PACIENTE M.A.G.

, 47 ANOS, SEXO FEMININO

Verificada a organização do consultório antes do chamamento.
Histórico da paciente: hipertensa, diabética, obesa, em uso de anti-hipertensivos, e hipoglicemiante
oral.
Verificados dados de triagem: normotensa, glicemia elevada.
Adentrando a paciente, cumprimento-lhe cordialmente.
Apresenta queixa de dor lombar crônica.
Examinada a paciente, sem qualquer alteração ao exame físico.
Paciente obesa, não aderente à dieta específica para diabetes, consumo de carboidratos em grande
quantidade, diariamente.
Abordado junto à paciente a necessidade de controle glicêmico e perda de peso mediante
modificação de hábitos de vida e alimentares. Explicado como possível razão para a dor lombar
crônica o peso elevado e sua profissão de diarista que exige esforços repetitivos, levando à
sobrecarga.
Planejado encaminhamento à nutrição para orientação sobre dieta específica, solicitados exames
laboratoriais e RX da coluna lombo-sacra.
Consulta realizada de forma breve, haja vista a paciente passar frequentemente por atendimento na
UBS, sem maiores questões a refletir.

Os seguintes elementos foram utilizados na consulta:

Preparação: realizada mediante uma breve avaliação da organização do ambiente, registro da
última consulta.
Início: primeiro contato por cumprimento, escuta qualificada, primeiras impressões.
Contexto: Anamnese, exame físico, contextualização dos problemas apresentados.
Avaliação: Interpretação do que foi verificado, obtendo um significado para as questões abordadas.
Planejamento: determinação em conjunto da abordagem terapêutica a ser utilizada.
Finalização: questionar dúvidas, saná-las, verificar impressões do paciente e encerrar a consulta de
maneira formal.
Reflexão: auto-reflexão sobre a consulta, reorganização mental.