07/02/2018

MONITORIZAÇÃO DE
GRÁFICOS E MECÂNICA RESPIRATÓRIA

Prof Ângelo Roncalli

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QUEM ESTÁ VENDO O PACIENTE???

Pierson, IN: Tobin, Principles and Practice of Critical Care Monitoring

ESCALARES Gráficos LOOPS

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ESCALARES

• Quando a pressão, volume ou fluxo são plotados contra o

tempo.
• Variáveis no eixo-y, o tempo no eixo x
• Fluxo/tempo
• Pressão /tempo
• Volume/tempo

LOOPS

• Quando variáveis do ventilador são plotadas umas com as

outras
• Loop de volume/pressão
• Loop de fluxo/volume

ESPONTÂNEO VS. MECÂNICA

Mecânica
Inspiração

Paw Espontânea
(cm H2O) Expiração
Expiração

Inspiração
Tempo (s)

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PRESSÃO VS TEMPO
CICLO MECÂNICO
Pico de pressão inspiratória- PIP
Paw (cm H2O)

Inspiração
Expiração

TI TE
} PEEP

Tempo (s)

ASSISTIDO VS CONTROLADO

Assistida Controlada
Pressão
(cmH20)

Tempo (s)

COMPONENTES DA PRESSÃO DE INSUFLAÇÃO

PIP

}
Paw (cm H2O)

Pressão Transaérea (PTA)

Pplateau
Pausa inspiratória
(Palveolar)
Expiração

Tempo (s)

Início da inspiração Início da expiração

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PIP

}
Paw (cm H2O)

Pressão Transaérea (PTA)

Abre válvula de exalação
Pplateau
(Palveolar
Expiração

Tempo (s)

PIP Pausa insp

(s)
Paw (cm H2O)

Pressão
(Alveolar)
de Expiração
distensão
Tempo (s)

Início da inspiração Início da expiração

PIP VS PPLAT
PIP
High Raw
PIP Normal
PPlat PPlat
Paw (cm H2O)

PIP PIP Low Compliance

PPlat
High Flow
PPlat

Time (sec)

FLUXO ZERO PARA PLATÔ!!!

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PRESSÃO DE PICO VS PLATÔ

VARIAÇÃO DA COMPLACÊNCIA

Mantém o ΔP

Csr = PIP e PPt

Csr = PIP e PPt

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VARIAÇÃO DA RESISTÊNCIA

RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA

FLUXO VS TEMPO
Inspiração
Fluxo (L/min)

Tempo (s)

Expiração

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FLUXO
Pico de fluxo inspiratório
PIF
Inspiração

Tempo
inspiratórioTI Tempo expiratório
Flow (L/min)

TE

Tempo(s)

Início da inspiração Tempo de ciclo

Válvula de exalação fechada Expiração total

RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA

Inspiração
Fluxo (L/min)

Tempo (s)

Expiração

ESPONTÂNEA VS MECÂNICA
Mecânica

Espontânea

Inspiração

Expiração

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AUMENTO DA RESISTÊNCIA EXPIRATÓRIA

Fluxo
Tempo

Resistência normal Aumento da resistência

RESPOSTA AO BRONCODILATADOR

Antes Após
Fluxo (L/min)

Tempo (s)

Longo TE
PEFR

Curto TE
Alto
PEFR

AUTO PEEP
Inspiração
Normal
Paciente
Fluxo (L/min)

Tempo (s)

Auto-PEEP

Expiração

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TEMPO EXPIRATÓRIO INSUFICIENTE

Fluxo Tempo

Fluxo expiratório final

OBSTRUÇÃO

DESOBSTRUÇÃO

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SECREÇÕES
Inspiração
Normal
Paciente
Fluxo (L/min)

Tempo (s)

Expiração

FUGA AÉREA
Inspiração
Fluxo (L/min)

Tempo (s)

Vazamento em LPM

Expiração

INSPIRAÇÃO ATIVA OU ASSINCRONIA

Esforço do paciente

Normal
Anormal

Tempo (s)
Fluxo
(L/min)

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FLUXO X TEMPO

TEMPO INSPIRATÓRIO MUITO CURTO!!!

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RISE TIME: AJUSTE

TAXA DE PRESSURIZAÇÃO RÁPIDO: OVERSHOOT

Nilsestuen JO, Hargett KD. Respiratory Care 2005; 50: 202-32

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Overshooting: mais tempo em fluxo zero

Adequar ao drive neural do paciente

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VOLUME VS. TEMPO

Volume corrente
inspiratório
Volume (ml)

Inspiração
Expiração

TI

Tempo (s)

EXALAÇÃO ATIVA

Volume (ml)

Tempo (s)

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FUGA AÉREA

FUGA AÉREA
Volume (ml)

Vazamento

Tempo(s)

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FUGA AÉREA

Pressure

Flow
Expiratory flow area less
than inspiratory flow area

Inspired volume Expired volume

Volume

Leak

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VAZAMENTO

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COMPONENTES DA CURVA PXV

VT

Volume
(mL)

Paw (cm H2O) PIP

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CURVA PXV (TIPO DE RESPIRAÇÃO)

E
E
Vol (ml)

I E
I I
Paw
(cm H2O)

Controlada Assistida Espontânea

I: Inspiração E: Expiração

PEEP E CURVA P-V

VT

Volume
(mL)

PEEP

Paw (cm H2O) PIP

PONTOS DE INFLEXÃO
Ponto de inflexão superior

Volume (mL)

Ponto de inflexão inferior

Pressão (cm H2O)

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CURVA DE COMPLACÊNCIA

Compliance low:
Overinflation
Best Compliance High VD/VT

Compliance low:
Atelectasis, Shunt

Blanch et al. Curr Opin Crit Care 2007;13:332-337

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CURVA DE COMPLACÊNCIA – OS
PULMÕES COMO UM BALÃO
Tidal Volume

PEEP

Blanch et al. Curr Opin Crit Care 2007;13:332-337

TRAÇAR CURVA PV COM FLUXO LENTO

PLATÔ EM VCV
PINSP EM PCV

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Fluxo decrescente

Fluxo constante

REDUÇÃO DA COMPLACÊNCIA

Normal
Paciente
Volume(ml)

Pressão (cm H2O)

MUDANÇAS NA COMPLACÊNCIA PULMONAR

E A CURVA PXV
Volume Targeted Ventilation
Preset VT

Increased
Normal
Decreased

Volume (mL)

Paw (cm H2O)

PIP levels

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Mudanças na complacência pulmonar e a

curva PxV
VT levels

Pressure Targeted Ventilation

Increased
Normal
Decreased

Volume (mL)

Paw (cm H2O) Preset PIP

HISTERESE
Volume (ml)

Normal Hysteresis

Abnormal Hysteresis

Pressure (cm H2O)

ATELECTASIA

Baixa CRF CRF normalizada

V V

P
P

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SOBREDISTENSÃO
With little or no change in VT

Normal
Abnormal
Volume (ml)

Pressure (cm H2O) Paw rises

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AUMENTO DA RAW

Higher PTA

Vol (mL)

Pressure (cm H2O)

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TRABALHO DA RESPIRAÇÃO

V
B C
WOB = ∫0 ti
P x Vdt
• Trabalho elástico: ABCA E
• Trabalho resistivo
• Inspiratório: ADCA D
• Expiratório: ACEA P
A

P-V LOOP E WOB

Complacência Normal Complacência Baixa

Resistência alta Resistência Normal

P
V V
Complacência Normal
Resistência Normal

P
P

TRABALHO DA RESPIRAÇÃO (WOB)

Trabalho por respiração é descrito como uma área de pressão-volume

Trabalho por respiração(Wbreath) = P x volume corrente(VT)
Wmin = wbreath x frequência respiratória

WEL = trabalho elástico

WR = trabalho resistivo
Volume

Volume

Volume
VT

Pressão Pressão Pressão

O trabalho total da respiração pode ser dividido entre trabalho elástico e resistivo. Por analogia, a pressão necessária para inflar
um balão através de um canudo varia; é preciso superar a resistência do canudo e a elasticidade do balão.

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AUTO PEEP E WOB

Quando presente, PEEP intrínseco contribui para o trabalho da

respiração e pode ser compensado pela aplicação de PEEP externa.
Volume

VT
VT

Hiperinflação
CRF dinâmica
Pressão
PEEPi

PEEPi = auto PEEP; traiângulo rosa= trabalho elástico; curva vermelha= trabalho resistive fluxo-dependente; retângulo
azul= trabalho gasto em compensar PEEP intrínseco (drive expiratório) durante a insuflação

SENSIBILIDADE INADEQUADA

Volume
(mL)

Paw (cm H2O)

Increased WOB

ASSINCRONIAS NA CURVA PV

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CURVA FLUXO-VOLUME

Inspiration

PIFR

Volume (ml)
FRC VT

PEFR
Expiration

FUGA AÉREA
Inspiration
Flow
(L/min)

Volume (ml)
Air Leak in mL

Normal
Abnormal

Expiration

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AUTO PEEP
Inspiration

Flow
(L/min)

Does not return

to baseline
Volume (ml)

Normal
Abnormal

Expiration

AUMENTO DA RAW

Inspiration

Flow
(L/min)

Volume (ml)

Normal
“Scooped out”
pattern Abnormal

Decreased PEFR

Expiration

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SECREÇÕES/CONDENSADO NO CIRCUITO
Inspiration

Flow
(L/min)

Volume (ml)

Normal
Abnormal

Expiration

OBSTRUÇÃO
F F

V V

Before Suction After Suction

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ASSINCRONIAS

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ASSINCRONIAS DE FLUXO

Fluxo adequado Fluxo inferior à demanda

(cm H2O)
Paw

Tempo (s)

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ASSINCRONIA FLUXO

CICLAGEM PREMATURA
(PRECOCE)

CICLAGEM PREMATURA (PRECOCE)

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CICLAGEM TARDIA

DISPARO INEFETIVO

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DISPARO INEFETIVO

DISPARO INEFETIVO

AUTO DISPARO

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AUTO DISPARO

DUPLO DISPARO

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M ONITORIZA ÇÃO DO S UPORTE V E NTILATÓRIO

• Recomendação:
• Monitorizar de rotina em todo paciente:
• Volume corrente expirado (VCe)
• Pressão de pico ou pressão inspiratória máxima
• Pressão de platô ou de pausa inspiratória
(ventilação controlada)
• PEEP extrínseca e a auto-PEEP ou PEEP intrínseca
• Sugestão:
• Calcular
• Resistência de vias aéreas (Rva)
• Complacência estática (Cst)
• Monitorar curvas: fluxo, pressão e volume vs tempo

DBVM, 2013, AMIB & SBPT

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A auto-PEEP
DEF.: Pressão alveolar ao final exp. superior
à Pva, devido a um esvaziamento
incompleto do sistema respiratório

• Recomendações:

- Identificação: curva fluxo x tempo

- Medida: pausa ao final da expiração

DBVM, 2013, AMIB & SBPT

A auto-PEEP

A auto-PEEP, medida pela pausa exp.

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A auto-PEEP, medida pela pausa exp.

A Pressão de distensão – Driving pressure

DEF.: Diferença entre a pressão alveolar ao

final da inspiração e a PEEP ou

ΔP= VC/Cst ou P. de pausa – PEEP.

•Recomendações:
- Monitorizar: SARA
- Manter < 15 cmH2O

DBVM, 2013, AMIB & SBPT

A Pressão de distensão – Driving pressure – modo VCV

P. de Pausa

ΔP= P. de Pausa - PEEP

PEEP

DBVM, 2013, AMIB & SBPT

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A Pressão de distensão – Driving pressure – modo PCV

ΔP= Pmax - PEEP

Pva

PEEP

DBVM, 2013, AMIB & SBPT

A Pressão de distensão – Driving pressure – modo PCV

ΔP= P. max - PEEP

Pva

PEEP

DBVM, 2013, AMIB & SBPT

A Rva - resistência de vias aéreas

P
R va =
.
V
Ppico - P pausa (cmH O) 2

R va =

Fluxo (L/s)
Valor normal, paciente intubado = 4 a 8 cmH2O/L.s

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A Rva - resistência de vias aéreas

Fluxo Ppico - P pausa (cmH2O)

60l/min ou 1l/s
Rva =
Fluxo (L/s)

23 – 15 (cmH2O)
Rva =
Pva 1 (L/s)
23

15
Rva = 8 cmH2O/l.s

A Cst – complacência estática do

sist. Resp.

V
C st =

P
VC (ml)
c st =

P. de Pausa - PEEP (ml/cmH2O)

Valor normal, paciente intubado = 50 a 80ml/cmH2O

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A Cst – complacência estática do sit. Resp.

Volume VC (ml)
600ml Cst =
P. Pausa – PEEP total (cmH2O)

600 (ml)
Cst=
Pva 15 - 5 (cmH2O)

15
Cst = 60 ml/cmH2O
5

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