Brenda Barbosa

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SEMINÁRIOS
SEMINÁRIO 1
ABORDAGEM DAS ANEMIAS
CONCEITO
▪ Síndrome clínica→ apresentando sinais clínicos
▪ Quadro laboratorial de diminuição:
• Da concentração de Hb
o Varia de acordo com
➢ Idade
➢ Sexo→ mulheres tem valor mais baixo que homens
➢ Fase de desenvolvimento→ tem a ver com a idade
➢ Estimulação hormonal
➢ Tensão de oxigênio
➢ NÃO EXISTE VARIAÇÃO COM RELAÇÃO A RAÇA!
o Anemia = Hb < que (para nível do mar):
➢ 13,0 g/dL no homem adulto
➢ 12,0 g/dL na mulher adulta
➢ 11,0 g/dL na mulher grávida
o ANEMIAS VERDADEIRAS X ANEMIAS RELATIVAS/POR DILUIÇÃO
➢ Verdadeiras =  [Hemácias/Hb]
➢ Relativas/Diluição = grávidas: paciente possui mais água que células. Ocorre
em casos que o paciente retém mais líquido (insuficiências cardíaca, renal,
hepática)
• Do Ht
• Da concentração de hemácias por unidade de volume (hemácias/mm3)
▪ Anemia→  de Hb, Ht ou contagem de células vermelhas
• Classificação fisiopatológica:
o Perda sanguínea
o Menor produção de hemácias
o Destruição excessiva de hemácias
• Classificação morfológica:
o Micro, normo ou macrocítica
o Hipo, hiper ou normocrômica
o Anisocitose→ disparidade do tamanho
▪ Valores normais da hemoglobina:
• Homens: 13 a 18,0 g/dL
• Mulheres: 12,0 a 15,0 g/dL
• Crianças: 11,0 a 16,0 g/dL
ANEMIAS VERDADEIRAS
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ANEMIAS POR HEMORRAGIA AGUDA

▪ Fácil diagnóstico→ depende do volume de perda de sangue do paciente
▪ Parâmetros “normais” nas primeiras horas→ hemograma não mostra alteração de
imediato (no primeiro momento a clínica é soberana, em caso de grande perda de
sangue), portanto deve-se estabilizar hemodinamicamente o paciente (soro)
▪ Queda dos valores laboratoriais 48-72h
▪  eritropoetina com reticulocitose a partir do 3º - 5º dia→ com a queda acentuada de
Hb o rim irá  a produção da eritropoetina, que irá agir nos precursores hematopoiéticos
estimulando a produção da quantidade de hemácias perdida.
▪ Consumo de reservas de ferro→ prescrever suplementação de ferro.
▪ Indicação absoluta de hemotransfusão
ANEMIAS POR MENOR PRODUÇÃO DE HEMÁCIAS

▪ Na medula óssea a célula tronco pluripotente origina

• CT Mieloide→ produz UFC de hemácias, UFC neutrófilos/monócitos e UFC
plaquetas
• CT Linfoide→ capaz de produzir Linfócitos B, T e NK
Distúrbios de diferenciação
▪ Anemia por esse distúrbio não forma hemácias, portanto elas não serão liberadas para
o sangue periférico.
▪ Causas que lesam as CTP e impedem a capacidade de diferenciação:
• drogas de potencial mielotóxico
• radiação ionizante
• MO infiltrada por parasitas
• MO infiltrada por neoplasia
▪ A MO é dependente dos fatores de crescimento→ eritropoetina (EPO) é um fator de
crescimento importante para a hemácia, que não é produzido em caso de distúrbios de
diferenciação
▪ Normocíticas e normocrômicas
Brenda Barbosa
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Distúrbios de Multiplicação
▪ Para que a CTP origine CTM é necessário haver multiplicação de células (citoplasmas)
e duplicação dos núcleos (DNA), assim como para originar UFC de hemácias.
▪ Tudo que afetar a duplicação/síntese de DNA, irá provocar anemia por distúrbios de
multiplicação.
▪ Mielodisplasia
▪ Anemia por deficiência de Vit B12 ou Ácido fólico (necessários na produção de DNA)
▪ Anemias macrocíticas
▪ Estão associadas a outras citopenias também

Defeitos na hemoglobinização
▪ As hemácias precisam sintetizar Hb dentro das células.
▪ É necessário um código genético para sintetizar cada cadeia alfa e beta, e cadeia heme.
▪ Hemoglobina A1 é formada por 2 cadeias de β e 2 cadeias de alfa globina, onde existem
4 grupos heme que se ligam a uma molécula de ferro.
▪ A anemia por distúrbios de hemoglobinização ocorre por defeitos em alguma das
cadeias necessárias para a ligação do ferro que forma a Hb.
• Anemia por ausência de cadeia alfa = alfa-talassemia
• Anemia por ausência de cadeia beta = beta-talassemia
• Anemia por ausência de ferro que impede a ligação do heme a globina = anemia
ferropriva.
• Anemia por defeito na síntese do heme = anemia sideroblástica→ geralmente são
tipos de mielodisplasias
▪ Anemias microcíticas e hipocrômicas
Brenda Barbosa
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Talassemias
▪ Hb A1→ 2 cadeias alfa e 2 cadeias beta
▪ Hb A2→ 2 cadeias alfa e 2 cadeias delta
▪ Hb fetal→ 2 cadeias alfa e 2 cadeias gama
Talassemia Beta: cromossomo 11-beta
▪ Herança genética de um cromossomo materno e outro paterno, contendo um gene cada,
para síntese da cadeia β
• Herança do gene β+→ capacidade de produzir pouca cadeia β
• Herança do gene β0→ incapacidade de produzir cadeia β
▪ β e β+: reduz a síntese de cadeia beta. Ocorre produção de hemoglobina A1. Traço β-
talassêmico.
▪ β+ e β+: reduz um pouco mais a síntese de cadeia beta. Ocorre produção de
hemoglobina A1.
• Produção normal de cadeia alfa.
• Utilizada na produção de hemoglobina A2 (delta).
o o Aumento na síntese de cadeia delta, aumentando a síntese de Hb A2.
o o Demonstrada na eletroforese de hemoglobinas (aumento de Hb A2).
o o Código genético de síntese de cadeia delta é limitado.
▪ β0 e β0: ausência de produção de cadeia beta. Incapacidade de sintetizar hemoglobina
A1.
▪ Beta-talassemia maior
• Produção normal de cadeia alfa.
• Utilizada na produção de hemoglobina A2 (delta) e hemoglobina fetal (gama).
o o Código genético de síntese de cadeia delta é limitado.
o o Aumento na síntese de cadeia delta e gama, aumentando a síntese de Hb A2
e fetal.
o o Demonstrada na eletroforese de hemoglobinas (aumento de Hb A2 e de Hb
fetal).
• Repercussões clínicas graves:
o Anemia
o Maior afinidade da hemoglobina fetal pelo oxigênio, com toxemia crônica.
o Dependente de transfusão.
Talassemia alfa: cromossomo 16-alfa
▪ Herança genética de um cromossomo materno e outro paterno, contendo dois genes
cada, para síntese da cadeia α.
▪ Deleção de 1 gene para síntese de cadeia α: normal
▪ Depleção de 2 genes para síntese de cadeia α: anemia leve, discreta microcitose. Traço
α -talassêmico.
▪ Depleção de 3 genes para síntese de cadeia α: redução importante
• Desequilíbrio entre a quantidade de cadeia alfa e beta.
• Produção de hemoglobina H:
o Tetrâmero de hemoglobina beta.
o Incapaz de transportar O2.
o Precipita dentro da hemácia, sendo vista no hematoscopia. Auxilia no
diagnóstico.
▪ Depleção de 4 genes para síntese de cadeia α: ausência de produção de Hb fetal→
Incompatível com a vida humana.
Brenda Barbosa
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ANEMIAS POR AUMENTO DA DESTRUIÇÃO DE HEMÁCIAS/HEMOLÍTICAS

Anemias Hemolíticas
▪ Anemia normocítica e normocrômica
▪ Contagem aumentada de reticulócitos, podendo aumentar o VCM, visto que o
reticulócito é maior que a hemácia, tornando a anemia macrocítica.
Defeitos intrínsecos das hemácias
▪ Defeito na hemácia, apesar de não ter defeitos na diferenciação, multiplicação e na
formação de Hb.
Hemácia esferócito ou ovalócito:
▪ No sangue periférico, não é maleável como deveria, visto que não é bicôncava.
▪ No baço, na passagem pelos sinusoides esplênicos, ocorre remoção da hemácia da
circulação.
Defeitos nas enzimas inta-eritrocitárias:
▪ Para hemácia manter o formato bicôncavo, requer energia (ATP).
▪ Hemácia não possui núcleo, então para sobreviver 120 dias, depende da produção de
ATP.
▪ Produção de ATP é baseada nas enzimas eritrocitárias.
• o Piruvato-quinase
• o 6-fosfato-desidrogenase
▪ Sem essas enzimas, hemácia passa a ser removida mais precocemente da circulação
pelo baço.
Defeitos estruturais na síntese de hemoglobina (hemoglobinopatia):
▪ Dentro da hemácia, é necessário sintetizar hemoglobina (duas cadeias alfa, duas beta,
heme e Fe).
▪ Defeito estrutural na cadeia (ex: troca de aminoácidos).
• Modificação a conformação da hemoglobina – foice, ovalócito, etc.
• No baço, ocorre remoção da hemácia defeituosa da circulação.
➔ diferente do defeito de formação, no qual há menor produção de hemoglobina.
Defeitos extrínsecos das hemácias
▪ Ausência de defeitos na hemácia, na diferenciação, multiplicação e na formação de Hb.
▪ Autoimune: anemia hemolítica autoimune, não reconhecimento e destruição da hemácia
por Ac.
▪ Medicamentos: produzem lise de hemácias (alfa-metildopa).
▪ Hemólise mecânica: prótese valvar mecânica mal funcionante, que causa a lise de
hemácias.
▪ Malária.
Brenda Barbosa
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ABORDAGEM CLÍNICA
HISTÓRIA CLÍNICA
▪ Sangramento? (fezes, alterações menstruais, hemorroidas?)
▪ Dieta pobre em ferro ou vitaminas?
▪ Consumo de substâncias não alimentares/medicamentos?
▪ Como são as fezes? Gordurosas e volumosas, sugestivas de mal absorção?
▪ Cirurgias prévias (especialmente gástrica/intestinal)?
▪ HF de hemoglobinopatias, CA ou desordens de coagulação?
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Anamnese e exame físico
▪ Hipóxia - sintomas inespecíficos:
• Cansaço
• Fraqueza
• Fadiga
• Letargia
• Dispneia aos esforços
• Síncope (desmaios)
•  da tolerância aos exercícios
• Dor precordial
• Zumbido no ouvido
• Sonolência
• Inapetência
• Pica→ perversão de apetite
▪ Mecanismos compensatórios
•  da afinidade da Hb pelo O2→  liberação para os tecidos
•  do volume-minuto cardíaco→ necessidade de circulação rápida da hemácia;
o Sopro sistólico:
➢ Menor viscosidade, por redução da massa eritrocitária.
➢ Aumento do débito cardíaco.
• Redistribuição do fluxo sanguíneo→ necessidade de irrigação de órgãos nobres
o Haverá vasoconstrição periférica, objetivando levar quantidade > de sangue para
órgãos vitais (coração, fígado, rim, cérebro...)
o Provoca palidez.
▪ Investigar
• Pele fria, pegajosa
• Taquipneia
• Hipotensão (ortostática)
• Palidez (conjuntiva, mucosa, palato, mãos)
• Icterícia se disfunção hepática, ou anemia hemolítica
• Linfoadenopatia→ sugestivo de infecções e/ou neoplasias
• Glossite e queilite
Brenda Barbosa
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• Esplenomegalia (hemólise, linfoma, leucemia, mielofibrose)

• Hepatomegalia (álcool, mielofibrose)
• Cicatriz de gastrectomia (absorção de ferro e  produção do fator intrínseco)
• Cicatriz de (cálculo biliar é comum na anemia falciforme e na esferocitose).
• Exame cardiovasc: taquicardia, sopro sistólico, IC
• Exame neurológico:  propriocepção/sensibilidade tátil (vibração) – deficiência B12
• Pele e anexos: palidez, petéquias (trombocitopenia, vasculite), coiloníquia (unha em
colher – deficiência de ferro)
• Exame retal e pélvico: hemorroidas, neoplasias
CLASSIFICAÇÃO
Perda de sangue
▪ Hemorragia aguda→ cirurgia, trauma, menorragia
▪ Hemorragia crônica→ metrorragia, perda gastrointestinal (verminoses, ulceras), perdas
urinarias (carcinoma renal)
Redução na produção de hemácias
Deficiência nutricional: anemia ferropriva, anemia perniciosa.
Doença medular: síndrome mielodisplásica, mielofitise.
Doença sistêmica: anemia da doença crônica, insuficiência renal
Aumento na destruição das hemácias
Adquiridas: imune, infecciosa, microangiopática, relacionadas à transfusão, secundárias a
hiperesplenismo.
Hereditárias: doenças enzimáticas (deficiência de G6PD), desordens da hemoglobina
(anemia falciforme), defeitos de membrana (esferocitose hereditária).
AVALIAÇÃO LABORATORIAL

Hemograma
Brenda Barbosa
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Eritrograma – serie eritrocítica propriamente dita

▪ Nº de hemácias (/mm³)
▪ [Hb] (g/dL)
▪ Ht (%)
▪ Índices hematimétricos
• VCM – volume corpuscular médio
• HCM – Hb corpuscular média
• CHCM – [HCM]
• RDW – índice de anisocitose→ importante para anemias carenciais
Hematoscopia
▪ Necessária na presença de alteração no hemograma na citometria de fluxo, dispensável
quando ele está normal.
▪ Avaliação morfológica das hemácias
▪ Alterações dos leucócitos
▪ Alterações das plaquetas
▪ Parasitas (ex: Plasmodium – malária)
▪ Outras células

Contagem de reticulócitos
▪ Não faz parte do hemograma.
Brenda Barbosa
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▪ Reticulócito é a hemácia jovem, anucleada, mas que ainda contém RNA no citoplasma,
sintetizando hemoglobina.
▪ Chamado de reticulócito pelo fato de que o RNA cora pelo retículo, com coloração
diferente da utilizada na hematoscopia.
▪ Diferenciar anemias:
• Anemia por menor produção de hemácias na medula óssea: contagem de
reticulócitos normais ou diminuídos.
• Anemia por destruição de hemácias na medula óssea: contagem de reticulócitos
aumentados.
▪ Associar índices hematimétricos:
• Reticulocitose e macrocitose:
o Reticulócitos, como são uma célula mais jovem, são maiores que hemácias.
o Reticulocitose (aumento de reticulócitos) estará associada à macrocitose
(aumento de VCM).
o Pela observação do hemograma isoladamente, suspeita será de distúrbio de
multiplicação (citoplasma
o aumenta para divisão celular que não ocorre, havendo hemácias aumentadas).
o Associação de macrocitose + reticulocitose→ Anemias por aumento de
destruição / hemólise.
• Reticulocitopenia e macrocitose:
Anemia por menor produção de hemácias→ Distúrbio de multiplicação (citoplasma aumenta
para divisão celular que não ocorre, havendo hemácias aumentadas).

Outros índices hematimétricos

Fornecem uma visão do estado dos eritrócitos
Brenda Barbosa
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SISTEMATIZAÇÃO
1. História clínica e exame físico completos
2. Hemograma para diagnóstico
3. Contagem de reticulócitos – classificação fisiopatológica
4. Avaliação do VCM – classificação morfológica
5. Caracterização de demais parâmetros hematimétricos
Brenda Barbosa
Bloco OH

SEMINÁRIO 2
HEMATOPOIESE
CONCEITO
▪ Formação, desenvolvimento e especialização de todas as células funcionais que são
liberadas da MO para o sangue periférico
▪ Processo contínuo e regulado→ MO é dependente dos fatores de crescimento e
regulada pela ação de muitas das citocinas e quimiocinas.
▪ Eritropoiese→ produção de hemácias
▪ Granulopoese (PMN) e monopoese (macrófagos)→ produção de leucócitos
▪ Trombopoese→ formação de linhagem mieloide
▪ Linfopoese→ formação da linhagem linfoide
▪ Manutenção do pool de células hematopoéticas = produção de ~ 1 trilhão de células por
dia
• 0,1% de células-tronco pluripotentes→ responsáveis pela manutenção do pool de
células e pela produção de células diariamente
PROCESSOS RESPONSÁVEIS PELA MANUTENÇÃO E REGULAÇÃO DA CÉLULAS
DENTRO DA MO
▪ Autorregeneração das células-tronco
▪ Restrição (commitment) da progênie das células-tronco (precursoras) a uma única
linhagem celular→ ligação da progênie com uma linhagem celular
▪ Proliferação e diferenciação das células precursoras em células maduras e funcionais→
somente células maduras são capazes de exercer de forma adequada sua função no
sangue periférico.
▪ Microambiente
• Capaz de sintetizar fatores necessários a sobrevivência das células progenitoras
(fatores de crescimento)
• Acomodar as células em diferenciação e em desenvolvimento
• Favorecer as interações entre células de diferentes tipos→ ajuda a regular a
Hematopoiese
▪ Estroma
• Composto de fibroblastos, adipócitos, macrófagos (importante para remoção de
células defeituosas), linfócitos (proteção), células endoteliais dos sinusoides (caem
na corrente sanguínea) e matriz extracelular (suporte no microambiente)
• Regula a Hematopoiese
FASES DA HEMATOPOIESE

Sítios de/Principais fases da Hematopoiese na vida IU

1. Mesoblástico – eritrócitos
Brenda Barbosa
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• Fase primitiva
• Baseada na produção de hemácias dentro do saco vitelínico
• Período: fecundação até 2m de vida IU
2. Hepatoesplênica (6 a 8 semanas) – eritrócitos, plaquetas e granulócitos
• Período: 2m a 5m de vida IU; no fígado pode ir até o nascimento
• Produção de hemácias e plaquetas, e alguns granulócitos
• Fígado mais potente que baço na produção dessas células
3. Medular (5º mês) – eritrócitos, plaquetas, granulócitos e linfócitos
• Mesoblastos já migraram para dentro da MO e o feto já possui todos os ossos
formados.
• Mantida até o último dia de vida
• Características principais:
o Início de produção de todas as células normais
o Já existe ação de fatores de crescimento→ início da regulação da Hematopoiese
sobre os fatores de crescimento
o Proporção 3:1 (quantidade de células da linhagem granulocítica-
leucócitos:quantidade de células da linhagem eritrocítica-precursoras de
hemácias)→ leucócitos e granulócitos possuem tempo de vida curto (dias),
enquanto hemácias vivem em torno de 120 dias; não há reserva de hemácias
dentro da MO, como há de leucócitos; tempo de maturação dos leucócitos
geralmente é longo (14 dias) e as hemácias possuem em torno de 5 dias
(podendo ser reduzido para até 3 dias em situações de emergência).
▪ Ao nascer, 100% dos ossos são hematopoéticos = MO hematopoetica em 100% dos
ossos.
• 4 anos→ depósito de células gordurosas nos ossos longos (medula amarela)
▪ Envelhecimento→  Hematopoiese em ossos longos (por volta de 20-30 anos, não se
tem mais Hematopoiese em fêmur e tíbia) e persistência de Hematopoiese em ossos
chatos e do tronco (centralização da Hematopoiese).
• Adultos (≥ 20 anos)→ MO no esterno, ossos da bacia, crânio, costelas, vertebras e
epífises do fêmur e úmero
• ≥ 40 anos→ ossos do tronco
▪ Com o passar do tempo há:
• Preenchimento do espaço celular por células
gordurosas e fibrose (fibroblastos) levando a  progressiva da
• Perda de substância óssea celularidade
• Aumento da cavidade medular
▪ MO criança X MO idoso → saudáveis

Medula com importante perda de

celularidade
Idoso =  reserva medular
 celularidade Branco = gordura

CÉLULAS HEMATOPOÉTICAS
CTPLURIPOTENTES
▪ Características
• Divisão assimétrica→ origina outra célula igual
• Capacidade de auto renovação
Brenda Barbosa
Bloco OH

• Quiescentes (fase G0 do ciclo celular)→ não fazem multiplicação, impedindo

toxicidade ( risco de neoplasias)
• Pool constante ao longo de toda a vida
• Apoptose
▪ Localizadas na MO
▪ Morfologia de blasto
• Célula grande, núcleo grande e citoplasma escasso
• Usualmente o citoplasma é muito basofílico
• Nucléolos evidentes

▪ Células tronco indiferenciadas→ mesmas características das pluripotentes

• Célula progenitora mieloide
• Célula progenitora linfoide
CÉLULAS PRECURSORAS (ONIPOTENTES) – UFC
▪ Características
• Perda do potencial de auto renovação
• Comprometimento com uma dada via de diferenciação
• Precursoras multilinhagem
▪ Dependência dos fatores de crescimento
▪ Pool mitótico da MO
• Células responsáveis pela intensa multiplicação celular da medula óssea.
• Correspondem a 5% das células da medula óssea.
▪ Localizadas na MO
▪ Morfologia de blastos→ não é possível diferenciar morfologicamente CTP de UFC.
CÉLULAS DIFERENCIADAS
▪ Características
• Células que morfologicamente podem ser identificadas a MO
• Maior parte das cél da MO
• Poucas divisões celulares
▪ Processo de maturação
• Alterações morfológicas irreversíveis = especialização
Brenda Barbosa
Bloco OH

SANGUE PERIFÉRICO
ERITROPOIESE
▪ Compreende produção de 200 bilhões de hemácias/dia
▪ Precursores eritroides = 1/3 das células na MO e intensa síntese proteica que regula
produção de Hb
▪ Proeritroblastos (UFC hemácias) → eritroblastos policromáticos (núcleo grande e
citoplasma pequeno) → eritroblastos ortocromáticos (está completando síntese de Hb
dentro do citoplasma) → reticulócitos (perde RNA) → hemácias
▪ Eritropoetina→ fator de crescimento que regula a produção de hemácias
▪ Duração da eritropoiese normal: 5 a 7 dias (até reticulócitos)
▪ Hemácias – características: forma bicôncava, com duração de ~ 120 dias, com função
de carrear O2.
▪ Sangue periférico: varia de 4,0 a 5,5 milhões de hemácias por mm³

LEUCÓCITOS TOTAIS
Brenda Barbosa
Bloco OH

Mielograma→ presença de todas as células

em seus estágios de maturação.

▪ Funções diversas
▪ 3500 a 10500/mm³
▪ Categorias/classificação funcional:
1. PMN/Granulócitos
• Neutrófilos segmentados
o Origem→ MO
o Sangue periférico (SP)→ 1700 a 8000/mm³
o Maturação: mieloblasto → promielócito → mielócito → metamielócito →
bastonete → segmentados
o Fatores de crescimento:
➢ GM-CSF→ age na MO, na UFC de granulócito/monócito; é possível
produzir em laboratório.
➢ G-CSF→ age na UFC somente de granulócito
o 6 a 7h no sangue periférico→ migara para os tecidos e dura poucos dias
o Função→ fagocitose e destruição intracelular de bactérias, migração do
processo inflamatório e liberação de substâncias do processo inflamatório.
o Características→ citoplasma eosinofílico, núcleo bem lobulado (5-6
lobulações).
o Destruição no tecido para onde vai.
o Reserva na MO = 10 a 15x maior do que no sangue periférico

• Eosinófilos Segmentados
o Origem→ MO
o SP→ 50 a 750/mm³
o Maturação: mieloblasto → promielócito → mielócito → matamielócito →
bastonete → segmentado
o 6 a 7h no SP→ migara para os tecidos e dura poucos dias
o Função→ atividade proinflamatória e citotóxica
➢ Alergias
➢ Parasitoses
➢ Neoplasias
o Características→ citoplasma eosinofílico, núcleo bem lobulado.
o Destruição no tecido em que estiver
Brenda Barbosa
Bloco OH

• Basófilos Segmentados
o Origem→ MO
o SP→ até 100/mm³
o Maturação: mieloblasto → promielócito → mielócito → matamielócito →
bastonete → segmentado
o 6 a 7h no SP→ migara para os tecidos e dura poucos dias
o Características: Relativamente grande
o Grânulos: histamina, serotonina, condroitina e leucotrienos
o Função→ mediadores de reação de hipersensibilidade imediata em
anafilaxia, asma e urticária
o Possuem a maior quantidade de receptores de IgE.
o Mastócitos
➢ Enzimas hidrolíticas
➢ Nasce no tec conjuntivo e não circula no SP

2. Mononucleares
• Linfócitos→ linhagem linfoide
o Características→ Células regulares, arredondadas. Possui elevada relação
núcleo/citoplasma
o SP→ 900 a 2900/mm³
o 3 tipos fisiológicos: linfócitos B, T e NK→ não é possível identificar no ponto
de vista morfológico
o Tecidos linfoides
➢ Primários→ MO e Timo: expressão, pela 1ª vez, dos receptores
antigênicos e atingir a maturidade fenotípica e funcional
✓ MO→ origem de todos os linfócitos e maturação dos linfócitos B (LB)
✓ Timo→ maturação dos linfócitos T (LT)
➢ Secundários→ expressões secundárias de receptores antigênicos:
linfonodos, baco e tecido linfoide associado a mucosa (MALT, BALT e
tecidos do anel de Balmeier)
o Diferenciação entre T e B→ depende características do microambiente do
timo e da MO sobre ação de citocinas
o Linfócitos T (65% a 80%)→ vida média é longa, podendo durar anos
➢ T4 – auxiliares (Th1 e Th2)→ produtoras de citocinas proinflamatórias
➢ T8 – citotóxicos
Brenda Barbosa
Bloco OH

o Linfócitos B (5% a 15%)→ se transformam em plasmócitos e são

responsáveis pela síntese de Imunoglobulinas (Ig); possui vida média curta,
com grande proliferação. Produção de vacinas (Ac).
o Linfócitos NK→ ficam dentro da MO ou nos tecidos linfoides associados a
mucosa (como MALT e BALT); não dependem do contato prévio com Ag →
ação citotóxica: Destruição de céls alvo, que não depende do contato prévio
do Ag
o Função→ imunidade humoral (LB) e celular (LT e NK)

neutrófilo

• Plasmócitos→ linhagem linfoide

o Originam-se de linfócitos B maduros→ geralmente dentro da MO, dos
linfonodos ou do baço
o 0 a 0,25% no SP (além da MO, baço e linfonodos)
o Função→ responsáveis pela síntese de Ig
o Características→ cél muito basofílica, com citoplasma bem roxo e núcleo
excêntrico (aderido à parede do citoplasma).

• Monócitos (macrófagos/Histiócitos)→ linhagem mieloide

o Sistema fagocítico mononuclear
o SP→ 300 a 900/mm³
o Precursores: MO→ monoblastos → promonócitos → monócitos
o T ½ vida:
➢ SP→ 8 a 9h
Brenda Barbosa
Bloco OH

➢ Tecidos→ meses
o Células derivadas
➢ Macrófagos→ fará parte do sistema fagocítico mononuclear (fagocitose e
eliminação de restos celulares)
➢ Histiócitos (dentro dos linfonodos)→ ativação e estímulo inflamatório
imunológico (papel ~ aos linfócitos)
o Função→ ativados em condições de estímulo inflamatório ou imunológico
➢ 1ª linha de defesa contra parasitas intracelulares
➢ Eliminar restos celulares
o Características→ fácil identificação no SP, pois são as únicas células
vacuolizadas em seu citoplasma

Plaquetas
▪ Não são células
▪ Fazem parte da linhagem megacariocítica
▪ São fragmentos do citoplasma de megacariócitos anucleados (células-mãe)
▪ Produção de 100 bilhões de plaquetas/dia
▪ SP→ 150000 a 450000/mm³
▪ Trombopoetina (hormônio)→ fator de crescimento que estimula a produção de
plaquetas
▪ Vida média: 7 a 10 dias
▪ Funções→ Participam da hemostasia, trombose e coagulação
Megacariócito maduro

Plaquetas
Brenda Barbosa
Bloco OH

SEMINÁRIO 3
HEMOTRANSFUSÃO
▪ 5º procedimento mais realizado em todo o mundo.
▪ Todo hemocentro e hospital tem uma equipe de hemovigilância
HISTÓRIA DA HEMOTERAPIAS
▪ Relatos desde sec XVII/XVIII→ forma direta
▪ Ate 1900→ fase empírica
▪ Após 1900→ fase científica
• 1900: Landsteiner – descoberta do sistema ABO
• Anticoagulantes→ permitiu armazenamento do sangue
• 1926: 1º centro de transfusão de sangue em Moscou (hemocentro)
• 1942: Landsteiner – descoberta do sistema Rh
▪ Bancos de sangue privados→ remuneração para doação de sangue
▪ Déc 80 – hemocentros públicos→ AIDS
▪ Legislação específica
• Portaria nº 158 de 4/02/2016
• Sangue: bem não mercantil, doação voluntaria, gratuita, anonima e altruísta,
programas de captação de doadores voluntários, obrigatoriedade de testes
sorológicos e de fracionamento
ROTINA HEMOTERÁPICA
▪ Imuno-hematológicos: ABO, Rh, PAI
▪ Triagem sorológica: GS (grupo sanguíneo) e fator Rh, sorologias para HIV, hepatites B
e C (anti-HBc, HBsAg, anti-HCV), HTLV I/II (paraparesia espástica tropical ou linfomas),
doença de Chagas e Sífilis.
▪ NAT (tecnologia) = detecta sequência de RNA viral – aproximadamente 12 dias para o
HIV e 25 dias para o HCV, e 31 dias para hepatite B (antes, 20 dias para HIV, 56 e 82
dias para hepatites B e C)→ possibilitou redução da janela imunológica
▪ Anti-CMV (transplantados, RN baixo peso/prematuros, transfusão intraútero)→ 80% da
população é CMV positivo no Brasil, por isso não justifica fazer a triagem no Brasil, custo
alto.

HEMOTERAPIA
▪ 3,7 milhões de bolsas coletadas no brasil/2014
▪ Ideal (OMS) = 5,7 milhões bolsas/ano
▪ Brasil – 60% dos doadores são voluntários/40% dos doadores = reposição (doa por
alguém conhecido que precisa)
▪ Somente 1,8% da população entre 16 e 69 anos doam sangue – ONU considera “ideal”
uma taxa entre 3%.
FRACIONAMENTO
Brenda Barbosa
Bloco OH

~ 550mL

Concentrado De Hemácias (~ 300 mL)

Filtração/Deleucotização de um concentrado de hemácias
▪ Procedimento: utiliza-se um equipo que possui um filtro no meio do caminho (~ peneira)
que inviabiliza a passagem de leucócitos, possibilitando a passagem somente das
hemácias.
Brenda Barbosa
Bloco OH

▪ Importante para:
•  as reações transfusionais relacionadas a degranulação dos leucócitos
•  o risco de contaminação pelo CMV.
▪ Obrigatório para paciente imunossuprimido.
Irradiação
▪ Em pacientes imunossuprimidos ou politransfundidos a carga de linfócitos recebida de
diferentes doadores pode agir como apresentadores de Ag e iniciar um combate contra
o próprio indivíduo, provocando a doença do enxerto contra o hospedeiro.
▪ A irradiação inativa o linfócito e a cél não é mais capaz de apresentar Ag dentro do
sangue do receptor.
▪ Importante para imunossuprimidos e politransfundidos.
▪ Gama→ inativa leucócitos
Lavagem
▪ Lavados com Solução Salina (1 a 3L) - objetivo reduzir proteínas.
▪ Na bolsa de sangue, além de concentrados de hemácias há resquícios de plasma (que
possui proteínas).
▪ Alguns pacientes são alérgicos as proteínas plasmáticas ou são tão politransfundidos
que criam alergia a essas proteínas.
▪ Procedimento: abre-se a bolsa em contato com meio externo, coloca-se uma peneira no
final da bolsa e lava-se a bolsa com soro fisiológico que irá passar dentro da bolsa e sair
por baixo juntamente com resquícios de plasma, deixando somente hemácias dentro da
bolsa.
▪ Após o procedimento a bolsa deve, obrigatoriamente, ser utilizada dentro de 24h→
bancos de sangue não armazenam bolsa lavada, ela será lavada especificamente para
o paciente que necessitar.
▪ Também ocorrerá hemólise, levando a uma diferença de osmolridade→ fazendo com
que a bolsa caia para ~ 200mL.
▪ Para usar sangue lavado em um paciente é necessário quantidade um pouco maior a
ser transfundida.
Concentrado de Plaquetas (~ 50 mL)
Deleucotização→ Filtro menor que o de hemácias, o que garante maior eficácia na
retenção de leucócitos.
Irradiação→ Objetiva inativar linfócitos e evitar doença do enxerto contra hospedeiro no
paciente.
➔ A bolsa irradiada e deleucotizada é uma opção interessante, pois o paciente que recebe
plaqueta é imunossuprimido (transplante de MO, quimioterapia em altas doses).
➔ Lavagem não é possível, pois há escoamento da plaqueta juntamente com o soro.
Plasma Fresco Congelado (~ 200 mL)
▪ Possui proteína albumina e fatores de coagulação (fundamento de se usar plasma
fresco no paciente).
▪ Pode-se fazer uma preparação especial com o plasma fresco em que retira a albumina,
deixando um concentrado de fatores de coagulação (crioprecipitado).
Crioprecipitado:
▪ Papel importante em algumas coagulopatias
▪ Passa a ser uma bolsa de ~ 50 mL→ o que reduz a quantidade de volume a ser oferecida
para o paciente (arriscado)
Hemoderivado
▪ O plasma pode ser vendido para a indústria farmacêutica que tira os fatores de
coagulação ou albumina ou Ig. Após isso, as indústrias liofilizam e transformam a
proteína em pó colocando em um frasco, com quantidade adequada.
Fracionamento do plasma
Brenda Barbosa
Bloco OH

ARMAZENAMENTO
▪ Concentrado de hemácias: 42 dias – 1º a 6º
▪ Concentrado de plaquetas: 5 dias – 20º a 24º
▪ Plasma fresco: 1 ano a -18º
➔ Dos processos, a única bolsa que pode ser armazenada é a irradiada.
TIPAGEM SANGUÍNEA – ABO e Rh
▪ tipagem ABO
▪ sistema Rh (D, C, c, E, e) – Ag
• Rh: presença ou ausência do Ag D→ Rh negativo só é considerado negativo se for
D–
o Rh + (85%)
o Rh – (15%)
• Ag D altamente imunogênico (importância da imunização nos pacientes):
o Gravidez
o Transfusão
PROVA CRUZADA
▪ Direta ou maior→ soro ou plasma do receptor X hemácias do doador.
▪ OBRIGATÓRIA pré-transfusional.
▪ Qualquer reação ou aglutinação na prova cruzada→ é necessário chamar o
hemoterapeuta responsável pelo banco de sangue e discutir o que pode haver.
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA
▪ Critérios para prescrição
• Avaliar cuidadosamente, considerando o risco-benefício→ Transfusão é um
transplante.
• Levar em conta a doença de base e o estado clínico do paciente, não somente os
resultados de exames laboratoriais.
• Deve-se dar preferência ao hemocomponente específico que o paciente necessita:
menor volume.
TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS
▪ Obtido através do sangue total pela remoção de 200 a 250 ml de plasma (Ht ~ 70%) =
bolsa com 300ml
▪ 1 unidade de concentrado de hemácias = 300ml
• Eleva a concentração de hemoglobina em 1 a 1,5g/dl e o hematócrito em torno de
3% em adultos.
Brenda Barbosa
Bloco OH

• Dose em crianças: 10 a 15ml/Kg (até 30kg)

➔ duração de 2 horas de transfusão, evitando descompensação hemodinâmica, exceto
em situações emergenciais.
▪ Objetivos
•  transporte de O2 (quando diminuído pela  massa de Hb)
• Aumento 1-1,5g/dl Hb e 3% Ht
▪ Transfusão restritiva
• Considerar transfusões de glóbulos vermelhos unitárias (uma bolsa) para adultos ou
crianças sem sangramento ativo.
• Depois de cada unidade de transfusão de glóbulos vermelhos:
o Reavaliar clinicamente
o Verificar os níveis de hemoglobina
o Dar transfusões adicionais, se necessário.
▪ Indicações
• Promover aporte adequado de O2 aos tecidos
• Grandes cirurgias
• Anemia aguda com evidências de oxigenação tissular inadequada
• Anemia crônica: priorizar o tratamento da doença de base
• Insuficiência da medula óssea
➔ Meta: Hb 7-8 g/dL
▪ Considerar vigência de processo infeccioso grave, estado hipermetabólico ou tem
comprometimento cardíaco. Nessas situações, pode ser necessário objetivar um valor
de hemoglobina um pouco mais alto.

TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS

▪ 1 unidade de concentrado de plaquetas padrão: 5,5 x 10 10 plaquetas
▪ 1 unidade de concentrado de plaquetas por aférese: cerca de 3 x 1011 plaquetas
Brenda Barbosa
Bloco OH

• Aférese é um procedimento hemoterápico→ Passagem do sangue por uma máquina

(semelhante a diálise), que faz a retirada das plaquetas do doador por centrifugação.
o Permite mais doações em menor intervalo de tempo.
o Não retira hemácias do doador.
o Vida-média da plaqueta é 7-10 dias, uma nova doação pode ser feita em uma
semana.
o Na doação de hemácias, há diminuição do ferro e outra doação só pode ser
realizada em 2 meses para homens e em 3 meses para mulheres, limitados a 4
doações por ano.
▪ Não é necessário prova cruzada, que é exclusiva das hemácias, que possuem sistema
ABO/Rh.
▪ Transfundir grupo ABO/Rh similar, pois pode haver contaminação do concentrado de
plaquetas por hemácias, devido ao método de centrifugação.
▪ Dose adultos e crianças:
• 1 unidade para cada 7 a 10 Kg/peso ou 1 unidade de plaquetas por aférese
• Aumento esperado de 30.000/mm3 em 10 a 60 minutos após transfusão.
▪ Indicações
• apenas nos pacientes com produção medular insuficiente
• < 10.000: risco de sangramento espontâneo. Transfusão profilática (taxa profilática).
• 10.000 – 20.000, transfundir se:
o Sangramento espontâneo
o Procedimento invasivo
o Situações de risco para aumento do sangramento
• 20.000 – 50.000, transfundir se:
o Sangramento abundante
o Procedimento invasivo
o Cirurgia
• > 50.000: sangramento pouco provável, não transfundir
• Insuficiência medular

▪ Dose
• Pool (~50-60ml) ou aférese de doador único (~200-300ml).
• Standard: 2,2 x 1011/m²
o Bolsa de sangue total: 5,5 x 1010
o Aférese: 3,0x1011
Brenda Barbosa
Bloco OH

• Adultos > 55kg (1UI a cada 7-10kg)

o Terapêutica: 6,0 x 1011 (8-10 U CPU ou 1 UCPA)
o Profilática: 4,0 x 1011 (6-8U CPU ou 1 UA)
• 15-55kg:
o Terapêutica: 3,0 x 1011 (4-6U CPU ou 0,5-1UA)
o Profilática: 1U/10kg peso
➔ Infundir em 30min! (20-30ml/kg/h)
▪ Transfusão restritiva
• Não transfira rotineiramente mais do que uma dose única de plaquetas (exceto se
trombocitopenia grave e sangramento em local crítico, como o SNC, incluindo olhos).
• Reavaliar o estado clínico do doente e verificar a contagem de plaquetas após cada
transfusão de plaquetas e administrar doses adicionais, se necessário.
▪ Contraindicações: não oferecer rotineiramente
• Insuficiência crônica da medula óssea→ paciente com aplasia de medula que
convive há anos com 1000 plaquetas
• Trombocitopenia autoimune→ AC anti-plaqueta: destrói a plaqueta
• Trombocitopenia induzida por heparina→ paciente consome a plaqueta
transfundida.
• Púrpura trombocitopênica trombótica→ paciente consome a plaqueta transfundida.
• Dengue
TRANSFUSÃO DE PLASMA FRESCO CONGELADO
▪ Composição do plasma:
• Albumina
• Imunoglobulinas
• Fatores da coagulação
• Inibidores da coagulação
• Fator de von Willebrand
• Alfa1-antitripsina
• C1 inibidor
• Protease capaz de clivar o FvW (ADAMTS13)
▪ Obtenção: sangue total ou aférese
▪ Não necessita de provas de compatibilidade
▪ Dose
• 10 a 15ml/Kg.
• Aumento de 20% a 30% os níveis dos fatores de coagulação, chegando a níveis
hemostáticos.
▪ Transfusão restritiva
• Reavaliar a condição clínica e repetir os testes de coagulação após transfusão para
garantir que a dose foi adequada.
• Administrar doses adicionais, se necessário.
▪ Limites e alvos
• Pacientes com sangramento clinicamente significativo, SEM grande hemorragia
(hemorragia aguda grave – transfusão de concentrado de hemácias + plasma a
fresco, evita hemoconcentração), COM resultados anormais no teste de coagulação.
• Transfusão profilática→ coagulação anormal e procedimento invasivo ou cirurgia
com risco de sangramento clinicamente significativo.
• Sangramento ativo ou risco de sangramento por deficiência de fatores da coagulação
o Ex: CIVD, Deficiência congênita ou adquirida de fatores sem industrializado
específico, Hepatopatia, sangramento grave por Varfarina (Preferir CPP)
o Outros: Edema angioneurótico (Edema de Quincke) recidivante causado por
déficit de inibidor de C1-esterase, trombose por déficit de Antitrombina III,
Brenda Barbosa
Bloco OH

▪ Contraindicações
• Para corrigir a coagulação anormal em pacientes que:
o Não estão sangrando (Coagulopatias sem sangramento)
o Necessidade de reversão de um antagonista da vitamina K (crioprecipitado).
• Expansor volêmico em hipovolemias agudas (com ou sem hipoalbuminemia).
• Sangramentos sem coagulopatia, exceto na hemorragia aguda grave.
• Estados de perda proteica e imunodeficiências, plasma não é fonte de albumina e
imunoglobulinas.
• Alteração de exames de coagulação sem sangramento ou necessidade de
abordagem.
• Descobrir a causa, mesmo se paciente crítico!
• Manutenção da pressão oncótica
• Como fonte de imunoglobulina
• Complemento da nutrição parenteral
• Tratamento de desnutrição
• Para acelerar cicatrização
• No tratamento de grandes queimados
Crioprecipitado
▪ Composto por
• FVIII
• FvW
• Fibrinogênio
• FXIII
• Fibronectina
▪ Dose:
• Adultos: 2 pools (2 bolsas de 50ml)
• Crianças: 5-10 ml/kg (máximo de 2 pools)
• 1,0-1,5 UI/10kg de peso
▪ Limites e alvos
• Considerar transfusão para pacientes sem hemorragia importante que tenham:
o Hemorragia clinicamente significativa e um nível de fibrinogênio < 150mg/dL
(hipofibrinogenemia congênita ou adquirida)
➢ Após tratamento trombótico
➢ CIVD
➢ Transfusão maciça
• Disfibrinogenemia / Uremia
• Deficiência de fator XIII
Complexo protrombínico
▪ Hemoderivado (indústria)
▪ Oferecer transfusão de concentrado de complexo protrombínico para a reversão, de
emergência, da anticoagulação com varfarina em pacientes com:
• Hemorragia grave
• Traumatismo craniano com suspeita de hemorragia intracerebral
• Cirurgia de emergência
➔ Evita administração de plasma fresco congelado.
➔ Utilização de plasma a fresco implica em maior risco de contaminação por vírus
localizados no plasma.
PAPEL DO MÉDICO NA TRANSFUSÃO
▪ Avaliar indicação
▪ Captar doadores
Brenda Barbosa
Bloco OH

▪ Saber identificar reações transfusionais→ Preferencialmente pela manhã; reavaliar

após 1 bolsa
▪ Preencher corretamente os formulários
▪ Classificar quanto à urgência:

HEMOCOMPONENTES MODIFICADOS
DELEUCOTIZAÇÃO
▪ Filtro especial para leucócitos
▪ Indicações:
• Profilaxia para pacientes politransfundidos. (Aloimunização HLA, RFNH)
• História de 2 reações febris não Hemolíticas.
• Reduz risco de transmissão de CMV: gestantes CMV neg, TMOalo CMV neg,
transfusão intrauterina, RNPT, HIV)
IRRADIAÇÃO
▪ Indicações
• Prevenir Doença do Enxerto versus Hospedeiro.
• Imunossuprimidos: Transplante de Medula alo TMOalo ou autólogo até 3 meses,
Transplante cardíaco e pulmonar.
• Imunodeficiência congênita graeve
• Aplasia de MO em uso de análogos da purina, Timoglobulina.
• RN prematuro ou Baixo peso, transfusão intrauterina
FENOTIPAGEM
▪ Indicações
• Previsão de Múltiplas transfusões→ Hemoglobinopatias, SMD, aplasia de Medula.
• Pesquisa de Anticorpos irregulares na triagem transfusional

LAVAGEM
▪ Indicações
• Profilaxia de reações alérgicas graves - Anafilaxia
• História de reação moderada de repetição.
Brenda Barbosa
Bloco OH

• Deficiência de IgA (Anti IgA contra ptnas do plasma)

➔ Pior Hemocomponente, risco de infecção.
REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

▪ Toda transfusão de hemocomponentes apresenta risco para o receptor.

▪ Reações adversas em 6% dos atos transfusionais.
▪ Reações imediatas (até 24 horas depois):
• Maioria das reações fatais ocorre precocemente.
• Acompanhar durante toda a transfusão, principalmente nos primeiros 10 min.
• Na presença de qualquer sinal ou sintoma a transfusão deve ser interrompida e a
causa dos sintomas devidamente investigada.
▪ Reações tardias→ paciente pode passar o resto da vida com elas.

IMEDIATAS
Reação hemolítica aguda
▪ Relativamente simples
▪ Causa: erro humano, incomum; incompatibilidade ABO→ Rápida. Destruição de
eritrócitos durante ou até 24h após.
• Administração de sangue incompatível e hemólise intravascular aguda.
• Liberação de hemoglobina, macromolécula que gera lesão vascular/endotelial,
causando sintomas.
▪ Perda de hemoglobina na urina (hemoglobinúria).
▪ Lesão dos capilares renais, evoluindo com dor lombar, insuficiência renal aguda.
▪ Quadro clínico: febre, tremores, ansiedade, dispneia, dor torácica/lombar,
hemoglobinúria, CIVD (coagulação intravascular disseminada), choque, óbito.
▪ Diagnóstico: Tremor, hemoglobinúria, CIVD, choque, IRA. Lab: CD +, Hemolise. GRAVE
▪ Tratamento:
Brenda Barbosa
Bloco OH

• Interromper a transfusão
• Soroterapia→ hidratação volumosa
• Induzir diurese
• Enviar bolsa + amostras para BS.
• Suporte: CIVD, NTA, IRA
▪ Prevenção: evitar erros na identificação da amostra do paciente e da bolsa.

Reação febril não hemolítica

▪ Mais comum
▪ Definição:
• Presença de febre (TAX≥38ºC), com aumento de pelo menos 1ºC em relação ao
valor pré-transfusional
E/OU
• Tremores, calafrios durante a transfusão ou até 4h após E Ausência de outras
causas
▪ Patogênese: Reação Ag/Ac anti HLA,anti HPA ou anti HNA -> Liberação de
citocinas.
▪ Causa: anticorpos contra leucócitos, plaquetas ou proteínas plasmáticas.
▪ Quadro clínico: febre, tremores, raramente hipotensão.
▪ Tratamento suportivo: interromper a transfusão, notificar BS, administrar antipiréticos,
manter acesso.
▪ TTO Sintomático: Antitérmico/Meperidina
▪ Prevenção: hemocomponentes deleucotizados (filtro ou lavado). Administrar antipirético
prévio.
TRALI (transfusion-related acute lung injury)
▪ “Dispneia aguda com hipóxia e infiltrado pulmonar bilateral, que ocorre em até 6 horas
da transfusão, não decorrente de sobrecarga circulatória ou outras prováveis causas de
insuficiência respiratória”
▪ 1 em cada 4000-5000 transfundidos
• Risco de 0,04-0,1%/ hemocomponente transfundido
• 8% das reações transfusionais agudas
▪ Hemocomponentes: PFC, Crio, PLQ > CHM
▪ Na maioria das vezes por transfusão de plasma fresco congelado (PFC contém
proteínas plasmáticas).
▪ Causa: síndrome de angústia respiratória aguda (SARA) causada por edema intersticial,
devido a reação alérgica às proteínas plasmáticas.
▪ Patogênese
• Complexo Ag-AC + Condição + Ativação do complemento no pulmão → lesão
endotelial e edema alveolar
• 70%: Ac anti HLA no plasma do doador
▪ Quadro clínico:
Brenda Barbosa
Bloco OH

• Dispneia, hipotensão e febre imediatamente e até 4 a 6 horas depois.

• Infiltrado pulmonar bilateral, por edema intersticial.
▪ Diagnóstico de exclusão
▪ Tratamento:
• Suportivo→ CTI; Suporte ventilatório – 100% dos pacientes necessitam de O2 por
hipoxemia. Pode haver necessidade de ventilação mecânica. Fluidos de hipotensão.
• Não usar diuréticos, visto que o edema não é vascular e diuréticos poderiam agravar
a hipotensão.
▪ Prognóstico:
• Terceira causa de fatalidades associadas à transfusão.
• Mortalidade de 5% a 10%.
▪ Medidas preventivas
• Se TRALI em transfusão anterior: eliminar pool de doadores
• Eliminar pool de mulheres multíparas
• Utilizar plasma de mulheres apenas para indústria
• Se identificou AC no doador: Vira inapto

Sobrecarga circulatória – TACO

▪ + comum
▪ “Edema pulmonar dentro de 6h da transfusão, caracterizado por evidências clínicas,
ecográficas e laboratoriais de hipertensão atrial esquerda”
▪ A sobrecarga circulatória provoca congestão pulmonar.
▪ 1-6 casos a cada 100 transfundidos
▪ Alta morbimortalidade
▪ Fatores de risco
• BH+
• FEVE reduzida pré-tx
• DRC/IRA
• Velocidade de infusão (225ml/h)
▪ Tratamento:
• Diuréticoterapia
• Suportivo: O2, posicionamento.
▪ Medidas preventivas:
•  velocidade de infusão→ 1 bolsa
• Diurético preemptivo em pacientes de risco
• Identificar pacientes de risco;
• Exame clínico adequado
Reação alérgica
Brenda Barbosa
Bloco OH

▪ Mediada por IgE, com reações semelhantes a anafilaxia.

▪ Causa: anticorpos contra proteínas plasmáticas.
▪ Quadro clínico: urticária, prurido, tosse, raramente hipotensão. Pode evoluir para edema
de glote.
▪ Tratamento: interromper a transfusão, administrar anti-histamínicos (VO ou IM),
epinefrina SN (se evidência de edema de glote).
▪ Prevenção: hemácias lavadas. Administrar anti-histamínicos endovenoso potente
prévio.
Hipervolemia
▪ Paciente pode fazer edema agudo vasogênico.
▪ Causa: transfusão muito rápida (no mínimo 1h30min) ou excessiva.
▪ Quadro clínico: dispneia, hipertensão arterial, edema pulmonar, arritmia cardíaca.
▪ Tratamento: induzir diurese, tratamento do edema pulmonar, se necessário sangria.
▪ Prevenção: evitar transfusão excessiva e infusão rápida.
Sepse bacteriana
▪ Causa: hemocomponente contaminado.
▪ Quadro clínico: choque, tremores, febre→ sinais clássicos de sepse.
▪ Tratamento: interromper a transfusão, administrar antibióticos de largo espectro, cultura
da bolsa transfundida e redução do espectro do antibiótico.
▪ Prevenção: cuidados na coleta e estocagem do sangue doado.
TARDIAS
Imunológicas
▪ Causa: sensibilização de hemácias e hemólise extravascular.
• Incompatibilidade das proteínas de membrana na superfície das hemácias (sistemas
ABO / Rh) gera hemólise intravascular→ hemácia automaticamente destruída na
corrente sanguínea.
• Surgimento de anticorpos contra antígenos menores na superfície das hemácias,
gerando hemólise extravascular. Principalmente em pacientes politransfundidos.
o Anticorpo se liga a hemácia.
o Hemácia retirada precocemente pelo sistema retículo endotelial.
• Identificar o antígeno e transfundir sangue que não o possui.
Doença do enxerto contra o hospedeiro - GVHD (graft versus host disease)
▪ Causa
• Carga de linfócitos recebida de doadores diferentes, em pacientes politransfundidos.
• Podem agir como apresentadores de antígenos e causar reação “autoimune”.
▪ Quadro clínico: lesões cutâneas, hepáticas e TGI
▪ Reação grave
▪ Mortalidade de 80%
Sobrecarga de ferro
▪ Causa: não é possível retirar ferro do concentrado que será transfundido. Principalmente
em paciente politransfundido
▪ Quadro clínico: pigmentação da pele, doença hepática, DM, artropatia, e insuficiência
gonadal.
▪ Tratamento: quelante de ferro, evitando hemocromatose (politransfundido, como:
talassemicos graves).
Doenças infecciosas
▪ Não existe risco zero, o paciente sempre terá chances de contaminação.
▪ Hepatites, HIV, CMV, HTLV I/II, chagas, sífilis, toxoplasmose, parvovírus, epstein-Barr
▪ Risco de contrair o vírus HIV em uma transfusão de sangue é 20 vezes maior no Brasil
do que nos Estados Unidos
Brenda Barbosa
Bloco OH

OUTRAS
▪ Dispneia associado a Transfusão
▪ Contaminação Bacteriana→ Mais frequente após Tx plaq (Temp.): ATB de largo
espectro
▪ Distúrbios metabólicos:
• Anticoagulação a base de citrato→ Alcalose, Hipocalcemia, Hipomagnesemia,
Hipercalemia
▪ Hipotermia
▪ Dor aguda relacionada a Tx.
Brenda Barbosa
Bloco OH

SEMINÁRIO 4
LEUCOPENIA
DEFINIÇÃO
▪ Redução do número de leucócitos
▪ Valores normais:
• Leucócitos globais - 3.500 a 10.000/mm³
• Neutrófilos - 1.700 a 8.000/mm³ (raça negra = < nº de neutrófilos)
• Linfócitos - 900 a 2.900/mm³
• Monócitos - 300 a 900/mm³
• Eosinófilo - 50 a 500/mm³
• Basófilo - < 100/mm³
▪ Redução do número de neutrófilos (bastonetes + segmentados)→ É uma redução na
contagem de neutrófilos sanguíneos (granulócitos), frequentemente levando ao
aumento de suscetibilidade a infecções bacterianas e fúngicas
▪ Número de neutrófilos varia de acordo com a idade e a raça
▪ Considerada neutropenia se < 1500/mm3 (ou <1200 para raça negra)
NEUTROPENIA
Classificação
▪ Leve: 1000 a 1500/mm3 (750-1000)
▪ Moderada: 500 a 1000/mm3 (500-750)
▪ Grave: < 500/mm3→ mais suscetível a infecções
▪ Neutrófilos < 500/mm3→ a flora microbiana endógena pode causar infecções.
▪ Se < 200/mm3→ a resposta inflamatória pode ser abafada e os achados inflamatórios
usuais de leucocitose ou leucócitos na urina ou no local da infecção não ocorrerão.
▪ Neutropenia aguda grave, em especial se outro fator estiver presente (p. ex., câncer)→
também afeta o sistema imunológico e pode ocasionar infecções rapidamente fatais.
▪ Ocorre um desequilíbrio na integridade da pele e das membranas mucosas, o
suprimento vascular para o tecido e o estado nutricional do paciente→ risco de
infecções.
▪ As infecções piogênicas que ocorrem com mais frequência nos pacientes com
neutropenia profunda são:
• Celulite
• Abscessos hepáticos (por bactérias ou fungos)
• Furunculose
• Pneumonia
• Septicemia
▪ Neutrófilos podem ser encontrados em 3 compartimentos:
• Medular - - - - - - - produção, maturação, reserva (10 dias)
• Circulante - - - - - - - 7 a 10 horas
• Tecidos
▪ Cinética normal do neutrófilos
▪ Originam-se das células-tronco da MO→ 1 bilhão de neutrófilos/Kg de peso/dia
▪ Ambiente medular – 10 dias para sofrer maturação
▪ Compartimento mitótico: mieloblastos a mielócitos
▪ Compartimento não mitótico: matamielócito a segmentados → Estágio final da
maturação: reservatório; aptos para liberação rápida
Brenda Barbosa
Bloco OH

→ MO
▪ Cinética normal do neutrófilos:
• Sangue periférico – circulam cerca de 6 a 12 horas
• Pool circulante
• Pool marginal: próximo à parede do endotélio vascular→ transmigram para os
tecidos
▪ Espaço extravascular → onde vão desempenhar suas funções
Etiologia
▪ Classificação quanto ao tempo de evolução:
• A neutropenia aguda (que ocorre por horas ou alguns dias) pode se desenvolver em
razão de utilização rápida ou destruição do neutrófilo, ou por sua produção
insuficiente – pós QTX, pós processo infeccioso
• A neutropenia crônica (que dura meses a anos) normalmente surge da produção
reduzida ou do sequestro esplênico excessivo.
▪ Compartimento medular
• QT, RXT
• Deficiências vitamínicas (B12/ ácido fólico)
• Agentes químicos (benzeno)
• Neutropenias hereditárias
• Neutropenias imuno mediadas
• Infecções virais e bacterianas
• Substituição infiltrativa da medula óssea por cél neoplásicas(neoplasias)
Brenda Barbosa
Bloco OH

• Falência medular (anemia aplástica)

• Neutropenias hereditárias: neutropenia cíclica
• Neutropenias imuno mediadas: primária ou secundária → LES e artrite reumatoide;
Doenças linfoproliferativas
▪ Induzida por drogas
• Mecanismos
o imune
o inibição da granulocitopoiese
o toxicidade direta no microambiente medular→  taxa de complicações
infecciosas
o anti-hipertensivos, alopurinol, metronidazol

▪ Compartimento sanguíneo
• Pseudo-neutropenia: desvio do pool circulante para o marginal→ geralmente é
quadro benigno, diagnosticado ao acaso, neutrófilos no pool marginal; Neutropenia
crônica idiopática do adulto; Infecções bacterianas, desnutrição
• Sequestro intravascular: hiperesplenismo
▪ Compartimento extravascular
• Infecções graves; Anafilaxias → AUMENTO DA UTILIZAÇÃO DOS NEUTRÓFILOS
▪ Neutropenia causada por distúrbios intrínsecos nas células mieloides ou em suas
precursoras → incomum
• Neutropenia idiopática crônica → pouco compreendidos que envolvem as células-
tronco relacionadas à série mieloide; eritrócitos e precursores plaquetários não são
afetados. Não há aumento do baço.
• Neutropenia congênita
o Neutropenia cíclica é um distúrbio granulocitopoético congênito transmitido de
maneira autossômica dominante. Ocorrem oscilações regulares, periódicas no
número de neutrófilos periféricos. O período oscilatório médio é de 21 ± 3 dias.
o Neutropenia congênita grave (síndrome de Kostmann) consiste em distúrbio
raro que ocorre esporadicamente nos EUA; interrupção da maturação mieloide
no estádio pró-mielócito da medula óssea, resultando na contagem absoluta de
neutrófilos inferior a 200/μl.
Brenda Barbosa
Bloco OH

• Neutropenia secundária→ Pode resultar do uso de certos medicamentos,

infiltração ou substituição da medula óssea, de certas infecções ou de reações
imunes. As causas mais comuns incluem:
o Medicamentos: fenitoína e fenobarbital
o Infecções: produção insuficiente de neutrófilos ou indução da destruição imune
ou pela rápida utilização de neutrófilos
o Processos de infiltração da medula óssea: distúrbios na produção de neutrófilos
Sinais e sintomas
▪ É assintomática (neutropenia mais branda) até que a infecção se desenvolva
▪ Febre (pós QTX e RTX): pode ser a única indicação de infecção
▪ Os sintomas focais podem se desenvolver, mas, em geral, são sutis
▪ Os pacientes com neutropenia induzida por fármacos em decorrência da
hipersensibilidade podem apresentar febre, erupções cutâneas e linfadenopatia pela
hipersensibilidade
▪ Algumas pessoas com neutropenia crônica benigna e contagens de neutrófilos
inferiores a 200/μl não passam por infecções sérias.
▪ Os pacientes com neutropenia cíclica ou neutropenia congênita grave tendem a ter
úlceras orais, estomatite ou faringite e aumento dos linfonodos.
• Pneumonias e septicemia podem ocorrer com frequência.
• Candidíase de repetição
Propedêutica
▪ Avaliação clínica
• Anamnese e exame físico
• Comorbidades
• Contato com águas naturais
• Exposição a mielotóxicos
• Etilismo
• Medicações em uso
• Transfusões prévias
• Presença de esplenomegalia
• Infecções de repetição (malignidade?)
Diagnóstico
▪ Suspeita clínica (infecções repetidas ou incomuns)
▪ Confirmação por hemograma com diferencial
▪ Avaliação de infecção por meio de exames de cultura (sorologia, hemocultura) e exames
de imagem
▪ Identificação do mecanismo e causa da neutropenia
▪ Suspeita-se da neutropenia em pacientes com infecções frequentes, graves ou
incomuns ou em pacientes sob risco (p. ex., aqueles que recebem citotóxicos ou terapia
por irradiação). A confirmação é por hemograma com diferencial.
▪ Avaliação laboratorial
• Sorologias para HIV, VDRL, hepatites B e C
• Provas inflamatórias, FAN, FR→ LES
• Função tireoidiana
• Dosagem de vitamina B12 e ácido fólico
• US abdominal
Tratamento
▪ Sem repercussão clínica na grande maioria das vezes
▪ Tratar causa subjacente, se possível
▪ Preocupação maior: neutropenia febril → neutrófilos < 500 ou < 1000/mm³ com risco
de queda nas próximas 72h + 1 pico >38ºC ou 2 picos > 37,8ºC em 24h
Brenda Barbosa
Bloco OH

• Tratar com: antibioticoterapia, fungicidas, antivirais

▪ Tratamento de condições associadas (p. ex., infecções, estomatite)
▪ Profilaxia com antibióticos, se necessário
▪ Fatores do crescimento de colônia de granulócitos
▪ Suspensão do agente etiológico suspeitado (p. ex., medicamento)
▪ Corticoides, se necessário: quando autoimune, os corticoides podem elevar os
neutrófilos no sangue
▪ Raramente, esplenectomia no hiperesplenismo→ pacientes com neutropenia grave
(inferior a 500/mm3) e com sérios problemas de infecções e quando outros tratamentos
falharam
NEUTROPENIA: 5 PONTOS CHAVES
1. A neutropenia predispõe a infecções bacterianas e fúngicas
2. O risco de infecção é proporcional à gravidade da neutropenia; pacientes com
contagens de neutrófilos < 500/μL correm grande risco
3. Como a resposta inflamatória é limitada, os achados clínicos podem ser abafados,
embora febre geralmente esteja presente
4. Pacientes febris são tratados empiricamente com antibióticos de amplo espectro
durante a identificação definitiva da infecção
5. Profilaxia com antibióticos em pacientes neutropênicos que não apresentam febre
permanece controversa
Brenda Barbosa
Bloco OH

SEMINÁRIO 5
TROMBOSES
CONCEITOS E FATORES DE RISCO
Trombose não é uma doença. É uma consequência/manifestação de alterações na
hemostasia.
FATORES DE RISCO
Tríade de Virchow
▪ Alteração reológica ou hemodinâmica
• Trauma / Cirurgia / Imobilização prolongada
• Gravidez (redução do retorno venoso, redução fisiológica da proteína S pelo
aumento de hormônios).
• Puerpério (imobilização)
• Uso de anticoncepcional oral / terapia de reposição hormonal (redução da proteína
S anticoagulante).
o Maior risco trombótico tem relação com o tipo de estrógeno e com a dose.
o Menor associação com o tempo de uso do anticoncepcional.
• Vasculopatia→ Aterosclerose (disfunção do endotélio do vaso que estimula
agregação plaquetária)
• Alterações da hemostasia→ Trombofilia congênita ou adquirida.
Importância do estudo das trombofilias
▪ Definir a etiologia da trombose.
▪ Profilaxia secundária: evitar recorrência de eventos em indivíduos que já tiveram evento
trombótico prévio.
▪ Profilaxia primária: evitar eventos em indivíduos com história familiar e fatores de risco.
• Custo do estudo das trombofilias é menor que o custo das re-tromboses
• Sendo indicado em alguns casos.
Fatores indicativos do estudo de trombofilia
▪ Trombose idiopática: sem fator de risco associados (DM, tabagismo, obesidade).
▪ Trombose em jovens: doença relacionada com a tríade de virchow e com comorbidades.
▪ História familiar de trombose: trombose venosa profunda, IAM, AVE, entre outros.
▪ Trombose recorrente
▪ Trombose em locais pouco comuns: veia cava, seio venoso cerebral, entre outros.
▪ Associação de trombose venosa e arterial: sem doenças associadas (DM)
Abordagem inicial
▪ Diagnóstico de certeza: documentação laboratorial da trombose.
▪ Local da trombose
▪ Fatores desencadeantes: viagem aérea, cirurgias
▪ História pregressa de trombose ou situações de risco
▪ História familiar: trombose venosa e arterial
▪ Complicações gestacionais
PROPEDÊUTICA LABORATORIAL
QUANDO REALIZAR
▪ Longe do quadro agudo: caso haja alteração dos exames, não pode afirmar que já
estavam alterados antes do evento.
▪ Sem o uso de anticoagulantes: avaliar risco x benefício.
▪ Após afastar doenças adquiridas que interferem nas dosagens e causas secundárias de
trombose (IRC, DM, neoplasia).
PROPEDÊUTICA LABORATORIAL BÁSICA
▪ Hemograma (plaquetas, doenças mieloproliferativas)
▪ Eletroforese de hemoglobina (anemia falciforme)
▪ FAN / PCR (afastar vasculites)
Brenda Barbosa
Bloco OH

▪ Ácido fólico, vitamina B12 (anemia megaloblásticas, deficiência gera

hiperhomocisteínemia, aumenta risco trombótico)
▪ Exame de urina rotina / creatinina (DRC, proteinúria nefrótica e perda de
anticoagulantes, aumenta risco trombótico)
▪ Glicemia (DM)
▪ Albumina / função hepática (hepatopatia, síntese hepática de fatores de coagulação e
de anti-coagulação)
EXAMES FUNCIONAIS: avalia fatores de coagulação e de anti-coagulação, que fazem
parte da hemostasia (indisponíveis em BH)
▪ Dosagem de fibrinogênio e fatores VIII e IX ()
▪ Homocisteina (, trombofilia leve)
• Dois tipos de homcisteinemia:
o Secundária à deficiência de B12 e folato.
o Genética.
▪ Proteína C funcional (anticoagulante)
▪ Proteína S livre funcional (anticoagulante)
▪ Antitrombina (anticoagulante)
▪ Anticoagulante lúpico (anticoagulante)
▪ Anti-cardiolipina IgG, IgM e IgA e anti-beta2glicoproteina I IgG e IgM
• Autoanticorpos da síndrome anti-fosfolípide.
• Anticorpos anti-fosfolípides, contra a membrana do endotélio vascular.
• Aumentando o risco de evento trombótico.
EXAMES GENÉTICOS
▪ Gene para fator V de Leiden (se refere ao gene do fator V, e não a dosagem do fator V
da cascata de coagulação)
▪ Gene mutante da protrombina
Cascata de coagulação
▪ Liberação de fator tecidual, que ativa fator VII.
▪ Via intrínseca:
• Fator XII → fator XI → fator IX + fator VIII → fator X + fator V → protrombina em
trombina (fator II ativado)
o Fator V ativado participa junto com fator X ao final da cascata.
o Proteína C funcional (anticoagulante):
➢ Trombomodulina é formada no endotélio quando se forma a trombina.
➢ Trombomodulina juntamente com a proteína S (cofator da proteína C) ativa a
proteína C.
➢ Proteína C lisa fator V e o fator VIII ativados.
o Fator V de Leiden:
➢ Mutação no gene do fator V, que o torna resistente a lise pela proteína C
ativada.
➢ Fator V, quando ativado, não é desativado pela proteína C, estimulando a
síntese de trombina.
o Diminuição de fator V:
➢ Não realiza a conversão de protrombina em trombina, aumentando o risco de
sangramento.
o Gene mutante da protrombina:
➢ Mutação no gene da protrombina (fator II), que a torna resistente a lise pela
antitrombina.
➢ Antitrombina é um potente anticoagulante natural.
TROMBOFILIAS
TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS
➔ Condições clínicas trombogênicas.
Brenda Barbosa
Bloco OH

▪ Doenças mieloproliferativas / neoplasias mieloproliferativas

• Policitemia ou trombocitemia, avaliada por hemograma.
• Produz defeitos genéticos que aumentam o risco trombótico do paciente.
▪ Síndrome nefrótica: perda de anticoagulantes naturais na urina.
▪ Insuficiência hepática: redução da síntese de anticoagulantes naturais.
▪ Doenças inflamatórias / vasculites: doença vascular estimula a cascata da coagulação.
▪ Neoplasia / quimioterapia:
• Neoplasia pode manifestar com trombose (síndrome paraneoplásica; neoplasia é
indicação de anticoagulação).
• Neoplasias geram citocinas inflamatórias, que estimulam a cascata da coagulação.
• Desenvolvimento de coagulação intravascular crônica que aumenta o risco
trombótico do paciente.
• Quimioterapia também aumenta o risco de trombose, visto que gera dano vascular.
▪ Hiperhomocisteinemia / deficiência B12
▪ Síndrome antifosfolípide (SAF)
TROMBOFILIAS CONGÊNITAS
▪ Deficiência de antitrombina
▪ Deficiência de proteína C
▪ Deficiência de proteína S
▪ Hiperhomocisteinemia (trombofilia leve, responsiva à suplementação de B12 e folato)
▪ Gene para Fator V de Leiden (resistência do fator V à ação da proteína C ativada)
▪ Gene mutante da protrombina (resistência da trombina à ação da antitrombina)
▪ Elevação dos fatores VIII, IX
Deficiência de proteínas C e S
▪ Proteína C funcional inativada na corrente sanguínea (anticoagulante):
• Trombomodulina é formada no endotélio quando se forma a trombina.
• Trombomodulina juntamente com a proteína S (cofator da proteína C) ativa a
proteína C.
▪ Proteína C junto com a proteína S (cofator) lisa o fator V e o fator VIII ativados.
▪ Evita a propagação da cascata de coagulação, retém o coágulo no sítio da lesão e evita
formação de um trombo.

Deficiência de antitrombina: trombofilia grave

▪ Gene mutante da protrombina (existem graus de deficiência de antitrombina).
▪ Mutação no gene da protrombina (fator II), que a torna resistente a lise pela antitrombina.
• Formação de trombina ativado (fator II).
• Heparan sulfato no endotélio estimula a antitrombina, potente anticoagulante.
o Heparina é um composto que simula heparan sulfato.
Brenda Barbosa
Bloco OH

o Potencializa a ação da antitrombina.

• Antitrombina inibe fator II, fator IX, fator X, fator XI, fator XII.

Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF)

▪ Trombofilia adquirida mais comum. Doença autoimune.
▪ Produção de anticorpos antifosfolípide de membrana do endotélio.
• Autoanticorpos reconhecem proteínas que se ligam aos fosfolípides de membrana
vascular.
o Bloqueio dos anticoagulantes naturais (antitrombina, proteína C, proteína S).
o Ativação de endotélio e liberação de fator tecidual, estímulo persistente da
coagulação.
▪ Achados clínicos:
• Trombose arterial ou venosa
• Complicações obstétricas:
o Morte fetal após a 10ª semana com morfologia fetal normal
o Três ou mais abortos espontâneos antes da 10ª semana sem causa materna
o Prematuridade devido à insuficiência placentária grave
o Pré-eclâmpsia ou eclampsia antes da 34ª semana
▪ Critérios diagnóstico de síndrome antifosfolípide:
• Manifestação:
o Trombose arterial ou venosa
o Complicações obstétricas
• Um dos 3 antifosfolípide positivos, persistentemente positivos por 12 semanas.
o Anti-cardiolipina IgG, IgM e IgA
o Anti-beta2glicoproteina I IgG e IgM
▪ Indicação de anticoagulação.
ANTICOAGULANTES
WARFARINA – MAREVAM (ORAL)
▪ Inibidor de vitamina K
▪ Age nos fatores K dependentes (fator II, fator VII, fator IX e fator X)
• Controle: realização de RNI entre 2-3
o RNI avalia o tempo de protrombina, via extrínseca da coagulação (fator VII).
o Fator VII é o fator de menor meia-vida, então é necessário síntese muito maior
de fator VII (maior sensibilidade do RNI do que o PTTA em detectar déficit de
síntese proteica hepática; em insuficiência avançada há déficit nos outros fatores
e alargamento no PTTA).
o Dose de warfarina que mantém o RNI entre 2 e 3 permite reduzir a síntese de
fator VII, deixando o paciente anticoagulado, sem reduzir muito a síntese dos
demais fatores, evitando hiperanticoagubilidade e aumento do risco de
sangramento.
Brenda Barbosa
Bloco OH

➢ RNI > 8 se associa com alargamento do PTTA (tempo de tromboplastina

parcial).
➢ PTTA avalia fator IX e fatores de via comum.
HEPARINA NÃO FRACIONADA (EV OU SC): heparan sulfato sintético. Potencializa ação
da antitrombina, lisa fator II, IX, XI e XII.
HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR – CLEXANE (SC): age no fator X ativado,
que transforma protrombina em trombina.
NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS:
▪ Rivaroxabana (Xarelto®): age no fator X ativado.
▪ Apixabana (Eliquis®): age no fator X ativado.
▪ Dabigatrana (Pradaxa®): age na trombina (fator II) ativado→ age no fim da cascata de
coagulação impedindo/ a formação de coágulo
▪ Edoxabana (Lixiana®): age no fator X ativado.
RISCO DE RETROMBOSE
ALTO RISCO: anticoagular para sempre.
▪ Deficiência de antitrombina, proteínas C e/ou S (níveis muito baixos de proteínas C ou
S)
▪ Síndrome antifosfolípide (SAF)
▪ Combinação de trombofilias: heterozigoto para fator V de Leiden + heterozigoto para
gene mutante de protrombina
▪ Trombose de repetição sem predisponentes
▪ História familiar fortemente positiva (2x maior risco)
▪ Trombose espontânea em local pouco usual (veia cava, seio venoso cerebral)
▪ Trombose espontânea com risco de vida (embolia pulmonar maciça)
BAIXO RISCO: profilaxia em situação de risco
▪ Episódio único de trombose com fator de risco documentado
▪ Trombose “idiopática” em locais de baixo risco
▪ Portadores assintomáticos
Considerar: risco de retrombose
▪ Valor do dímero-D:
• Alto = muita formação de coágulo
• Produto de degradação do coágulo / produto da fibrinólise.
• Aumento do dímero-D após suspensão de anticoagulação, significa que está
formando muito coágulo.
• Persistência de dímero-D indica risco de evento trombótico.
▪ Obesidade grau III
▪ Gênero masculino
▪ Trombose residual (gerando fluxo turbulento e ativação da cascata de coagulação).
▪ Neoplasia / quimioterapia
RISCO DE SANGRAMENTO
DURANTE O USO DO ANTICOAGULANTE ORAL
➔ baixo risco – 0 a 1 ponto / risco intermediário – 2 pontos / alto risco – 3 a 4 pontos
▪ Idade > 65 anos: 1 ponto
▪ História de AVC: 1 ponto
▪ História de sangramento gastrointestinal: 1 ponto
▪ Comorbidades associadas: 1 ponto
• IAM recente Ht < 30%
• Creatinina > 1,5 mg/dl
• Diabetes melitus
• Insuficiência hepática
RISCO DE SANGRAMENTO EM 3 MESES
▪ Baixo risco→ 2%
Brenda Barbosa
Bloco OH

▪ Alto risco→ 23%

RISCO DE SANGRAMENTO EM 1 ANO
▪ Baixo risco→ 3%
▪ Alto risco→ 48% (em 1 ano o risco do paciente de alto risco dobra)
➔ Sangramento grave: 1% a 2%/ano (25% fatais)
Brenda Barbosa
Bloco OH

SEMINÁRIO 6
DIAGNÓSTICO CLÍNICO-LABORATORIAL DAS LEUCEMIAS
LEUCEMIAS AGUDAS
▪ Grupo heterogêneo de doenças clonais caracterizadas pela proliferação anormal de
progenitores hematopoiéticos.
• Doenças clonais: uma célula com dano genético, que se multiplica, originando outras
células com dano.
• Proliferação celular (multiplicação) ocorre nos progenitores hematopoiéticos, apenas
eles sofrem dano genético.
▪ Células incapazes de amadurecer, diferenciar e responder aos reguladores naturais de
proliferação e morte celular.
▪ Células acumulam na medula óssea e prejudicam a produção normal das células
sanguíneas, havendo as citopenias.
▪ Células podem acumular em outros tecidos e órgãos, com comprometimento de função.
• Liberação das células com dano genético no sangue periférico.
• Podem acumular em outros tecidos e órgãos: linfonodos, fígado, baço, pele, SNC,
testículo.
Hematopoese: todas essas células morfologicamente são blastos. São essas células as
que são capazes se multiplicar. Células diferenciadas não se multiplicam, ou se multiplicam
muito raramente, pois estão no processo de maturação, para serem liberadas no sangue
periférico. Sendo assim, a leucemia é um defeito em qualquer uma das células do pool
mitótico da medula óssea.
▪ Célula-tronco pluripotente→ célula tronco mieloide e célula tronco linfoide
• Célula-tronco mieloide:
o Unidade formadora de colônia de hemácias
o Unidade formadora de colônia de neutrófilos e monócitos
o Unidade formadora de colônia de plaquetas
• Célula-tronco linfoide:
o Unidade formadora de colônia de linfócitos B
o Unidade formadora de colônia de linfócitos T
o Unidade formadora de colônia de linfócitos NK
Brenda Barbosa
Bloco OH

CLASSIFICAÇÃO
▪ Classificadas de acordo com aspectos citomorfológico, citoquímico, imunofenotípico
(avaliar linhagem da célula), citogenético (dano genético que originou a leucemia) e
genético-molecular (danos moleculares responsáveis pela multiplicação clonal).
▪ Dois tipos principais:
• Leucemia mieloide aguda (LMA) → linhagem mieloide (diferentes tipos, a
depender da célula acometida, UFC mieloide envolve eritrócitos, granulócitos,
megacariócitos, basófilos)
• Leucemia linfoide aguda (LLA) → linhagem linfoide
Leucemia Mieloide/Mieloblástica Aguda (LMA)
▪ Tipo mais comum de leucemia aguda nos adultos (mais de 90% das leucemias).
Incidência aumenta no idoso.
▪ Menos de 15% das leucemias nas crianças. Quando ocorre na infância é mais comum
no primeiro ano de vida (relação com dano genético).
▪ Incidência anual:
• Nos EUA: 3,5 casos/100 mil hab chegando a 17,9 casos/100 mil hab após os 65
anos
• Brasil??
▪ Bastonete de AUER → PATOGNOMONICO DE LMA
Leucemia Linfoide/Linfoblástica Aguda (LLA)
▪ Tipo mais comum de leucemia na infância.
▪ Apenas 15% das leucemias nos adultos. Maior incidência nos adultos jovens, entre 25
e 37 anos.
▪ Incidência: 3,0 casos/100 mil hab até os 15 anos de idade (variações geográficas,
étnicas e socioeconômicas).
▪ Sobrevida:
• 20% a 30% em adultos
• 80% a 90% em crianças
Brenda Barbosa
Bloco OH

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
▪ Falência da hematopoese. Devido a proliferação e acúmulo dos blastos na medula
óssea.
• Citopenia: anemia, plaquetopenia, neutropenia
o Fadiga, palidez e fraqueza (anemia)
o Infecções (neutropenia)
o Febre, sudorese noturna (sintomas constitucionais)
o Hemorragias, petéquias e epistaxe (plaquetopenia)
o CIVD (alteração da coagulação – LMA)
▪ Infiltração de tecidos por células leucêmicas: linfonodos, fígado, baço, mucosa,
testículo, pele, SNC
• Hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenomegalia (LLA)
• Hipertrofia de gengivas
• Dor óssea: proliferação de células no osso, podendo haver dor nas pernas.
• Infiltração da pele e do SNC (cefaleia, vômito – LLA)

ACHADOS LABORATORIAIS
▪ Sangue periférico:
• Leucocitose à custa de blastos (mais de 50% dos casos com hiperleucocitose >100
mil/mm3)
o Células que estão proliferando são blastos.
o Todas possuem núcleo. Sendo lidas pelo citômetro de fluxo como leucócitos.
• Anemia normocítica normocrômica
• Plaquetopenia
• Neutropenia
▪ Medula óssea: mais de 20% de blastos (mieloblastos ou linfoblastos) = critério
diagnóstico de leucemia aguda.
• Blastos até 5% é normal.
• Blastos mieloides e linfoides não podem ser identificados morfologicamente.
Realizar Imunofenotipagem.
• Bastonetes de Auer: inclusões citoplasmáticas no blasto, presentes na leucemia
mieloide.

Outros achados
▪ Hiperuricemia: aumento da proliferação, aumenta a destruição celular, com liberação de
ácido úrico.
▪ Aumento da LDH: marcador de turnover celular elevado (hemólise, leucemia).
▪ Alterações da coagulação: CIVD
▪ Leucemia pode dar leucopenia também, nem sempre somente leucocitose.
LEUCEMIAS CRÔNICAS
Brenda Barbosa
Bloco OH

CLASSIFICAÇÃO
▪ Doenças mieloproliferativas crônicas:
• Leucemia mieloide crônica (LMC): neoplasia da UFC de neutrófilos
• Policitemia vera: neoplasia da UFC de hemácias
• Trombocitemia essencial: neoplasia da UFC de plaquetas
▪ Doenças linfoproliferativas crônicas:
• Leucemia linfoide ou linfocítica crônica (LLC)
o Linhagem B
o Linhagem T
Leucemia Mieloide Crônica
▪ 15% das leucemias do adulto
▪ Todas as faixas etárias
▪ Relação M/F= 1,3/1,0
▪ 40 a 50% assintomáticos ao diagnóstico (difere de leucemia aguda). Diagnosticados
pelo hemograma.
▪ Três fases (história natural): antes de ter tratamento
• Fase crônica: 3 a 5 anos. Fase assintomática (poucos sinais e sintomas).
• Fase acelerada: 3 a 18 meses. Surgimento de blastos no sangue. Proliferação
celular gerava danos genéticos, havendo uma proliferação maior.
• Fase blástica: 3 a 6 meses.  quantidade de blastos. Fase de leucemia aguda, pela
proliferação celular aumentada.
▪ Neoplasia mieloproliferativa clonal
• Dano genético:
o Translocação cromossômica recíproca t (9,22). Troca dos braços longos entre os
cromossomos 9 e 22→ Originando o cromossoma Philadelphia (Ph1).
o Produz gene anômalo BCR/ABL. BCR é o gene do cromossoma 9 e ABL do 22.
o Fusão dos genes BCR/ABL no cromossoma 9 sintetiza uma proteína, com
atividade de tirosina quinase.
o Proteína responsável por proliferação celular.
➢ Aumenta proliferação celular.
➢ Não afeta diferenciação, liberando células maduras (diferente da leucemia
aguda – blastos).
Diagnóstico:
▪ Leucocitose com neutrofilia/basofilia/eosinofilia à custa de células maduras
“escalonadas”.
• Diagnóstico diferencial com sepse.
• Diferenciadas pelos sinais clínicos: prostração, febre, etc.
▪ Hepatoesplenomegalia volumosa (remoção das células aumentadas no sangue
periférico).
▪ Identificação do Ph1+ em cariótipo.
▪ Identificação da translocação BCR-ABL por PCR.
▪ Mielograma→ confirma diagnóstico

Leucemia Linfoide Crônica

▪ Doença linfoproliferativa mais comum em pacientes adultos
▪ Incidência de 15.000 casos novos/ano (EUA)
Brenda Barbosa
Bloco OH

▪ Idade mediana ao diagnóstico de 65 anos, raras em pessoas com menos de 50 anos

▪ Cerca de 30% de todas as leucemias de países ocidentais. Brasil: de 1.700 8.500 casos
ao ano
▪ Predomina no sexo masculino 2:1
▪ Doença linfoproliferativa clonal
• Mais de 90% imunofenótipo B maduro
• Acúmulo progressivo de linfócitos maduros, mas imunologicamente incompetentes.
o Nos linfonodos, fígado, baço e MO
o Hepatoesplenomegalia e insuficiência medular
Quadro clínico
▪ Maioria é assintomática
▪ Fraqueza, perda de peso, febre e sudorese noturna, linfonodomegalia, esplenomegalia
e hepatomegalia
▪ Complicações autoimunes: AHAI, trombocitopenia e aplasia de série eritrocítica
Quadro laboratorial
▪ Leucocitose com linfocitose persistente
• >5.000 linfócitos/mm³ por mais de 3 meses
• Linfócitos pequenos e maduros
• Manchas de Gumprecht
▪ Infiltração da medula óssea >30% linfócitos = citopenias
▪ Hipogamaglobulinemia = infecções
▪ Deficiência imunológica→ neutropenia relativa e absoluta (Leucócitos: 30.800/mm 3;
neutrófilos: 6% (absoluto: 1.848) - invasão da medula óssea, fígado e baço e linfonodos
por células leucêmicas - prejudica a leucopoese normal, especialmente dos neutrófilos.
A ocupação do espaço medular por células leucêmicas também interfere na eritropoiese
e na plaquetogênese e resulta em hepatoesplenomegalia
▪ Hipogamaglobulinemia = infecções
▪ Complicações autoimunes: anemia hemolítica autoimune, trombocitopenia e aplasia de
série eritrocítica