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A principal forma de comunicação escrita na
enfermagem são:
• Os registros de enfermagem
• As anotações de enfermagem
• Evolução de enfermagem
A quais devem ser realizadas no prontuário do
cliente.
PROTUÁRIO
É um documento institucional com reconhecimento
legal, composto por vários impressos produzidos
pela equipe multiprofissional (médicos,
enfermeiros, fisioterapeutas e etc) sobre as
informações relacionadas ao cliente.
FUNÇÃO:
• Instrumento utilizado em caso de
reinvindicações
• Auxilia na qualidade de serviço prestado e
na coleta de dados para fins estatísticos
institucionais
• Continuidade e a verificação do estado
dos cuidados de saúde
• Meio de comunicação compartilhado
entre todos os profissionais
O registro de enfermagem é realizado pelos
profissionais de enfermagem que assistem
diretamente ao cliente. Deve conter
informações concretas e claras sobre o
cuidado prestados ao cliente e sobre as
observações realizadas durante a prestação
de serviço.
Na evolução/anotação só pode conter aquilo
que se vê e nunca informações subjetivas de
quem escreve, como julgamentos ou
conclusões tiradas de um acontecimento.
COMO REGISTRAR?
• CONJUGAÇÃO DO VERBO NO
PARTICIPIO (AÇÕES CONCLUÍDAS)
• RESPEITAR A ORDEM LÓGICA DE
COMPREENSÃO TEXTUAL EM RELETO
ESCRITO: INÍCIO, MEIO E FIM
• REGISTRAR DE FORMA ATENTA
• REGISTRAR AS AÇÕES E FATOS
ASSISTENCIAIS REALIZADOS DE FORMA
FIDEDIGNA (FORMA VERDADEIRA) À
REALIDADE.
• REGISTRAR A ASSISTÊNCIA LIVRE DE
OPINIÕES PRÓPRIAS E PRECONCEITOS
• IMEDIATAMENTE APÓS A ASSISTÊNCIA
• RETRATAR A ASSISTÊNCIA NA
SEQUÊNCIA EXATA.
• DESCREVER SEM OMISSÃO A
ASSISTÊNCIA PRESTADA
• SEGUIR OS PRECONCEITOS ÉTICOS E
DE RESPONSABILIDADE
• RESPEITAR A ORDEM CÉFALO-
PODÁLICO
RECOMENDAÇÕES
• Deve ser procedida de data e hora,
conter assinatura e identificação do
profissional ao final de cada registro.
• Não conter rasuras, estrelinhas,
linhas em branco ou espaço
• Conter observações efetuadas,
cuidados prestados
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• Devem ainda, constar das respostas • Função respiratória: eupneico,
do paciente frente aos cuidados bradpneíco, taquipneico.
prestados
• Conter as intercorrências
• Conter os sinais e sintomas
observados
• Devem ser registrados após o
cuidado prestado, orientação
fornecida ou informação obtida
• Devem priorizar a descrição de
características como tamanho (cm,
mm) quantidade (ml), coloração (em
caso de fezes) e forma.

QUANDO REGISTRAR?

• ADMISSÃO
• ALTA
• ÓBITO
• TRANSFERÊNCIA
• REALIZAÇÃO DO PLANO ASSISTENCIAL TROCA DE PLANTÃO
• EVOLUÇÃO DO QUADRO CÍNICO
• INTERCORRÊNCIAS Ao fim do plantão, a equipe de enfermagem
• CONTROLE HÍDRICOS que está saindo deve relatar verbalmente as
• NUNCA PERSONALIZE informações relevantes sobre o cliente que
foram coletadas ao longo do plantão que se
O QUE DEVE CONNTER NO encerra para o colega que irá assumir o
plantão que inicia.
REGISTRO
COMO FAZER?
• Iniciar o relato pelo nome do cliente,
• Estudo geral do paciente: bom, regular ou
localização (leito/quarto) e
grave
diagnóstico.
• Situação: restrito ao leito, sentado,
• Relatar procedimentos e condutas
deambulado
adotadas/a serem adotadas.
• Sono: preservado, agitado, insônia.
• Relatar fatos relevantes
• Estudo psicomotor: tranquilo, agitado,
• Oferecer ao colega que irá assumir
atento, confuso etc.
o plantão a oportunidade de
• Alimentação: aceita a dieta total/parcial,
esclarecer as dúvidas
restrito, dieta zero.
• Fazer relatos breves e claros,
• Exame físico: descrever o que vê.
evitando impressões pessoais.
• Ocorrências durante o dia
• SSVV
• Função vesical e intencional (quantidade,
aspecto, coloração, odor, frequência)
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POR TELEFONE:
A utilização do telefone na comunicação
multiprofissional é necessária e para que
ela aconteça de fato, precisa:
-Identificar-se e ter certeza de que
compreendeu a identificação do outro
profissional
- Anotar os recados e comunicados (nunca
confiar na memória)
- Não realizar procedimentos autorizados
apenas por telefone

Na comunicação por telefone com

familiares ou amigos dos clientes
institucionalizados nunca dar informações
sobre cliente.

ANOTAÇÃO