b) Construa Bow-tie para mapear 2 riscos que você considere prioritários para atuação do

gestor. Cada Bow-tie deve ser para um risco, assim, deverão ser construídas 2.

Piora do quadro
clinico
transmissão das
infecções hospitalares
1
2 1
Aumento do
contaminação da árvore tempo de
traqueobrônquica 3 1
internação

introduzir 4 Piora flora

2
microorganismos no Pneumonia bacteriana da UTI
trato respiratório associada a
ruídos adventícios aspiração
5 1
ou     rolhas Aumento da
orotraqueal 3
mortalidade
hipóxia e a alterações
6 3
hemodinâmicas

ulcerações e 7
litígio
sangramentos

1- Lavagem de mãos
2- Uso de EPI’s
3- Uso de luvas estéreis
4- Uso do cateter de aspiração estéril
5- Realiza ausculta pulmonar antes da aspiração
6- Tempo de aspiração é no máximo de 15 "
7- Uso do cateter em calibre adequado

1- Atendimento de “alerta pneumonia”

2- Protocolo de antibioticoterapia para PNM
3- Conversa transparente com a familia
 Piora do quadro
clinico
Travesseiro inadequado
1
1
Aumento do
Posição inadequada tempo de
1
2 internação

Desconhecimento 3
do paciente
surdez

4 1
protocolo Judicialização /
indenização

litígio
1- Travesseiros que absorvem líquidos
2- Verificar posição do paciente
3- Informação sobre necessidade especial do paciente
4- Mais verificações sobre ergonomia do paciente

1- Sequelas irreversíveis evitáveis

2- Conversa transparente com a família
a) Identifique os riscos aos quais o paciente José Pintor estava exposto.

Riscos ergonômicos, risco de surdez, risco de trauma na traqueia, pneumonia.