Discussão de Casos

Clínicos em Cirurgia do
Aparelho Digestivo
Ananda Rafaela
01
Relato
de Caso
27/11/23 Ananda Magalhães 03

CASO CLÍNICO
SCTDP
Mulher;
78 anos.

HDA
Paciente com dispneia, fadiga, dor retroesternal, vômitos e pirose há dois anos, apresentou piora
clínica com disfagia a líquidos, não tolerando decúbito para dormir nos últimos meses. Paciente
relata surgimento dos sintomas descritos após a cirurgia oncológica.

HPP
Portadora de hipotireoidismo e hipertensão arterial controlados possui antecedente pessoal de
neoplasia de cabeça de pâncreas tratada cirurgicamente por pancreatoduodenectomia (Cirurgia
de Whipple) e encontra-se em acompanhamento oncológico sem evidências de metástases ou
recidivas.
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CASO CLÍNICO
EXAMES COMPLEMENTARES - RX
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CASO CLÍNICO

RX
Foi realizada radiografia do
tórax, que apresentou
imagem retrocardíaca
irregular com ar sugestiva
de hérnia hiatal do
estômago
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CASO CLÍNICO
SERIOGRAFIA CONTRASTADA
27/11/23 Ananda Magalhães 06

CASO CLÍNICO

SERIOGRAFIA CONTRASTADA
Posteriormente, prosseguiu-
se a investigação com
seriografia contrastada do
esôfago-estômago-duodeno
que confirmou a presença de
grande hérnia gástrica
transhiatal com
escorregamento intratorácico
total do estômago
02
DRGE
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‘’Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) caracteriza-se por refluxo

anormal do conteúdo gástrico para o interior do esôfago. Em condições
normais, podem ocorrer aberturas periódicas do esfíncter esofágico inferior
com refluxo de pequenas quantidades de conteúdo gástrico que, entretanto,
não têm repercussão clínica. Aumento na periodicidade de refluxo ou maior
sensibilidade da mucosa esofágica aos diferentes componentes (bile, sucos
gástrico, entérico e pancreático) do líquido refluído podem resultar em
sintomatologia ou em lesões, estas principalmente na mucosa do terço
distal. Em alguns pacientes, a DRGE pode afetar também as mucosas do
terço proximal do esôfago, da faringe e da cavidade bucal, neste caso,
associando-se a cáries dentárias e outras lesões, além de manifestações
extradigestivas, geralmente pulmonares (pigarro, tosse crônica, asma,
bronquite crônica etc.) e otorrinolaringológicas (rouquidão, laringite
crônica).’’

— Bogliolo, 9ª ed.
27/11/23 Ananda Magalhães 10
Pirose
Fluxo retrógrado e contínuo para o
esôfago / alteração endoscópica. Regurgitação
Típicos / esofágicos
Obrigatórias pra dx
Alterações clínicas ou endoscópicas
decorrentes do refluxo. Esofagite de refluxo, úlceras,
estenose péptica, esôfago de
Barret.
Relaxamentos transitórios frequentes
do EEI, não associados à deglutição, e
prolongados (5-35 s) Complicações na endoscopia
50% complicações
EEI hipotônico Nçao obrigatórias pra dx
Alterações na JEG - Hérnia de Hiato
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Fisiopatologia
Patogênese

Esfíncter Inferior do Esôfago para baixo e

Esôfago para a direita pela
contação do diafragma
Musculatura estriada da
crura diafragmática Ângulo de His

Ligamento
Principal frenoesofágico;
barreira Artéria gástrica
esquerda;
* ~1 a 40 mmHg
Estresse mecânico
Ação hormonal
Outras Imagem extraída da internet e adaptada.

barreiras
Fármacos

Fatores emocionais
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Fisiopatologia
Patogênese

Esfíncter Inferior do Esôfago para baixo e

Esôfago para a direita pela
contação do diafragma
Musculatura estriada da
crura diafragmática Ângulo de His

Ligamento
Principal frenoesofágico;
barreira Artéria gástrica
esquerda;
* ~1 a 40 mmHg
Estresse mecânico
Ação hormonal
Outras
barreiras
Fármacos
Igastroped, 2019.
Fatores emocionais
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Fisiopatologia
Patogênese Principais alterações Fatores que reduzem os
danos do DRGE
Esfíncter Inferior do Esôfago para baixo
Esôfago e para a direita pela
contação do
Musculatura diafragma Hérnia de Hiato Gravidade e peristaltismo
estriada da crura
diafragmática Ângulo de His
Obesidade
Ligamento Neutralização do ácido
Principal frenoesofágico; pelos íons
barreira Gravidez bicarbonato da saliva e da
Artéria gástrica
esquerda;
secreção das glândulas da
* ~1 a 40 mmHg Alcoolismo submucosa
Estresse mecânico
Ação hormonal
Outras Tabagismo Mucosa esofágica é
barreiras relativamente resistente à
Fármacos
acidez
Fatores emocionais
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Fisiopatologia
Esofagite ESTADO DA MUCOSA Base Morfológica para Classificação
ESOFÁGICA Endoscópica:
↑descamação e consequente + Normal
↑regeneração epitelial Hiperemia Grau A: Uma ou mais pequenas
(hiperplasia basal) Edema erosões (< 5 mm)
Erosões Grau B: Uma ou mais erosões (> 5
Atrofia progressiva do epitélio
mm), não convergentes
escamoso ÚLCERA PÉPTICA
Grau C: Erosões convergentes
↑Contato do suco gástrico com > 1 cm
Ovalada
(contínuas), envolvendo menos de 75%
a lâmina própria e estimula da circunferência do órgão
Bordas discretamente
quimiorreceptores e fibras Grau D: Erosões ocupando pelo menos
elevadas e bem
nervosas 75% da circunferência do órgão
definidas

Erosões e úlceras
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Fisiopatologia
Esofagite

↑descamação e consequente +
↑regeneração epitelial
(hiperplasia basal)

Atrofia progressiva do epitélio

escamoso

↑Contato do suco gástrico com

a lâmina própria e estimula
quimiorreceptores e fibras
nervosas
Esofagite de refluxo. Aspecto endoscópico da região distal do esôfago, junto à junção esofagogástrica.
A. Pequenas erosões na mucosa, menores que 5 mm (esofagite de refluxo grau A).
B. Grandes erosões convergentes da
Erosões e úlceras mucosa, que ocupam mais de 75% da circunferência do órgão (esofagite de refluxo grau D).

(Profa. Luciana D. Moretzsohn, Belo Horizonte-MG.).

27/11/23
EB + ADENOCARCINOMA
Esôfago de Barret
carcinomas do esôfago
Associa-se a esofagite de
refluxo de longa duração (~20%)
Alterações na diferenciação de
células-tronco da camada basal
do epitélio escamoso do
esôfago distal.
Metaplasia
Displasia
Malignização
Ananda Magalhães 16
Fisiopatologia
5 a 10% de todos os
Classificação histopatológica de Viena
DIAGNÓSTICO EDA
Mucosa com aspecto (1) amostras negativas para displasia;
aveludado e de cor (2) amostras com lesões indefinidas
salmão ou para displasia;
rosa-claro que forma
(3) amostras com lesões positivas
pequenas projeções
digitiformes para displasia;
(4) amostras positivas para carcino-
CLASSIFICAÇÃO ma intramucoso.
1) segmento longo,
quando excede 3 cm
acima da JEG;
(2) segmento curto,
quando é menor
que 3 cm.
27/11/23
EB + ADENOCARCINOMA
Esôfago de Barret
carcinomas do esôfago
Associa-se a esofagite de
refluxo de longa duração (~20%)
Alterações na diferenciação de
células-tronco da camada basal
do epitélio escamoso do
esôfago distal.
Metaplasia
Displasia
Ananda Magalhães 17
Fisiopatologia
5 a 10% de todos os
DIAGNÓSTICO EDA
Mucosa com aspecto
aveludado e de cor
salmão ou
rosa-claro que forma
pequenas projeções
digitiformes
CLASSIFICAÇÃO
1) segmento longo,
quando excede 3 cm
acima da JEG;
(2) segmento curto, Esôfago de Barrett longo. Aspecto endoscópico da região distal do esôfago mostrando
extensa área de cor almão, típica de epitélio colunar que se projeta por mais de 3 cm
quando é menor proximalmente à junção esofagogástrica, emsubstituição ao epitélio escamoso normal.
que 3 cm. (Profa. Luciana D. Moretzsohn, Belo Horizonte-MG.)
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Esôfago normal e Esôfago de Barret

Spechler at al, 2002

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Quadro Clínico + Diagnóstico

Típicos / esofágicos Pirose
PIROSE + REGURGITAÇÃO
Regurgitação

Sintomas atípicos / extraesofagianos Complicações na endoscopia

FARINGITE, ROUQUIDÃO, BRONCOESPASMO, Esofagite de refluxo, úlceras,
TOSSE CRÔNICA, PNEUMONIA estenose péptica, esôfago de
Barret.
→
CLÍNICO SINTOMAS TÍPICOS
→
EDA normal em 50% dos casos
Idade > 40;
Sinais de alarme;
Obstrução;
Refratários.
→
PHmetria de 24h horas PADRÃO OURO
Confirmar o diagnóstico.
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Esôfago de Barret
METAPLASIA INTESTINAL IBP + vigilância EDA

Escamoso Colunar METAPLASIA EDA 3-4 anos

estratificado Intestinal Ablação
DISPLASIA BAIXO
endoscópica /
GRAU
Lesão pré-adenocarcinomatosa EDA 12/12 meses

Melhora sintomática inicial Ablação

DISPLASIA DEALTO
endoscópica /
EDA → vermelho salmão → GRAU (CA in situ)
Esofagectmia
SUGERE Barret
ADENOCARCINOMA
?
Biópsia INVASIVO
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Prevenção

Fracionar a dieta ↓Peso e de alimentos agravantes

Elevação da cabeceira Evitar deitar após as refeições
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Tratamento ↓ acidez / 8 semanas

Farmacológico
Inibidor da Bomba de
1st
Prótons (IBP)
Em dose plena
Omeprazol 20 mg /
panto 40 mg / esome
40 mg / lanzo 40 mg

Evolução
→
Recorrência IBP ‘’sob
demanda’’ ou crônico
→
Sem melhora IBP em 2nd
dose dobrada (2x/dia)
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Tratamento
Farmacológico Cirurgia antirrefluxo
Inibidor da Bomba de FUNDOPLICATURA VLP
1st
Prótons (IBP)

Bloqueadores H2
Menos eficazes

Procinéticos
Não tratam

Antiácidos
Não tratam
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Tratamento
Cirurgia antirrefluxo
FUNDOPLICATURA VLP

Casa de Saúde da Boa Vista

03
Hérnia
de Hiato
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‘’A hérnia de hiato é uma alteração

anatômica decorrente do
deslocamento da parte mais inicial do
estômago para a cavidade torácica,
passando pelo canal hiatal localizado
no músculo diafragma. Existem dois
tipos de hérnia de hiato, como você vê
a seguir.’’

— Sociedade Brasileira de Cirurgia Digestiva, 2021.

27/11/23 Ananda Magalhães 27

HÉRNIAS HIATAIS GIGANTES

Conteúdo abdominal migra para o tórax
através do hiato diafragmático.
FATORES PRIMÁRIOS:
Enfraquecimento dos músculos ao redor
do hiato diafragmático.
Mais comum após os 40 anos de idade.
Associado a doenças crônicas.
risco aumentado para complicações,
como anemia e encarceramento,
↑ risco de recidiva após o tratamento
cirúrgico.
5 a 10% de todas as hérnias de hiato.
Não há consenso sobre a definição de
hérnia de hiato gigante.
Volvo gástrico.

FATORES SECUNDÁRIOS: →
Kohn e colaboradores volume
herniário superior a 30% do estômago
Aumentam a pressão intra-abdominal → em localização intratorácica.
Obesidade, tosse, vômitos, gravidez, →
Collet e colaboradores adotam
ascite, cifoescoliose, entre outros. como ponto de corte 5,8 cm.
27/11/23 Ananda Magalhães 28

Quadro Clínico + Diagnóstico

Obstrutivos Em caso de volvo gástrico, o
DOR NO PEITO, VÔMITOS E DISFAGIA PÓS- paciente pode apresentar a tríade
PRANDIAL Borchardt.

Respiratórios
SIBILÂNCIA, TOSSE, DISPNEIA E PNEUMONIAS
DE REPETIÇÃO
Dor epigástrica Vômitos
DRGE
INCOMPETÊNCIA DA JUNÇÃO
ESOFAGOGÁSTRICA

Incapacidade de passar uma

sonda nasogástrica
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Quadro Clínico + Diagnóstico

Obstrutivos Investigação + avaliação:
DOR NO PEITO, VÔMITOS E DISFAGIA PÓS-
PRANDIAL 1. EDA;
Respiratórios 2. Radiografia contrastada de esôfago–
estômago–duodeno:
SIBILÂNCIA, TOSSE, DISPNEIA E PNEUMONIAS
a. Tamanho do saco herniário.
DE REPETIÇÃO
b. Orientação do estômago.
DRGE c. Classificação do tipo de hérnia.
3. Tomografia computadorizada (TC) de
INCOMPETÊNCIA DA JUNÇÃO
abdome e tórax, especialmente para
ESOFAGOGÁSTRICA
hérnias tipo IV.
4. Manometria esofágica
5. pHmetria
27/11/23 Ananda Magalhães 30

Classificação + Tto

Tipo I — DESLIZAMENTO → JEG HERNIADA + FUNDO NORMAL.

CONSERVADOR: CONFORME DRGE

Tipo II — ROLAMENTO → JEG NORMAL + FUNDO HERNIADO

Tipo III — MISTA → JEG HERNIADO + FUNDO HERNIADO
Tipo IV — ESTÔMAGO HERNIADO + OUTROS (ESTÔMAGO,
CÓLON, BAÇO
CIRÚRGICO: SE GRANDE E/OU SINTOMÁTICA

Obs.: assintomática e grande → questionável se > 60 anos

27/11/23 Ananda Magalhães 30

Tratamento cirúrgico
Procedimento Cirúrgico Padrão: Hiatoplastia e Fundoplicatura:
Dissecção completa do saco herniário e redução de seu conteúdo.
+
Mobilização do esôfago distal para reposicionamento da junção gastroesofágica intra-abdominal.

Acessos Cirúrgicos:
Transabdominal ou transtorácica.
Não há evidência de superioridade entre os acessos.
Vantagem da via torácica: melhor mobilização do esôfago
distal;
e
Desvantagem: necessidade de violação do espaço pleural.
27/11/23 Ananda Magalhães 31

Classificação

Adaptada de Netter (2019).

27/11/23 Ananda Magalhães 32

Estratégias Cirúrgicas para Redução do Risco de Recidiva

1. Uso de Tela:

Sutura primária com ou sem reforço de tela sintética ou

biológica.
Objetivo de criar reparo livre de tensão para reduzir chance
de recidiva.
Preocupações com riscos, como erosão esofágica,
migração da tela, disfagia, obstrução e estenose esofágica.
Estudos indicam benefício a curto prazo, mas a longo prazo
o benefício é questionável.
27/11/23 Ananda Magalhães 33

Estratégias Cirúrgicas para Redução do Risco de Recidiva

2. Uso de Toxina Botulínica em Parede Abdominal:

Neurotoxina que bloqueia liberação de acetilcolina, levando

à perda temporária do tônus muscular.
Aplicação na musculatura abdominal para diminuir pressão
intra-abdominal.
Efeito mioparalisante de seis a nove meses, cobrindo
período de maior risco de recorrência.
Uso pré-operatório pode ser estratégia, mas necessidade de
estudos a longo prazo.
27/11/23 Ananda Magalhães 34

Estratégias Cirúrgicas para Redução do Risco de Recidiva

3. Gastropexia:
Consiste em fixar o estômago na parede abdominal para
reduzir risco de retrações recorrentes do mediastino.
Técnicas variadas, como fixação de ambas as curvaturas
do estômago, sutura antral-distal, fixação percutânea de
tubo de gastrostomia.
Gastrostomia como opção para fixação, permitindo
descompressão e acesso enteral.
Métodos não padronizados, necessidade de mais estudos
sobre eficácia a longo prazo.
03
Discussão
27/11/23 Ananda Magalhães 37

CASO CLÍNICO

DESFECHO
Devido à exuberância dos
sintomas apresentados
pela paciente, em conjunto
com os achados de
imagem, foi recomendada
correção cirúrgica da
hérnia de hiato.
27/11/23 Ananda Magalhães 38

CASO CLÍNICO
DESFECHO

A cirurgia foi feita por No procedimento, o

laparotomia exploradora estômago localizado
com técnica aberta e intratorácico foi reduzido
incisão mediana para a cavidade
supraumbilical, visto abdominal, fez-se a
cirurgia abdominal reconstrução do
aberta anterior e diafragma, seguido de
julgamento do cirurgião confecção de uma
quanto aos riscos válvula antirrefluxo,
cirúrgicos e aderências. fundoplicatura a Nissen
27/11/23 Ananda Magalhães 39

CASO CLÍNICO
DESFECHO

No procedimento, o
estômago localizado
intratorácico foi reduzido
para a cavidade
abdominal, fez-se a
reconstrução do
diafragma, seguido de
confecção de uma
válvula antirrefluxo,
fundoplicatura a Nissen

Redução abdominal do estômago.

27/11/23 Ananda Magalhães 40

CASO CLÍNICO
DESFECHO

No procedimento, o
estômago localizado
intratorácico foi reduzido
para a cavidade
abdominal, fez-se a
reconstrução do
diafragma, seguido de
confecção de uma
válvula antirrefluxo,
fundoplicatura a Nissen

Redução do estômago e fundoplicatura a Nissen .

27/11/23 Ananda Magalhães 41

O ato cirúrgico decorreu

sem intercorrências. A
paciente evoluiu bem no
pós-operatório, com alta
após três dias, sem
complicações e com
melhora clínica.
27/11/23 Ananda Magalhães 44

Disussão
1. Herniação Gástrica Intratorácica = incomum
2. Fatores Associados à Herniação Gástrica Intratorácica:
Histórico de hérnia hiatal;
Aumento do orifício diafragmático ao longo do tempo;
Mudanças nas pressões intra-abdominais e da cavidade torácica.
3. Herniação progressiva de um ou mais órgãos abdominais para o tórax
Estômago é o mais comum.
4. Possíveis Associações com a Evolução do Quadro:
Idade da paciente;
Mudanças ao longo do tempo;
Efeitos da abordagem cirúrgica prévia.
27/11/23
HÉRNIAS HIATAIS
Achados radiográficos
ocasionais;
Em sua maioria assintomáticas;
Sintomáticas necessitando de
correção com taxa de 1% ao ano.
Hérnia hiatal por deslizamento é
sete vezes mais comum do que a
hérnia paraesofágica;
Idade média de apresentação
clínica é de 48 anos.
SINTOMAS COMUNS
Dor torácica retroesternal;
Associação com refluxo
gastroesofágico.
Ananda Magalhães
Disussão
HÉRNIAS GIGANTES
Disfagia;
Manifestações compressivas no
tórax;
Diminuição da reserva
respiratória, resultando em
dispneia.
TRATAMENTO DE ESCOLHA PARA
HÉRNIAS HIATAIS COM SINTOMAS
DE REFLUXO
Redução do saco herniário com
reconstrução do hiato
diafragmático;
Realização da válvula
antirrefluxo.
45
ESCOLHA DA ABORDAGEM
NO CASO APRESENTADO
Abordagem através de
laparotomia exploradora;
Justificada pela
abordagem cirúrgica prévia
na cavidade abdominal por
neoplasia pancreática;
Possíveis aderências
levando a maiores riscos à
paciente.
 References
BRASILEIRO FILHO, Geraldo. Bogliolo patologia. 10. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2022, ix, 1573 . p.
FELDMAN M, Friedman LS, Brandt LJ, Chung RT, Rubin DT, Wilcox CM.
Sleisenger and Fordtran's: gastrointestinal and liver disease. 11th ed.
Philadelphia: Elsevier; 2020.
SABISTON, David C. et al. Sabiston tratado de cirurgia: a base biológica
da prática cirúrgica moderna. 20ed RIO DE JANEIRO: GEN Guanabara
Koogan, 2019, 2v p.
LISBOA EM, Tustumi F. Hérnia hiatal gigante. In: Colégio Brasileiro de
Cirurgiões; Colleoni Neto R, Pereira Júnior GA, organizadores. PROACI
Programa de Atualização em Cirurgia: Ciclo 18. Porto Alegre: Artmed
Panamericana; 2022. p. 105–27. (Sistema de Educação Continuada a
Distância, v. 4). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-724-1.C0004
MORAES FILHO, Joaquim Prado P.; DOMINGUES, Gerson. Doença do
Refluxo Gastroesofágico. In: ZARTEKA, Schlioma; EISIG, Jaime Natan.
Tratado de Gastroenterologia: Da Graduação à Pós-Graduação. 2. ed.
São Paulo: Atheneu, 2016. Cap. 39. p. 445-457.
https://cbcd.org.br/biblioteca-para-o-publico/hernia-de-hiato-definicao-
causa-sintomas-e-tratamento/
 Obrigada
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 Discussão de Casos
Clínicos em Cirurgia do
Aparelho Digestivo
Ananda Rafaela