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AVALIAÇÃO FUNCIONAL DE MEMBRO SUPERIOR

Nome: Idade Sexo:

Profissão: Telefone Estado civil: Data avaliação:

Peso Altura Modalidade Esportiva: Posição

Diagnóstico: Membro Lesado: Lado dominante:

Médico Fisioterapeuta

REALIZADA DATA SEMANA MESES

( ) OK Inicial 0º Mês

( ) OK 4ª Semana 1º Mês

( ) OK 8ª Semana 2º Mês

( ) OK 12ª Semana 3º Mês

( ) OK 16ª Semana 4º Mês

( ) OK 20ª Semana 5º Mês

( ) OK 24ª Semana 6º Mês

HMP / HMA:

Byofisio - Fisioterapia Especializada

 TESTES FUNCIONAIS
ADM (AMPLITUDE DE MOVIMENTO / RIGIDEZ):

Membro Lesionado ÷ Membro Sadio x 100. Critério de Alta/Retorno Esporte ≥ 90%

DINAMOMETRIA ISOMÉTRICA DIGITAL (LAFAYETE HANDHELD) OMBRO:

FUNCTIONAL MOVEMENT SCREEN (FMS)

Critério de alta/retorno ao esporte > 15 pontos

Critério de alta/retorno ao esporte > 20 toques

CLOSED KINECT CHAIN UPPER EXTREMITY STABILITY TEST (CKCUEST)

Valores próximos ao 0 (menos dor) Valores próximos ao 10 (pior dor)

ESCALA VISUAL ANALÓGICA DE DOR (VAS)

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 ESCALAS DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL
DASH - DISABILITIES OF ARM, SHOULDER AND HAND (OUTCOME MEASURE)

O Dash foi desenvolvido com objetivo de avaliar o MMSS como um todo. A pontuação é apresentada numa escala de orientação positiva de 0
(maio funcionalidade) a 100 (máxima incapacidade).

SPADI - SHOULDER PAIN AND DISABILITY INDEX

O SPADI é um questionário que avalia a qualidade de vida referenciada à dor e a incapacidade associada à disfunção do ombro.
A pontuação final é transformada em %, que varia de 0% (menor incapacidade) a 100% (maior incapacidade)

WORK - WESTER ONTARIO ROTATOR CUFF INDEX

O WORC é um questionário desenvolvido para avaliar pacientes com alterações do manguito rotador. As respostas são graduadas de
acordo com a EVA (de 0 a 100). O score final varia de 0 a 2100, onde a maior pontuação significa maior redução na qualidade de vida.

UCLA - UNIVERSITY OF CALIFORNIA AT LOS ANGELES

O UCLA modificada é um instrumento que avalia o pré e pós-operatório de lesões degenerativas do manguito rotador. O score final é de 35
pontos e quanto > a pontuação melhor o resultado.

Byofisio - Fisioterapia Especializada

 SUGESTÃO PARA ELABORAÇÃO DO PLANO DE TRATA-
MENTO
-Priorizar melhora de:

1. ( ) Mobilidade:
2. ( ) Estabilidade: 2.1 Força:
2.2 Sensório-Motor:
-Atividades permitidas ou sugeridas:

-Atividades a serem evitadas no momento:

CRITÉRIOS DE ALTA / RETORNO AO ESPORTE

Mobilidade:
Testes Retração Tecidos Moles:
Força Muscular:
Resultados Questionários:
FMS:

ALTA FISIOTERAPÊUTICA ( )

CONTINUIDADE FISIOTERAPIA ( )
__________________________
Fisioterapeuta
Xxxxxxxxxxxxx

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