Caso Clínico e Plano de Cuidados (SAE)

Identificação: Paciente feminino, 55 anos, casado, natural do interior do estado do Rio de

Janeiro.

Queixa principal: Dor torácica à esquerda há 4 dias. Paciente refere tosse produtiva com
expectoração amarelada há 5 dias, além de febre alta (40º). Nos últimos 2 dias, evoluiu dispneia
e tosse com sangue (hemoptise). História de tabagismo há 15 anos, 02 carteira/dia. Etilista social.
Nega uso de drogas ilícitas.

Ao exame físico

Paciente em regular estado geral e nutricional, sonolento, taquipnéico, mucosas hipocoradas.

Dados vitais: PA: 100/50mmHg, FC: 100bpm, T: 40ºC, FR: 33ipm, Sat O2 = 89%. Murmúrio
vesicular preservado, estertores crepitantes em base esquerda.

Evolução clínica

Paciente evoluiu com dispneia intensa, sendo intubado com TOT 8,0, CL 22. Puncionado acesso
venoso profundo com cateter duplo lúmen, iniciada infusão de Noradrenalina 5,0 ml/h, Dormonid
10 ml/h e Antibioticoterapia venosa. Instalado CNE, para início de terapia nutricional enteral,
mantém dieta zero até o momento. Instalada sonda vesical, foley nº 18, para início de balanço
hídrico. Paciente apresenta hiperemia (LPP estágio I) em região sacra, realizado curativo com SF
0,9% e AGE.

Plano de cuidados

Histórico Diagnóstico de Resultados Prescrição de Aprazamento

(Problemas enfermagem Esperados enfermagem
identificados)
Tosse produtiva Desobstrução Vias aéreas Realizar Nas 24h
ineficaz das vias pérveas aspiração de
aéreas VAS e traqueal
Febre Risco de déficit Temperatura -Aplicar Nas 24h
de volume de corporal compressas
líquidos adequada frias na região
relacionada à das axilas e
febre e
 taquipnéia região femural

- Aferir 1/1h
temperatura
corporal de 1 em
1h
Ventilação Risco de Minimizar - Realizar 08 14
mecânica (TOT) infecção proliferação e higiene oral com 22
relacionada à migração clorexidina
intubação bacteriana para aquosa 3 vezes
endotraqueal área pulmonare ao dia

- Manter
cabeceira
elevada 30 graus
Punção venosa Risco de Minimizar risco - Realizar 10
infecção de infecção em curativo em sítio
relacionado à acesso venoso de punção com
punção venosa clorexidine
profunda alcoólica 1 vez
ao dia

- Atentar,
registrar e
informar sobre
presença de
sinais
flogísticos em
sítio de punção
LPP estágio I em Integridade Prevenção de - Realizar 10
sacra cutânea progressão da curativo em
prejudicada, lesão e região sacra
relacionada à desenvolvimento com SF 0,9% e
imobilidade de novas lesões AGE 1 vez ao dia
caracterizada
por LPP estágio
- Realizar
I em região
mudança de
sacra
decúbito de 2/2h