08/01/2021

CURSO DE

CLÍNICA MÉDICA AMBULATORIAL

3ª EDIÇÃO

Avaliação Adulto Saudável

Organização geral da consulta

Tiago Kietzmann Penalves Rocha

Objetivos do bloco
Discutir a avaliação (rastreamentos/checkup) do adulto
saudável

•Aulas

– Organização geral da consulta

– Rastreamentos
– Discussão integrada de casos

Objetivo da intervenção

Preservar e aumentar a
SAÚDE

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Rastreamentos X Seguimento X Investigação

• Rastreamento é o uso de testes e avaliações para
identificar doenças ou fatores de risco em pessoas
assintomáticas;

•Seguimento é o processo clínico que avalia e

monitoriza o controle e a evolução de doenças
estabelecidas;

•Investigação é o processo clínico que busca identificar

uma causa para determinados sinais ou sintomas por
meio da anamnese, exame físico e exames
complementares.

Rastreamentos – critérios gerais

•Doença – Bem definida
•Prevalência – Conhecida
•História Natural – Conhecida, com longo período pré-
clínico e com tratamento efetivo
•Escolha do teste – Simples e seguro
•Desempenho do teste – Valores de sensibilidade e
especificidade conhecidos
•Custo – Viável populacionalmente
•Aceitabilidade – Os procedimentos após um teste
positivo devem ser bem aceitos tantos pelos rastreados
quanto pelos que rastreiam
•Equidade – Tratamento disponível, efetivo, aceitável e
seguro

Escolha de testes e exames

É fake

“Eu peço bastante exames, porque todo paciente gosta.”

“Vou pedir todos exames, porque mal não faz.”

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Escolha de testes e exames

•Todo teste tem características próprias (especificidade
e sensibilidade) e características variáveis conforme a
população em que é aplicado (valor preditivo positivo e
negativo);

•O VPP é a probabilidade de um resultado positivo

realmente indicar que o paciente tem a determinada
doença;

Mesmo com um resultado de exame positivo, o paciente pode

não estar doente!

Escolha de testes e exames

• A escolha dos teste e exames deve ser muito criteriosa.

”Na maioria dos testes laboratoriais utilizados como

screening, o valor preditivo positivo é baixo. Para neoplasias,
esse valor situa-se em geral entre 10 e 20%. Isto significa
que 80 a 90% dos indivíduos com resultado positivo
ficarão ansiosos, e serão submetidos a outros exames,
às vezes invasivos, sem necessidade”

Eluf-Neto, José, and Victor Wünsch-Filho. “SCREENING FAZ BEM À SAÚDE?” Revista Da Associação Médica
Brasileira, vol. v.46, 2000.

“Já que” e “Vai que”

CUIDADO
Exames complementares servem para responder uma
pergunta.

• “já que vai coletar, vou pedir mais ...” não solicitar mais
exames do que o necessário apenas para “aproveitar” a
coleta

•“Vai que tem alguma coisa alterada, melhor pedir ...”

não solicitar exames em uma hipótese diagnóstica
definida.

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Prevenção Quaternária
Ações que visam proteger os pacientes de riscos por
intervenções médicas

• A proposta é aumentar a Saúde do paciente. A coleta

de exames e eventuais alterações pode gerar grande
ansiedade;

•Resultados alterados de exames pode gerar uma

cadeia de investigação desproporcionada;

•Reduzir o conceito de Saúde à realização de exames

tende a confundir a população e limitar a experiência do
cuidado

• Como em toda consulta, ter um

ORGANIZAÇÃO planejamento e organização das
DA CONSULTA etapas auxilia na condução do
processo;

• Os recursos disponíveis já devem

Motivo da consulta estar claros:
• Quanto tempo tenho para
consulta?
Anamnese • Me sinto confortável e habilitado
para discutir quais tipos de
problema?
Exame • Qual rede de cuidado tenho
disponível?

Conduta

ORGANIZAÇÃO “ Doutor, eu vim ver se está

DA CONSULTA tudo bem.”

Demanda Oculta
• O paciente nem sempre verbaliza
seus sintomas e suas preocupações
e desconhece o raciocínio médico;
Motivo da consulta • É nossa tarefa pesquisar e
identificar as razões pelas quais o
paciente veio a consulta.
• Sempre iniciar com perguntas
Anamnese abertas evoluindo para perguntas
objetivas e específicas permite
avaliar de forma mais ampla e
precisa as demandas do paciente.
Exame
“Certo, então conta para
mim, você está com algo
Conduta
incomodando?”

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ORGANIZAÇÃO “Agora me diga, tem algo que

DA CONSULTA está te preocupando?”
Método Clínico Centrado na Pessoa
• Abrir espaço para que o paciente
expresse seus temores fortalece o
Motivo da consulta vínculo e otimiza a eficácia da
consulta;
• Entender as inseguranças do
paciente auxilia a direcionar a
Anamnese consulta de modo a oferecer uma
melhor resposta, diminuindo
ansiedade do paciente e evitando
Exame novas consultas desnecessárias.

“Minha avó morreu de infarto,

Conduta preciso ver se está tudo bem
com meu coração.”

ORGANIZAÇÃO “Então além dos exames de

DA CONSULTA rotina, você trouxe mais
algumas coisas. O que está
incomodando mais hoje?”
Motivo da consulta Pactuação do Objetivo de Consulta
• Frequentemente o paciente tem
mais de um motivo ao procurar um
Anamnese médico;
• Pactuar o que será abordado na
consulta de forma aberta evita
Exame atritos e problemas na relação.

“Essa dor está me matando,

Conduta mas queria pegar os exames
também.”

ORGANIZAÇÃO “Conte um pouco de você.”

Levantamento de fatores pessoais
DA CONSULTA • Identificação (sexo e idade)
• Ao mostrar interesse pelo
paciente, o vínculo é fortalecido e
abre-se a possibilidade para que
mais detalhes sejam
Motivo da consulta compartilhados;
• Entender quem é o paciente
fornece muitas informações que
será úteis na decisão clínica de
Anamnese quais exames solicitar;
• O rastreamento de saúde mental é
pela avaliação da forma e
conteúdo do discurso, abrir esse
Exame espaço é fundamental para
identificação de riscos nessa área.

Conduta
O rastreamento já começou!

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“E com quem você mora?

ORGANIZAÇÃO
Vocês se dão bem? Trabalho?
DA CONSULTA
Amigos? ”
Levantamento de fatores Sociais
• Compreender a rede social do
paciente fornece informação tanto
Motivo da consulta de fatores de risco quanto fatores
protetores;
• A ocupação laboral pode ser um
fator de risco para diversas
Anamnese comorbidades;
• Violência doméstica é um agravo de
alta prevalência e impacto direto na
saúde. Deve ser abordado com muito
Exame respeito e ética;

Conduta
A prevalência estimada de
violência física e/ou sexual
varia de 23% a 38%

ORGANIZAÇÃO “E agora umas perguntas

DA CONSULTA mais objetivas: ”

Levantamento de comportamentos
de risco/proteção
• Atividade física;
• Consumo de drogas recreativas
Motivo da consulta (tabaco, álcool e outras);
• Sexualidade (IST e gestação
indesejada);
• Vacinação;
Anamnese • Alimentação;

Exame
A ética e respeito aos
Conduta hábitos do paciente são
fundamentais nessa
conversa.

ORGANIZAÇÃO “E agora umas perguntas

DA CONSULTA mais objetivas: ”

Levantamento do histórico pessoal e
familiar
• Comorbidades pré-existentes;
• Uso de medicação diária;
Motivo da consulta • Cirurgias prévias;
• Comorbidades familiares.

Anamnese

Exame
Nesse momento, a consulta
pode ter seu foco alterado
Conduta de avaliação do Adulto
saudável para seguimento
clínico de doença crônica.

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ORGANIZAÇÃO “Bom dia, pode entrar.”

Avaliação do estado geral
DA CONSULTA • Marcha, coordenação de
movimentos, deformidades físicas,
uso de órteses ou próteses;
• Compleição e trofismo;
Motivo da consulta • Alterações neurológicas;

Anamnese

Exame Estar atento ao paciente

desde o momento de
recebê-lo no consultório.
Conduta

ORGANIZAÇÃO “Posso te examinar?”

Avaliação dos sinais vitais
DA CONSULTA • Peso, altura e PA;
• Exame físico direcionado quando
necessário;

Motivo da consulta

Anamnese

Exame

Conduta

“Conta um pouco mais.”

ORGANIZAÇÃO Avaliação de transtorno mental
• Atentar para as funções psíquicas do
DA CONSULTA paciente:
• Apresentação
• Humor
• Discurso
• Pensamento
Motivo da consulta •
•
Memória
Crítica

• Existem ferramentas de triagem para

Anamnese depressão e ansiedade que podem
ser aplicadas;

Exame

Conduta Durante toda conversa é

importante estar atento ao que
o paciente diz, tanto na forma
quanto no conteúdo.

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“Bom, no seu caso, acho que

ORGANIZAÇÃO
temos que fazer o seguinte:”
DA CONSULTA Análise dos dados coletados
• Depois de ter passado pela entrevista
e a avaliação, os exames pertinentes
devem ser selecionados e
negociados;
• Orientações quanto ao estilo de vida
Motivo da consulta podem ser feitas, mas sempre com
muito cuidado com o que está sendo
dito e respeito com as escolhas e
histórico cultural do paciente.
Anamnese

Exame
A vida é do paciente e temos
que respeitar suas escolhas.
Nossa tarefa é orientar, com a
Conduta melhor evidência científica,
quanto á riscos e benefícios.

• Rastreamento X Seguimento
X Investigação
• Escolha de exames
• Vai que e Já que
• Prevenção quaternária

• Motivo da consulta
ORGANIZAÇÃO GERAL DA – Demanda oculta
CONSULTA
– MCCP
– Pactuação
• Anamnese
• Exame físico e psíquico
• Conduta

RASTREAMENTO

Bibliografia
Ministério da Saúde, editor. Cadernos De Atenção Primária Rastreamento. Secretaria De Atenção
à Saúde. Departamento De Atenção Básica, 2010.

______. U.S. Preventive Service Task Force (USPSTF). Disponível

em:<http://www.ahrq.gov/CLINIC/uspstfix.htm>.

Eluf-Neto, José, and Victor Wünsch-Filho. “SCREENING FAZ BEM À SAÚDE?” Revista Da
Associação Médica Brasileira, vol. v.46, 2000.

Silverman, Jonathan, et al. Skills for Communicating with Patients. Radcliffe Publishing, 2013.

Stewart, Moira. Patient-Centered Medicine: Transforming the Clinical Method. CRC Press, Taylor
& Francis Group, 2017.

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CURSO DE

CLÍNICA MÉDICA AMBULATORIAL

3ª EDIÇÃO

Obrigado