ATENÇÃO À SAÚDE DA PESSOA E FAMÍLIA EM SITUAÇÃO DE RISCO

Unidade III
5 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO

O politrauma é uma síndrome decorrente de lesões múltiplas, com reações sistêmicas que podem
levar à falha ou à disfunção de órgãos ou sistemas vitais não diretamente lesados pelo trauma.

Segundo as estatísticas, em um dia médio, 170 mil homens, mulheres e crianças sofrem traumatismos,
e aproximadamente 400 morrem como resultado de suas lesões.

Na assistência aos politraumas, os profissionais devem conhecer, identificar e atuar, na medida do

possível, em situações que representam risco imediato de morte à vítima.

O avanço na condução dos pacientes politraumatizados deu-se de modo que o atendimento a essas
vítimas ficou mais sistematizado e houve a exclusão das medidas terapêuticas impraticáveis. Muitas
vezes, as indicações e os procedimentos terapêuticos são baseados no exame clínico inicial.

O atendimento inicial do politraumatizado deve ser como uma patologia única, contudo, com uma
avaliação global de todos os sistemas.

É importante que se estabeleçam prioridades de avaliação e tratamento no atendimento inicial desses

pacientes baseadas nas lesões que impedem as funções vitais. A complexidade e a multiplicidade das
lesões, somadas à necessidade de iniciar rapidamente o atendimento do politraumatizado, predispõem
a um atendimento caótico.

Por razões didáticas, dividiremos o atendimento nas seguintes fases:

• avaliação inicial: ressuscitação;

• avaliação secundária: tratamento definitivo.

5.1 Avaliação inicial

Na avaliação inicial são identificados e tratados os fatores que oferecem risco de morte ao paciente,
obedecendo às seguintes prioridades:

• aérea: obstrução das vias aéreas e controle da coluna cervical;

• boca a boca: respiração;

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 Unidade III

• circulatório: alteração da circulação e controle da hemorragia;

• déficit neurológico;

• exposição completa do paciente.

5.1.1 Obstrução das vias aéreas

Um dos principais problemas encontrados no politraumatizado são as vias aéreas obstruídas devido
à queda da língua quando inconsciente, presença de corpos estranhos, restos alimentares, sangue ou
hematomas e edema da laringe por traumatismo direto. Outra condição para suspeitar de obstrução das
vias aéreas ocorre em pacientes com TCE, trauma bucomaxilofacial e na região cervical.

A identificação da obstrução das vias aéreas deve ser realizada imediatamente. No primeiro contato,
devemos fazer uma pergunta para o paciente e, na ausência da resposta verbal, devemos avaliar e
identificar o nível de consciência.

Alguns sinais podem facilitar no diagnóstico de obstrução de vias aéreas: agitação sugere hipóxia e
sonolência sugere hipercapnia. Respiração ruidosa ou com estridor e disfonia deve ser investigada como
possível corpo estranho.

Os objetivos das condutas na obstrução das vias aéreas são sua permeabilização, obtenção e
manutenção. As condutas aplicadas dependem da causa da obstrução, para a obstrução por queda de
língua quando a conduta aplicada é tracioná-la através da elevação da mandíbula, seguida da colocação
de uma cânula de Guedel. Sangue e secreções podem ser removidos com aspiração.

Obstrução das vias aéreas

Manobra tríplice Manobra tríplice

modificada

Figura 20 – Técnica para desobstruir vias aéreas superiores

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Quando houver ventilação inadequada, faz-se necessária a obtenção de uma via aérea. As alternativas
disponíveis são:

• ventilação com ambu e máscara;

• intubação orotraqueal;

• intubação nasotraqueal;

• cricotireoidotomia por punção;

• cricotireoidotomia cirúrgica.

Quando é identificada a necessidade de obter uma via aérea, todos os pacientes devem ser ventilados
com ambu e máscara até que todo o material esteja à disposição.

A cricotireoidotomia por punção é uma alternativa temporária e aceitável quando, em algumas

circunstâncias, não é permitida a intubação da traqueia por via oral ou nasal. Permite ventilação
adequada por 30 a 45 minutos. A cricotireoidotomia cirúrgica é facilmente realizada através de
uma incisão sobre a membrana cricotireoideana e colocação de uma cânula de traqueostomia de
5-7mm. Quando os pacientes necessitam de intubação por longo tempo, a cricotireoidotomia deve
ser substituída por uma traqueostomia.

Todas as manobras devem ser executadas com a mínima movimentação possível, evitando-
se a hiperextensão e hiperflexão da cabeça, pois considera-se que todo paciente politraumatizado,
principalmente aquele com lesões acima da clavícula, é portador de uma fratura de coluna cervical até
prova em contrário.

A lesão na coluna cervical não é descartada com o exame neurológico. A integridade da coluna só
pode ser avaliada adequadamente realizando-se uma radiografia da coluna cervical com todos os sete
corpos vertebrais visíveis.

5.1.2 Respiração

A permeabilidade da via aérea não assegura uma respiração adequada. As condições traumáticas
que mais frequentemente comprometem a respiração são:

• pneumotórax hipertensivo;

• pneumotórax aberto;

• hemotórax;

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• afundamento torácico com contusão pulmonar;

• hérnia diafragmática traumática.

O diagnóstico pode ser realizado através da inspeção da caixa torácica. É preciso observar a expansão
adequada, a simetria e a presença de movimento paradoxal. Na palpação, pesquisar crepitações de
arcos costais e presença de enfisema de subcutâneo. Auscutar o MV em ambos os hemitórax. Observar
presença de cianose e a frequência respiratória.

No politraumatizado com problemas respiratórios, a ventilação inicial deve ser feita com ar
enriquecido com oxigênio. As condutas iniciais para solucionar as dificuldades ventilatórias resumem‑se
em assistência ventilatória e drenagem da cavidade pleural.

5.1.3 Circulação

Avalia-se o estado de perfusão tecidual através do pulso, da coloração da pele e do enchimento

capilar. Geralmente, quando o pulso radial é palpável, a pressão sistólica está acima de 80 mmHg. A
pressão arterial, a palidez cutânea e a sudorese são parâmetros que ajudam no diagnóstico.

Quando o volume de sangue circulante se reduz pela metade ou mais, a perfusão cerebral
torna-se comprometida, levando o paciente à perda da consciência. Ao contrário, se o paciente
se encontra orientado e consciente, podemos presumir que a volemia é suficiente para manter a
perfusão cerebral.

A causa principal de instabilidade hemodinâmica no politraumatizado é a perda sanguínea.

O tamponamento e a compressão das lesões controlam adequadamente os sangramentos externos.
As hemorragias externas não controladas com o tamponamento da lesão são mais bem tratadas
levando o paciente para a sala de cirurgia e realizando a exploração cirúrgica do ferimento, sob
anestesia geral. Além disso, deve-se assegurar acesso venoso através da punção de, no mínimo,
duas veias periféricas com cateter calibroso.

5.1.4 Déficit neurológico

O estado neurológico é rapidamente avaliado verificando o nível de consciência e o estado das

pupilas. A avaliação do nível de consciência é feita pelo tipo de resposta ao estímulo verbal e ao doloroso.
Deve-se observar se as pupilas estão isocóricas e fotorreagentes.

Um exame neurológico mais apurado deve ser realizado para atendimento secundário através da
Escala de Coma de Glasgow, como vemos na tabela a seguir. A deterioração do estado neurológico pode
indicar a presença de lesão intracraniana ou a diminuição da oxigenação do SNC.

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Tabela 2 – Escala de Glasgow para avaliação do nível de consciência

Variáveis Escore
Espontânea 4
À voz 3
Abertura ocular
À dor 2
Nenhuma 1
Orientada 5
Confusa 4
Resposta verbal Palavras inapropriadas 3
Palavras incompreensivas 2
Nenhuma 1
Obedece comandos 6
Localiza dor 5
Movimento de retirada 4
Resposta motora
Flexão anormal 3
Extensão anormal 2
1
Nenhuma

Total máximo Total mínimo

15 3

5.1.5 Exposição

Deve-se retirar todas as vestimentas do paciente, o que permitirá e facilitará a sua avaliação global.

5.1.6 Ressuscitação

As fases de ressuscitação e avaliação inicial são realizadas simultaneamente.

O objetivo dessa etapa é assegurar o metabolismo aeróbio das células, por meio da manutenção
de uma perfusão adequada. A oxigenação e a reposição volêmica são os meios utilizados para atingir
essas metas.

Durante a ressuscitação, executam-se reavaliações repetidas dos parâmetros vitais para averiguar a
eficácia das medidas adotadas, como observado na figura a seguir.

5.2 Avaliação secundária

A avaliação secundária não deve ser iniciada até que a avaliação primária tenha sido completada e
a fase de ressuscitação, iniciada.

Nessa etapa do atendimento, realiza-se o exame minucioso de todos os segmentos do corpo. Deve-
se recorrer às técnicas de propedêutica convencional, como medida da PA, FC, FR e PVC. Inspeção,
palpação, percussão e ausculta são feitas cuidadosamente, incluindo cabeça, face, pescoço, tórax,
abdome e membros. A seguir, os pontos relevantes a serem observados:

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• Cabeça: couro cabeludo, ferimentos e deformidades.

• Olhos: diâmetro das pupilas, reflexo fotomotor, hemorragias conjuntivais, ferimentos ou corpos
estranhos e acuidade visual.

• Orelha: presença de sangue ou líquor.

• Exame neurológico: Escala de Coma de Glasgow para detectar alterações de consciência e

acompanhar sua evolução.

• Exame dos ossos da face e cavidade oral.

• Região cervical: face anterior e posterior, cartilagem tireoide, traqueia, apófises espinhosas da
coluna cervical.

• Tórax: região anterior e posterior, ferimentos, deformidades, respiração paradoxal, clavículas, arcos
costais, enfisema subcutâneo. Auscultar as bulhas cardíacas e o MV.

• Abdome: escoriações, hematomas, equimoses (lesão intra-abdominal), dor à palpação e RHA.

• MMSS, MMII e ossos da bacia: fraturas e lesão neurovascular.

Na avaliação secundária devem ser realizados os exames ginecológico e o toque retal à procura de
sangramento, espículas ósseas, flutuação da próstata e ferimentos da vagina ou reto. Utilizam-se as
sondas nasogástrica e vesical quando não contraindicadas.
Avaliação primária e secundária
Escala de Coma
DEVE SER REALIZADA EM TODA A Avaliar de Glasgow
ABORDAGEM DE PACIENTES estado
neurológico Pupila

Avaliar a Fotorreatividade Simetria

Avaliar estado
responsabilidade e Responsivo Avaliar ventilação
circulatório
expansividade
Presença de hemorragias externas
Não de natureza não traumática
Hipertensão da cabeça
responsivo Padrão ventilatório
e elevação do queixo
Pulso periférico ou Frequência
centrais
Cânula orofaríngea Simetria torácica Ritmo
SEM Tempo de EC. Amplitude
movimentos COM movimentos
Aspiração Frequência respiratória
respiratórios respiratórios Simetria
Retirada de prótese Presença e simetria Pele, coloração e Ta
de MV
Compressão direta
VA definitiva Considerar O2 Sangramento ativo
Pulso AUSENTE, Se pulso
PRESENTE, abrir Na presença de
iniciar protocolo Considerar suporte instabilidade
VA e iniciar suporte ventilatório
de PCR hemodinâmica,
ventilatório avaliar:

Máscara com Bolsa Dispositivos Reposição Uso de drogas

IOT
reservatório valva‑máscara supraglóticos volêmica vasoativas

Figura 21 – Fluxograma da avaliação primária e secundária do politraumatizado

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5.2.1 Tratamento definitivo

Nessa fase, as lesões recebem o tratamento específico. Portanto, o hospital deve ser adequado para
o tratamento das lesões que coloquem em risco a vida do paciente.

6 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NAS AFECÇÕES NEUROLÓGICAS

6.1 Acidente Vascular Encefálico (AVE)

O acidente vascular encefálico, o AVE, é popularmente conhecido como derrame cerebral e

AVC. Ele é manifestado quando se tem o rompimento ou o entupimento de algum vaso sanguíneo
no cérebro. A maioria dos casos está interligada com vários fatores, que, muitas vezes, nem
nos damos conta: problemas cardíacos, diabete, hipertensão, má alimentação, álcool e drogas,
anticoncepcionais e estresse.

Existem dois tipos de acidente vascular encefálico: AVC isquêmico, diagnosticado pelo bloqueio
de um vaso sanguíneo responsável por alimentar o cérebro; e o AVC hemorrágico, quando há um
sangramento ao redor ou dentro do cérebro.

6.1.1 Acidente vascular encefálico isquêmico

É o tipo de AVC mais comum – acomete cerca de 80% dos pacientes. O AVC isquêmico é decorrente
da falta do fluxo sanguíneo para o cérebro. Isso pode ocorrer por três motivos:

• obstrução arterial, através de um trombo ou um êmbolo;

• queda na pressão de perfusão sanguínea, como em casos de choque.

• obstrução na drenagem do sangue venoso – como acontece na trombose venosa, o que dificulta
a entrada do sangue arterial no cérebro.

É importante salientar que, nos primeiros momentos em que o AVC ocorre, não há morte do tecido
cerebral, mas, por conta da falta de suprimento sanguíneo, ele se degenera muito rapidamente. Porém,
há uma região em volta do acidente que possui um fluxo de sangue reduzido e que se mantém viva por
um tempo ainda, a chamada penumbra. É justamente nela que os esforços terapêuticos se concentram
na hora do tratamento.

Dentro do AVC isquêmico há ainda um subtipo, chamado Ataque Isquêmico Transitório (AIT). O AIT se
caracteriza por um entupimento passageiro em um dos vasos sanguíneos, mas que não chega a causar
uma lesão cerebral. Ou seja, é um déficit de sangue momentâneo que se reverte em poucos minutos ou
em até 24 horas, sem deixar sequelas. Caso o tempo de 24 horas ultrapasse e o AIT ainda não tenha sido
revertido, ele passa a se chamar acidente isquêmico vascular por definição.

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 Unidade III

6.1.2 Causas do AVC isquêmico

Dentre os fatores que causam o AVC isquêmico, estão:

• tabaco;

• hipertensão arterial;

• obesidade;

• alto nível de colesterol;

• histórico familiar de doenças cardíacas ou diabetes;

• uso abusivo de bebidas alcoólicas.

Outra causa possível é ter um ritmo de batimento cardíaco irregular, o que pode gerar coágulos
sanguíneos no cérebro. Essa irregularidade no batimento cardíaco pode ser consequência de:

• hipertensão;

• doença da artéria coronária;

• doença da válvula mitral;

• pericardite;

• hipertireoidismo;

• uso abusivo de bebida alcoólica;

• ingestão de muita cafeína – contida em chás, cafés e energéticos.

6.1.3 Sintomas do AVC isquêmico

Como sintomas do AVC isquêmico, temos:

• perda repentina da força muscular e/ou da visão;

• sensação de dormência no rosto, braços ou pernas;

• dificuldade em se comunicar e compreender;

• fala arrastada;
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• tontura;

• formigamento em um dos lados do corpo;

• alterações da memória.

6.2 Acidente vascular encefálico hemorrágico

Esse tipo de AVC é o menos comum de ocorrer, mas não deixa de ser grave. Ele acontece quando
há uma ruptura de um vaso sanguíneo localizado dentro do crânio do paciente, causando uma ação
irritativa por conta do contato do sangue com o parênquima nervoso (tecido cerebral com maior função).

Além disso, essa inflamação, juntamente com a pressão que o coágulo faz sobre o tecido nervoso,
prejudica e degenera o cérebro, bem como a sua função.

A hemorragia intracraniana acontece por um destes dois motivos:

• Ruptura dos aneurismas de Charcot-Bouchard – pequenas bolsas das artérias cerebrais que se
formam por hipertensão arterial descontrolada ou não tratada.

• Sangramento de aneurismas cerebrais no espaço liquórico ou subaracnoide (partes formadoras do

cérebro) – provavelmente possuem origem congênita.

Como esse tipo de AVC acontece por conta da falta de sangue no cérebro, alguns fatores podem
ser extremamente perigosos para que ele acometa uma pessoa – ainda mais se ela já tiver idade
mais avançada.

6.2.1 Causas do AVC hemorrágico

A principal causa do AVC hemorrágico é a hipertensão arterial, condição que acaba enfraquecendo
as artérias do cérebro, tornando-as mais propensas à ruptura.

Vários são os fatores que podem aumentar a sua pressão arterial:

• estar acima do peso ou ser obeso;

• beber álcool de forma exagerada;

• fumar;

• não se exercitar;

• estresse.

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 Unidade III

Além da hipertensão, outra causa comum do AVC hemorrágico é o acontecimento de um trauma

na cabeça. Na maioria dos casos, a causa é óbvia. Porém, há alguns pacientes que não apresentam sinal
algum de trauma na região do crânio, especialmente pessoas idosas.

Além dos fatores que acabam por agilizar o acontecimento das causas do AVC, há diversos outros
que podem ser classificados da seguinte forma:

Gênero

Os casos de AVC são mais comuns em homens do que em mulheres, a não ser que se trate da
terceira idade, quando o problema acomete mais as mulheres do que os homens. Supõe-se que
isso acontece pelo fato de as mulheres viverem mais do que os homens, e o AVC ser mais comum
em pessoas de mais idade.

A gravidez e o uso de pílulas anticoncepcionais podem aumentar ainda mais o risco de um AVC
nas mulheres.

Raça

As pessoas listadas a seguir possuem maior chance de terem AVC do que os brancos – porém essas
chances diminuem conforme a idade vai avançando:

• americanos nativos;

• hispânicos;

• asiáticos;

• afro-americanos.

Estilo de vida

Alguns fatores do estilo de vida podem influenciar diretamente na ocorrência de um AVC:

• fumar;

• dieta;

• falta de exercício físico;

• excesso de álcool;

• excesso de drogas.

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6.2.2 Sintomas do AVC hemorrágico

A seguir, alguns sintomas do AVC hemorrágico:

• dor de cabeça repentina;

• edema cerebral;

• aumento da pressão intracraniana;

• náuseas e vômitos;

• déficits neurológicos bem parecidos com os do AVC isquêmico.

6.2.3 Diagnóstico

Para fazer o diagnóstico do AVC hemorrágico, é preciso:

• exame clínico/Escala de Cincinnati;

• exames laboratoriais;

• tomografia computadorizada;

• ressonância magnética;

• ultrassom de carótida;

• ecocardiograma;

• angiografia cerebral.

6.2.4 Tratamento

6.2.4.1 Tratamento para AVC isquêmico

Para tratar esse tipo de AVC, os médicos precisam restaurar rapidamente o fluxo sanguíneo para o
cérebro do paciente.

Tratamento emergencial com medicamentos: esse procedimento, se feito de maneira rápida, pode
não só aumentar a chance de sobrevivência, mas também reduzir as eventuais complicações. Os médicos
podem se utilizar de:

• aspirina: reduz a probabilidade de outro AVC ocorrer;

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 Unidade III

• injeção intravenosa de ativador do plasminogênio dos tecidos: restaura o fluxo sanguíneo através
da dissolução do coágulo.

Os procedimentos emergenciais podem ser:

• medicamentos injetados diretamente no cérebro;

• remoção mecânica do coágulo.

Observação

Estudos recentes dizem que esses dois procedimentos não são benéficos
para grande parte dos pacientes com AVC. É preciso que os médicos
verifiquem detalhadamente se o uso deles pode ser feito ou não.

Demais procedimentos:

• Endarterctomia carotídea: esse procedimento visa à retirada das placas que estão impedindo
o sangue de realizar o seu fluxo normal dentro das artérias localizadas no pescoço. É preciso
enfatizar que a endarterctomia também possui certos riscos, principalmente em pessoas que
tenham doenças cardíacas ou outras condições médicas.

• Angioplastia e stents: através do uso de um balão, as artérias estreitadas são expandidas. Em seguida,
um stent – pequeno tubo expansível e em forma de malha – é inserido a fim de apoiar a artéria aberta.

6.2.4.2 Tratamento para AVC hemorrágico

No caso de um AVC hemorrágico, trabalha-se para controlar o sangramento que há dentro do

cérebro e também diminuir a pressão exercida sobre ele.

Cirurgia para reparar os vasos sanguíneos: o procedimento cirúrgico pode ser utilizado para reparar
anomalias que estão presentes nos vasos sanguíneos em decorrência de um AVC. O procedimento
indicado pode ser um dos seguintes:

• Clipagem cirúrgica: o médico coloca uma pequena braçadeira na base do aneurisma para estancar
o fluxo de sangue que está indo em direção a ele.

• Embolização endovascular: através de imagens provindas de raios x, o médico insere pequenas

bobinas destacáveis para dentro do aneurisma. Essas bobinas bloqueiam o fluxo de sangue e
fazem com que ele coagule.

• Remoção cirúrgica do aneurisma: caso o aneurisma esteja em um local acessível do cérebro, o

médico pode optar por removê-lo e, assim, evitar que o AVC se agrave.
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• Desvio intracraniano: em alguns casos, o desvio de certos vasos sanguíneos pode ser uma opção
para melhorar a circulação do sangue na região do cérebro.

• Radiocirurgia esterotáxica: através de múltiplos feixes de radiação, essa radiocirurgia é um

tratamento usado para reparar eventuais más formações vasculares.

Quadro 5 – Escala de Cincinnati para avaliação pré-hospitalar do AVC

Sinal/sintoma Como testar Normal Anormal Sim Não

Assimetria Pede-se para o Ambos os lados Um lado da face não

facial paciente mostrar os da face movem-se se move tão bem
dentes ou sorrir igualmente quanto o outro
Ambos os braços Um braço não se
Debilidade dos O paciente fecha os movem-se move ou cai baixo,
braços olhos e mantén os igualmente ou não quando comparado
braços estendidos se movem com o outro
Pede-se para o Pronuncia palavras
Usa as palavras
Fala anormal paciente dizer “o ininteligíveis, usa
corretas, com
rato roeu a roupa palavras incorretas
pronúncia clara
do rei de Roma” ou é incapaz de falar

6.3 Assistência de enfermagem ao paciente com acidente vascular encefálico

O paciente com acidente vascular encefálico requer cuidados intensivos em algum momento do
período de hospitalização, sobretudo na emergência, e, posteriormente, em domicílio:

• Fazer exercícios passivos nos membros afetados. Fazer os exercícios lentamente para permitir que
os músculos tenham tempo de relaxar e apoiar extremidades acima e abaixo da articulação para
prevenir lesões nas articulações e nos tecidos.

• Durante os exercícios, os braços e as pernas do paciente devem ser movimentados

delicadamente no limite de sua intolerância à dor e realizar o exercício lentamente, permitindo
o relaxamento muscular.

• Ensinar o cliente a realizar exercícios ativos nos membros não afetados, no mínimo quatro vezes
por semana.

• Apoiar as extremidades com travesseiros para evitar ou reduzir o edema.

• Posicionar em alinhamento para prevenir complicações. Usar apoio para os pés.

• Evitar períodos prolongados sentado ou deitado na mesma posição.

• Mudar a posição das articulações do ombro a cada 24 horas.

• Apoiar a mão e o punho em alinhamento natural.

97
 Unidade III

• Proporcionar mobilização progressiva.

• Auxiliar lentamente para a posição sentada.

• Permitir que as pernas fiquem suspensas sobre a lateral da cama por alguns minutos antes de ficar
em pé.

• Limitar em 15 minutos, três vezes por dia, as primeiras saídas da cama.

• Aumentar o tempo fora da cama em 15 minutos conforme o tolerado.

• Evoluir para a deambulação com ou sem auxílio.

• Encorajar a deambulação por períodos curtos e frequentes.

• Aumentar progressivamente as caminhadas a cada dia.

• Implementar as precauções de segurança.

• Proteger as áreas com sensibilidade diminuída dos extremos de frio e calor.

• Orientar quanto às complicações da imobilidade: flebite; lesão por decúbito.

• Auxiliar nos cuidados diários, como higiene geral, vestir-se, alimentar-se.

• Administrar medicações conforme prescrição médica.

• Aferir sinais vitais e nível de consciência.

6.4 Trauma cranioencefálico

O traumatismo cranioencefálico, ou craniano, é uma lesão na cabeça que pode afetar apenas o
crânio, no caso de fraturas, ou provocar danos graves no cérebro, como contusão ou coágulo sanguíneo,
passando a ser chamado de traumatismo cranio-encefálico.

Normalmente, o crânio protege o cérebro de pancadas externas moderadas, como dar uma cabeçada.
Contudo, casos de trauma grave, como uma queda de grande altura ou acidentes de carro, podem
causar lesões cerebrais que devem ser tratadas o mais rápido possível.

O traumatismo craniano tem cura, dependendo da sua causa e gravidade; no entanto, o indivíduo
pode ficar com sequelas, como um estado de coma, epilepsia, paraplegia ou cegueira, principalmente
quando o cérebro é afetado.

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6.4.1 Sintomas de traumatismo cranioencefálico

Os sintomas de traumatismo craniano surgem, especialmente, nos casos graves e incluem:

• sangramentos graves na cabeça ou rosto;

• saída de sangue ou líquido transparente pelo nariz e ouvidos;

• dor de cabeça intensa;

• desmaio, perda de consciência ou sonolência excessiva;

• olho roxo ou manchas roxas nas orelhas;

• pupilas com tamanhos diferentes;

• confusão, perda de equilíbrio ou fala alterada;

• perdas de memória ou alterações visuais.

Em alguns casos, os sintomas de traumatismo craniano surgem algumas horas depois, principalmente
quando acontece a ruptura de um vaso na cabeça, já que pode haver acúmulo lento de sangue dentro
do crânio e, por isso, é importante vigiar a vítima durante 12 horas após o episódio.

Nas crianças, os sintomas de traumatismo craniano podem também incluir choro persistente, recusa
para comer e depressões na cabeça após quedas de superfícies altas, como mesa ou cama, por exemplo.

6.4.2 Tratamento para traumatismo cranioencefálico

O tratamento para traumatismo craniano deve ser feito por um neurologista no hospital e,
geralmente, é iniciado com exames de diagnóstico, como tomografia computadorizada ou ressonância
magnética para detectar se existem danos no cérebro ou fraturas no crânio.

Assim, caso existam danos leves, podem ser utilizadas injeções anticoagulantes para evitar a formação
de coágulos no cérebro ou remédios anti-inflamatórios na veia para reduzir a inflamação cerebral, sendo
que o paciente pode ter alta até 48 horas após o internamento, mantendo os remédios por via oral e
sob orientação do médico.

No entanto, nos casos de traumatismo craniano grave, em que existem hemorragias internas,
fraturas ou lesões cerebrais graves, pode ser necessário utilizar cirurgia e, por isso, o internamento pode
ser prolongado por vários dias.

O TCE pode ser classificado em três categorias: leve, moderado e grave. No grau leve, o paciente pode
apresentar-se consciente, confuso e levemente sonolento, como vemos na tabela a seguir.
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 Unidade III

Os casos intermediários são classificados como moderados. Apesar da alta incidência de traumatismo
craniano, felizmente, tanto nas incidências norte-americanas quanto nas nacionais, a grande maioria
(50 a 75%) é considerada leve. Esses pacientes acabam recebendo alta após as investigações.

Os pacientes vítimas de TCE grave são os que apresentam piores prognósticos com mortalidade, que
podem variar de 25 a 45%, dependendo da gravidade do trauma, da qualidade do resgate pré-hospitalar
e do tratamento recebido na UTI.

Tabela 3 – Classificação de gravidade do TCE

Classificação do TCE ECG

Leve 13-15
Moderado 9-12
Grave <= 8

São considerados pacientes com TCE leve (ECG de 13) de baixo risco:

• TCE por mecanismo de trauma de pequena intensidade, totalmente assintomáticos, exame físico
geral normal, sem alteração neurológica. Raios X de crânio podem ser realizados a critério médico,
bem como Tomografia Computadorizada de Crânio (TCC).

Sinais ou sintomas mínimos:

• cefaleia discreta e não progressiva;

• tontura ou vertigem temporária;

• hematoma subgaleal e/ou laceração pequeno, com raios X de crânio ou TCC (se realizada) normal;

• pacientes com raios X de crânio que revelarem qualquer alteração, durante a internação, serão
submetidos à TC de crânio;

• raios X de crânio podem ser feitos a critério médico.

São considerados pacientes com TCE leve (ECG 14) de médio risco:

• história de sintomas neurológicos ou envolvimento em acidente grave e/ou com vítimas fatais e/
ou história admissional obscura ou não confiável (por exemplo criança espancada);

• equimose órbito-palpebral, retroauricular ou lesão significativa de couro cabeludo;

• quadro clínico sugestivo de intoxicação por álcool ou drogas ilícitas;

• cefaleia progressiva, vômitos ou convulsão;

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ATENÇÃO À SAÚDE DA PESSOA E FAMÍLIA EM SITUAÇÃO DE RISCO

• perda momentânea da consciência;

• desorientação temporoespacial, amnésia retrógrada ou pós-traumática;

• síncope pós-traumatismo (síndrome vasovagal);

• idade inferior a 2 anos, exceto se o traumatismo for muito trivial;

• pacientes com múltiplos traumatismos;

• suspeita de lesão penetrante ou lesão facial grave;

• paciente com fratura de crânio, sem lesões intracranianas à tomografia de crânio com anosmia
ou anacusia;

• paciente de baixo risco que evolui com sintomatologia clínico-neurológica persistente.

São considerados pacientes com TCE leve (ECG 15) de alto risco:

• ECG 14 (vide exto anterior);

• criança espancada;

• TCE em gestante (avaliar risco x benefício da realização de TCC);

• distúrbio da coagulação e crase sanguínea;

• fístula liquórica com ou sem débito de LCR;

• TCE com múltiplos traumatismos;

• lesões petequiais sugestivas de embolia gordurosa;

• piora do nível e conteúdo da consciência ou sinais de localização;

• síndrome de irritação meníngea;

• distúrbios de funções mentais superiores;

• déficit de acuidade visual;

• ferimento por arma branca com suspeita de envolvimento encefálico;

• lesão vascular traumática cérvico-craniana.

101
 Unidade III

São definidos como pacientes com TCE moderado aqueles que se apresentam com 9 a 12 pontos
na ECG seis horas após o TCE. Se houver piora neurológica, queda de 2 pontos na ECG, repetir
imediatamente a TCC.

Classicamente existe uma correlação direta entre o desvio de linha mediana evidenciado pela TCC
e o nível de consciência apresentado pelo paciente vítima de TCE. Assim, os TCEs moderados e graves
costumam associar-se a alterações tomográficas mais exuberantes.

A monitorização da pressão intracraniana (PIC) nos pacientes com TCE moderado é realizada pelos
métodos extradural, subdural ou intraparenquimatoso ou intraventricular, sendo, sobretudo, indicada a
pacientes com tumefação cerebral hemisférica.

São considerados pacientes com TCE grave aqueles admitidos com nível de consciência de 3 a 9
pontos na ECG após 6 horas do TCE. Em 10% a 32% do TCE leve ou moderado, há evolução com piora
rápida da consciência para o TCE grave.

Existem também pacientes com histórico que os classificam como de alto risco e que apresentam
radiografia de crânio normal, internados por até 48 horas, e que evoluem rapidamente para piora
neurológica, chegando a apresentar coma aperceptivo, arreativo e midríase paralítica.

6.4.3 Tipos de lesões

Lesões primárias

As lesões primárias do cérebro ocorrem como resultado direto das forças envolvidas no evento
traumático: as contusões e lacerações da superfície cerebral (que ocorrem na parte inferior dos lobos
frontal e temporal, quando o cérebro se choca contra a base do crânio).

• a lesão difusa do axônio (relacionada com o cisalhamento que rompe os axônios nervosos na
substância branca cerebral);

• lesão vascular difusa, com hemorragias petequiais no cérebro;

• contusão dos nervos cranianos (com mais frequência do nervo olfatório);

• laceração do pedículo hipofisário.

Lesões secundárias

Os danos secundários do cérebro resultam do evento traumático, com manifestação mais tardia,
sugerindo que podem ser evitadas.

Os principais tipos de lesões secundárias são:

• hemorragia intracraniana (extradural, subdural, subaracnoide ou intracerebral);

102
ATENÇÃO À SAÚDE DA PESSOA E FAMÍLIA EM SITUAÇÃO DE RISCO

• edema cerebral;

• aumento de pressão intracraniana;

• danos cerebrais associados à hipóxia;

• infecção intracraniana (em particular, nas lesões penetrantes);

• hidrocefalia.

Também é considerada como lesão secundária a cascata de eventos neuroquímicos após lesão
cerebral, que leva à morte neuronal.

6.4.4 Assistência de enfermagem no paciente com traumatismo cranioencefálico

Considerando os cuidados específicos para pacientes com esse tipo de patologia, apresentamos a
seguir um plano de cuidados:

• manter vias aéreas pérvias;

• realizar aspiração orotraqueal para manter boa oxigenação;

• manter acesso venoso calibroso ou cateter venoso central para quantificação da volemia;

• executar balanço hídrico de 6 em 6 horas;

• imobilizar coluna até descartar trauma raquimedular (colar cervical, prancha rígida e mobilização
em bloco);

• aferir sinais vitais;

• manutenção de pressão arterial média de 90 mmHg;

• realizar passagem de sonda nasogástrica para descompressão gástrica. Em caso de lesão facial ou
trauma de base de crânio (confirmado ou suspeita), é contraindicada a passagem nasogástrica,
devendo ser feita orogástrica;

• fazer passagem sonda vesical de demora para controle do balanço hídrico;

• efetuar controle de glicemia capilar na admissão e de 3/3 horas.

• criar um ambiente acolhedor para a família, que certamente se encontra angustiada e apreensiva
por ter um ente querido gravemente enfermo e ocupando um leito na UTI.

103
 Unidade III

Observação

Quando o TCE evolui para edema cerebral, pode haver aumento da

pressão intracraniana (hipertensão craniana), que veremos a seguir.

6.5 Hipertensão craniana

O cérebro ocupa posição singular no corpo humano porque está contido dentro de uma caixa óssea,
fechada no adulto, juntamente com o líquido cefalorraquiano (LCR) e com o sangue circulante.

Quando há livre comunicação entre os espaços liquóricos, a pressão intracraniana (PIC) é definida
como pressão liquórica. Como essa pressão apresenta flutuações características, ela pode ser definida
como a pressão de um estado de equilíbrio em relação à atmosfera sobre o qual se superpõem os
componentes cardíaco e respiratório.

Dependendo da inter-relação dinâmica entre o cérebro, o LCR e o sangue, e entre outros componentes
que possam vir a ocupar espaço dentro do crânio, podem ocorrer situações em que a PIC sofra aumento.

Basicamente, as doenças que provocam hipertensão intracraniana (HIC) o fazem por um ou mais dos
seguintes mecanismos:

• crescimento de lesões que ocupam espaço na caixa craniana;

• obstrução da circulação liquórica (hidrocefalia);

• aumento de líquido nos espaços intersticial e/ou intracelular do encéfalo (edema cerebral);

• ingurgitamento da microcirculação (aumento do volume sanguíneo intracraniano).

6.5.1 Fisiopatologia

O LCR constitui 10% do volume intracraniano, atingindo um volume de cerca de 150 ml no sistema
nervoso (20-30 ml nos ventrículos e o nos espaços subaracnóideos intracraniano e raquiano).

O LCR produzido circula, através dos forames de Monro, dos ventrículos laterais para o terceiro
ventrículo. Posteriormente, passa para o quarto ventrículo por meio do aqueduto cerebral. Do quarto
ventrículo, o LCR sai pelos forames de Luschka e Magendie e alcança as cisternas basais. Por via anterior,
através das cisternas anteriores do tronco cerebral, alcança a convexidade do encéfalo após passar pela
base dos lobos frontais e temporais.

Por via posterior, o LCR circula pela cisterna magna, cisternas supracerebelares, cisternas ambientes
e cisternas do corpo caloso, atingindo também a convexidade cerebral. Além disso, o LCR circula ao
redor da medula no canal raquidiano em um movimento de entrada e saída na caixa craniana.
104
ATENÇÃO À SAÚDE DA PESSOA E FAMÍLIA EM SITUAÇÃO DE RISCO

A propagação da corrente liquórica é atribuída ao efeito de “martelo d’água” exercido pelas pulsações
cardíacas nas artérias do plexo coróideo, o qual provoca uma onda de pressão.

Outra condição para a HIC é o edema cerebral, que constitui o acúmulo anormal de líquido nos
espaços intersticial e/ou intracelular, resultante do funcionamento inadequado dos mecanismos de
transporte da água e eletrólitos entre os capilares e espaços extra e intracelular.

Sangue Liquor
venoso

PIC = Normal

PIC = Normal compensada

75 ml 75 ml
PIC = descompensada

Figura 22 – Quantidade de líquidos dentro do cérebro normal e com HIC

6.5.2 Tratamento

O tratamento ideal da HIC visa à remoção da sua causa. Esse objetivo pode ser alcançado em
pacientes que apresentam lesões expansivas que podem ser removidas. Quando isso não é possível,
medidas concomitantes ou de emergência devem ser tomadas enquanto a causa não é removida. Essas
medidas podem ser gerais ou específicas.

Medidas gerais

Entre as medidas gerais para redução da PIC, destacam-se o posicionamento elevado da cabeça
do doente em relação ao tórax para facilitar o retorno do sangue do segmento cefálico, a completa
desobstrução das vias aéreas, a manutenção da pressão arterial e a correção de distúrbios hidroeletrolíticos.

Se a respiração espontânea do paciente não é suficiente para manter a PO2 acima de 60-70 mmHg
e a PCO2 arterial entre 30-40 mmHg, geralmente, para essa correção, a ventilação mecânica deve ser
instalada. A avaliação de possíveis distúrbios deve ser feita antes de medidas específicas.

Medidas específicas

• inibição da produção de líquido cefalorraquidiano;

• drenagem de líquido cefalorraquidiano;

• hiperventilação;

105
 Unidade III

• diuréticos;

• barbitúricos;

• glicorticoides;

• cirurgia.

6.5.3 Assistência de enfermagem no paciente com hipertensão intracraniana

Para o paciente com hipertensão intracraniana, são necessários alguns cuidados específicos:

• Lembrar que o LCR é claro, seroso.

• O transdutor que decodifica o valor da PIC deve permanecer ao nível do meato auricular.

• O cateter de PIC é confeccionado por fibra ótica, portanto, não pode dobrar, pois se rompe.

• As conexões do cateter com o equipamento devem permanecer bem atadas.

• Deve-se ainda manter uma fixação secundária para evitar tração.

• O curativo na inserção do cateter deve manter-se limpo e seco.

• A cabeça deve ser posicionada de modo que não fique sobre o cateter.

• Monitorização da PIC: manusear todo o sistema com técnica asséptica e interpretar os resultados
(ondas e valor numérico).

• Cuidados gerais: avaliação cuidadosa da influência de estímulos que possam gerar estresse (dor,
banho, procedimentos médicos, fisioterápicos e de enfermagem, iluminação e ruído ambiental).

• Avaliação neurológica: avaliar continuamente o nível de consciência, EEG, tamanho e reatividade

pupilar, movimentos oculares, padrão respiratório e respostas motoras).

• Avaliar continuamente os sinais vitais: PA, P, T, R, saturação O2 e CO2.

• Vias aéreas e ventilação: avaliar frequência, ritmo e padrão respiratório, presença de cianose,
ausculta torácica, manter vias aéreas permeáveis para prevenir hipóxia – retenção de CO2 –
edema cerebral, aspiração traqueal, instalar oximetria de pulso, monitorar gases sanguíneos com
gasometria arterial e venosa.

• Posição e movimentação do paciente: manter a cabeça elevada 30° e alinhada com o corpo para
facilitar a drenagem.
106
ATENÇÃO À SAÚDE DA PESSOA E FAMÍLIA EM SITUAÇÃO DE RISCO

• Evitar que o paciente faça esforço físico como tossir, espirrar, esforço para evacuar, movimentos
bruscos no leito ou fora dele, pois aumenta a PA e a PIC.

• Terapias com drogas: conhecer a ação, a dosagem, o preparo e os efeitos colaterais das drogas
utilizadas para diminuir a PIC.

• Reconhecer sinais sugestivos de infecção.

• Eliminação urinária e intestinal: monitorar débito urinário, facilitar a eliminação intestinal (dietas,
laxantes e manobras).

• Proteger e prevenir lesões de pele.

• Drenagem ventricular: conhecer o nível adequado da derivação para manutenção do sistema de

drenagem e manter técnica asséptica no seu manuseio.

6.6 Morte encefálica

Morte cerebral, mais corretamente chamada de morte encefálica (ME), corresponde à perda total,
definitiva e irreversível das funções do tronco cerebral, que faz parte do encéfalo.

O encéfalo, por sua vez, é constituído pelo diencéfalo, cérebro, cerebelo e tronco encefálico, onde
estão o mesencéfalo, a ponte e o bulbo. O tronco cerebral é a sede das estruturas nervosas que controlam
as funções que mantêm vivo o indivíduo, como pressão arterial, batimentos cardíacos, atividade
respiratória e nível de consciência.

A morte encefálica é, na verdade, um novo conceito de morte, baseado no conceito de estado de coma
irreversível. Mas a morte cerebral não é a mesma coisa que o estado de coma. No estado de coma, as funções
cerebrais estão ativas; na morte cerebral, há a perda definitiva das funções neurológicas do cérebro.

Toda agressão ao encéfalo pode afetar finalmente o tronco cerebral e alterar ou paralisar as funções
vitais. A lesão do encéfalo pode ser causada por um problema primário dessa estrutura ou ser a via final
de uma agressão isquêmica, anóxica ou metabólica consequente de uma enfermidade sistêmica.

De uma forma mais concreta, pode-se apontar como causas da morte cerebral as mesmas causas
do estado de coma: traumatismos cranianos, falta de oxigênio no cérebro, parada cardiorrespiratória,
acidente vascular cerebral, inchaço no cérebro, tumores, overdose de drogas, falta de glicose no sangue
e edema cerebral.

O diagnóstico de morte cerebral fundamenta-se em exame clínico neurológico que confirme a

falência do tronco cerebral. Muitos países dispensam exames complementares, mas outros os exigem.
Os exames de eletroencefalograma, arteriografia, doppler, cintilografia, protocolo de ME, utilizados hoje
em dia, usados isoladamente, sem exame neurológico, não bastam para confirmar o diagnóstico.

107
 Unidade III

Além dos exames descritos acima, para a confirmação do diagnostico, há a obrigatoriedade do

protocolo de ME.

6.6.1 Protocolo de morte encefálica

Exclusão de condições clínicas que possam causar interferência no exame clínico:

• Distúrbios acidobásicos e hidroeletrolíticos graves.

• Alterações hormonais causadoras de coma.

• Ausência de hipotermia (temperatura ≥ 36,5 °C), hipotensão (PA sistólica ≥ 90 mmHg), intoxicação
exógena ou uso de drogas sedativas e bloqueadores neuromusculares (suspender e aguardar o
triplo da meia-vida da medicação para iniciar o protocolo); se indicado, considerar dosagem sérica
da droga.

• Importante: achados clínicos que não excluem o diagnóstico de ME:

— Movimentos involuntários (reflexos espinhais).

— Sinal de Lázaro (movimentação dos membros).

— Reflexos tendíneos, abdominais, cremastéreo ou sinal de Babinsky persistentes; movimentos

ondulares dos dedos dos pés.

— Ereção peniana reflexa, arrepio, reflexos reflexores de retirada dos membros inferiores ou
superiores, reflexo tônico cervical.

— Contrações faciais (“caretas”).

• Níveis tensionais normais:

— Adulto: PAS > 90 mmHg ou PAM > 65 mmHg.

— Recém-nascidos: PAS > 60 mmHg.

— Lactentes: PAS > 70 mmHg.

— Crianças maiores de 2 anos: PAS > 70 + (2 x idade em anos).

Avaliar os critérios para abertura do protocolo de ME:

• Conhecer a causa do coma, através da história clínica, exame físico e exames complementares.

108
ATENÇÃO À SAÚDE DA PESSOA E FAMÍLIA EM SITUAÇÃO DE RISCO

• Estado de coma arreativo e aperceptivo.

• Escala de Coma de Glasgow = 3.

• Ventilação mecânica (assistida).

• Excluir uso de drogas depressoras do sistema nervoso central com níveis capazes de causar o
coma e mimetizar a ME.

• Ausência de hipotermia, hipotensão ou distúrbios hidroeletrolíticos.

Mínimo de 6 horas de tratamento intensivo/observação hospitalar após a lesão.

Parâmetros hemodinâmicos e metabólicos recomendados para abertura de protocolo de morte encefálica:

• PAS > 90 mmHg.

• PAM > 65 mmHg.

• Sat O2 > 90%.

• PaCO2: 20-45 mmHg.

• PaO2/ FiO2 > 100.

• Ureia < 300.

• Sódio plasmático: 120-160 mEq/L.

• Glicemia: 80 a 300 mg/dL.

• Hemoglobina > que 9.

• Temperatura > 32,5 °C.

Primeiro exame clínico neurológico:

• Checklist:

— coma aperceptivo;

— pupilas fixas e arreativas;

— ausência de reflexo;
109
 Unidade III

— ausência de reflexos oculocefálicos;

— ausência de resposta às provas calóricas;

— ausência de reflexo de tosse.

• Apneia – etapas:

— confirmar o coma (Escala de Coma de Glasgow = 3), com exame bilateral;

— estímulo retromandibular (pares cranianos V e VII);

— estímulo axial (esternal ou supraorbitário) e apendicular (ungueal).

• Examinar reflexos do tronco encefálico:

— ausência de reflexo pupilar fotomotor (II e III pares) bilateral;

— ausência de reflexo córneo-palpebral (V e VII pares) bilateral;

— ausência de reflexo oculoencefálico bilateral (VIII par);

— rotação da cabeça em 90º, para cada lado e no plano vertical, com movimentos rápidos de
báscula. Atenção para presença de trauma raquimedular cervical;

— ausência de reflexo oculovestibular (VII, III, VI pares) bilateral:

— otoscopia (verificar se obstrução ou perfuração) inicial, seguida da Prova Calorimétrica: com

a cabeceira a 30º, instilar 50 mL de SF 0,9% gelado (próximo a 0 °C) ao longo de um minuto.
Observar por até 1 minuto após. Aguardar 5 minutos antes de testar outro lado.

— ausência de reflexo de tosse (IX e X pares): testar com espátula na faringe posterior bilateral e
sonda de aspiração pelo tubo endotraqueal;

— ausência de drive respiratório (“teste de apneia”).

• Teste de apneia:

— pré-requisitos: temp. ≥ 36,5 oC; PA sist ≥ 90 mmHg; balanço hídrico nas 6 horas positivo);

— ventilar o paciente (±10 minutos com FiO2 de 100%), para PaO2 alvo ≥ 200 mmHg);

— desconectar o circuito do respirador, mantendo uma cânula de O2 na topografia da carina com

fluxo 6 L/min);
110
ATENÇÃO À SAÚDE DA PESSOA E FAMÍLIA EM SITUAÇÃO DE RISCO

— observar movimentos respiratórios (se possível, com ventilômetro acoplado) por até 10 minutos
ou até PCO2 ≥ 55 mmHg;

— o teste deverá ser interrompido se houver hipotensão, arritmia ou queda da saturação

de O 2.

Lembrete

Para pacientes cujo PCO2 basal já é ≥ 55 mmHg, aguardar elevação

acima de 20 mmHg do PCO2 basal para teste confirmatório.

Interpretação:

• Positivo:

— PCO2 > 55mmHg.

— Aumento da PCO2 em 20mmHg comparada com a gasometria inicial.

• Negativo:

— Movimentos respiratórios.

— Resultados de PCO2 na gasometria inferiores aos resultados anteriores.

• Inconclusivo:

— Instabilidade hemodinâmica durante o teste.

— SaO2 < 90%.

— Arritmias cardíacas.

Segundo exame neurológico:

Os exames devem ser realizados 6 horas após o primeiro por profissionais diferentes, que não poderão
ser integrantes da equipe de remoção e transplante, sendo pelo menos um dos exames realizado por
neurologista ou neurocirurgião.

O intervalo mínimo exigível entre os exames depende da faixa etária do paciente:

• 7 dias-2 meses: 48 horas.

111
 Unidade III

• 2 meses-1 ano: 24 horas.

• 1-2 anos: 12 horas.

• 2 anos: 6 horas.

Exame complementar confirmatório:

Escolher um dentre os disponíveis: de fluxo, atividade elétrica ou metabolismo. Principais opções:

• Eletroencefalograma.

• Doppler transcraniano.

• Arteriografia cerebral de quatro vasos.

• Tomografia por emissão de fóton único (Spect).

• Tomografia por emissão de próton (PET).

• Potenciais evocados somatossensitivos (Pess).

Interpretação:

• EEG: é o único exame possível abaixo de 1 ano de idade. Deve demonstrar ausência de atividade
bioelétrica cerebral (silêncio elétrico cerebral é definido como a ausência de atividade elétrica
maior que 2 microV, por um mínimo de 30 minutos).

• Doopler transcraniano: demonstra ausência de insonação dos vasos cerebrais em pacientes

previamente insonados; ausência de fluxo diastólico ou reverberante; pequenos picos
sistólicos isolados.

• Arteriografia cerebral: ausência de fluxo sanguíneo na entrada do cérebro dos quatro vasos em 20
segundos; parada circulatória no polígono de Willis; enchimento lento acima de 15 segundos do
seio longitudinal superior cerebral.

• Cintilografia cerebral: ausência de perfusão cerebral pelo radioisótopo confirma o diagnóstico de

morte encefálica.

Nota: para pacientes abaixo de 2 anos:

• De 1 ano a 2 anos incompletos: 2 EEGs, com intervalo de 12 horas.

• De 2 meses de idade a 1 ano incompleto: 2 EEGs com intervalo de 24 horas.

112
ATENÇÃO À SAÚDE DA PESSOA E FAMÍLIA EM SITUAÇÃO DE RISCO

• De 7 dias a 2 meses de idade (incompletos): 2 EEGs com intervalo de 48h.

• Conclusão: a constatação do óbito se dá no momento da conclusão do protocolo, o que pode ser

no momento da segunda avaliação clínica ou do exame complementar (prevalece aquele que for
realizado por último).

Após constatada a ME, deve-se: comunicar o médico assistente; comunicar a família do paciente –
sem falar sobre transplante de órgãos; comunicar a central de doação de órgãos e considerar o protocolo,
se indicado; enviar uma cópia da declaração ao órgão controlador estadual; registrar todos os passos do
protocolo na folha de evolução e na folha padronizada.

O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) é um sistema de vigilância epidemiológica

nacional cujo objetivo é captar dados sobre os óbitos do país a fim de fornecer informações sobre
mortalidade para todas as instâncias do sistema de saúde.

O documento de entrada do sistema é a Declaração de Óbito (DO), padronizada em todo o

território nacional.

Observação

Toda morte violenta deverá ser encaminhada ao Instituto Médico Legal

(IML), acompanhada do relatório cirúrgico de cada órgão retirado.

É adequado, diante da constatação da ME em não doador, suspender os procedimentos de suportes

terapêuticos. O cumprimento dessa decisão deve ser precedido de comunicação e esclarecimento (pelo
médico assistente ou seu substituto) sobre a ME aos familiares ou representantes, com registro adequado
no prontuário. Nesse caso, a data e hora registradas na declaração de óbito devem ser as mesmas da
determinação de morte encefálica.

Após o primeiro exame ser conclusivo para ME, comunicar à comissão de transplante do hospital.
Após a confirmação por outro profissional, comunicar à família a confirmação diagnóstica.

A morte encefálica é de notificação obrigatória ao RIO Transplante. O Termo de Declaração de Morte

Encefálica deve ser preenchido, bem como o laudo do exame complementar confirmatório, e ser anexado
ao prontuário do paciente (mesmo em pacientes não doadores). Cópia do termo deve ser encaminhada
ao órgão controlador estadual.

113
 Unidade III

Figura 23 – Termo de Declaração de Morte Encefálica

114
ATENÇÃO À SAÚDE DA PESSOA E FAMÍLIA EM SITUAÇÃO DE RISCO

6.7 Doação de órgãos

Após o diagnóstico de morte encefálica, a família deve ser consultada e orientada sobre o processo
de doação de órgãos. Depois de 6 horas de atestada a falência cerebral, o potencial doador passa por
um novo teste clínico para confirmar o diagnóstico. Em seguida, a família é questionada sobre o desejo
de doar os órgãos.

Mensagens por escrito deixadas pelo doador não são válidas para autorizar a doação. Por
isso, apenas os familiares podem dar o aval da cirurgia, após a assinatura de um termo. De
acordo com o Ministério da Saúde, metade das famílias entrevistadas não permite a retirada
dos órgãos para doação. Por isso, é importante conversar com a família ainda em vida para
deixar claro esse desejo.

6.7.1 Entrevista familiar

Depois da confirmação da morte encefálica e de manifestado o desejo pela família de doar os órgãos
do parente, a equipe médica realiza um questionário com os familiares para detalhar o histórico clínico
do paciente. A ideia é investigar se os hábitos do doador teriam levado ao desenvolvimento de possíveis
doenças ou infecções que possam ser transmitidas ao receptor.

Doenças crônicas como diabetes, infecções ou mesmo uso de drogas injetáveis podem acabar
comprometendo o órgão que seria doado, inviabilizando o transplante. Por isso, a equipe médica
verifica o passado clínico do doador. A entrevista é um guia para os médicos, que ainda realizam
testes biológicos e físicos que indicam também a possível compatibilidade com os receptores na
fila do transplante.

6.7.2 Retirada de órgãos

De um mesmo doador, é possível retirar vários órgãos para o transplante. Em geral, as cirurgias mais
recorrentes são as de coração, pulmões, fígado, pâncreas, intestino, rins, córnea, vasos, pele, ossos e
tendões. Com isso, inúmeras pessoas podem ser beneficiadas com os órgãos de um mesmo doador. Os
órgãos que duram menos tempo uma vez fora do corpo são retirados antes.

6.7.3 Transporte

Quando a doação é entre pessoas de estados diferentes, o Ministério da Saúde viabiliza o

transporte aéreo dos tecidos e órgãos. A pasta tem um acordo voluntário de cooperação com
companhias aéreas para assegurar o translado. As empresas transportam os órgãos gratuitamente
em voos comerciais.

Para reforçar o processo de transporte, a Força Aérea Brasileira (FAB) também forneça apoio ao
Ministério da Saúde, especialmente em missões solicitadas pela Central Nacional de Transplantes.

115
 Unidade III

6.7.4 Recuperação

Depois de transplantado, o paciente tem um pós-operatório semelhante ao de outras cirurgias.

Contudo, o sucesso da operação depende de vários fatores, como as condições do órgão e o estado de
saúde do paciente. No entanto, ele terá de tomar remédios imunossupressores durante toda a vida para
evitar uma possível rejeição do corpo ao novo órgão.

A estimativa do Ministério da Saúde é de que a sobrevida dos pacientes depois de cinco anos da
cirurgia é de 60% nos casos de transplante de fígado e pulmão; 70% para cirurgias de substituição do
coração; e 80% para os transplantes de rim.

Nos 27 centros de notificação integrados, os dados informatizados do doador são cruzados com os
das pessoas que aguardam na fila pelo órgão para que o candidato ideal, conforme urgência e tempo de
espera, seja encontrado em qualquer parte do País.

Os profissionais envolvidos no processo trabalham em contagem regressiva para não ultrapassar o

tempo limite para a retirada dos órgãos e sua preservação durante o transporte.

Tabela 4 – Tempo máximo para retirada

do órgão e preservação do órgão

Tempo máximo de preservação

Órgão/tecido Tempo máximo para retirada extracorpórea

Córnea 6 hs Pós PC* 7 dias

Coração Antes da PC* 4 a 6 horas

Pulmão Antes da PC* 4 a 6 horas

Rim Até 30 min Pós PC* Até 48 horas

Fígado Antes da PC* 12 a 24 horas

Pâncreas Antes da PC* 12 a 24 horas

Ossos 6 hs Pós PC* Até 5 anos

*PC: Parada Cardíaca.

116
ATENÇÃO À SAÚDE DA PESSOA E FAMÍLIA EM SITUAÇÃO DE RISCO

CAMINHO DO
TRANSPLANTE

1 Diagnóstico de morte encefálica

Família é avisada e precisa assinar

termo por escrito mediante
testemunhas para autorizar retirada
2
Entrevista com família para
investigar histórico clínico (diabetes,
3 fumo, uso de drogas, tatuagens)
e rastrear possíveis doenças; se
necessário, pede biópsia

É feita a cirugia para retirar o órgão,

que é refrigerado e levado para a
central de notificação até se definir
quem será o receptor ideal
4

Órgão é levado para o hospital onde

5 está o receptor, enquanto ele passa
pelo pré-operatório

Medicação para evitar rejeição

6
Figura 24 – Fluxograma do caminho para o transplante

117
 Unidade III

Figura 25 – Termo de Doação de Órgão e Tecidos

118
ATENÇÃO À SAÚDE DA PESSOA E FAMÍLIA EM SITUAÇÃO DE RISCO

Saiba mais

Sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins

de transplante e tratamento, leia:

BRASIL. Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997. Dispõe sobre a remoção

de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e
tratamento e dá outras providências. Brasília, 1997. Disponível em: <http://
www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9434.htm>. Acesso em: 7 ago. 2017.

Resumo

Após a leitura desta unidade, tivemos uma melhor compreensão da

assistência de enfermagem ao paciente politraumatizado, considerando
que há a necessidade de realizar a avaliação primária e secundária,
incluindo a reanimação cardiorrespiratória. As condutas previamente
sabidas colaboram para um atendimento de excelência sem trazer maiores
prejuízos à vítima.

Posteriormente, verificamos as principais afecções neurológicas. O

acidente vascular encefálico isquêmico acontece quando há obstrução
de sangue na parede dos vasos, causando a falta de circulação daquela
região e, assim, a falta de oxigenação. Vimos também o acidente vascular
hemorrágico, no qual há o rompimento do vaso cerebral, causando o
extravasamento de sangue na região encefálica. Ambas as afecções
resultam em sequelas de pequeno, médio e grande comprometimento
das atividades físicas diárias. O tratamento pode ser medicamentoso
ou cirúrgico e, em ambos os casos, a assistência de enfermagem é o
diferencial para a recuperação do paciente, juntamente com um plano
assistencial multiprofissional.

A hipertensão intracraniana é uma patologia que pode resultar de

diversas patologias, bem como traumas. O tratamento, na maioria das
vezes, é cirúrgico, e a atenção à pressão intracraniana é vital para a
otimização terapêutica e recuperação do paciente. Esse paciente necessita,
sem dúvidas, de cuidados intensivos.

Todas as afecções descritas aqui podem resultar em morte encefálica.

Para tal condição, há necessidade da habilidade da equipe para a realização
do protocolo para o diagnóstico da inatividade cerebral e, em seguida,

119
 Unidade III

efetivar a morte encefálica. Além disso, são necessários exames de imagem

complementares e o eletroencefalograma para verificar a perfusão cerebral.

A doação de órgãos de pessoas falecidas ocorre somente após a

confirmação do diagnóstico de morte encefálica. Tipicamente, são pessoas
que sofreram um acidente que provocou traumatismo craniano (acidente
com carro, moto, quedas etc.) ou sofreram acidente vascular cerebral
(derrame) e evoluíram para morte encefálica.

A cirurgia para retirada dos órgãos é como qualquer outra, e todos os

cuidados de reconstituição do corpo são obrigatórios pela Lei n° 9.434/1997.

Após a retirada dos órgãos, o corpo fica como antes, sem qualquer
deformidade. Não há necessidade de sepultamentos especiais. O doador
poderá ser velado e sepultado normalmente.

Exercícios

Questão 1. (Enade 2013) Um paciente de 5 anos de idade foi encontrado pela enfermeira
não responsivo e sem apresentar respiração em uma unidade de pediatria de um hospital geral. A
enfermeira tentou, durante 10 segundos, detectar o pulso carotídeo, sem sucesso. Por ter sido treinada
segundo as diretrizes da American Heart Association, identificou que esse paciente estava em parada
cardiorrespiratória e, assim, iniciou os procedimentos de assistência a seguir.

1. Solicitou chamada do médico.

2. Observou obstrução de vias aéreas.
3. Iniciou compressão torácica.
4. Iniciou ventilação.

Assinale a alternativa que apresenta a ordem correta dos procedimentos realizados.

A) 1 – 2 – 4 – 3.
B) 1 – 3 – 2 – 4.
C) 1 – 3 – 4 – 2.
D) 2 – 4 – 3 – 1.
E) 4 – 3 – 1 – 2.

Resposta correta: alternativa B.

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ATENÇÃO À SAÚDE DA PESSOA E FAMÍLIA EM SITUAÇÃO DE RISCO

Análise da questão

Seguindo as Diretrizes da AHA, após a detecção de uma PCR em uma unidade pediátrica, a enfermeira
deve acionar imediatamente o (1) serviço médico de emergência ou a equipe médica da unidade de
saúde. Sequencialmente, a enfermeira deve aplicar as (3) manobras de RCP seguindo a ordem: (2)
compressões torácicas, (4) abertura das vias aéreas e ventilação (C-A-B).

Questão 2. (Enade 2013) Um paciente de 23 anos de idade foi internado na unidade de terapia
intensiva (UTI), em período pós-operatório imediato de cirurgia de craniotomia para exérese tumoral.
O paciente encontra-se em ventilação mecânica por tubo orotraqueal, com monitorização pressórica
arterial, cardíaca e da pressão intracraniana (PIC), além de oximetria de pulso. Mantém acesso venoso
central em subclávia direita com curativo oclusivo. Apresenta anisocoria e sinais de hipertensão
intracraniana como complicações pós-operatórias.

Nessa situação, qual a intervenção de enfermagem indicada para o posicionamento do paciente

no leito?

A) Manter o paciente em decúbito dorsal, com elevação da cabeceira do leito de 15° a 30° de
inclinação, e com a cabeça e o pescoço alinhados em posição anatômica.

B) Manter o paciente em decúbito dorsal, com elevação da cabeceira do leito acima de 30° de
inclinação, e a cabeça e o pescoço alinhados.

C) Manter o paciente em decúbito lateral, com elevação da cabeceira do leito de 15° a 30° de
inclinação, e com membros flexionados.

D) Manter o paciente em decúbito lateral, com elevação da cabeceira do leito acima de 30° de
inclinação, e com membros flexionados.

E) Manter o paciente em posição de Trendelenburg, com a cabeça e o pescoço alinhados em

posição anatômica.

Resolução desta questão na plataforma.

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