Diagnóstico significa “através do conhecimento”

Exame clínico:

• História (anamnese)

oferece o diagnóstico em cerca de

80% dos casos

• Exame físico

• Investigação suplementar em alguns casos

ANAMNESE
1 2

Objetivos da Entrevista

•Obtenção de informações;
Do grego ana, trazer de novo e mnesis, memória
•Estabelecer um relacionamento profissional-

Entrevista que busca relembrar todos os fatos que se paciente (confiança);

relacionam com a doença e com o paciente •Compreender a individualidade do paciente;
•Oferecer informações.

3 4

Conceitos Básicos Os primeiros 20s

• Dominam as informações visuais
•Iniciando a anamnese;
• Criar empatia no início
•Entrevista = procedimento clínico;
• Como agir?
•Método: questionários, notas; • O que dizer?
•Minimizar atividades distrativas;
•Mudança de tópicos.

Criar clima favorável para o paciente se expressar!!

5 6
 •Colheita da história clínica
•Conversa com um propósito
•Gera as informações de forma fluida
Anamnese •Requer comunicação e habilidade social
•Requer não somente conhecimento, mas
a habilidade de conseguir informações
• Livre apuradas e desenvolver um
• Dirigida relacionamento que auxilie o paciente
7 8
9 10
Você
11
Tipos Básicos de questões
✓Questões gerais
Iniciam a abordagem de um assunto
✓Questões seqüenciais/ de aprofundamento
Obtêm informações em profundidade sobre um tema
✓Questões de checagem
Checam de forma indireta a veracidade ou a acuracidade das
informações prestadas
Elaborando questões
✓Utilizar questões abertas
✓ Iniciar por temas amplos
✓Evitar questões tendenciosas
✓ Evitar questões com julgamento moral
embutido
Técnicas Específicas de Entrevistas
• Saudando o paciente e estabelecendo uma conexão
• Convidando o paciente a contar a sua história
• Distância e posicionamento
• Desenvolvendo confiança
• Iniciar por questões abertas – do geral para o específico
• Facilitação, continuidade
12
 Comunicação Não Verbal
• Toque
• Contato visual
• Linguagem corporal
– Depressão, raiva, hostilidade, ansiedade
– Impaciência, constrangimento, desaprovação, tédio = bloqueio de
comunicação
– Ex.: linguagem corporal, vestimenta, expressão facial, toque, prestar
atenção ao paciente, manter o olhar fixo no paciente, postura,
movimentação suave e limpeza.
• Vestimentas e higiene pessoal
• Silêncio
• Ambiente

13 14

Erros Frequentes
Tópicos Delicados que Exigem Habilidade
• Questões sugestivas •Doenças sexualmente transmissíveis
• Questões tipo “porquê” •Saúde mental
• Múltiplas questões •Álcool e drogas ilícitas
• Questões com resposta “sim” ou “não” (sem
•Violência física
aprofundamento)
– Uso de jargões
– Emitir opiniões precoces
– Presumir compreensão por parte do paciente
– Usar palavras emocionalmente fortes

15 16

Preenchimento da ficha clínica (Anamnese + exame físico)

– Letra legível
– Preencher utilizando caneta
– Evitar rasuras/ liquid paper
– Documento com valor legal

Documentação
Médico-Legal!!!!!

17 18
 Anamnese

Componentes da anamnese

1. Apresentação e identificação
2. Queixa principal
3. História da doença atual
4. História médica pregressa e atual
5. História pessoal e familiar
6. História cultural e social
7. Expectativa do paciente

19 20

Anamnese

Componentes da anamnese

1. Apresentação e identificação

21 22

1. Apresentação e identificação
•Nome
•Data de nascimento
•Gênero
•Raça/Cor
•Estado civil
•Profissão e local de trabalho
•Naturalidade
•Endereço
•Telefone
•Encaminhado por:

23 24
 2. Queixa principal
Anamnese
➢ Motivo fundamental que levou o paciente à consulta
▪ presença de indícios de anormalidade (um ou mais sinais e/ou
Componentes da anamnese
sintomas)
1. Apresentação e identificação ▪ evolução não satisfatória de algum tratamento realizado que leva o
2. Queixa principal paciente a procurar outro profissional
▪ simples consulta de rotina sem sintomas presente

➢ Registro com as próprias palavras do paciente

▪ Nomenclatura leiga, usar “ “
▪ A doença (ou a queixa) é uma experiência pessoal (o que isto
significa para o paciente?)

25 26

2. Queixa principal
➢Pergunta aberta
• Qual é o motivo que o traz aqui hoje?
“apareceu uma bolinha na minha gengiva”
• Qual a razão de o senhor ter procurado o nosso serviço?
“estou com uma ferida na língua”

“meu céu da boca está inchado”

“meu osso está crescendo”

27 28

Anamnese 3. História da doença atual

Caracterização da história da doença atual
– Início
Componentes da anamnese
– Duração
1. Apresentação e identificação – Dor ?
2. Queixa principal – Localização
3. História da doença atual – Periodicidade
– Natureza ou característica
– Gravidade
– Fatores desencadeantes e associações
– Fatores agravantes ou atenuantes
– Investigações e tratamentos já realizados

29 30
 3. História da doença atual 3. História da doença atual
Exemplo: Dor

• Onde dói?
• Quando começou? • Evitar “por que?”
• Como começou? • Respeitar o choro
• Como evoluiu?
• Qual o tipo da dor? • Perguntas abertas
• Qual a duração da crise? • Nunca perguntas indutivas
• Qual a intensidade da dor?
• A dor impede a realização de alguma tarefa?
• Em que hora do dia a dor é mais forte?
• Existe alguma coisa que o senhor faça que a dor melhore ou piore?
• A dor é acompanhada de mais algum sintoma?

31 32

3. História da doença atual

•Não é registro puro e direto das informações

•Elaborada pelo cirurgião-dentista

•Dispensa as informações inúteis

•Interpretação à luz dos conhecimentos

•Resumo final

33 34

Masculino, 68 anos 3. História da doença atual

“caroço na bochecha”
–Quando percebeu esta alteração na sua bochecha?
–Há mais de 3 anos

–Como percebeu?
–Quando passei a língua percebi que estava diferente
Paciente relata lesão em mucosa jugal do lado direito, a qual
–Sente dor?
–Não
vem aumentando de tamanho, com aproximadamente 3 anos
–Esta alteração já diminuiu ou aumentou de tamanho?
–O tamanho está aumentando de evolução, indolor. Relata associação com trauma local.
–Recorde-se de algum fato que possa estar ligado ao aparecimento desta
alteração?
– Tenho o hábito de “morder a bochecha”

– Já realizou algum tratamento com medicamentos ou com outros

profissionais?
–Não

35 36
 Anamnese

Componentes da anamnese

1. Apresentação e identificação
2. Queixa principal
3. História da doença atual
4. História médica pregressa e atual

37 38

14 10
4. História médica pregressa e atual
– Você tem ou já teve algum problema de saúde? Hipertensão - controlado

– Sintomas e sinais gerais (febre, perda de peso, etc.)

– Revisão dos sistemas
– Doenças Diabetes tipo II - controlado

– Vacinações
– Hospitalizações e cirurgias anteriores
– Tratamento médico atual
– Medicações em uso
– Último exame físico

Pode não contribuir

Condição sistêmica associada com queixa principal
Esquecimento e medo podem suprimir dados da história médica

39 40

Perguntar se há lesões
em outras mucosas
e associar com a lesão oral;

Desordens gastrointestinais que podem

Alérgico à penicilina
estar associadas com úlcera bucal e
outras lesões;

Numerar as medicações em uso;

41 42
 Anemia Doenças endócrinas:
(candidíase, SAB, glossite, úlceras)
• Diabetes pode causar:
Tendência a sangramento – o perigo da hipoglicemia se houver interferência no horário da
(contra-indicação para uso de aspirina e AINES) alimentação
– complicações bucais como sialoses, boca seca e doença
periodontal
Doenças Cardiorrespiratórias
(endocardite infecciosa e hemorragia -
• Hiperparatireoidismo pode causar:
anticoagulantes)
– radiolucidez e rarefação nos ossos gnáticos

Drogas, alergias e abusos – perda de lâmina dura

(doença de base; supressão imunológica; supressão – lesão central de células gigantes (tumor marrom)
adrenal - colapso) – hipercalcemia

43 44

Convulsões e desmaios
(investigar a causa antes do atendimento e Infecções transplacentárias (através do sangue) - o vírus da
controlar) Hepatite B e C e HIV são os agentes mais preocupantes.

Desordens gastrointestinais Infecções respiratórias – infecções respiratórias recentes ou

(vômito anestesia geral e úlcera bucais)
crônicas, particularmente tuberculose, podem ser transmitidas e
Doenças Cardiorrespiratórias contra-indicam anestesia geral. Úlcera tuberculínica.
(endocardite infecciosa e hemorragia -
anticoagulantes) Infecções transmitidas sexualmente – diagnóstico impreciso ou
tratamento empírico servem somente para propagar estas doenças.
Cirurgias prévias
(Verificar se o paciente teve hemorragia no pós-
operatório)

45 46

Icterícia/Doença Hepática Doença renal

(intolerância medicamentosa, tendência a (Pode causar tendência ao sangramento, alterar a
sangramento, possível hepatite viral e eliminação de medicamentos, edema gengival.
carcinoma bucal ) Imunossupressão)

ex: transplantados, uso de ciclosporina.

47 48
 5. História pessoal e familiar
Anamnese
Aspectos fisiológicos
Componentes da anamnese
• Nascimento: tipo de parto, complicações, local que se
1. Apresentação e identificação realizou, prematuridade
2. Queixa principal • Início da marcha, da fala
3. História da doença atual • Início da puberdade, da menarca, da menopausa
4. História médica pregressa e atual • Menstruação
5. História pessoal e familiar • Gestações, complicações de gestações, aborto
• Comportamento sexual: parceiros, número de relações,
práticas de proteção

49 50

5. História pessoal e familiar

Anamnese
História familiar
Componentes da anamnese
– Iniciar perguntando sobre o estado de saúde de pais,
irmãos, cônjuge, filhos e co-habitantes 1. Apresentação e identificação
– Falecidos 2. Queixa principal
• Causa do óbito 3. História da doença atual
• Idade em que ocorreu
4. História médica pregressa e atual
– Doenças/condições comuns na família
5. História pessoal e familiar
• Problemas cardíacos
6. História cultural e social
• Diabetes
• Câncer

51 52

6. História cultural e social

• Uso de álcool, fumo, drogas recreativas
• Comportamento sexual
• Padrões alimentares
Atenolol (25 mg/dia), metformina (850 mg/2x ao dia – Preconceitos alimentares
Catarata, exodontias – Limitações financeiras
Diabetes, infarto
– Crenças

Fuma dois maços de cigarros /dia – 20 anos • Atividade física

Bebe socialmente
• Satisfação no emprego
• Estrutura familiar
• Condições de moradia
• Contato com animais de estimação

53 54
 Anamnese Expectativa do paciente

Componentes da anamnese

1. Apresentação e identificação “- Que dia começa meu tratamento?”

2. Queixa principal
“- Vai extrair hoje?”
3. História da doença atual
4. História médica pregressa e atual “- Semana que vem acaba meu tratamento?”
5. História pessoal e familiar
6. História cultural e social “-Venho e só ficam preenchendo fichas !”
7. Expectativa do paciente
“-Quero fazer implante na boca toda”

55 56

Preenchimento dos dados

colhidos no exame físico

Extra-bucal

Intra-bucal

57 58

Exame Físico
Normal

26 03 19 Exame clínico. Agendamento de biópsia para 02/

Paulo Lucas
04/12 às 9:00hs. Paciente orientado a tomar café Santos Leal
Nódulo medindo aproximadamente 1,5 cm de diâmetro, de base
séssil, revestido por mucosa íntegra e lisa, de coloração normal da da manhã e trazer a fita para medir glicose.
mucosa, consisência fibrosa, indolor e com evolução de 3 anos.
29 03 19 Paciente compareceu para realizar nova tentativa Paulo
Santos
Lucas
Leal
de radiografia do dente 26. Foram realizadas três
X
Hiperplasia fibrosa tentativas, e anexada a ultima no prontuário.

59 60
 Solicitação de Parecer e Solicitação de Parecer
Encaminhamento Para o dentista que solicita

• Comuns na prática da Odontologia – Elaborar um documento por escrito

• Realizados sempre que o clínico necessita algum tipo – Identificação do paciente

assistência no manejo do paciente: – Data

– Diagnóstico – Motivo (História da doença atual, medicações em uso, etc.)

– Estado de saúde – Anexar radiografias, resultados de exames laboratoriais

– Tratamento especializado – Tratamento prévio

– Segunda opinião – Telefonema

– Tratamento não eficaz – Encaminhamento para médicos

• Terminologia

61 62

Solicitação de Parecer Dr. Nome Sobrenome

PROTESISTA
Rua General Urquiza, 6 - Leblon
Rio de Janeiro-RJ

Para o profissional que recebe a solicitação: (21) 2114-2197/1111-6672

nomesobrenome@outlook.com

Paciente: José Maria Santos

– Enviar parecer por escrito Endereço: rua do contorno, 1540, casa B, Bairro de Lourdes. Rio
de Janeiro -RJ
– Deve solicitar exames adicionais se necessário Ao Estomatologista
– Conversar com quem encaminhou antes de emitir o parecer Masculino, branco, 65 anos, necessita de reabilitação em prõtese

se necessário fixa dos dentes 36 e 37. Ao exame fisico inta-oral foi identificado

lesão nodular, proximo aos dentes 11 e 12 de aproximadamente 1cm

– O responsável pelo desfecho do caso é sempre de quem
em seu maior diametro, nomocrômico, indolor. Encaminho para
solicitou o parecer avaliação e conduta. Disponho-me para eventuais esclarecimentos,

63 64

Dr. Nome Sobrenome

ESTOMATOLOGIA – DOENÇAS ORAIS
Rua General Urquiza, 6 - Leblon
Rio de Janeiro-RJ
(21) 2114-2197/1111-6672
Encaminhamento
nomesobrenome@outlook.com

Paciente: José Maria Santos

Endereço: rua do contorno, 1540, casa B, Bairro de Lourdes. Rio •Encaminhamento não é solicitação de parecer
de Janeiro -RJ

A clínica médica •Solicitação de um serviço ao colega

Masculino, branco, 65 anos, compareceu neste serviço com •A responsabilidade pelo tratamento
necessidade de extração dentária. Durante anamnese e exame
•Se detectar outro problema consultar o profissional que
físico apresenta PA 190/110 mmHg, histórico de infarto e cirurgia
encaminhou
vascular há 9 meses. O paciente relata ainda medicação anti-

hipertensiva associado à AAS diariamente. Solicito avaliação e

•Após a conclusão do tratamento o paciente deve retornar
conduta para realização do procedimento cirúrgico odontológico. para o profissional que encaminhou
Disponho-me para eventuais esclarecimentos,

65 66
 Bibliografia
Dra. Luciana Camargo
CRO RJ 2345
Rua do Ouvidor 756

Prezado Dr. Luis Farias,

• Scully C. Medicina oral e maxilofacial. 2ª
Encaminho a paciente Luiza Miranda
para realização de tratamento endodôntico do ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009. Cap.1
dente 11.
Atenciosamente, Página 3 a 8.

Luciana Camargo
CRO RJ 2345

RJ, 14/01/2013.

67 68