Crianca Politraumatizada

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| PROEMPED | Ciclo 1 | Volume 2 |

ATENDIMENTO À CRIANÇA
POLITRAUMATIZADA
MAURICIO MARCONDES RIBAS

GILBERTO PASCOLAT
JANAYNE FRANCHESKA MANÇANEIRA
CAMILA FAUSTINO DA SILVEIRA
LETICIA REGINA METZGER
A
SAMARA DAMIN
D
LA
RO
NT
■ INTRODUÇÃO
CO
Politrauma é o conjunto de lesões traumáticas simultâneas em diversas regiões,

A
vários órgãos ou sistemas do corpo, em que pelo menos uma delas pode colocar o
paciente em risco de morte.1
PI
CÓ
Em grande número de pacientes politraumatizados, também ocorre traumatismo craniencefálico (TCE),

considerado a principal causa de óbito na população infantojuvenil. Além das altas taxas de mortalidade,
esse problema também determina morbidade significativa, gerando consumo de grandes somas da
economia mundial. Estima-se que mais de 20% dos atendimentos e das hospitalizações decorram de
lesões traumáticas2 e que, para cada óbito, quatro casos sobrevivem com sequelas graves.1
Os principais traumas que levam à morte no Brasil são os consequentes de atropelamentos, as

quedas e os afogamentos, mas as violências (homicídios, suicídios) entre os adolescentes assumem
importante papel, sobrepondo-se às demais causas.3 O aumento de crimes violentos nas grandes
cidades resultou, também, em crescimento do número de traumas penetrantes em crianças.1
O tratamento de uma vítima politraumatizada requer avaliação rápida das lesões e instituição
de medidas terapêuticas de suporte de vida, com abordagem sistematizada, que já se inicia na
fase pré-hospitalar. A primeira hora após o acidente é considerada a hora de ouro, por isso está
intimamente relacionada à sobrevida e ao prognóstico da criança.4
64
■ OBJETIVOS
|
ATENDIMENTO À CRIANÇA POLITRAUMATIZADA
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
■ revisar informações sobre o atendimento à criança politraumatizada desde a fase pré-hospitalar

até o transporte e o tratamento intra-hospitalar;
■ reconhecer aspectos sobre o exame primário e o exame secundário em uma criança politraumatizada;
■ identificar informações que permitam otimizar o atendimento para não retardar o início do
tratamento, permitindo, assim, melhor prognóstico e sobrevida à criança traumatizada;
■ identificar as lesões mais comuns nos traumas pediátricos;
■ discutir sobre o tratamento correto de acordo com o tipo de trauma pediátrico.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
D A
Anatomia e fisiologia da criança
LA
Politrauma: óbitos
Criança politraumatizada:
Atendimento na Exame primário
principais aspectos
RO
fase pré-hospitalar Exame secundário
Escore de trauma pediátrico
NT
Situações que indicam
Transporte da criança
internação em unidade
politraumatizada
de terapia intensiva
CO
Particularidades sobre as lesões

Traumatismo craniencefálico
Avaliação e tratamento
Conduta
A
Traumas e lesões Baço e fígado

Trauma abdominal
PI
Pâncreas
Síndrome do cinto de segurança
CÓ
Trauma torácico
Lesões provocadas
por abuso físico
Caso clínico 1
Casos clínicos
Caso clínico 2
Conclusão
65
■ ANATOMIA E FISIOLOGIA DA CRIANÇA

O tamanho da cabeça da criança é desproporcionalmente grande em relação ao do corpo. Essa
diferença é mais pronunciada em lactentes, cujos pescoço mais curto e musculatura cervical mal
desenvolvida aumentam o risco de traumatismo e lesão da coluna cervical; além disso, esses
fatores representam maior dificuldade de intubação. A cavidade oral é pequena, e a língua é
grande, a laringe mais cefálica e a traqueia mais curta, o que também dificulta a intubação.
Os lactentes apresentam respiração predominantemente nasal; assim, qualquer lesão

na região ou sua obstrução por secreção podem representar risco de morte.5
A elasticidade e a estrutura da caixa torácica proporcionam proteção reduzida aos órgãos

e permitem a absorção de maior quantidade de energia, quando não há fratura de costela
associada. Os grandes vasos e o mediastino não são tão bem fixos, permitindo que um
A
pneumotórax hipertensivo impeça o retorno venoso ao lado direito do coração em extensão
D
muito maior do que no adulto.5
LA
O tamanho reduzido da cavidade abdominal e a propensão de deglutir ar, com consequente
distensão gástrica, associam-se e comprometem a ventilação, além de predisporem à lesão de
vísceras maciças.5 A área superficial proporcionalmente maior aumenta a perda de calor, o que
RO
torna as crianças mais suscetíveis à hipotermia, que
■ exacerba a acidose metabólica;

altera a cascata de coagulação;
NT
■
■ piora a hipoxia.
O volume sanguíneo é 25% maior em lactentes, e as respostas compensatórias à hipovolemia

CO
(aumento da frequência cardíaca [FC] e da resistência vascular sistêmica [RVS]) fazem a criança
manter a pressão sanguínea na faixa normal a despeito da perda de volume.5
Em situações de estresse, ou em caso interpretação de problema relacionado à agressão, a

A
criança, de maneira geral, reage com padrão de regressão comportamental. Ambiente inóspito,
PI
pessoas desconhecidas e atitudes identificadas como agressivas levam à maior dificuldade de

interação com os que a cercam.
CÓ
Os efeitos oriundos de ações traumáticas sobre a criança podem determinar

consequências orgânicas e psicológicas. Alterações residuais da personalidade, sequelas
cognitivas, síndrome de estresse pós-traumático (na vítima e nos membros da família) são
observados com frequência considerável. Apesar disso, a criança, além de se recuperar
do evento traumático, necessita manter o processo de crescimento e desenvolvimento,
por isso efeitos funcionais e psicológicos não devem ser subestimados.2
66
|
ATIVIDADES
1. Sobre aspectos relacionados ao politrauma, assinale a alternativa correta.
A) Consiste em lesões traumáticas simultâneas na mesma região do corpo, cujo conjunto

pode colocar o paciente em risco de morte.
B) O TCE ocorre em grande parte dos pacientes politraumatizados.
C) Os principais traumas que levam à morte de adolescentes no Brasil são os
atropelamentos e as quedas, enquanto a violência tem papel secundário.
D) O trauma é a segunda maior causa de óbito na população infantojuvenil, superado
apenas para o câncer infantil.
Resposta no final do artigo
D A
2. Sobre a anatomia e a fisiologia da criança, assinale a alternativa correta.
LA
A) Como os lactentes apresentam respiração bucal e nasal, a obstrução do orifício nasal
não apresenta riscos.
B) Apesar de os lactentes apresentarem musculatura cervical mal desenvolvida, a técnica
RO
de intubação é simplificada por fatores anatômicos, como pescoço curto e cavidade
oral proporcionalmente grande.
C) A elasticidade e a estrutura da caixa torácica das crianças reduzem a proteção aos
órgãos, pois permitem a absorção de maior quantidade de energia.
NT
D) O volume sanguíneo é 25% menor em lactentes, e as respostas compensatórias à

hipovolemia fazem a pressão da criança ser muito sensível à perda de volume.
CO

A
PI
CÓ
67
■ CRIANÇA POLITRAUMATIZADA: PRINCIPAIS ASPECTOS

Nesta seção, serão apresentadas considerações sobre os óbitos provocados pelo politrauma e a
fase de atendimento da criança politraumatizada.
POLITRAUMA: ÓBITOS
Os óbitos provocados por politrauma podem ser imediatos, posteriores a 4 horas ao evento e
tardios, conforme descreve o Quadro 1.
Quadro 1
CATEGORIZAÇÃO DOS ÓBITOS PROVOCADOS POR POLITRAUMA
A
Tipo Descrição
D
Ocorrem logo após o trauma, em geral, quando acometem:
LA
■ tronco cerebral;
Imediato
■ medula espinhal;
■ coração;
■ grandes vasos.
RO
Ocorridos nas 4 horas São habitualmente causados por hemorragia intensa no sistema respiratório,
posteriores ao trauma nos órgãos abdominais e no sistema nervoso central (SNC).
NT
São, em geral, causados por infecções ou falência de múltiplos órgãos, que

Tardios
também seriam causas evitáveis.
Fonte: Abramovici e Souza (1999).1
CO
Quase todas as lesões ocorridas entre o trauma e o atendimento hospitalar são consideradas
tratáveis se as medidas adequadas forem rapidamente instituídas, por isso a importância do
atendimento pré-hospitalar.
A
PI
ATENDIMENTO NA FASE PRÉ-HOSPITALAR

CÓ
Na fase pré-hospitalar do atendimento à criança politraumatizada, deve ser dada ênfase:
■ à manutenção das vias aéreas;

■ ao controle dos sangramentos externos e do choque;
■ à imobilização do paciente;
■ ao transporte imediato ao hospital apropriado mais próximo.
A equipe de atendimento pré-hospitalar deve otimizar o tratamento no local do trauma, o qual

precisa ser estruturado de maneira que o hospital que admitirá o paciente seja notificado antes
que ele seja removido.4 O hospital que receberá a criança também deve estar apto a atendê-la de
modo adequado, e o paciente deve, de preferência, ser levado a um centro de trauma pediátrico.
Myers e colaboradores citam que menos da metade das crianças gravemente traumatizadas é
admitida em centros especializados.6
68
Todo esforço deve ser realizado para abreviar a permanência da criança politraumatizada
|
no local do acidente.4 Em situações de desastres, em que o número de pacientes e a

gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento do hospital e da equipe, os
pacientes com maiores possibilidades de sobrevida, cujo atendimento implica menor gasto
de tempo, de equipamentos e de recursos, devem ser preferencialmente atendidos.4
Exame primário
Os pacientes politraumatizados são avaliados, e as prioridades de tratamento são estabelecidas
de acordo com:
■ as lesões;
■ os sinais vitais (SSVV);
o mecanismo da lesão.
A
■
D
O tratamento do paciente politraumatizado deve consistir em um exame primário rápido, no
qual as condições que implicam risco de morte devem ser identificadas, e sua terapêutica deve
LA
ser instituída simultaneamente à reanimação das funções vitais, seguindo o protocolo ABCDE
(em inglês, airway, breathing, circulation, disability, exposure) como recomendado pelo suporte
avançado de vida (SAV) em pediatria:4
RO
■ A — manutenção de vias aéreas com proteção da coluna cervical;
■ B — respiração e ventilação;
NT
■ C — circulação com controle de hemorragia;

■ D — avaliação neurológica;
■ E — exposição/controle do ambiente: despir completamente o paciente e prevenir a hipotermia.
CO
A — manutenção de vias aéreas com proteção da coluna cervical
A abordagem das vias aéreas é o componente mais crítico da reanimação inicial de uma criança
A
politraumatizada.1 O estabelecimento de via aérea permeável, com proteção simultânea da coluna

PI
cervical, é muito difícil nesses pacientes. As vias aéreas são facilmente obstruídas por corpos
estranhos, como sangue, muco e fragmentos de dente, e devem ser limpas e aspiradas com cuidado.1
CÓ
Na avaliação inicial, também deve-se atentar para fraturas faciais, mandibulares ou traqueolaríngeas.
Todas as manobras para estabelecer a perviabilidade das vias aéreas devem ser feitas
com proteção da coluna cervical. A cabeça e o pescoço da vítima de politraumatismo
não devem ser hiperestendidos, hiperfletidos ou rodados até que a possibilidade de uma
lesão cervical seja completamente excluída. Como primeira medida, é recomendada
a manobra de levantamento do queixo (em inglês, chin lift) ou de anteriorização da
mandíbula (em inglês, jaw thrust).4
69
Intubação

As recomendações para intubação orotraqueal (IOT) da criança vítima de politraumatismo são:1
■ parada respiratória;
■ falência respiratória (hipoventilação; hipoxemia arterial, apesar da suplementação de oxigênio;
acidose respiratória);
■ obstrução de vias aéreas;
■ escala de coma de Glasgow (ECG) menor ou igual a 8;
■ necessidade de suporte ventilatório prolongado (lesões torácicas ou indicação de exames
diagnósticos).
Conforme estudo de Sperka e colaboradores, a intubação traqueal na fase pré-hospitalar pode

não ser a intervenção preferencial para o manejo da via aérea em pediatria. A ventilação por
máscara e balão teve os mesmos resultados quando comparadas a sobrevida e as sequelas
A
neurológicas pelos dois métodos de ventilação pré-hospitalar.7
D
A intubação, quando necessária, deve sempre ser precedida por ventilação com bolsa-máscara
LA
e oxigenação. Se a criança está consciente, a administração de bloqueador neuromuscular de
ação curta com sedação ou anestesia pode ser necessária para evitar concomitante aumento de
pressão intracraniana (PIC). Em crianças vítimas de traumatismo, a cricotireoidostomia pode ser
RO
recomendada quando houver traumatismo facial grave ou em caso de pacientes com lesão instável
de coluna cervical.1 Outra opção usada para a sedação é a sequência rápida de intubação.2
O comprometimento da coluna cervical pode ser anatômico ou funcional. A alteração

NT
anatômica está associada à lesão óssea vertebral, enquanto a funcional consiste em

lesão da medula espinhal sem anormalidade radiológica (em inglês, spinal cord injury
without radiographic abnormality [SCIWORA]). Essa condição é reconhecida como
CO
importante causa de comprometimento de medula espinhal em crianças, podendo ser

responsável por grande número de óbitos pré-hospitalares.1
A
B — respiração e ventilação
PI
A permeabilidade das vias aéreas, por si só, não significa ventilação adequada. Uma boa
ventilação exige funcionamento correto dos pulmões, da parede torácica e do diafragma. Esses
CÓ
componentes devem ser avaliados, conforme mostra o Quadro 2, por meio de:4
■ inspeção;
■ palpação;
■ percussão;
■ ausculta.
70
Quadro 2
|
AVALIAÇÃO DE PULMÕES, PAREDE TORÁCICA E DIAFRAGMA

DA CRIANÇA POLITRAUMATIZADA
Técnica Descrição
Avalia-se se há desvio de traqueia, deformidades, perfurações, esforço respiratório,
Inspeção
assim como FR, expansibilidade e simetria do tórax.
Palpação Deve-se atentar para enfisema subcutâneo, crepitações, dor ou fratura de arcos costais.
Percussão Avalia-se a presença de timpanismo ou macicez.
Ausculta Verifica-se se há alteração em ruídos adventícios, diminuição ou abolição deles.
FR: frequência respiratória.
Nos casos em que houver necessidade de drenagem de tórax, a incisão deve ser feita
entre o quarto/quinto espaço intercostal, anterior à linha axilar média, utilizando um dreno de
A
proporção adequada, de acordo com a idade e as dimensões da criança.2 Caso se suspeite
D
de pneumotórax hipertensivo, deve-se instalar uma agulha ou um cateter de orifício grosso no
quarto espaço intercostal, à frente da linha axilar anterior, para descomprimir rapidamente.5
LA
A ventilação da criança pode estar comprometida por distensão gástrica, o que diminui a mobilidade
do diafragma e aumenta o risco de vômitos e aspiração. Uma sonda naso ou orogástrica pode ser
RO
introduzida tão logo seja controlada a ventilação.3
LEMBRAR
NT
Deve-se evitar sonda nasogástrica nos casos de traumatismo craniofacial grave,

para impedir migração intracraniana do tubo.1
CO
Todo paciente traumatizado deve receber oxigenioterapia suplementar. Se não for intubado,
deve receber oxigênio por meio de sistemas que garantam oxigenação máxima. O uso do oxímetro
de pulso é uma medida valiosa para assegurar a saturação adequada de hemoglobina.4
A
PI
C — circulação com controle de hemorragia

CÓ
A manutenção da circulação em crianças politraumatizadas requer:1
■ controle de hemorragias externas;

■ suporte da função cardiovascular e perfusão sistêmica;
■ restauração e manutenção de volume sanguíneo adequado.
A intervenção cirúrgica pode ser necessária para resolução de hemorragias internas. O controle de
hemorragias externas pode ser feito com aplicação de compressas sob pressão diretamente sobre
os ferimentos.3 As principais lesões externas são as fraturas desalinhadas de ossos longos e
as lesões tegumentares.2
71
A falta de diagnóstico e manejo de sangramentos internos é a principal causa de

morte passível de ser evitada na criança politraumatizada. Sinais de choque podem
ser observados de imediato ou podem evoluir lentamente após o traumatismo. Se a
hemorragia aguda excede 15% do volume sanguíneo, serão observados sinais de
falência circulatória, como taquicardia, diminuição dos pulsos periféricos, aumento do
tempo de enchimento capilar (TEC) e extremidades frias.3
O nível de consciência também poderá estar alterado em caso de diminuição do volume sanguíneo.4
Outro parâmetro usado para avaliar a volemia é o débito urinário, que, em crianças, deve ser de
1mL/kg/hora.8 A hipotensão não ocorre antes da perda aguda de 30% ou mais do volume sanguíneo.
Portanto, a observação cuidadosa da perfusão é necessária continuamente, e a reanimação deve
ser iniciada se houver comprometimento na perfusão sistêmica, antes de surgir hipotensão.3
O acesso vascular deve ser providenciado rapidamente na criança politraumatizada. Dois cateteres
de grosso calibre devem ser inseridos, de preferência, em membros superiores. A via intraóssea é
A
uma forma de acesso vascular para pacientes com idade inferior a 6 anos, se uma via venosa não
D
puder ser obtida com rapidez. Se essas tentativas não obtiverem sucesso, a passagem percutânea
de cateteres através de veia femoral, subclávia ou jugular, ou a dissecção, deve ser realizada de
LA
acordo com a experiência da equipe no atendimento.3
Se a perfusão sistêmica for inadequada, mas a pressão sanguínea estiver normal (choque
RO
compensado), verifica-se hipovolemia leve a moderada. A conduta é reposição de volume com
bolo de 20mL/kg de solução cristaloide (soro fisiológico ou Ringer lactato). A repetição de bolo
de 20mL/kg pode ser necessária se não houver melhora da perfusão.1 Como a criança perde
NT
muito calor pela cabeça, para evitar hipotermia, a solução cristaloide deve ser aquecida a uma
temperatura de 37–40ºC antes da infusão.8
CO
LEMBRAR
Conforme Tosounidis e colaboradores, a infusão de fluidos em excesso pode ser
nociva, e não há evidência científica de quanto volume deve ser usado em crianças
traumatizadas. Foi observado que até 10% desse público podem desenvolver
A
complicações, como ascite e efusões pleurais, quando recebem excesso de fluidos.9

PI
Caso os sinais de choque persistam após infusão de 2 bolos de solução cristaloide, deve-se
CÓ
indicar transfusão de sangue,1 fundamental na estabilização inicial do paciente politraumatizado

que apresentou perda significativa, a fim de restaurar o transporte de oxigênio e o volume
intravascular.1 A quantidade usada é de 10mL/kg de papa de hemácias.3
Se o choque persistir, apesar do controle de hemorragias externas e da reposição de volume, é

provável que existam hemorragias internas.1 Os focos mais comumente acometidos em crianças
são o tórax e o abdome, mas a pelve também pode ser a fonte do sangramento.
O hemotórax é identificado por meio de exame clínico e radiológico. A pelve também pode ser
avaliada com o exame radiológico, se houver instabilidade à manobra, quando há alargamento
lateral ao exame clínico. A pesquisa da cavidade abdominal como foco de sangramento oculto
pode ser feita usando a ultrassonografia (US) focada na avaliação do trauma (em inglês, focused
assessment with sonography for trauma [FAST]) ou, ainda, da lavagem peritoneal diagnóstica
(em inglês, diagnostic peritoneal lavage [DPL]), a qual, muitas vezes, apresenta resultados
falso-positivos, o que determina dúvida importante.
72
A realização do teste FAST é simples, inócua e facilmente executada à beira do leito.
|
Utiliza-se a avaliação ultrassonográfica, focada na pesquisa de líquido livre na cavidade

abdominal, por meio de inspeção dos espaços hepatorrenal, esplenorrenal, fundo de
saco, e avaliação do saco pericárdico.2
D — avaliação neurológica
No atendimento à criança politraumatizada, a avaliação do estado neurológico é o passo seguinte

do exame primário, em que se deve fazer um exame sumário das pupilas quanto ao tamanho,
à simetria e à resposta à luz. O estado de consciência é avaliado por meio da correlação com a
ECG. Índices iguais ou menores do que 8 estão relacionados com mortalidade de 40% e sequelas
neurológicas graves.1
O rebaixamento do nível de consciência pode representar diminuição na oxigenação
A
e/ou na perfusão cerebral ou pode ser resultado de um trauma direto ao cérebro.4
D
LA
E — exposição RO
A retirada da roupa do paciente pediátrico politraumatizado é essencial para permitir exame completo
de todos os segmentos corpóreos e facilitar a execução dos procedimentos. A criança, principalmente
o lactente, sofre rápida perda de calor, por ter maior superfície corpórea em relação ao peso, o
que exige monitoração da temperatura. A queda da temperatura leva ao aumento do consumo do
NT
oxigênio e à vasoconstrição periférica.1
A adequada temperatura ambiente e o uso de calor radiante ou cobertores elétricos são

CO
fundamentais durante o atendimento da criança politraumatizada.1

A
Considerações
PI
Em estudo publicado por Gala e colaboradores, verificou-se que muitos médicos atendentes
realizam a avaliação neurológica e a exposição de maneira incompleta, dando mais ênfase às
CÓ
vias aéreas, à respiração e à circulação; porém, todas essas avaliações devem ser igualmente
aplicadas durante o exame primário de uma criança vítima de politrauma.10
Kelleher e colaboradores simularam atendimentos a pacientes pediátricos politraumatizados em 35

hospitais dos Estados Unidos e observaram grande taxa de erros nessa fase, que incluíam:11
■ não retirada das roupas para exposição;

■ estimativa equivocada do peso da criança;
■ não imobilização do pescoço;
■ infusão de líquidos sem aquecimento;
■ falta de oferta de oxigênio durante os primeiros minutos do atendimento.
Para evitar esses erros, Kelleher e colaboradores sugerem que cada serviço tenha uma
checklist do trauma.11
73
Medidas auxiliares ao exame primário

A monitoração eletrocardiográfica é necessária a todas as crianças politraumatizadas. Os sinais
a seguir podem indicar trauma torácico contuso:
■ arritmias;
■ taquicardias;
■ fibrilação atrial;
■ extrassístoles ventriculares;
■ alterações do segmento ST.
A atividade elétrica sem pulso pode indicar tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo
e/ou hipovolemia profunda. Quando há braquicardia, condução aberrante ou extrassístoles,
deve-se suspeitar imediatamente de hipoxia ou hipoperfusão. A hipotermia extrema também
provoca essas arritmias.4
D A
A sonda vesical de demora pode ser usada para monitoração do débito urinário, mas está
contraindicada nos casos em que se suspeita de lesões de uretra, quando há:
LA
■ sangue no meato peniano;
■ equimose perineal;
■ sangue no escroto;
RO
■ fratura pélvica.
NT
A sonda gástrica é recomendada para descompressão do estômago, quando há distensão do
órgão dificultando a mobilidade do diafragma ou, ainda, quando há risco de aspiração.4
CO
Exame secundário
O exame secundário à criança politraumatizada só deve ser iniciado após o término do ABCDE. Essa
etapa inclui a história clínica e o exame físico completo, da cabeça aos pés, além da reavaliação de
A
todos os SSVV. Cada região do corpo deve ser examinada por completo. Deve-se contemplar a história
PI
e o mecanismo do trauma, a história pregressa do paciente, abrangendo, entre outros aspectos:4

CÓ
■ comorbidades;
■ alergias;
■ uso de fármacos.
No exame secundário, são solicitados os exames complementares pertinentes ao caso, incluindo

raios X (RXs) de coluna cervical, de tórax e de pelve.12 Também nessa fase, as extremidades
devem ser inspecionadas para verificar a presença de contusões e deformações. A palpação dos
ossos pesquisando por dor ou movimentos anormais ajuda na identificação de fraturas ocultas.4
O alívio da dor é imprescindível ao paciente politraumatizado. A analgesia pode requerer

uso de opiáceos intravenosos ou ansiolíticos. Esses agentes devem ser administrados
cautelosamente e em pequenas doses para alcançar o nível desejado de conforto,
evitando, ao mesmo tempo, a depressão respiratória e o mascaramento de lesões sutis
ou de agravamento no quadro da criança.4
74
|
ATIVIDADES
3. Sobre óbitos decorrentes de politrauma, observe as afirmativas.
I — Os óbitos decorrentes do politrauma não são imediatos, exceto quando acometem

o tronco cerebral.
II — Os óbitos tardios são, em geral, causadas por infecções ou falência de múltiplos
órgãos, que podem ser causas evitáveis.
III — Os óbitos que ocorrem em 4 horas após o trauma são habitualmente causados por
hemorragia intensa no sistema respiratório, nos órgãos abdominais e no SNC.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A
A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a II.
D
C) Apenas a II e a III.
LA
D) A I, a II e a III.
Resposta no final do artigo RO
4. Quanto ao atendimento pré-hospitalar de uma criança politraumatizada, assinale
V (verdadeiro) ou F (falso).
NT
( ) O tratamento deve ser otimizado no local do trauma, e o hospital que admitirá o

paciente deve ser notificado enquanto a criança é removida.
( ) Os pacientes com maiores possibilidades de sobrevida devem ser priorizados em
CO
situações de desastres que excedem a capacidade do hospital.

( ) O transporte imediato ao hospital de referência mais próximo deve ser priorizado,
ao passo que o exame primário é feito a caminho.
( ) Os pacientes são avaliados no exame primário, e as prioridades de tratamento são
A
estabelecidas de acordo com suas lesões, os SSVV e o mecanismo da lesão.

PI
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

CÓ
A) V—V—F—F
B) V—F—F—V
C) F—V—V—F
D) F—V—F—V
75
5. Sobre a manutenção das vias aéreas com proteção da coluna cervical (item A da

avaliação ABCDE) em caso de crianças politraumatizadas, assinale a alternativa correta.
A) O estabelecimento da via aérea permeável com proteção da coluna cervical é, em

geral, um procedimento de fácil execução, em função das dimensões das crianças.
B) A parada respiratória, a falência respiratória e a obstrução das vias aéreas são algumas
das indicações para IOT em crianças politraumatizadas.
C) A intubação nunca deve ser precedida por ventilação com bolsa-máscara e
oxigenação, em função do risco de afogamento com a saliva.
D) A cabeça e o pescoço do paciente não devem ser hiperestendidos ou rodados, mas
podem ser hiperfletidos mesmo antes da exclusão de lesão cervical.
6. Sobre a respiração e a ventilação (item B da avaliação ABCDE) em caso de crianças
A
politraumatizadas, assinale a alternativa correta.
D
A) A permeabilidade das vias aéreas garante ventilação adequada.
LA
B) A utilização de sonda nasogástrica, quando necessária, é indicada mesmo em caso
de trauma craniofacial grave.
C) O uso de oxímetro de pulso é pouco informativo e, por isso, não é recomendado.
RO
D) Todo paciente politraumatizado deve receber oxigenioterapia suplementar.
NT
7. Sobre a circulação com controle de hemorragia (item C da avaliação ABCDE) em

caso de crianças politraumatizadas, assinale a alternativa correta.
CO
A) A via intraóssea não deve ser utilizada em pacientes com idade inferior a 6 anos.
B) A infusão de fluidos é nociva em crianças politraumatizada com TCE.
C) A intervenção cirúrgica pode ser necessária para resolução de hemorragias internas.
D) A transfusão de sangue deve ser iniciada de forma imediata nos primeiros sinais de choque.
A

PI
CÓ
8. Em relação aos parâmetros que incluídos no exame primário do paciente

politraumatizado, observe as afirmativas.
I — Estabilização da coluna cervical.

II — Solicitação de exames complementares.
III — Avaliação das pupilas.
IV — Controle de hemorragias.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I, a III e a IV.
C) Apenas a II, a III e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
76
9. Sobre a preparação para o atendimento da criança politraumatizada conforme o
|
ABCDE na criança politraumatizada, correlacione as colunas.
(1) A — manutenção das vias ( ) Envolve remoção da roupa, essencial para

aéreas com proteção da coluna permitir um exame completo de todos os
cervical segmentos corpóreos.
(2) B — respiração e ventilação ( ) É o componente mais crítico da reanimação
(3) C — circulação com controle de inicial de uma criança politraumatizada.
hemorragia ( ) Avalia-se por meio da correlação com a
(4) D — avaliação neurológica ECG.
(5) E — exposição ( ) Envolve inspeção, palpação, percussão e
ausculta.
( ) Relaciona-se à principal causa de morte
passível de ser evitada, em função da falta
A
de diagnóstico e tratamento.
D
LA
A) 4—5—1—3—2
B) 5—1—4—2—3
C) 1—2—3—4—5
RO
D) 2—3—5—1—4
NT
10. Sobre as medidas auxiliares ao exame primário da criança politraumatizada, observe

as afirmativas.
CO
I — A atividade elétrica sem pulso pode indicar tamponamento cardíaco, pneumotórax

hipertensivo e/ou hipovolemia profunda.
II — A monitoração do débito urinário da criança politraumatizada deve ser realizada
A
com uma sonda vesical de demora, recurso que não apresenta contraindicações
para uso em pediatria.
PI
III — A sonda gástrica está indicada para descompressão do estômago quando há

distensão do órgão, dificultando a mobilidade do diafragma, ou em risco de aspiração.
CÓ
A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a III.
77
■ ESCORE DE TRAUMA PEDIÁTRICO

No atendimento à criança politraumatizada, o ETP é importante ferramenta de auxílio para se
avaliar os casos mais graves com maior potencial de evolução desfavorável e que merecem
atendimento em centro especializado de trauma pediátrico, com pessoal treinado e tecnologia
avançada.13
O ETP apresenta sensibilidade de 95,8% e especificidade de 98,6%. Pontuação acima de

8 corresponde a 0 a 1% de mortalidade; abaixo de 8 equivale a 24% de mortalidade e indica
atendimento especializado; abaixo de 0 corresponde a 100% de mortalidade (Quadro 3).14
Quadro 3
ESCORE DE TRAUMA PEDIÁTRICO
A
+2 +1 -1
D
Peso >20kg 10–20kg <10kg
LA
Via respiratória Normal Sustentável Insustentável
PA sistólica* >90mmHg 50–90mmHg <50mmHg
SNC Desperto Obnubilado Em coma
RO
Ossos Sem fratura Com fratura fechada Com fratura exposta ou múltipla
Pele Sem lesão Lesão mínima Lesão extensa
PA: pressão arterial; SNC: sistema nervoso central.
NT
*Na impossibilidade de se verificar a PA, pode-se utilizar a palpação dos pulsos: +2 quando a palpação dos pulsos periféricos
for palpável, +1 quando apenas os pulsos centrais são palpáveis e -1 quando não houver pulso palpável.
Fonte: Pereira e colaboradores (1999).14
CO
■ TRANSPORTE DA CRIANÇA POLITRAUMATIZADA

A
Os objetivos básicos do serviço de transporte do paciente pediátrico politraumatizado são:15

PI
■ fornecer o atendimento médico adequado no menor tempo possível, respeitando as condições

de segurança;
CÓ
■ assegurar a permeabilidade das vias aéreas, o acesso venoso apropriado;

■ monitorar os parâmetros vitais;
■ evitar a deterioração clínica do paciente.
A equipe de transporte deve estar capacitada para reanimar, estabilizar, transportar e preparar o
paciente para o tratamento definitivo.15
O atendimento deve ser iniciado no local do acidente, e a vítima deve ser colocada, com
a maior rapidez e segurança possíveis, em condições de receber o tratamento definitivo.
Essa é a premissa para reduzir a morbidade e mortalidade dos pacientes politraumatizados.
78
Cerca de 40% das mortes violentas de crianças que ocorrem entre o acidente e a chegada ao
|
hospital apresentam causas tratáveis. Essas mortes seriam evitadas com atuação em tempo
hábil e com particular ênfase aos cuidados com as vias aéreas e ao controle da hemorragia em
nível pré-hospitalar.16 Entretanto, alguns autores ainda questionam a tentativa de estabilização
hemodinâmica na cena do acidente, pois isso aumentaria o tempo até a chegada ao hospital de
referência.17,18
Nessa avaliação, o ETP, desenvolvido exclusivamente para dimensionar as lesões traumáticas em

crianças, é útil para uma triagem inicial desses pacientes e para direcionar a quais centros eles
devem ser encaminhados.1
Outros pacientes que merecem observação mais atenta, para quem pode ser indicada hospitalização,
mesmo com exame físico normal, seriam aqueles envolvidos em acidentes com automóveis em alta
velocidade (em especial, se houver óbito em ocupante do veículo), queda de dois andares ou mais,
atropelamento por automóvel e com fratura de primeira costela (em caso de pedestre), que indica
A
trauma grave, pois a caixa torácica é maleável, e a fratura representa grande quantidade de energia.12
D
LA
SITUAÇÕES QUE INDICAM INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Os pacientes politraumatizados que necessitam de internação em unidade de terapia intensiva
(UTI) pediátrica apresentam:5
RO
■ via respiratória instável ou comprometimento respiratório;
NT
■ choque descompensado ou hemorragia contínua;

■ risco de hemorragia significativa;
■ alteração do nível de consciência (ECG <12);
CO
■ monitoração intracraniana;
■ fratura vertebral instável;
■ traumatismo de extremidade com possível comprometimento.
A
ATIVIDADES
PI
CÓ
11. Quais são objetivos básicos do serviço de transporte do paciente politraumatizado?
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
79
12. Em relação ao ETP, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) O instrumento é útil na triagem inicial da criança e para indicar a que centro deve
ser direcionada.
( ) Uma pontuação acima de 8 nessa ferramenta corresponde a 100% de mortalidade.
( ) A fratura da primeira costela indica trauma grave na criança, pois apresenta escore
9, de acordo com o instrumento.
( ) O uso dessa ferramenta fica impossibilitado caso a medida da PA seja inviável.
A) V—F—F—F
B) V—V—F—F
C) F—F—V—V
D) F—V—F—V
A
D
13. Em um acidente com múltiplas vítimas, envolvendo colisão frontal entre um carro com um
LA
único ocupante e um ônibus escolar, em que havia pelo menos 10 crianças (feridas), os
profissionais que realizarão o primeiro atendimento deverão fazer a triagem e encaminhar
as crianças envolvidas a centros especializados. De acordo com o ETP, qual das crianças
RO
a seguir deverá ser encaminhada a um centro especializado de trauma pediátrico?
A) Criança de 7 anos de idade, com peso estimado de 22kg, conversando, com PA de

NT
110×90mmHg, desperta, sem lesões aparentes de pele nem fraturas de ossos.

B) Criança de 3 anos de idade, com peso estimado de 15kg, respondendo a perguntas,
com PA de 80×40mmHg, obnubilada, com fratura fechada em perna direita e sem
CO
lesões de pele.
C) Criança de 1 ano e 2 meses de idade, com peso estimado de 9kg, chorando forte, com
PA de 100×80mmHg, desperta, sem fraturas aparentes e com mínima lesão de pele.
D) Criança de 10 anos de idade, com peso estimado de 30kg, com respiração irregular,
mas mantendo SatO2, com PA de 80×60mmHg, obnubilada, com fratura exposta em
A
membro superior esquerdo e lesão de pele mínima.

PI

CÓ
14. Observe as afirmativas quanto a aspectos que indicam encaminhamento de paciente

politraumatizado à UTI pediátrica.
I — Alteração no nível de consciência (ECG >12).

II — Risco de hemorragia.
III — Trauma vertebral instável.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
80
■ TRAUMAS E LESÕES
|
A seguir, as subseções apresentam informações a respeito de:
■ TCE, sua avaliação e seu tratamento;

■ trauma abdominal;
■ trauma torácico;
■ lesões provocadas por abuso físico.
TRAUMATISMO CRANIENCEFÁLICO
O TCE é a causa mais comum de morte e deficiência ou sequela em jovens. Anualmente,
cerca de 600 mil pacientes com idade inferior a 18 anos são atendidos em serviços de
emergência nos EUA;19,20 no Brasil, é a principal causa de morte em crianças com idade
A
superior a 5 anos e responsável por mais de 50% dos óbitos na adolescência.21
D
No TCE, as lesões são divididas em primária e secundária como descreve o Quadro 4.
LA
Quadro 4
RO
TRAUMATISMO CRANIENCEFÁLICO: TIPOS DE LESÕES
Lesão primária Lesão secundária
NT
É resultado direto da lesão mecânica provocada pelo É causada no SNC em decorrência da resposta
trauma, podendo ser causada por dois mecanismos fisiológica sistêmica ao trauma inicial;21 As causas
— impacto ou aceleração e desaceleração; 21,22 mais comuns de lesão cerebral secundária são:
ocorre no momento do trauma e, em geral, não pode
CO
ser amenizada pela intervenção médica, e sim por ■ hipoxemia;

meio de medidas de prevenção primária.21 ■ hiper ou hipocapnia;
■ hipotensão arterial;
■ hipertensão intracraniana (HIC);
A
■ crises convulsivas;
■ hipertermia;
PI
■ distúrbios hidreletrolíticos e metabólicos, princi-

palmente de sódio e glicose.
CÓ
LEMBRAR
A prevenção e a correção dos fatores causadores de lesão cerebral secundária são
as medidas mais eficazes no tratamento da criança com TCE.19–21
81
Particularidades sobre as lesões

Nesta subseção, serão abordadas características das fraturas de crânio e dos hematomas
epidurais ou extradurais.
Fraturas de crânio
As fraturas de crânio ocorrem em grande número de crianças com TCE; quando isso acontece,
entende-se que houve força significativa envolvida no trauma.20 Elas podem ser lineares (correspondem
a 90%), com afundamento ou diastásicas (acometem as suturas cranianas, separando-as).
As fraturas de crânio com afundamento estão associadas à lesão de dura-máter, ao parênquima

cerebral e às convulsões. Sua correção cirúrgica está indicada se houver:23
A
■ escape de líquido cefalorraquidiano (LCR);
D
■ possibilidade de lesão dural;
■ déficits focais;
LA
■ comprometimento estético importante;
■ depressão maior ou igual à espessura da tábua óssea local.
RO
As fraturas de base de crânio ocorrem em 6 a 14% das crianças com TCE; sinais clínicos e radiológicos
permitem seu diagnóstico.21 São características equimoses periorbitária e retroauricular, escape de
liquor pelo nariz, sangramento pelo ouvido ou nariz, coleção de sangue retrotimpânica, paralisia facial,
NT
perda auditiva, pneumoencéfalo. As complicações mais frequentes dessas fraturas são:21–23
■ fístula liquórica (em geral, resolve-se de forma espontânea e em aproximadamente 7 dias);

CO
■ meningite (não estão indicados antibióticos profiláticos);

■ alterações de pares cranianos (principalmente anosmia e surdez).
A suspeita de fratura de base é contraindicação à passagem de sonda nasotraqueal ou

nasogástrica, uma vez que há risco de infecção e perfuração da placa cribiforme com
A
alojamento intracraniano da sonda.22,23

PI
Hematomas epidurais ou extradurais

CÓ
Os hematomas epidurais ou extradurais são, em geral, secundários a sangramentos arteriais

(mais comum é o sangramento artéria meníngea média) localizados no espaço epidural (entre a
calota craniana e a dura-máter), situados sob fraturas de crânio, mas a ausência de lesão óssea
não o exclui. São mais raros do que os hematomas subdurais e apresentem melhor prognóstico.
82
O hematoma epidural (Figura 1), quando em expansão, é potencialmente fatal e requer
|
intervenção cirúrgica imediata.20,23
D A
LA
Figura 1 — Hematoma epidural.
RO
Fonte: Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (2017).24
Os hematomas subdurais (Figura 2) são, em geral, consequência de sangramento venoso adjacente

NT
a lesões de parênquima cerebral e, portanto, combinados com contusões cerebrais na maioria das
vezes. O hematoma subdural que produz desvio de linha média deve ser abordado cirurgicamente.20,23
CO
A
PI
CÓ
Figura 2 — Hematoma subdural.

83
Os hematomas encontrados profundamente no parênquima cerebral são conhecidos como

intraparenquimatosos (Figura 3) e são atribuídos a aumento localizado de níveis tensionais por
forças inerciais de rotação. Essa complicação é tratada de forma conservadora.23
AD
LA
RO
Figura 3 — Hematoma intraparenquimatoso.
NT
LEMBRAR
A hemorragia subaracnoidea é sempre consequência de trauma TCE grave.
CO
As lesões intraventriculares e difusas são tratadas de forma conservadora.
Avaliação e tratamento
A
PI
A avaliação inicial no serviço de emergência deverá seguir os preceitos do Advanced Trauma Life
Support (ATLS®). A ECG permite classificar os pacientes e, então, definir a conduta adequada.19,23
CÓ
Os fatores de risco relacionados a evolução desfavorável são:
■ ECG baixa à admissão (3 ou 4);

■ pupilas fixas e dilatadas;
■ necessidade de bolo de adrenalina;
■ hiperglicemia;
■ convulsões pós-traumáticas;
■ pH arterial abaixo de 7,2;
■ cisternas basais não visíveis à primeira TC;
■ presença de coagulopatias.
84
Classificação de gravidade
|
A classificação de gravidade do TCE é fundamentada na ECG e pode ser:21
■ leve — 14 e 15;
■ moderada — 9 a 13;
■ grave — 3 a 8.
A ECG também é utilizada como parâmetro evolutivo e índice prognóstico. Esse instrumento deve
ser interpretado com cautela em pacientes com hipoxia, hipotensão arterial ou após o uso de
sedativos e bloqueadores neuromusculares, álcool ou outros fármacos.21,22 O Quadro 5 apresenta
os valores para a ECG.
Quadro 5
A
ESCALA DE COMA DE GLASGOW PEDIÁTRICA
D
Resposta Criança Bebê Pontos
LA
■ Espontânea ■ Espontânea 4
Abertura ■ Com estímulo verbal ■ Com estímulo verbal 3
ocular ■ Com estímulo doloroso ■ Com estímulo doloroso 2
■ Sem resposta
RO■ Sem resposta 1
■ Orientada ■ Arrulha e balbucia 5
Melhor ■ Confusa ■ Inquieta, irritada, chorosa 4
resposta Usa palavras inapropriadas Chora em resposta à dor 3
NT
■ ■
verbal ■ Emite sons inespecíficos ■ Geme em resposta à dor 2
■ Sem resposta ■ Sem resposta 1
Move-se de forma espontânea e
CO
■
■ Obedece ao comando verbal simples 6
intencional
■ Localiza dor 5
Melhor ■ Retira o membro ao toque
■ Retira o membro à dor 4
resposta ■ Retira o membro à dor
■ Faz decorticação 3
motora ■ Faz decorticação
Faz descerebração 2
A
■
■ Faz descerebração
■ Sem resposta 1
■ Sem resposta
PI
ECG 3 a 15
CÓ
Fonte: Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (2017). 24

85
Traumatismo craniencefálico grave

O atendimento inicial a toda criança com TCE grave — ou seja, com pontuação na ECG menor
ou igual a 8 — deve assegurar via aérea definitiva, para evitar hipoxia, hipercarnia e aspiração.
Deve-se utilizar sedação (morfina 0,1mg/kg/dose e midazolam 0,05 a 0,2mg/kg e, embora
atualmente não seja consenso entre autores, não usar quetamina em razão do risco de HIC) e
analgesia, se necessário, ou para diminuir a agitação do paciente.
LEMBRAR
A sequência rápida de intubação é recomendada para evitar aumento da PIC que
ocorre durante a laringoscopia e pela passagem do tubo pela glote em toda criança
com pontuação na ECG menor ou igual a 8. Após a intubação, deve-se manter a
PaCO2 de 35 a 40mmHg.23
D A
Complicações
LA
A hipotensão pré-hospitalar é o pior fator prognóstico em caso de paciente com TCE grave;
portanto, deve ser evitada realizando-se reposição volêmica vigorosa. As medidas específicas para
RO
redução da PIC somente devem ser aplicadas no atendimento inicial se o paciente politraumatizado
apresentar sinais de HIC e quando o valor for maior ou igual a 20mmHg.23 Esses sinais são:
■ tríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e alterações respiratórias);

NT
■ dilatação de pupila unilateral ou pupilas fixas e dilatadas bilateralmente (anisocoria);

■ plegia ou postura motora de decorticação ou descerebração, principalmente unilaterais;
■ diminuição de três ou mais pontos na ECG;
CO
■ parada cardiorrespiratória (PCR) súbita.
Em caso de paciente politraumatizado com HIC, deve-se adotar as seguintes intervenções:

A
■ manter cabeceira elevada a 30º;

monitorar a PIC;
PI
■
■ garantir boa oxigenação (SatO2 em 95%);
■ drenar liquor se a PIC estiver elevada.
CÓ
Se ainda assim o paciente mantiver a PIC elevada, deve-se usar solução salina hipertônica a 3%
em infusão contínua (1mL/kg/hora). As próximas medidas seriam a craniectomia descompressiva
e o coma barbitúrico.21,23,24
86
A craniectomia descompressiva pode ser realizada em crianças com TCE grave e HIC refratária,
|
que preencham alguns ou todos os critérios a seguir:21
■ tomografia computadorizada (TC) de crânio com edema e ingurgitamento cerebral difusos;

■ primeiras 48 horas de trauma;
■ ausência de episódios de PIC maior do que 40mmHg por período prolongado;
■ pontuação maior do que 3 na ECG, em alguma avaliação durante a internação;
■ piora clínica secundária;
■ síndrome de herniação cerebral.
Após a estabilização inicial da criança com TCE grave, deve-se coletar história detalhada e
avaliar o mecanismo de trauma. A TC de crânio deverá ser realizada o mais rapidamente possível.
Além disso, devem ser solicitados exames laboratoriais, como:21,24
hemograma;
A
■
■ glicemia;
D
■ gasometria arterial;
■ coagulograma.
LA
Convulsões ocorrem em 25 a 35% das crianças com TCE grave e requerem intervenção imediata
para prevenir dano maior. Recomenda-se o uso de anticonvulsivante profilático (fenitoína: 15mg/kg/dia,
RO
por uma a duas semanas) para esses traumas graves, já que uma crise convulsiva seria devastadora.
Também se deve discutir a necessidade da realização de eletroencefalograma (EEG).24 As demais
condutas no caso de convulsões em crianças com TCE grave são não usar corticoides ou hipotermia e
NT
não esquecer do suporte nutricional (iniciar em 6 horas), para prevenir a ocorrência de infecções.
Em caso de hiperglicemia (glicemia maior que 200mg/dL) em criança com TCE grave, deve-se
CO
utilizar insulina regular em baixas doses (0,05UI/kg, de 6/6horas).21,23,24
LEMBRAR
É raro o trauma em coluna cervical em crianças; para que ocorra a lesão da coluna,
A
o trauma terá sido devastador.24

PI
CÓ
87
Sistematização das condutas

As medidas citadas são fundamentais para o manejo do TCE grave (Figura 4), no intuito de
minimizar as sequelas e a má evolução do paciente pediátrico.
ECG <9
Estabilização cervical + IOT +

acesso venoso calibroso
D A
Sinais de HIC
LA
Sim Não
• Manter cabeceira a 30º

RO Manter observação
• Administrar solução salina 3% (AD 90mL + NaCl clínica rigorosa
20% 10mL em BIC a velocidade de 1mL/kg/h)
Hipertensão leve
NT
• Fenitoína 15mg/kg/dia 8/8h
• Se glicemia >200, usar insulina 0,05UI/kg de 6/6 h
• Abordagem NCX precoce
• Discutir necessidade de EEG
CO
ECG: Escala de Coma de Glasgow; IOT: intubação orotraqueal; NaCl: cloreto de sódio; BIC: bomba
de infusão contínua; HIC: hipertensão intracraniana; EEG: eletroencefalograma.
Figura 4 — Conduta no TCE grave.
A
PI
CÓ
88
Traumatismo craniencefálico moderado/leve
|
Na avaliação do TCE moderado/leve, levam-se em consideração:21,24
■ idade;
■ história e mecanismo do trauma;
■ sinais de alarme (acidente automobilístico com vítima fatal, suspeita de maus-tratos, alteração
do nível de consciência, vômito, alteração no exame neurológico com sinais focais, hematoma
subgaleal que não em região frontal, crise convulsiva pós-trauma);
■ hematoma subgaleal (se for na região frontal, é menos preocupante).
Os pacientes com idade inferior a 1 ano devem ser investigados a partir de exame de
imagem (TC de crânio) e observação por, no mínimo, 6 horas, para avaliar alterações
passíveis de intervenção. Nas crianças com mais de 1 ano de idade, deve-se realizar
exame de imagem se houver sinais de alarme. Caso o paciente esteja estável no período
A
de observação, o médico poderá prescrever alta para domicílio, com orientações de
cuidados e sinais de alerta.24
D
LA
Na TC de crânio, se houver alteração, há necessidade de hospitalização e observação
criteriosa por 24 horas no intuito de observar sinais de gravidade, conforme discutido no
TCE grave. Se surgirem alterações clínicas no período de observação, recomenda-se
RO
repetir TC de crânio e tomar conduta conforme alteração encontrada.21,24
A Figura 5, a seguir, apresenta orientações de conduta no TCE leve.

NT
TCE leve
CO
<1 ano >1 ano

A
Sem sinais de alarme: manter

PI
em observação por 6 horas.

CÓ
Alta
TC
Normal: Alterada:
• não repetir TC; • internar; • Alteração clínica Repetir
• manter em observação • manter em observação • Hematoma epidural TC
por 6 horas. por 24 horas.
Alta
TCE: traumatismo craniencefálico; TC: tomografia computadorizada.

Figura 5 — Conduta no TCE leve.
89

ATIVIDADES
15. Sobre a avaliação inicial da criança politraumatizada no serviço de emergência, cite

três fatores de risco que estão relacionados a uma evolução desfavorável.
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
16. A hipotensão pré-hospitalar é o pior fator prognóstico na criança vítima de trauma.

As medidas para a redução da PIC somente devem ser adotadas se o paciente
A
apresentar sinais de HIC, ou seja, valores maiores ou iguais a 20mmHg. Cite três
D
sinais de HIC.
LA
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
RO
...........................................................................................................................................
NT
17. A respeito do TCE em crianças e adolescentes, observe as afirmativas.
I — O hematoma epidural, mesmo quando em expansão, é inócuo e, em geral, não

CO
requer intervenção cirúrgica.

II — A lesão de TCE primária é causada no SNC em decorrência da resposta fisiológica
sistêmica ao trauma.
III — O TCE, no Brasil, é a principal causa de morte de crianças com idade superior a 5
A
anos e responsável por mais de 50% dos óbitos na adolescência.

PI

CÓ
A) Apenas a I.
B) Apenas a II.
C) Apenas a III.
18. Que aspectos o médico deve considerar para avaliação de TCE moderado/leve?
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
90
TRAUMA ABDOMINAL
|
O trauma abdominal fechado (TAF) pode ocorrer como parte do politrauma ou de forma isolada;
na população pediátrica, as quedas são as formas mais comuns dessa condição, assim como
os atropelamentos e os acidentes automobilísticos.1 Isso se justifica pelo fato de as crianças
possuírem menor massa muscular e gordura na parede do abdome, além de caixa torácica mais
complacente, o que torna mais frágil a proteção de órgãos abdominais, como fígado e baço.14
Na injúria abdominal pelo trauma, os sintomas podem ser precoces (hemorragias maciças) ou
apresentar evolução mais lenta. O diagnóstico é realizado por exame clínico do abdome e exames
de imagem.1 Atualmente, o exame padrão-ouro para avaliação do paciente com TAF é a tomografia
computadorizada do abdome (TCAB), realizada em casos de:25
■ evidência externa de trauma abdominal (abrasões, equimoses, dor à palpação);

■ exame de rastreio positivo (FAST com líquido livre);
A
■ impossibilidade de exame abdominal confiável (presença de TCE grave e déficit focal).
D
LEMBRAR
LA
A laparotomia precoce pode ser necessária nos pacientes com choque grave, com
pneumoperitônio e com rotura diafragmática.25
RO
Conduta
NT
A Figura 6 apresenta a conduta em caso de TAF.

CO
TAF
Estabilidade hemodinâmica Instabilidade hemodinâmica

A
Inconsciente Consciente US
PI
Tomografia Exame físico com sinais Líquido no peritônio Não elucidativo

de irritação peritoneal
CÓ
Ar ou líquido livre Localizada Difusa Laparotomia Considerar DPL

no peritônio exploradora
Quadrantes Quadrantes
inferiores superiores
Repetir exame físico e Solicitar tomografia

verificar se há sinais e para descartar lesão
sintomas progressivos de órgãos sólidos
Laparotomia exploradora
TAF: trauma abdominal fechado; US: ultrassonografia; DPL: lavagem peritoneal diagnóstica.
Figura 6 — Avaliação e conduta no TAF.
91
Baço e fígado

O baço é o órgão mais acometido no trauma abdominal contuso, no entanto a lesão de fígado é a maior
causa de morte em crianças.1 Deve-se suspeitar de lesão hepática quando há sinais e sintomas como:
■ dor no ombro direito;

■ hipersensibilidade dolorosa em quadrante superior direito;
■ aumento de enzimas hepáticas.
O manejo do trauma hepático tem como parâmetro o estado hemodinâmico do paciente após o
atendimento inicial, conforme apresenta o Quadro 6.
Quadro 6
MANEJO DO TRAUMA HEPÁTICO
A
Paciente Conduta
D
Hemodinamicamente O tratamento é, maioria das vezes, conservador, isto é, observação seriada
LA
estável com exame de imagem, como US e TC.25
A primeira medida é determinar as possíveis causas do choque, realizadas
por DPL e FAST. A primeira, pouca usada em pacientes pediátricos,
Hemodinamicamente
RO
determina a presença de sangue peritoneal, mas não define a origem do
instável sangramento; a segunda pode indicar o local do sangramento e guiar o
manejo imediato, mas não é capaz de diferenciar os graus de lesão hepática,
além de ser examinador-dependente.1
NT
US: ultrassonografia; TC: tomografia computadorizada; DPL: lavagem peritoneal diagnóstica; FAST: US focada na avaliação
do trauma.
CO
Pâncreas
A lesão pancreática ocorre em 10% de todos os casos de trauma abdominal1 e é a causa mais
A
comum de pancreatite na criança. No exame físico, deve-se estar atento à presença de massa
PI
em epigástrico, associada a dor abdominal difusa e vômitos, para se suspeitar de pseudocisto.14

Em uma grande casuística relatada por Keller, a maioria das lesões pancreáticas sem lesão ductal
ou deterioração clínica do paciente foi resolvida com tratamento conservador; apenas 10% dos
CÓ
pacientes necessitaram de procedimento cirúrgico para drenagem de pseudocisto.1

92
Síndrome do cinto de segurança
|
Síndrome do cinto de segurança é a lesão abdominal provocada pelo uso

inapropriado desse dispositivo,14 com lesões específicas em músculo reto abdominal
e órgãos internos.26
As lesões provocadas pela síndrome do cinto de segurança correspondem 0,5 a 1,38% das
injúrias ocorridas em acidentes automobilísticos.26 Apesar disso, o uso do cinto de segurança de
três pontos reduz a força do impacto em 92% e a mortalidade em 50%.26 O cinto de dois pontos é
menos seguro, pois causa mais lesão abdominal, de coluna e intracraniana.
A
LEMBRAR
Em caso de síndrome do cinto de segurança, deve-se sempre solicitar US para
D
pesquisar rotura de músculo reto abdominal e lesões intra-abdominais.
LA
A Figura 2 apresenta os equipamentos de segurança mais indicados para o transporte seguro de
RO
crianças e que previnem a síndrome do cinto de segurança.
NT
CO
A
PI
CÓ
Figura 7 — Modo adequado para transporte de crianças e prevenção da síndrome do cinto de segurança.
Fonte: Jornal Z Norte (2017).27
93
TRAUMA TORÁCICO

O trauma torácico corresponde a 28% dos casos de crianças politraumatizadas, ocupando o 4º lugar
em frequência de lesões, antecedido por trauma em extremidades, TCE e trauma abdominal.28
Por conta das diferenças anatômicas e fisiológicas entre adultos e crianças, o trauma torácico
deve ser manejado de forma distinta do trauma de tórax em adultos, pois a elasticidade costal
e esternal associada ao componente cartilaginoso da parede28 torna a caixa torácica da criança
mais complacente, permitindo, no trauma, maior transferência de energia para as estruturas
intratorácicas.1 Assim, em acidentes de grande impacto, deve-se suspeitar de lesões pulmonares
ou hemorragias, mesmo sem qualquer lesão aparente ou fratura de costelas.
O trauma torácico, normalmente, é causado por acidentes automobilísticos (70%) — atropelamentos

ou colisões —, mas também pode ser consequência de quedas (10%), esmagamentos (10%) e
agressões (10%).28 No exame clínico, deve-se observar:1
D A
■ sinais de desconforto respiratório (FR, FC, padrão respiratório);
■ simetria da parede torácica;
LA
■ retrações de fúrcula, intercostal ou subcostal;
■ ausculta pulmonar;
■ percussão torácica;
■
RO
níveis de oxigenação por meio da oximetria de pulso (hipoxemia com saturação de oxigênio
[SatO2] parcial e menor do que 90%).
NT
Na suspeita de lesão torácica, os pacientes devem ser divididos em dois grupos:
■ com lesões que envolvem risco iminente de vida (deterioração rápida dos sinais clínicos) e,
CO
portanto, necessitam tratamento emergencial;

■ com lesões potencialmente letais — devem ser observados com avaliações clínicas repetidas
e monitoração.
A contusão pulmonar é a lesão mais frequente do trauma torácico em crianças; ela é

A
causada, em 25 a 75% dos casos, por forças de aceleração–desaceleração ou traumas

PI
fechados, que podem ocorrer sem fraturas de costelas.28
O diagnóstico de lesão torácica precoce é difícil, pois pode haver sintomas e a contusão pulmonar
CÓ
não pode ser identificada em um RX de tórax inicial, mas a extensão da lesão pode aumentar em
24 horas após o trauma. Assim, RXs de tórax devem ser repetidos quando há suspeita desse tipo
de lesão, pois achados radiológicos tardios podem ocorrer em até 25% dos casos.28 A TC de tórax
é o exame mais sensível, devendo ser solicitada na presença de opacificação pulmonar em RX
inicial, em trauma de grande impacto.
94
O Quadro 7 apresenta as lesões torácicas com risco de morte.
|
Quadro 7
LESÕES TORÁCICAS COM RISCO IMINENTE DE MORTE

Lesão Manifestações Formas de Tratamento
diagnóstico
Realizar aspiração, manobras
Obstrução das para anteriorização da
IR, retração/estridor.
vias aéreas mandíbula e do queixo,
intubação.
Fazer drenagem torácica,
reanimação fluídica, realizar
Diminuição dos MVs, cirurgia. Caso não haja
Hemotórax RX de tórax.
A
macicez à percussão. comprometimento grave de
oxigenação/ventilação, proceder
D
a reanimação fluídica antes.
LA
Realizar o decúbito do paciente
Assincronismo no
para o lado da lesão (fraturas),
Tórax flutuante movimento da parede RX de tórax.
para estabilizar o tórax, VPM com
respiratória.
RO PEEP, caso persista a IR.
Abafamento das bulhas,
distensão venosa cervical,
Tamponamento RX de tórax e
hipotensão (tríade de Drenar o paciente.
NT
cardíaco eletrocardiograma.
Beck), pulso paradoxal,
choque do tipo obstrutivo.
Fazer oclusão do ferimento
CO
com gaze vaselinada em três

Ferimento aberto lados e curativos estéreis, além
Pneumotórax
em tórax, sinais de da drenagem do hemitórax
aberto
pneumotórax. atingido, sendo o local de
inserção do dreno diferente do
A
da lesão.
PI
Diminuição dos MVs

unilateral ou bilateral, Aliviar inicialmente com
CÓ
Pneumotórax desconforto respiratório, drenagem com agulha ou,

hipertensivo ou distensão venosa cervical, em crianças menores, com
RX de tórax.
pneumotórax timpanismo à percussão scalp em selo d’água, seguido
bilateral do hemitórax envolvido, de drenagem definitiva do
desvio do ictus cordis, hemitórax afetado.
desvio traqueal.
IR: insuficiência respiratória; MV: murmúrio vesicular; RX: raio X; VPM: ventilação pulmonar mecânica; PEEP: pressão
positiva expiratória final.
Nos casos de pneumotórax hipertensivo, o tratamento inicial consiste em descompressão

do tórax com agulha grossa no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular
anterior, seguida de toracotomia. O hemotórax é muito raro, mas apresenta elevado
índice de mortalidade (67%);1 no entanto, deve-se estabelecer acesso venoso antes
da drenagem, em função do risco de hipovolemia. Se drenar mais de 2mL/kg/hora, há
necessidade de exploração cirúrgica.
95
LESÕES PROVOCADAS POR ABUSO FÍSICO

Abuso físico é qualquer lesão não acidental provocada na criança e causada por um
responsável — por qualquer razão.29
O médico deve estar atento e suspeitar de abuso físico quando houver:
■ divergências entre as histórias relatadas por familiares;

■ intervalo prolongado entre o tempo da lesão e a procura por atendimento médico;
■ mecanismo do trauma não compatível com o desenvolvimento motor da criança;
■ discrepância entre a história e o grau da lesão;
■ história de traumas repetidos;
A
■ lesões em estágios de evoluções diferentes.
D
As manifestações clínicas mais comuns em abuso físico em crianças são:30
LA
■ lesões de pele (39,8%);
■ trauma na cabeça (12,5%);
■ queimaduras (10%);
RO
■ fraturas (7%).
No caso das fraturas em contexto de abuso físico, deve-se estar atento a alguns achados
NT
específicos, como as fraturas metafisárias de ossos longos e as fraturas em espiral em

crianças com idade inferior a 3 anos, causadas por torção ou tração abrupta da extremidade.1
CO
O abuso infantil torna-se prevalente em grupos socioeconômicos mais baixos, por causa, em parte,
do estresse crônico e dos problemas de socialização. A agressão física tem maior probabilidade
de se desenvolver nas famílias cujos pais são muito jovens, imaturos ou alcoolistas.29 As cicatrizes
emocionais geradas pelo abuso podem persistir por muitos anos e se manifestarem, entre outros
A
fatores, como:31
PI
■ depressão;29
ansiedade;
CÓ
■
■ perturbações do apetite;
■ queixas psicossomáticas.
O médico deve comunicar autoridades competentes em casos suspeitos de maus-tratos

a crianças e adolescentes, colaborando, dessa forma, para interromper o ciclo de
violência e oferecendo mudanças na vida adulta da criança agredida.
96
|
ATIVIDADES
19. Sobre o trauma abdominal, assinale a alternativa correta.
A) O baço, por ser o órgão mais acometido, representa a maior causa de morte em
crianças por trauma abdominal contuso.
B) A lesão pancreática ocorre em quase todos os casos de trauma abdominal; apesar
disso, em crianças, não é a causa mais comum de pancreatite.
C) Em crianças hemodinamicamente instáveis, deve-se determinar as possíveis causas
do choque por meio de DPL, que define a origem do sangramento.
D) Em caso de dor no ombro direto, hipersensibilidade dolorosa no quadrante superior
direito e aumento de enzimas hepáticas, deve-se suspeitar de lesão no fígado.
D A
20. Qual o procedimento diagnóstico padrão para a avaliação dos TAFs?
LA
A) Laparoscopia exploratória.
B) Ressonância magnética (RM).
C) TCAB.
RO
D) DPL.
NT
21. Sobre as indicações de toracotomia como tratamento imediato dos traumatismos

torácicos, observe as afirmativas.
CO
I — Tórax instável.
II — Pneumotórax hipertensivo.
III — Hemotórax.
A
PI
A) Apenas a I.
CÓ
B) Apenas a II.
C) Apenas a III.
D) Apenas a II e a III.
97
22. Sobre o tratamento do pneumotórax, assinale a alternativa que preenche corretamente

a lacuna.
O tratamento imediato do pneumotórax consiste na inserção de agulha calibrosa no

__________ espaço intercostal na linha hemiclavicular.
A) primeiro
B) segundo
C) terceiro
D) quarto
23. Sobre a síndrome do cinto de segurança, sua avaliação e prevenção, observe as

afirmativas.
D A
I — É a lesão abdominal provocada pela colocação inapropriadamente alta da porção
abdominal do cinto de segurança.
LA
II — O cinto de segurança de dois pontos é melhor do que o cinto de três pontos, pois
reduz a força do impacto em 92%.
III — A US não é adequada para avaliação da rotura de músculo reto em acidentes
automobilísticos.
RO
NT
A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a II.
CO
A
24. Sobre o abuso físico de crianças, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

PI
( ) As manifestações clínicas mais recorrentes nesses casos são fraturas metafisárias

CÓ
de ossos longos.
( ) O abuso é definido como qualquer lesão acidental provocada por negligência.
( ) A agressão física tem maior probabilidade de se desenvolver quando os pais são
muito jovens, imaturos ou alcoolistas.
( ) Entre as cicatrizes emocionais geradas pelo abuso, estão depressão, ansiedade,
perturbações do apetite e queixas psicossomáticas.
A) V—V—F—F
B) V—F—V—F
C) F—V—F—V
D) F—F—V—V
98
■ CASOS CLÍNICOS
|
A seguir, serão apresentados casos clínicos para fixação do tema tratado neste artigo.
CASO CLÍNICO 1
Criança de 3 anos de idade, vítima de atropelamento por moto, deu entrada no hospital
de referência com ECG 6, foi intubada e apresentava bom padrão respiratório.
Os dados vitais do paciente eram:
■ FC — 160bpm;
■ FR — 22ipm;
A
■ SatO2 — 97% com FiO2 de 0,4 em ventilação mecânica;
■ temperatura — 35,4ºC;
D
■ TEC — 2 segundos;
LA
■ PA — 100×60mmHg.
Além disso, o paciente apresentava hemorragia externa por fratura em antebraço direito,
RO
que foi prontamente controlada com pressão externa e estabilização do membro. A criança
recebeu 1 bolo de 20mL/kg de soro fisiológico 0,9% aquecido e foi reavaliada. Manteve
os mesmos dados vitais; então, recebeu mais 1 bolo de 20mL/kg. Após o segundo bolo,
além de não se verificar diurese, o paciente apresentou:
NT
■ FC — 180bpm;
■ TEC — 3 segundos;
CO
■ PA — 70×40mmHg.
Em função da piora clínica, foi, então, indicada transfusão de papa de hemácias (10mL/kg),
mas o paciente se manteve instável.
A
PI
ATIVIDADE
CÓ
25. Considerando o estado da criança e o contexto apresentado no caso clínico 1, qual

deve ser a próxima conduta?
A) Aplicar um torniquete no antebraço direito para controlar o sangramento.

B) Transfundir mais 10mL/kg de hemácias.
C) Tentar mais 1 bolo de 20mL/kg de soro fisiológico aquecido.
D) Reexaminar o paciente à procura de focos de hemorragia interna e solicitar exames
complementares, se necessário.
99
CASO CLÍNICO 2

Criança de 10 meses de idade, vítima de queda de outro nível (cama dos pais), com
TCE, foi levada ao pronto-atendimento 2 horas após a queda, em bom estado geral, bom
padrão respiratório, ECG 15, consciente, com hematoma subgaleal em região occipital.
Os dados vitais do paciente eram:
■ FC — 108bpm;
■ FR — 20ipm;
■ SatO2 — 96% em ar ambiente.
Conforme a mãe, a criança apresentou choro intenso e sonolência logo após o trauma,
mas não houve perda de consciência e vômitos depois da queda.
D A
ATIVIDADE
LA
26. Considerando a clínica estável da criança do caso clínico 2 no momento em que foi
atendida, qual seria a conduta médica adequada?
RO
A) Manter o paciente em observação por 6 horas e, se não houver sinais de alarme,
prescrever alta.
B) Solicitar RX de crânio.
NT
C) Prescrever alta e indicar retorno caso apareçam sinais de alarme.

D) Solicitar TC de crânio.
CO

A
■ CONCLUSÃO
PI
A criança politraumatizada requer cuidados intensivos desde a fase pré-hospitalar, e a equipe

CÓ
envolvida deve ser bem treinada para otimizar o manejo desses pacientes, os quais devem ser
constantemente reavaliados, para que qualquer mudança no quadro seja rapidamente reconhecida
e tratada de forma adequada.
Os traumas torácicos, abdominais e cranianos frequentemente são verificados nesse contexto

e merecem atenção especial, pois, na maioria das vezes, podem resultar em risco de morte.
O atendimento à criança politraumatizada evoluiu muito nos últimos anos graças aos constantes
estudos sobre o tema e ao avanço da medicina, mas ainda há muito o que ser aprimorado para
diminuir óbitos e sequelas consequentes do trauma.
100
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
|
Atividade 1
Resposta: B
Comentário: Politrauma é o conjunto de lesões traumáticas simultâneas em diversas regiões,
vários órgãos ou sistemas do corpo, em que pelo menos uma das lesões pode colocar o paciente
em risco de morte. No Brasil, os principais traumas que levam à morte são os atropelamentos, as
quedas e os afogamentos, mas as violências (homicídios, suicídio) entre adolescentes assumem
importante papel, sobrepondo-se às demais causas. O trauma é considerado a principal causa de
óbito na população infantojuvenil.
Atividade 2
Resposta: C
Comentário: Os lactentes apresentam respiração predominantemente nasal e qualquer lesão na
A
região ou sua obstrução por secreção pode representar risco de morte; além disso, têm pescoço
curto e musculatura cervical mal desenvolvida, que, somados à cavidade oral pequena e à língua
D
proporcionalmente grande, dificultam a intubação. O volume sanguíneo é 25% maior em lactentes,
e as respostas compensatórias à hipovolemia (aumento da FC e da RVS) fazem a criança manter
LA
a pressão sanguínea na faixa normal a despeito da perda de volume.
Atividade 3
RO
Resposta: C
Comentário: Os óbitos decorrentes do politrauma podem ser imediatos, ou seja, podem ocorrer
logo após o trauma, em geral quando acometem o tronco cerebral, a medula espinhal, o coração
NT
e os grandes vasos.
Atividade 4
CO
Resposta: D
Comentário: A equipe de atendimento pré-hospitalar deve otimizar o tratamento no local do trauma, que
deve ser estruturado de tal maneira que o hospital que admitirá o paciente seja notificado antes de ele
ser removido. Na fase pré-hospitalar, deve ser dada ênfase à manutenção das vias aéreas, ao controle
A
dos sangramentos externos e do choque, à imobilização do doente, aspectos que exigem um exame
primário; além disso, dever ser realizado o transporte imediato ao hospital apropriado mais próximo.
PI
Atividade 5
CÓ
Resposta: B
Comentário: O estabelecimento de via aérea permeável com proteção simultânea da coluna
cervical é muito difícil na criança vítima de politraumatismo. A intubação, quando necessária, deve
sempre ser precedida por ventilação com bolsa-máscara e oxigenação. Até que uma lesão cervical
seja completamente excluída, a cabeça e o pescoço do paciente não devem ser hiperestendidos,
hiperfletidos ou rodados.
Atividade 6
Resposta: D
Comentário: A permeabilidade das vias aéreas, por si só, não significa ventilação adequada;
uma boa ventilação requer também funcionamento correto dos pulmões, da parede torácica e do
diafragma. Deve-se evitar a utilização de sonda nasogástrica em caso de traumatismo craniofacial
grave, para impedir migração intracraniana do tubo. O uso do oxímetro de pulso é uma medida
valiosa para assegurar adequada saturação da hemoglobina.
101
Atividade 7

Resposta: C
Comentário: A via intraóssea é uma forma de acesso vascular em crianças com idade inferior a
6 anos, caso uma via venosa não possa ser obtida rapidamente. A infusão de fluidos em excesso
pode ser nociva, e não há evidência científica do volume a ser usado em crianças traumatizadas.
Foi observado, por exemplo, que até 10% das crianças podem desenvolver complicações quando
recebem excesso de fluidos, como ascite e efusões pleurais. A transfusão de sangue apenas está
indicada caso os sinais de choque persistirem após infusão de 2 bolos de solução cristaloide.
Atividade 8
Resposta: B
Comentário: Os exames complementares, incluindo as radiografias obrigatórias nos casos de
politrauma, são solicitados no exame secundário.
Atividade 9
A
Resposta: B
D
Comentário: A manutenção das vias aéreas com proteção da coluna cervical é o componente mais
crítico da reanimação inicial de uma criança politraumatizada. A respiração e a ventilação devem
LA
ser avaliadas por meio de inspeção, palpação, percussão e ausculta. Quanto à circulação com
controle de hemorragia, a falta de diagnóstico e de tratamento da hemorragia interna é a principal
causa de morte passível de ser evitada. A avaliação neurológica é feita por meio da correlação
RO
com ECG. Quanto à exposição, a retirada da roupa é essencial para permitir exame completo de
todos os segmentos corpóreos.
NT
Atividade 10
Resposta: B
Comentário: A sonda vesical de demora pode ser usada para monitoração do débito urinário, mas
CO
apresenta contraindicações, como nos casos em que há suspeita de lesões de uretra, quando há
sangue no meato peniano, equimose perineal, sangue no escroto ou fratura pélvica.
Atividade 11
Resposta: Os objetivos básicos do serviço de transporte do paciente politraumatizado são
A
fornecer o atendimento médico adequado no menor tempo possível, respeitando as condições de

PI
segurança, assegurar a permeabilidade das vias aéreas e o acesso venoso apropriado, monitorar
os parâmetros vitais e evitar a deterioração clínica do paciente.
CÓ
Atividade 12
Resposta: A
Comentário: Pontuação acima de 8 corresponde a 0 a 1% de mortalidade, ou seja, baixo risco
de morte; abaixo de 8 equivale a 24% de mortalidade e indica atendimento especializado; abaixo
de 0 corresponde a 100% de mortalidade. Na impossibilidade de se medir a PA, pode-se utilizar
a palpação dos pulsos para determinar o ETP: +2 quando a palpação dos pulsos periféricos é
palpável, +1 quando só os pulsos centrais são palpáveis e -1 quando não houver pulso palpável.
Atividade 13
Resposta: D
Comentário: A criança de 10 anos de idade, peso estimado em 30kg, respiração irregular (mantendo
SatO2), com PA 80×60mmHg, obnubilada, com fratura exposta em membro superior esquerdo e
lesão de pele mínima apresenta ETP de 5, por isso deve ser enviada a centro especializado
(índice inferior a 8).
102
Atividade 14
|
Resposta: C
Comentário: Os pacientes politraumatizados que necessitam de internação em unidade de terapia
intensiva (UTI) pediátrica apresentam:
■ via respiratória instável ou comprometimento respiratório;

■ choque descompensado ou hemorragia contínua;
■ risco de hemorragia significativa;
■ alteração do nível de consciência (ECG <12);
■ monitoração intracraniana;
■ fratura vertebral instável;
■ traumatismo de extremidade com possível comprometimento.
Atividade 15
Resposta: Alguns fatores de risco relacionados à evolução desfavorável da criança politraumatizada
A
com TCE são ECG baixa na admissão (3 ou 4), pupilas fixas e dilatadas, necessidade de uso de
D
bolo de adrenalina.
LA
Atividade 16
Resposta: Alguns sinais de HIC são tríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e
alterações respiratórias); dilatação pupilar unilateral ou pupilas fixas e dilatadas bilateralmente;
RO
plegia ou postura motora de decorticação ou descerebração, principalmente unilaterais.
Atividade 17
NT
Resposta: C
Comentário: O hematoma epidural, quando em expansão, é potencialmente fatal e requer
intervenção cirúrgica imediata. A lesão primária é resultado direto da lesão mecânica provocada
CO
pelo trauma, podendo ser causada por impacto ou aceleração e desaceleração; já a lesão cerebral
secundária é causada no SNC em decorrência da resposta fisiológica sistêmica ao trauma inicial.
Atividade 18
Resposta: Na avaliação do TCE moderado/leve, levam-se em consideração idade da criança,
A
história e mecanismo do trauma, sinais de alarme e hematoma subgaleal.

PI
Atividade 19
CÓ
Resposta: D
Comentário: O baço é o órgão mais acometido no trauma abdominal contuso, no entanto a lesão
de fígado é a maior causa de morte em crianças. A lesão pancreática ocorre em 10% de todos
os casos de trauma abdominal e é a causa mais comum de pancreatite na criança. Em crianças
hemodinamicamente instáveis, o tratamento é, maioria das vezes, conservador, isto é, observação
seriada com exame de imagem, como US e TC.
Atividade 20
Resposta: C
Comentário: O exame padrão-ouro para avaliação do paciente com TAF é a TCAB, realizada em
casos de evidência externa de trauma abdominal (abrasões, equimoses, dor à palpação), exame
de rastreio positivo (FAST com líquido livre) ou impossibilidade de exame abdominal confiável.
103
Atividade 21

Resposta: C
Comentário: O hemotórax é uma das lesões que pode trazer risco iminente de vida e necessita de
abordagem emergencial.
Atividade 22
Resposta: B
Comentário: O tratamento imediato do pneumotórax consiste na inserção de agulha calibrosa no
segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular, na tentativa de transformar o pneumotórax em
aberto, minimizando, assim, repercussões hemodinâmicas e ventilatórias.
Atividade 23
Resposta: A
Comentário: O cinto de segurança de três pontos reduz a força do impacto em 92% e a mortalidade
em 50%; o cinto de dois pontos é menos seguro e causa mais lesão abdominal, de coluna e
A
intracraniana. A US não apenas é adequada, como também deve ser sempre solicitada para a
D
pesquisa de rotura de músculo reto abdominal.
LA
Atividade 24
Resposta: D
Comentário: As manifestações clínicas mais comuns em abuso físico em crianças são lesões de
RO
pele (39,8%), trauma na cabeça (12,5%), queimaduras (10%), fraturas (7%). No caso das fraturas,
deve-se atentar para alguns achados específicos, como as fraturas metafisárias de ossos longos e
fraturas em espiral em crianças com idade inferior a 3 anos, causadas por torção ou tração abrupta
NT
da extremidade. Abuso físico é qualquer lesão não acidental provocada na criança e causada por
um responsável — por qualquer razão.
Atividade 25
CO
Resposta: D
Comentário: Após as manobras iniciais de ressuscitação volêmica, se o paciente ainda apresenta
sinais de hemorragia, deve-se procurar por focos de hemorragia interna (os mais comuns em
crianças são o tórax e o abdome). Caso o exame físico for inocente, deve-se solicitar RX, FAST
A
ou mesmo DPL. Também há a possibilidade de sangramento por fratura de pelve, embora seja
PI
menos comum em crianças.

CÓ
Atividade 26
Resposta: D
Comentário: Os pacientes com idade inferior a 1 ano de devem ser investigados com exame
de imagem — TC de crânio —; além disso, devem permanecer em observação por, no mínimo,
6 horas, para avaliar possíveis alterações que necessitarão de intervenção.
104
■ REFERÊNCIAS
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Janeiro: Interlivros; 1998. p. 141–54.
Como citar este documento
Ribas MM, Pascolat G, Mançaneira JF, Silveira CF, Metzger LR, Damin S. Atendimento à
criança politraumatizada. In: Sociedade Brasileira de Pediatria; Simon Junior H, Pascolat G,
organizadores. PROEMPED Programa de Atualização em Emergência Pediátrica: Ciclo 1.
Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2017. p. 63–105. (Sistema de Educação Continuada
a Distância, v. 2).
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Crianca Politraumatizada

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Crianca Politraumatizada

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| PROEMPED | Ciclo 1 | Volume 2 |

MAURICIO MARCONDES RIBAS

Politrauma é o conjunto de lesões traumáticas simultâneas em diversas regiões,

Em grande número de pacientes politraumatizados, também ocorre traumatismo craniencefálico (TCE),

Os principais traumas que levam à morte no Brasil são os consequentes de atropelamentos, as

Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de

■ revisar informações sobre o atendimento à criança politraumatizada desde a fase pré-hospitalar

Particularidades sobre as lesões

Traumas e lesões Baço e fígado

| PROEMPED | Ciclo 1 | Volume 2 |

Os lactentes apresentam respiração predominantemente nasal; assim, qualquer lesão

A elasticidade e a estrutura da caixa torácica proporcionam proteção reduzida aos órgãos

■ exacerba a acidose metabólica;

O volume sanguíneo é 25% maior em lactentes, e as respostas compensatórias à hipovolemia

Em situações de estresse, ou em caso interpretação de problema relacionado à agressão, a

pessoas desconhecidas e atitudes identificadas como agressivas levam à maior dificuldade de

Os efeitos oriundos de ações traumáticas sobre a criança podem determinar

1. Sobre aspectos relacionados ao politrauma, assinale a alternativa correta.

A) Consiste em lesões traumáticas simultâneas na mesma região do corpo, cujo conjunto

D) O volume sanguíneo é 25% menor em lactentes, e as respostas compensatórias à

Resposta no final do artigo

| PROEMPED | Ciclo 1 | Volume 2 |

CATEGORIZAÇÃO DOS ÓBITOS PROVOCADOS POR POLITRAUMA

São, em geral, causados por infecções ou falência de múltiplos órgãos, que

ATENDIMENTO NA FASE PRÉ-HOSPITALAR

Na fase pré-hospitalar do atendimento à criança politraumatizada, deve ser dada ênfase:

■ à manutenção das vias aéreas;

A equipe de atendimento pré-hospitalar deve otimizar o tratamento no local do trauma, o qual

no local do acidente.4 Em situações de desastres, em que o número de pacientes e a

■ C — circulação com controle de hemorragia;

A — manutenção de vias aéreas com proteção da coluna cervical

politraumatizada.1 O estabelecimento de via aérea permeável, com proteção simultânea da coluna

| PROEMPED | Ciclo 1 | Volume 2 |

Conforme estudo de Sperka e colaboradores, a intubação traqueal na fase pré-hospitalar pode

O comprometimento da coluna cervical pode ser anatômico ou funcional. A alteração

anatômica está associada à lesão óssea vertebral, enquanto a funcional consiste em

importante causa de comprometimento de medula espinhal em crianças, podendo ser

AVALIAÇÃO DE PULMÕES, PAREDE TORÁCICA E DIAFRAGMA

Deve-se evitar sonda nasogástrica nos casos de traumatismo craniofacial grave,

C — circulação com controle de hemorragia

A manutenção da circulação em crianças politraumatizadas requer:1

■ controle de hemorragias externas;

| PROEMPED | Ciclo 1 | Volume 2 |

complicações, como ascite e efusões pleurais, quando recebem excesso de fluidos.9

indicar transfusão de sangue,1 fundamental na estabilização inicial do paciente politraumatizado

Se o choque persistir, apesar do controle de hemorragias externas e da reposição de volume, é

Utiliza-se a avaliação ultrassonográfica, focada na pesquisa de líquido livre na cavidade

No atendimento à criança politraumatizada, a avaliação do estado neurológico é o passo seguinte

O rebaixamento do nível de consciência pode representar diminuição na oxigenação

oxigênio e à vasoconstrição periférica.1

A adequada temperatura ambiente e o uso de calor radiante ou cobertores elétricos são

fundamentais durante o atendimento da criança politraumatizada.1

Kelleher e colaboradores simularam atendimentos a pacientes pediátricos politraumatizados em 35

■ não retirada das roupas para exposição;

| PROEMPED | Ciclo 1 | Volume 2 |

e o mecanismo do trauma, a história pregressa do paciente, abrangendo, entre outros aspectos:4

No exame secundário, são solicitados os exames complementares pertinentes ao caso, incluindo

O alívio da dor é imprescindível ao paciente politraumatizado. A analgesia pode requerer

3. Sobre óbitos decorrentes de politrauma, observe as afirmativas.

I — Os óbitos decorrentes do politrauma não são imediatos, exceto quando acometem

Qual(is) está(ão) correta(s)?