Importância da Nutrição

em Cardiologia

Marcelo Chiara Bertolami

Diretor de Divisão Científica do
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia da
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo

1
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 Mortalidade proporcional
100
90
80
70 Doenças cardíacas
60
Câncer
50
40
Doenças infecciosas e
30 parasitárias
20
10
0
1940 1950 1960 1970 1980
2
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 Mortalidade Total Brasil
32,1

17,5
% 14,9
14,6
10,9

4,5 5,5

Neonatal DIP Pulmonares Externas Neoplasias Outras DCV

3
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Ministério da Saúde, 2002
 Mortalidade por DCV
2020

Países desenvolvidos
6

1990

Milhões de mortes* 5 Países em

19 desenvolvimento

9 *9,3 milhões em indivíduos

entre 30 e 60 anos.

Reddy KS. N Engl J Med 2004;350:2438-2440

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4
 Estima-se que em 2040 o Brasil
será o país com maior mortalidade
por DCVs no mundo
300

250

200

% 150

100

50

EUA Portugal Rússia África Índia China Brasil

do Sul
Leeder S et al – A race against time: The challenge of cardiovascular disease in developing economies.
Earth Institute at Columbia University - 2004 5
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Evolução da Aterosclerose ao
longo do Tempo
Células Estria de Lesão Ateroma Placa Lesão
espumosas gordura intermediária fibrosa complicada/ruptura

Disfunção Endotelial

Desde a 1ª década Desde a 3ª década Desde a 4ª década

Músculo liso Trombose

Principal crescimento devido a acumulação de lípides e colágeno hematoma

Adaptado de Stary HC et al. Circulation. 1995,:1355-1374

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 Manifestações Clínicas
•Doença Cerebrovascular •Patogênese similar em
- AVC todos os vasos
- TIA
•Co-existente
•Doença Coronária
- angina •Desenvolvimento
- Infarto agudo do silencioso
miocárdio - Doença das Artérias
- morte súbita Coronárias (DAC) oculta
•Doença Aórtica em pacientes com:
- Aneurismas disfunção erétil
•Doença vascular periférica claudicação intermitente
- claudicação
- isquemia crítica

Morbidade e Mortalidade

7
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 Aterosclerose: doença
multifatorial
LDL pequenas
Menopausa Aterosclerose:: doença
Aterosclerose doença e densas
multifatorial
multifatorial
Diabete Fumo
LDL pequenas
Menopausa
Fumo
e densas Fibrinogênio
Vida
Diabete
Fibrinogênio
HAS Vida Homocisteína
HAS Sedentária Sedentária Homocisteína

Inflamação
Idade
Obesidade
Inflamação
Obesidade Idade
Hereditariedade Lp(a)
Lípides

Oxidação
Stress Sexo
Hereditariedade Lp(a)
Lípides

Oxidação
Stress Sexo
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 Apolipoproteína B-100

Fosfolipídeo

Triacilglicerol Colesterol não estereficado

Ester de Colesterol 9
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 Lipoproteínas Aterogênicas
e anti-aterogênicas

Do Intestino
Do Fígado De volta ao Fígado

“Transporte Reverso do
colesterol”

R-Q
TG TG
C C C C
C
apoB apoB apoB apoB apo A-I

VLDL IDL LDL grandes LDL HDL

e leves pequenas e
densas

Aterogênicas Anti-aterogênica
10
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 Monócito
ICAM-1
Endotélio
LDL MCP-1 VCAM-1

HO LDL LDLmm
- ON
02
Monócito
Íntima
Matriz extracelular LDL oxidadas

Citocinas

Fatores de crescimento

Célula espumosa Macrófago

Média Célula muscular lisa

11
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 Pergunta 1
• A relação entre a dieta e as doenças
cardiovasculares se prende
exclusivamente à capacidade dos
alimentos de modificar o perfil lipídico?

12
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 Nutrição em Cardiologia -
Importância
• Dislipidemias • Cardiopatias da infância
• Diabetes • Atividade física e
• Hipertensão arterial esportes
• Insuficiência renal • Insuficiência cardíaca
• Obesidade • Pós-operatório
• Cardiogeriatria • Transplante cardíaco
• Cardiopatia e • Anticoagulação
gravidez • Interações
medicamentos-nutrientes
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Influência da Alimentação sobre a Saúde
Cardiovascular – modificação de
• Fatores de risco:
– Obesidade
– Dislipidemias
– Diabetes
– Hipertensão
• Fatores envolvidos em:
– Inflamação sistêmica,
– Sensibilidade à insulina
– Estresse oxidativo
– Função endotelial
– Trombose
– Rítmo cardíaco
14
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 Associação entre Dieta e
Doenças Cardiovascular

• Estudos em animais de
experimentação
• Estudos epidemiológicos
• Estudos de populações imigrantes

15
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 16
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 Ancel Keys 17
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 Cholesterol and CHD:
Seven Countries Study
30
Northern Europe
United States
Southern Europe, Inland
25
Southern Europe,
Mediterranean
20
Siberia
Taxa % CHD
de Japan
mortality
mortalidade por 15
doençarates
cardiovascular
(%)
10

0
100 125 150 175 200 225 250 275 300 325 350
(2.60) (3.25) (4.50) (5.15) (5.80) (6.45) (7.10) (7.75) (8.40) (9.05)

Colesterol
TCtotal
mg/dLmg/dL

Verschuren WMM et al. JAMA. 1995;274:131-136.

18
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 Homens do Estudo Ni-Hon-San

Residência
Japão Havaí Califórnia
Idade (anos) 57 54 52
Peso (kg) 55 63 66
Colesterol sérico (mg/dL) 181 218 228
Gordura da dieta (% calorias) 15 33 38
Proteína da dieta (%) 14 17 16
Carboidratos da dieta (%) 63 46 44
Álcool (%) 9 4 3
Mortalidade por DAC - 5 anos 1.3 2.2 3.7
(por 1.000)
19
*Data from Kato et al. Am JTodos os direitos
Epidemiol reservados aoCHD,
1973;97:372. GANEPcoronary
Nutrição Humana
heart Ltda.
disease.
 Framingham Heart Study – início em 1948

1960
Cigarette smoking
Fumar cigarros found too increase
aumenta the risk cardíaca
risco de doença of heart
disease

1961
Cholesterol level,nos
Anormalidades blood pressure,
níveis and electrocardiogram
de colesterol, na pressão
abnormalities found to increase the risk of
sangüínea e alterações no eletrocardiograma heart disease
aumentam o risco de doença cardíaca.

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Nutrição Castelli
Humana Ltda.
20
William B. Kannel
Nomenclatura dos Ácidos Graxos
• Comprimento da cadeia (# carbonos - usualmente par)
– 16 e 18 são os mais comuns
• Número de duplas ligações
– Gráu de saturação
• Monoinsaturados
• Polinsaturados
– A posição exata das duplas ligações
• Ômega-3
• Ômega-6
• Configuração – isomerização
– Cis
– Trans
21
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 Gorduras Boas/Gorduras Ruins
☺Boas
• Diminuem colesterol total
• Diminuem LDL-colesterol
Monoinsaturadas
Fontes: Nozes, canola, azeite de oliva
Polinsaturadas
Fontes: Marinhas (Animais), milho,
soja, açafrão, girassol (Vegetais)
Omega 3’s = polinsaturados (canola,
soja, peixes de águas profundas)
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 Ruins
• Aumentam LDL-colesterol
• Diminuem HDL-colesterol
Saturadas
Fontes: Carnes, laticínios, ovos e frutos do mar
(Animais); côco, óleo de palma –dendê (Plantas)
Trans
Fontes: Alimentos fritos, comida processada com
óleos hidrogenados, alimentos industrializados
22
 Oslo Diet Heart Study

• 412 homens com DAC, acompanhados por 5 anos

• Grupo de tratamento randomizado para dieta
pobre em gordura saturada (8.4%
( 8.4% do total de
calorias),
calorias), colesterol (264 mg/dia),
mg/dia), rica em gordura
polinsaturada (15.5%)
(15.5%)
• Colesterol sérico diminuiu 14%
• Aconselhamento dietético a cada 3 meses
• 33% redução de IAM, 26% diminuição da
mortalidade por DAC

23
Ler en et al. Acta Med. S ca nd os
Todos 1966 ; 466:1.
direitos reservados ao GANEP Nutrição Humana Ltda.
 Estudo dos Veteranos de Los Angeles

• 846 homens da Casa dos Veteranos, 5-8 anos

• Grupos randomizados para dietas nas quais
2/3 da gordura era dada como óleo vegetal
(milho, semente de algodão, girasol, soja) ou
gordura animal
• Gordura saturada 11%
11% vs. 18%, Gordura
polinsaturada 16% vs. 5% das calorias
• Diminuição de 31%
31% nos objetivos CV

24
Dayto n e t al. Circula tio nTodos os4direitos
1 969; 0:1 . reservados ao GANEP Nutrição Humana Ltda.
 Finnish Mental Hospital study

• 10.612 homens e mulheres, estudo de 6 anos

• Manteiga vs. Margarina de óleo de soja
• Leite integral vs. Óleo de soja e leite
desnatado
• Colesterol sérico diminuiu 12-18%
• 53% diminuição da mortalidade por DAC em
homens
• 34% diminuição da mortalidade por DAC em
mulheres
Turpeinen et al. Circulation 1979; 59:1. 25
Todos os direitos reservados ao GANEP Nutrição Humana Ltda.
 Lyon Diet Heart study

• 302 homens e mulheres com DAC

• Grupo de tratamento randomizado para
consumo de pouca gordura saturada, alta
dose de margarina de óleo de canola (5% alfa
linolênico, 16% linolêico, e 48% ácido oleico e
5% trans
trans))
• Acompanhamento de 46 meses
• 65%
65% menos mortes por DAC no grupo
tratamento (6
(6 vs. 19 mortes)
26
de Lorgeril et al. Circulation 1999; 99:779-785.
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Lyon Diet
Lyon Diet HeartHeart Study:cumulativa
Study: Sobrevida Cumulative
sem morteSurvival
por doença
without Cardiac
cardíaca e infarto Death
agudo do and
miocárdio não Nonfatal
fatal MI

100 Experimental
Grupo Experimental Canola oil–
based
% Without Event

Oleo de canola,
margarine,
margarina,
90 fibras,
fiber, low
bx colesterol,
Control
Grupo Controle cholesterol,
bx gorduras
low saturated
saturadas,
80 fat, fruits,
frutas,
Vegetais
vegetables
P = 0.0001
70
1 2 3 4 5
Year
Ano
27
de Lorgeril M et al. Circulation 1999;99:779-785.
Todos os direitos reservados ao GANEP Nutrição Humana Ltda.
ã1999 Lippincott Williams & Wilkins. www.lww.com
 Lifestyle Heart Trial

• 41 homens e mulheres portadores de DAC

• Randomizados para <10%
<10% dieta gordurosa,
exercício e meditação ((Grup
Grup Tx) vs. Dieta Fase 1
• Após 1 ano: redução de 37% LDL-C,
LDL-C, 22% perda
de peso e 1.8
1.8 % regressão no grupo Tx vs 2.3%
de progressão no grupo controle (angiograia
coronária quantitativa)
• Após 5 anos - redução de 20%
20% LDL-C,
LDL-C, 3.1%
regressão no grupo Tx vs 11.8% progressão no
grupo controle (n=35)
28
Ornish et al. Lancet 1990;Todos
336:129-133, and JAMA
os direitos reservados 1998;Nutrição
ao GANEP 280:2001-2007.
Humana Ltda.
 Pergunta 2
• Qual atitude considera mais importante na
correção de hábitos alimentares com o
objetivo de prevenir doenças
cardiovasculares?

29
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 Fatores alimentares que alteram o
risco da doença cardiovascular
• Colesterol
• Gorduras
• Aminoácidos
• Etanol
• Sal
• Vitaminas
• Fibras
• Outros

30
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 Evolução da dietoterapia

• Orientação inicialmente era só restritiva em:

– quantidade total de gorduras
– gorduras saturadas
– ácidos graxos trans
– colesterol alimentar
– carboidratos (particularmente os
simples)
31
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Moderna dietoterapia: além
da restrição dos alimentos
reconhecidamente
prejudiciais - inclusão de
alimentos potencialmente
benéficos por vários
mecanismos

32
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 33
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Consumo de legumes, verduras e frutas

34
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 Risco de IAM associado com FR população global - Interheart

Fatores de Risco Controle % Casos % RR

ApoB/ApoA-1* 20 35 3,25 (2.81-3.76)

Tabagismo 26,8 45,2 2,87 (2.58-3.19)
Diabetes 7,5 18,5 2,37 (2.07-2.71)
Hipertensão 21,9 39,0 1,91 (1.74-2.10)
Obesidade abdominal 33,3 46,3 1,62 (1.45-1.80)
Fatores psicossociais - - 2,67 (2.21-3.22)
Atividade física 19,3 14,3 0,86 (0.76-0.97)
Álcool 24,5 24 0,91 (0.82-1.02)
Consumo diário de frutas e/ou 42,4 35,8 0,70 (0.62-0.79)
vegetais
Para fatores de proteção (dieta, exercício e alcóol)
35
*Primeiro vs terceiro tercil Todos os direitos reservados ao GANEP Nutrição Humana Ltda.
Yusuf S, Hawken S, Ôunpuu S, Dans T, Avezum A. Lancet 2004;364:937
 Recomendação
3 porções de frutas
3 porções de verduras e legumes

Recomendação 6-7% VET

400g/dia ou +

Consumo atual 2-3% VET

WHO/FAO report 2003 36

Rev Saúde Pública 2005;39(4):530-40 Todos os direitos reservados ao GANEP Nutrição Humana Ltda.
Suplementação com ácidos graxos ômega-3:
estudos não são conclusivos
37
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 Alimentos funcionais
(nutracêuticos)
• Proteína de soja
• Fibras
• Linhaça
• Alho
• Flavonóides do chá
• Nozes
• Uvas e suco de uva
• Ésteres de esterol e estanol vegetais 38
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 39
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 40
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Estudo de coorte avaliando a associação entre gordura
saturada e doença cardiovascular-
Metanálise 1-5

41
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Gordura saturada, carboidratos e doença
Cardiovascular1-4

42
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Coração- dieta: uma revisão problemática 1-3

43
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 Proteína
(50% animal, 50% vegetal)

Carboidrato
Preferir integrais

Óleos e gorduras
Considerar intrínseca

Açúcar
Consumo restrito Vegetais
(2/4 da composição do prato)

44
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PROPORÇÃO DE NUTRIENTES

45
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