ANAMNESE CRIANÇA – TCC

I - IDENTIFICAÇÃO PESSOAL:
Nome:__________________________________________________________________________________________
Data de Nascimento:______/______/______ Idade: ________
Dominância Manual: ( ) destro ( ) Canhoto ambidestro ( )
Instituição de Ensino: ________________________________ ( ) Pública ( ) Particular
Escolaridade_______________________________________ Tel. da escola_________________________________
Nome da professora e diretora:______________________________________________________________________
Endereço Residencial:
Rua/Av.:___________________________________________________________________Nº:___________________
Bairro:___________________________________Cidade: _______________________________Estado:___________
Telefone fixo.: _______________________________________ Cel.: ________________________________________

II – DADOS FAMILIARES:
Responsável 1 ___________________________________________________________________________________
Escolaridade: _________________________Ocupação:________________________________________________
Idade: ________
Responsável 2 : _________________________________________________________________________________
Escolaridade: __________________________ Ocupação:_______________________________________________
Idade: ________
Mora com quem? _________________________________________________________________________________
No. de irmãos ____________________Idades: ______________________
OBS:___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

III - MOTIVO DA CONSULTA

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IV – HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO:
Gravidez:
Foi planejada? ( ) sim ( ) não_____________Pais estavam casados? ___________
Fez Pré-Natal? ( ) sim ( ) não
A partir de que mês?_____________ Qual hospital?_____________________________________________________
Gravidez de Risco? ( ) NÃO ( ) SIM Por quê: _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Problemas na Gravidez:
Diabetes ( ) pressão alta ( ) queda ( ) infecções ( ) perda de sangue ( ) tentativa de aborto ( )
psicológicos/psiquiátricos ( ) desnutrição ( ) pré-eclampse ( ) meningite ( ) rubéola ( )
uso de medicamentos ( )_______________________ fumo ( ) álcool ( )
drogas ( )_______________Outros_________________________________________________________________

Parto:
Nasceu em casa ( ) parto normal ( ) cesariana ( ) fórceps ( ) precisou de oxigênio ( ) Prematuro ( ) a termo
Houve alguma complicação durante o parto (exemplo, sofrimento fetal, problemas respiratórios, cordão ao redor do
pescoço)? ______________________________________________________________________________________
Eventos na hora do parto:
Demorou a chorar ( ) ficou na incubadora ( ) Azul no nascimento ( ) oxigenação exigida ( ) icterícia ( )
fototerapia ( ) Cirurgia ( ) Outros(...)_________________________________________________________________
Maternidade:_____________________________________________________________________________________
Depois do nascimento, apresentou algum problema?
( ) Não ( ) Sim – Quais? ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Ficou na UTI-Neonatal? ( ) Não ( ) Sim - Quanto tempo?___________________________________________
Motivo _________________________________________________________________________________________
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Usou medicamentos? ____________________________________________________________________________
Foi amamentado?____________________________ Quanto tempo? _____________________________________
Foi um bebê calmo ou agitado? ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Houve algum problema, no primeiro ano, quanto a alimentação? ________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Atualmente come: ( ) bem ( ) muito ( ) pouco ( ) seletivo ( ) inapetente
Como era o sono do seu filho quando bebê?
_______________________________________________________________________________________________
Atualmente o seu sono é:
( ) calmo ( ) agitado ( ) dificuldade para dormir ( ) acorda durante a noite
Tem horário para dormir/acordar? ( ) sim ( ) não fala ou anda dormindo ( ) sim ( ) não
Quando bebê gostava de ficar no colo? _______________________________________________________________

Em que idade o seu filho (a) começou a:

Andar ______________
Controle esfincteriano___________
Sentar Sozinho________________
Engatinhar____________________
Falar _________________________
Troca letras? _____________________
Fala errado? ________________________
Gagueja? ___________________________

V - HISTÓRICO MÉDICO:
Infecções ( ) meningite ( ) pneumonia ( ) cirurgia ( ) internações ( ) asma/bronquite ( ) outros
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A criança já sofreu ou sofre atualmente de frequentes infecções de ouvido? __________________________________

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A criança apresenta problemas auditivos? _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

A criança apresenta problemas visuais? _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

A criança apresenta algum tipo de alergia? ____________________________________________________________

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A criança já sofreu traumatismo craniano? _____________________________________________________________

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Já teve episódio de perda da consciência? _____________________________________________________________

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A criança sente dores de cabeça? ___________________________________________________________________

Já houve alguma crise convulsiva? ________________________________________________________________
Há hipersensibilidade à luz? _______________________________________________________________________
Há hipersensibilidade a sons? ____________________________________________________________________
Problemas cardíacos? ___________________________________________________________________________
Problemas respiratórios? __________________________________________________________________________
Faz uso de medicamento? Quais? __________________________________________________________________
Faz algum tratamento? Qual? Há quanto tempo? Como o responsável avalia esse tratamento?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________Vacinas ( ) em dia ( ) não

Outros distúrbios que não foram relacionados acima: ___________________________________________________

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Tratamentos em andamento ou já ministrados: ________________________________________________________

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VI – HISTÓRICO DE DOENÇAS FAMILIARES:

Relatar se algum membro da família apresenta doenças (como hipertensão arterial, diabetes, alcoolismo, suicídio,
convulsão, uso de drogas): _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Algum familiar com histórico de problemas neurológicos e psiquiátricos?

Grau de parentesco ______________________ problema _________________________________
Grau de parentesco ______________________ problema _________________________________

VII – HISTÓRIA ESCOLAR:

Antecedentes escolares
Frequenta a escola ( ) sim ( ) não Ano e ingresso na escola __________________________________________
Repetência ( ) não ( ) sim – nº de vezes________
Já mudou de escola? Quantas vezes? _______________________________________________________________
Como foi a adaptação? Houve alguma dificuldade? _____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Sentiu dificuldade para fazer amigos? ________________________________________________________________
Idade em que foi alfabetizado? ______________________________________________________________________
Há queixas da escola? Quais? Como os pais ? Quais? ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Descreva um resumo da história escolar do paciente: ____________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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VIII – COMPORTAMENTO SOCIAL:

Como é a relação da criança com as crianças da sua idade
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_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Como é a relação com as pessoas adultas:

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_______________________________________________________________________________________________
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Gosta de brincar? Qual a brincadeira preferida?

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_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
IX – COMPORTAMENTO DA CRIANÇA:
 Dificuldade na fala
 Dificuldade na audição
 Dificuldade na linguagem
 Dificuldade na visão
 Dificuldade na coordenação
 Prefere brincar sozinho
 Não se relaciona bem com irmãos
 É agressivo
 É tímido ou introvertido
 Não é muito interessado nas pessoas
 Coloca-se em situações que podem ser perigosas
 Tem algum medo, hábito ou tics (descreva)
 Molha a cama
 Rói a unha
 Chupa o dedo
 Dificuldade em fazer amigos
 Necessita de muita atenção dos pais
 Há frequente mau humor/irritação
 Há frequente pesadelos
 Há dificuldades para dormir
 Balança-se para frente e para trás
 Alimenta-se mal
 É teimoso
 É muito agitado/inquieto
 É grosseiro
 É impulsivo/age sem pensar
 Apresenta comportamento ousado
 É lento para aprender
 Desiste facilmente
 Não se relaciona bem com os amigos
 Distraído
Agride outras pessoas (verbal/fisicamente)
 Dificuldade em inibir o comportamento
 Baixa tolerância à frustração

Descreva um dia rotineiro e completo da criança? _______________________________________________________

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Descreva as qualidades ou pontos positivos da criança_______________________________________________

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Com que frequência seu filho cumpre com o que lhe é solicitado ou pedido?_____________________________
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Como é a relação familiar?_________________________________________________________________________

Há alguma outra informação que pode auxiliar na avaliação do seu filho?

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Primeiras Impressões:
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Rio de Janeiro, ______de_________de 20_______

Estagiário:____________________________________________________________

Profissional Responsável:___________________________________________________________________