FICHA DE CONSULTA

Eu @CLIENTE@, portador do CPF: @CPF@ e do RG: @RG@, Residente a @CEP@,

@ENDERECO@, @CIDADE@. Autorizo a realização de consulta e declaro estar ciente
quanto aos custos dos mesmos e que arcarei com todas as despesas oriundas do
atendimento de meu animal.

Contatos do cliente: @TELEFONE1@; @CELULAR@.

TUTOR: @CLIENTE@; PACIENTE: @NOME@, @RACA@, @IDADE@, @SEXO@, ID -
@CODIGO@ @CLIENTE@ POR FAVOR, PREENCHER AS PERGUNTAS ABAIXO COM O
MÁXIMO DE INFORMAÇÕES OBJETIVAS POSSÍVEIS! ESSA É A PRIMEIRA PARTE DA
CONSULTA E É RESPONSÁVEL POR 90% DO DIAGNÓSTICO!

* Qual a queixa principal para a consulta?

_________________________________________________________________

* Quando começou? __________________________________________________

* Fez uso de alguma medicação? Qual ? Por quanto tempo? ___________________

* Quando foi a última vacina e Vermifugação do seu pet? _____________________

* Presença de Pulgas e carrapatos? ______________________________________

* Outras alterações presentes (vômito, diarreia, perda de apetite) ?

_________________________________________

* @NOME@ é castrado (a)? Já tomou algum tipo de anticoncepcional?

* @CLIENTE@ Como você conheceu a VetBIO?

( ) INDICAÇÃO ; ( ) PERTO DE CASA; ( ) GOOGLE; ( ) INSTAGRAM; ( ) OUTRO.

MÉDICO VETERINÁRIO:
EXAME FÍSICO:
TPC: ______; MUCOSAS: __________; DOENÇA PERIODONTAL: ____________; TUGOR
CUTÂNEO:______________; PADRÃO RESPIRATÓRIO: ____________; AUCULTA CARDÍACA:
_______________; LINFONODOS:_____________; LESÕES DE PELE: ________________;
ECTOPARASITAS: _______; TEMPERATURA: _____; EXAMES COMPLEMENTARES SOLICITADOS:
HEMOGRAMA ( ); CHECK-UP ( ); URINA ROTINA ( ); RAZÃO PROTEÍNA/CREATININA URINÁRIA ( );
PROTEÍNA C REATIVA ( ); SDMA ( ); USS ( ); RADIOGRAFIA ( ); ECODOPPLECARDIOGRAFIA ( );
ELETROCARDIOGRAMA ( ); PRESSÃO ARTERIAL ( ); SOROLOGIA - LEISHMANIOSE, DOENÇA POR
CARRAPATOS, CINOMOSE, PARVOVIROSE, OUTRA? ______________

DIAGNÓSTICO SUGESTÍVEL: _____________________

NA ATUAL SITUAÇÃO CLÍNICA, RECOMENDA-SE: TRATAMENTO DOMICILIAR ( ); HOSPITALIZAÇÃO ( ).
PACIENTE MANIFESTA NA ATUAL SITUAÇÃO:
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Atesto para os devidos fins que fui devidamente esclarecido a respeito dos custos,
procedimentos para a execução do serviço, riscos adjacentes ao procedimento e a
necessidade que meu pet esteja devidamente imunizado e livre de pulgas e carrapatos.
Ademais, a VetBIO deixa ciente que: Na ocasião de consulta sem a presença do tutor, o
mesmo autoriza a realização de procedimentos emergenciais fundamentais a saúde do cão,
como internação, fluidoterapia, antibioticoterapia e outras medidas pertinentes a cada caso.

Custo da consulta veterinária - R$ __________ _____________________

Assinatura do tutor.
@CIDADE@, @DIAATUAL@, @MESATUAL@, @ANOATUAL@.