STUDIO (coloque o nome do seu estabelecimento)

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu, abaixo identificado e assinado, declaro ser maior de 18 anos e ser de minha livre e espontânea
vontade de ter uma TATUAGEM concordando com o desenho ou escrita feito pelo tatuador. Recebi clara
explicação sobre o processo da tatuagem e os cuidados que devo ter durante o período de cicatrização,
que são: Evitar sol e piscina durante o período de 30 dias, no primeiro e segundo dia lavar apenas com
sabonete antibacteriano, a partir do terceiro dia lavar apenas 1 vez e passar a pomada cicatrizante de 2 a 3
vezes ao dia e repetindo esse processo até completar 15 dias, evitar contato direto com produtos químicos
ou animais de estimação durante o período de cicatrização, havendo de minha parte, total entendimento.
Os materiais utilizados são descartáveis com validade de fabricação e os materiais em aço cirúrgico
são esterilizados em AUTOCLAVE, assim como todas as normas exigidas pela VIGILÂNCIA SANITÁRIA.
AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre fotos e documentos, para
ser utilizada em redes sociais, sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral. A presente
autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo
território nacional e no exterior, das seguintes formas: (I) Facebook (II) Instagram (III) YouTube. Por esta
ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser
reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente
autorização.
DADOS PESSOAIS
NOME:

RG: CPF:

DATA DE NASCIMENTO: / / IDADE:

ENDEREÇO:

BAIRRO: CIDADE:

CELULAR: TEL:

FACEBOOK:

INSTAGRAM:

HISTÓRICO DE SAÚDE - TODAS AS INFORMAÇÕES SÃO TOTALMENTE CONFIDENCIAIS.

1 – ASSINALE SE VOCÊ TEM ALGUMA DAS DOENÇAS ABAIXO!

DIABETES ⃝ HEMOFILIA ⃝ EPILEPSIA ⃝ HEPATITE ⃝ ALERGIA ⃝ DO QUE? ____________________

NÃO POSSUO NENHUMA DAS DOENÇAS ACIMA ⃝

2 – PRESSÃO SANGUÍNEA: NORMAL ⃝ BAIXA ⃝ ALTA ⃝

3 – VOCÊ É PORTADOR DE DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS?

NÃO ⃝ SIM ⃝ QUAL?__________________________________________________________________________

4 – VOCÊ UTILIZOU ALGUM TIPO DE ANESTÉSICO POR CONTA PRÓPRIA?

NÃO ⃝ SIM ⃝ QUAL?__________________________________________________________________________

DATA: _______/_______/________ ASSINATURA:______________________________________________