DETECÇÃO E ATENDIMENTO DO CÂNCER DE MAMA SOLICITAÇÃO DE

MAMOGRAFIA

FÓLIO
Eu. Identificação da unidade II.Data de aplicação
dia mês ano
Unidade Médica _____________ Delegação _____________________ Jurisdição _______________
III. Identificação do paciente
Não.Afiliação|COIMUNDO ______ _______|| ________Consultório _______ M V
_______
Nome ____________________ ________________ Idade Anos
Sobrenome Paterno Sobrenome materno Nome(s)
Domicílio
Rua e número Colônia
I I I I I I o Tel
Município ou Delegação Ente Federal Código Postal

IV. Resultados do Exame Clínico

V.História da mamografia [1] Sim Não._______ [2] Não
[1] Normal [2] Anormal 5.2 Data da última mamografia rm
dia mês ano
Nome, Categoria e
Assinatura do requerente ________________________________________ Inscrição:_______________
ORESULTADOS
SERRA. Data da mamografia VII. Cadastro do Técnico em Radiologística__________
dia mês ano
VIII. Qualidade da mamografia IX. Data de interpretação rm
dia mês ano
[ ] Imagem da mama cheia [ ] Mamilo perpendicular à mama [ ] Compressão adequada
[ ] Imagem simétrica da mama [ ] Exposição apropriada [ ] Inadequada para
interpretação

X. Achados radiológicos D I

Se inadequado, especifique a causa

DI
[ ] DENSIDADE MAMÁRIA ASSIMÉTRICA Oo
OU [ ] NÓDULO OU MASSA
[ ] QUASE INTEIRAMENTE GORDURA (<25% FIBROGLANDULAR) FORMA___________
[ ] TAMANHO FIBROGLANDULAR DISPERSO (25-50% FIBROGLANDULAR)
______________________________________________________________
CENTÍMETRO
[ ] HETEROGÊNEO (51-75% FIBROGLANDULAR) [ ] MICROCALCIFICAÇÕES
XI.Diagnóstico (BIRADS) DI
[ 0] ESTUDO INCONCLUSIVO [ 1] [3] PROVAVELMENTE BENIGNO
MAMA NORMAL [ 2] ACHADOS [4] PROVAVELMENTE MALIGNO
BENIGNOS [5] ACHADOS MALIGNOS
Observações
XII. Conduta a seguir
[ 1] Detecção em dois anos [ 3] Avaliação em curto espaço de tempo (6 meses)
[ 2] Repetir mamografia por falha técnica [ 4] Referência de Avaliação Diagnóstica
XII. Nome e assinatura do radiologista_________________________ Inscrição:________________
XIV. Relatório do resultado às mulheres XV. Referência 1.5.1 Data
dia mês ano
Illi 1.5.2 Unidade ____________ Delegação_______________
dia mês ano