não
há esquema terapêutico “certo” ou “errado” para o
parkinsoniano. Cada paciente deve ter sua
necessidade individualizada para depois se
estabelecer um plano de tratamento. Levamos em
consideração a idade do paciente e – portanto sua
expectativa de vida –, o grau de incapacitação
funcional, se o paciente ainda mantém atividade
de trabalho. Podemos considerar, em ordem
decrescente de eficácia para controle das
manifestações motoras a levodopa, seguida dos
agonistas dopaminérgicos, e depois os demais
antiparkinsonianos.
Nos pacientes mais jovens (abaixo de 70 ou 75
anos), se há poucos sintomas ou se não
incomodam tanto, podemos optar por rasagilina ou
agonistas dopaminérgicos. Entretanto, se há algum
grau de incapacitação deste ou se está em vida
profissional ativa e seu emprego pode ser
ameaçado por causa dos sintomas da DP, a
levodopa pode ser a droga escolhida mesmo nas
fases iniciais da doença. Se o paciente tem mais de
70 ou 75 anos) ou se já tem um grau de
comprometimento cognitivo, também optamos
por levodopa de início, ainda que não exista
incapacitação significativa. Isto se deve à melhor
tolerabilidade da levodopa em relação a todos os
outros antiparkinsonianos e pelo fato de a
expectativa de vida ser menor.
Manejo da fase avançada
Na fase avançada individualizamos a estratégia de
acordo com o tipo de complicação. No
encurtamento do efeito (wearingoff) ou com
discinesias tendemos numa primeira etapa a
fracionar o número de tomadas da levodopa –
passamos, por exemplo de 1 comprimido três
vezes ao dia para meio comprimido seis vezes ao
dia. E numa segunda etapa adicionamos rasagilina
1 mg ao dia ou agonista dopaminérgico ao
tratamento (pramipexol ou rotigotina). Outra
opção terapêutica paracontrole das flutuações
motoras, especialmente o wearingoff, adicionamos
a entacapona 200 mg 1 comprimido a cada tomada
de levodopa. As discinesias tendem a diminuir se
conseguimos reduzir a dose total de levodopa do
paciente, mas nem sempre isto é possível. Nestes
casos, a adição de amantadina (200 a 300 mg ao
dia) ao tratamento promove uma significativa
melhora do quadro, especialmente se o paciente
tem discinesias de pico de dose. Em casos de
discinesia intensa e refratária às medidas habituais
pode ser prescrita a clozapina em doses baixas
(12,5 a 50 mg ao dia).
Medidas dietéticas, visando melhorar a absorção e
a entrada da levodopa no SNC podem ajudar uma
parte dos pacientes.
Recomendamos para que os pacientes tomem os
comprimidos da levodopa longe das refeições
especialmente das refeições de alto conteúdo
proteico. Os aminoácidos competem com a
levodopa pelos receptores celulares do intestino e
da barreira hematoencefálica.
Tratamento dos sintomas não motores
O tratamento da depressão pode ser feito com
qualquer dos antidepressivos tricíclicos ou dos
inibidores seletivos de recaptura da serotonina 45,
mas os primeiros estão associados a efeitos
colaterais intoleráveis para muitos pacientes.
Temos boa experiência com o uso da sertralina,
escitalopram e venlafaxina, mas qualquer deles
pode ser indicado.
A demência pode ser manejada adequadamente
com os anticolinesterásicos (rivastigmina,
donepezila e galantamina). A rivastigmina, das três
drogas, é a que tem um maior número de
pacientes estudados. Nesta fase, a ocorrência de
alucinações e delírios são frequentes e, além dos
anticolinesterásicos, podemse adicionar quetiapina
(doses de 25 a 200 mg ao dia) ou clozapina (doses
de 12,5 a 100 mg ao dia).
Os sintomas psicóticos (alucinações visuais e
delírios) devem ser inicialmente abordados
considerando a retirada de alguns dos
antiparkinsonianos.
Tratamento cirúrgico
A principal indicação para o tratamento cirúrgico é
para os casos em que ocorrem as complicações
motoras de longo prazo apesar da melhor
combinação de drogas antiparkinsonianas. Deve
ser evitada nos casos de declínio cognitivo, pois o
procedimento pode agravar estas complicações. O
tratamento cirúrgico pode ser feito com cirurgias
ablativas (talamotomia, palidotomia e
subtalamotomia) ou com estimulação cerebral
profunda (deep brain stimulation – DBS). O alvo
para escolha do tratamento cirúrgico pode variar
de acordo com a sintomatologia. A talamotomia
costuma ser o alvo de escolha quando o tremor
unilateral é a principal manifestação da doença. A
palidotomia é a cirurgia escolhida nos casos de
discinesia. A cirurgia ablativa tem sido menos
utilizada já que estes procedimentos não devem
ser feitos bilateralmente (alto risco de síndrome
pseudobulbar) e as possíveis complicações
advindas do procedimento são irreversíveis. A
cirurgia com DBS é a melhor escolha quando
disponível no centro de atendimento do paciente.
Sua eficácia tem sido demonstrada e não resta
dúvida de que este tipo de abordagem proporciona
um melhor controle dos sintomas quando o melhor
tratamento clínico disponível já está sendo
utilizado. A DBS no globo pálido ou no núcleo
subtalâmico têm sido indicadas na maior parte dos
casos e parece não haver diferença significativa na
eficácia da abordagem dos dois alvos.
Manejo não farmacológico
A fisioterapia e a fonoterapia podem ser indicadas
em qualquer fase da doença, sempre em
combinação com o tratamento medicamentoso.
Temos priorizado a fisioterapia nos pacientes com
queixas de postura, equilíbrio e marcha, pois são
sintomas mais resistentes ao tratamento
farmacológico. A fonoterapia é fundamental nos
pacientes com problemas com a deglutição e
comunicação, haja vista a grave disartrofonia e
disfagia que alguns parkinsonianos manifestam. A
fonoterapia tradicional é útil, assim como o
método de reabilitação LeeSilverman.