CASO CLÍNICO: PAE

Módulo: Papel Laboral das Dezenas e Humanização da Saúde

Semana: 8ª semana
Professor: Maureen Fontanes

Membros:
- Grisley Flores
- Patrícia Hurtado
- Carla Laengle
- Josefa Mandiola
- Vitória Riquelme
- Susana Vallejos
Índice

Caso clínico...............
Avaliação PAE..................
PAE............... 6-10
Caso clínico

Paciente do sexo feminino, 85 anos, necessitou de atendimento cardiológico de

emergência com queixa de dor torácica retroesternal, em aperto, de forte
intensidade, com irradiação para região cervical e mandibular, iniciada em
repouso. Na história clínica pregressa da paciente, foi confirmado o diagnóstico de
hipertensão arterial sistêmica há cinco anos (em tratamento com captopril 25 mg a
cada 8 horas), dislipidemia, diabete com controle dietético e história familiar
positiva para doença arterial coronariana.
Negava tabagismo (um maço por dia) e negava etilismo atual ou pregresso. Ao
exame físico inicial encontrava-se em regular estado geral, com aspecto álgico,
lúcido, orientado e coerente, mucosas úmidas e coloridas, polipnéico, afebril.
Foram realizadas auscultas cardíaca e pulmonar normais, obtendo-se os
seguintes resultados: PA = 185/118 mmHg, PAM 134 e FC = 112 bpm. SATO2
91%. Diante da hipótese diagnóstica de IAM, foram colhidas enzimas cardíacas e
realizado eletrocardiograma (ECG) na duração da dor, que evidenciou alterações
e lesão isquêmica aguda.
O resultado da primeira série de pesquisas laboratoriais revelou: CK total = 320
mg/dl, CK-MB = 8 mg/dl e troponina T positiva. A paciente recebeu dinitrato de
isossorbida 5 mg por via sublingual, com boa resposta analgésica, após o que foi
realizado novo ECG com demonstração de ondas T bifásicas nas derivações V1 a
V4. Diante das alterações clínicas, laboratoriais e eletrocardiográficas típicas de
pacientes com IAM, o protocolo é aplicado de acordo com a patologia. A paciente
foi submetida a cineangiocoronariografia, que evidenciou lesão grave e oclusão no
terço proximal da artéria coronária descendente anterior, lesão grave em artéria
coronária direita e ventriculografia com hipocinesia em parede anterior.
Em seguida, foi realizada angioplastia coronariana com implante de stent na Adae.
A paciente foi encaminhada à terapia intensiva para cuidados intensivos de
enfermagem e observação e reavaliação médica. A segunda série de enzimas
cardíacas repetiu o padrão anterior.

Internação de Enfermagem em UTI

Paciente admitido hemodinâmica após angioplastia coronariana com implante de
stent, csv: PA 145/98 PAM 109, HR 108, afrebril, FR 28, STO2 98.
Paciente sedada, ela não responde a estímulos verbais, mas responde ao
movimento.
VVP #18 ATB esquerda, com 02 alto fluxo e monitor.
Paciente hidratado, sem lesões visíveis na cabeça, pescoço, tronco, região sacral,
pernas e pés.
Indicações médicas
1. Labetalol 30 mg IV a cada 8 horas
2. O2 30%
3. Heparina 2 UI SC a cada 6 hrs
4. Registre o eletrocardiograma a cada 2 horas
5. Dieta branda por SNG
6. Monitoramento contínuo
7. Plavix 75 mg a cada 12 horas
8. Csv a cada 30 min por 6 horas e depois a cada hora.
Avaliação PAE
Paciente do sexo feminino, 85 anos, admitida na UTI proveniente da
Hemodinâmica pelo seguinte motivo e com antecedentes mórbidos:
- Dor torácica retroesternal em aperto de forte intensidade, com
- Irradiação na região cervical e mandibular, iniciada em repouso.
Na história pregressa da paciente, o diagnóstico de hipertensão arterial
sistemática foi encontrado há cinco anos, com tratamento de captropil 25 mg a
cada 8 horas, ela também é portadora de dislipidemia, diabetes com controle por
dieta e história familiar positiva para doença arterial coronariana. Relata
tabagismo habitual com maço diário e nega etilismo atual ou pregresso. Ao
exame físico inicial, apresentava-se em regular estado geral, com aspecto de dor,
lúcida, orientada e coerente, mucosas úmidas e coloridas, polipnéia, afebril.
Foram realizadas auscultas cardíaca e pulmonar normais, dada a hipótese
diagnóstica de IAM, colhidas enzimas cardíacas e realizado ECG devido à
validade da dor, evidenciando alterações na injúria isquêmica aguda, revelando
CK total de 320mg/dl, CK-MB 8mg/dl e troponina T positiva. A paciente recebeu
dinitrato de isossorbida 5mg, por via sublingual, apresentando boa resposta
analgésica, sendo realizado novo ECG com demonstração de ondas T bifásicas
nas derivações V1 a V4. Diante do quadro típico de um paciente com IAM, foi
aplicado um protocolo de acordo com a patologia, submetendo o paciente a uma
cineangiocoronariografia que evidenciou lesão grave em artéria coronária direita e
ventriculografia com hipocinesia em parede anterior e, em seguida, foi realizada
angioplastia coronariana com implante de STENT na Adae. O paciente é levado à
terapia intensiva para cuidados intensivos de enfermagem, observação de
reavaliação médica, tendo como segunda série de enzimas cardíacas repetindo o
padrão anterior. Alergias: sem alergias. Controle dos sinais vitais da UTI: AF:
145/98, FC: 108lpm, RF: 28rxm, afebril, STO2: 98%, paciente sedado, não
responde a estímulos verbais, mas responde ao movimento. VVP #18 ATB
esquerda. Com O2 de alta vazão e monitor.
 Problema de Necessidade Papel da TENS Atividades.
enfermagem alterada

1.- Paciente Circulação 1.- Pressão 1.-Administrar Captopril de

apresenta arterial mais acordo com indicação
hipertensão arterial baixa. médica.
sistêmica com
2.- Monitorar a
taquicardia
administração correta do
soro para que o excesso
de líquido no corpo não
signifique aumento da
pressão arterial.

3.- Controle dos sinais

vitais a cada hora.

4.- Cadastrar ECF.

5.- Observação das

extremidades.

2.- Paciente Oxigenação 1.- Mantenha as 1.- Tome CSV a cada 1

apresenta respirações por hora.
normosaturação minuto em sua
2.- Verifique sua frequência
com polipnéia faixa normal.
respiratória em relação ao
seu indicador na escala
ENA de dor.

3.- Administração e
manutenção de sistemas
de oxigenoterapia.
 4.- Observar a polipneia

5.- Manter a limpeza

permeável  da cavidade
das vias aéreas.

3.- Vómitos e fezes Balanço hídrico, 1.- Melhorar a 1.- Cumprir a indicação
líquidas de nutrientes e hidratação do médica de hidratação com
eletrolíticos paciente. soro fisiológico 1000cc em
6 horas.

2.- Avaliar o estado de

hidratação do paciente
observando as mucosas e
avisar o enfermeiro caso
não melhore.

3.- Observar novos

depoimentos e manter
vigilância do balanço
hídrico.

4.- Hidratar a pele com

creme.

5.- Manter a limpeza nas

áreas genitais.

4.- Paciente afebril Homothermy 1.- Reduzir a 1.- Aplique compressas

febre. mornas nas dobras e
dobras dianteiras.

2.- Verifique a ventilação

da sala.

3.- Procure manter a roupa

de cama necessária, porém
 leve.

4.- Hidratar o paciente.

5.- Monitoramento
contínuo.

5.- Indicação de Atividade, Busque o 1.- Educação em saúde

repouso relativo. Repouso e cumprimento do sobre repouso relativo.
Sono. repouso relativo.
2.- Avaliar se pelo menos a
cada 2 horas o paciente se
movimenta.

3.- Suporte se você

precisar sair da cama.

4.- Mudança de posições,

alinhamento corporal
falante.

5.- Exercícios ativos e/ou

passivos de membros
inferiores e superiores.

6.- Diarreia, Eliminação Fiscalizar o 1.- Administrar o viadil.

vômitos. Indicação digestiva. cumprimento do
2.- Educação em saúde em
de regime zero. regime zero.
regime zero.

3.- Auxiliar o paciente em

caso de vômito ou diarreia.

4.- Observe a hidratação.

5.- Movimentar o paciente.

7.- Desidratação Eliminação Manter o 1.- Avaliar a quantidade de

por vômitos e urinária. monitoramento líquido que o paciente
diarreia. do balanço evacua.
hídrico.
2.- Mantenha o controle da
quantidade de soro que
você recebeu.

3.- Higiene genital.

4.- Troca de roupa e troca

do paciente.

5.- Estimular a infestação

de líquidos.

8.- Evite assaduras Eliminação na Manter a 1.- Avaliar as condições

ou lesões por integridade da integridade da gerais da pele
pressão. pele. pele
2.- Realizar técnicas de
limpeza e banho na cama.

3.- Lubrificar e hidratar a

pele do paciente nos
pontos de apoio.

4.- Observe os pontos de

pressão.

5.- Monitoramento
contínuo.

9.- O paciente é Segurança. Mantenha o 1.- Deixe a cama abaixada.

mentalmente paciente seguro.
2.- Tenha o corrimão para
orientado.
cima.

3.- Manter o paciente

identificado.

4.- Conter fisicamente o

 paciente.

5.- Monitoramento contínuo

10.- Dor abdominal, Bem-estar. Ajuda a diminuir 1.- Recomendar à paciente

muscular e dor de a dor. a posição analgésica fetal.
cabeça.
2.- Avaliar a escala de dor
da EVA.

3.- Avise a Enfermagem

caso a dor aumente.

4.- Reduzir ou eliminar os

fatores que precipitam ou
aumentam a experiência
da dor.

5.- Avaliar a resposta a

analgésicos/medicamentos.